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CITOMETRIA DE FLUXO
PARA DIAGNÓSTICO DE
HEMOGLOBINÚRIA
PAROXÍSTICA NOTURNA

Nº 491
Novembro/2019
 MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA, INOVAÇÃO E INSUMOS ESTRATÉGICOS EM SAÚDE
DEPARTAMENTO DE GESTÃO E INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS E INOVAÇÃO EM SAÚDE
COORDENAÇÃO-GERAL DE GESTÃO DE TECNOLOGIAS NA SAÚDE
COORDENAÇÃO DE MONITORAMENTO E DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE

CITOMETRIA DE FLUXO
PARA DIAGNÓSTICO DE
HEMOGLOBINÚRIA
PAROXÍSTICA NOTURNA

Brasília – DF
2019
2019 Ministério da Saúde.

Elaboração, distribuição e informações:

MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde
Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovação em Saúde
Coordenação-Geral de Gestão de Tecnologias na Saúde
Coordenação de Monitoramento e Avaliação de Tecnologias em Saúde
Esplanada dos Ministérios, bloco G, Edifício Sede, 8º andar
CEP: 70058-900 – Brasília/DF
Tel: (61) 3315-2848
Site: http://conitec.gov.br/
E-mail: [email protected]

Elaboração do relatório
COORDENAÇÃO DE MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO E DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE–
CMATS/CGGTS/DGITIS/SCTIE/MS

Elaboração de estudos
CENTRO COLABORADOR DO SUS PARA AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS E EXCELÊNCIA EM SAÚDE - CCATES

Revisão Técnica
Lays Pires Marra
Edison Vieira de Melo Junior
Clementina Corah Lucas Prado
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Estratégia de busca utilizada. ............................................................................................... 12

LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Estimativa da população a ser diagnosticada por citometria de fluxo para HPN ...................... 15
Tabela 2. Estimativa da população a ser acompanhada por citometria de fluxo, de acordo com o PCDT da
HPN...................................................................................................................................................... 16
Tabela 3. Estimativa de impacto orçamentário decorrente da incorporação de citometria de fluxo para
diagnóstico da HPN e acompanhamento de pacientes com alta atividade da doença (em reais) ............ 16

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SUMÁRIO

1. CONTEXTO ...................................................................................................................................... 6
2. APRESENTAÇÃO .............................................................................................................................. 8
3. RESUMO EXECUTIVO....................................................................................................................... 9
4. CONDIÇÃO CLÍNICA ....................................................................................................................... 11
5. ANÁLISE DA EVIDÊNCIA ................................................................................................................. 12
5.1 Metodologia e estudos selecionados ........................................................................................... 12
5.2 SUMÁRIO DOS RESULTADOS MAIS RELEVANTES ....................................................................................... 13
6. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO......................................................................................... 15
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................................................ 17
8. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC.................................................................................. 18
9. CONSULTA PÚBLICA ...................................................................................................................... 18
10. RECOMENDAÇÃO FINAL ............................................................................................................ 20
11. DECISÃO ................................................................................................................................... 20
12. REFERÊNCIAS ............................................................................................................................ 21

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 1. CONTEXTO
Em 28 de abril de 2011, foi publicada a Lei n° 12.401 que dispõe sobre a assistência
terapêutica e a incorporação de tecnologias em saúde no âmbito do SUS. Esta lei é um marco
para o SUS, pois define os critérios e prazos para a incorporação de tecnologias no sistema
público de saúde. Define, ainda, que o Ministério da Saúde, assessorado pela Comissão Nacional
de Incorporação de Tecnologias – Conitec, tem como atribuições a incorporação, exclusão ou
alteração de novos medicamentos, produtos e procedimentos, bem como a constituição ou
alteração de protocolo clínico ou de diretriz terapêutica.

Tendo em vista maior agilidade, transparência e eficiência na análise dos processos de

incorporação de tecnologias, a nova legislação fixa o prazo de 180 dias (prorrogáveis por mais
90 dias) para a tomada de decisão, bem como inclui a análise baseada em evidências, levando
em consideração aspectos como eficácia, acurácia, efetividade e segurança da tecnologia, além
da avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às tecnologias já
existentes.

A nova lei estabelece a exigência do registro prévio do produto na Agência Nacional de

Vigilância Sanitária (ANVISA) para que este possa ser avaliado para a incorporação no SUS.

Para regulamentar a composição, as competências e o funcionamento da CONITEC foi

publicado o Decreto n° 7.646 de 21 de dezembro de 2011. A estrutura de funcionamento da
CONITEC é composta por dois fóruns: Plenário e Secretaria-Executiva.

O Plenário é o fórum responsável pela emissão de recomendações para assessorar o

Ministério da Saúde na incorporação, exclusão ou alteração das tecnologias, no âmbito do SUS,
na constituição ou alteração de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas e na atualização da
Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), instituída pelo Decreto n° 7.508, de
28 de junho de 2011. É composto por treze membros, um representante de cada Secretaria do
Ministério da Saúde – sendo o indicado pela Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos
Estratégicos (SCTIE) o presidente do Plenário – e um representante de cada uma das seguintes
instituições: ANVISA, Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, Conselho Nacional de
Saúde - CNS, Conselho Nacional de Secretários de Saúde - CONASS, Conselho Nacional de
Secretarias Municipais de Saúde - CONASEMS e Conselho Federal de Medicina - CFM.

Cabem à Secretaria-Executiva – exercida pelo Departamento de Gestão e Incorporação

de Tecnologias em Saúde (DGITS/SCTIE) – a gestão e a coordenação das atividades da CONITEC,

6
bem como a emissão deste relatório final sobre a tecnologia, que leva em consideração as
evidências científicas, a avaliação econômica e o impacto da incorporação da tecnologia no SUS.

Todas as recomendações emitidas pelo Plenário são submetidas à consulta pública (CP)
pelo prazo de 20 dias, exceto em casos de urgência da matéria, quando a CP terá prazo de 10
dias. As contribuições e sugestões da consulta pública são organizadas e inseridas ao relatório
final da CONITEC, que, posteriormente, é encaminhado para o Secretário de Ciência, Tecnologia
e Insumos Estratégicos para a tomada de decisão. O Secretário da SCTIE pode, ainda, solicitar a
realização de audiência pública antes da sua decisão.

Para a garantia da disponibilização das tecnologias incorporadas no SUS, o decreto

estipula um prazo de 180 dias para a efetivação de sua oferta à população brasileira.

7
 2. APRESENTAÇÃO

No dia 14 de dezembro de 2018, o Secretário da Ciência, Tecnologia e Insumos

Estratégicos do Ministério da Saúde tornou pública, por meio da Portaria nº 77/2018, a decisão
de incorporar o medicamento eculizumabe para tratamento de pacientes com hemoglobinúria
paroxística noturna (HPN) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Tal incorporação,
entretanto, foi atrelada às medidas condicionantes, dentre elas a elaboração do Protocolo de
Uso do medicamento. Dessa forma, tornou-se necessário o estabelecimento dos critérios para
inclusão, exclusão, acompanhamento e interrompimento do tratamento destes pacientes, para
viabilizar o cumprimento do disposto em lei.

Dentre tais critérios a serem definidos, o diagnóstico acurado dos pacientes a serem
tratados é de extrema importância, dada a gravidade da doença, os possíveis riscos associados
ao tratamento e o alto custo do medicamento ofertado. Para tal, esta nota técnica visa
esclarecer as evidências disponíveis sobre a citometria de fluxo (CF) - método atualmente
considerado por especialistas como padrão ouro no diagnóstico da HPN - e avaliar a sua
ampliação de uso, uma vez que a tecnologia já está incorporada no SUS.

8
 3. RESUMO EXECUTIVO
Tecnologia: Citometria de fluxo

Indicação: Diagnóstico de hemoglobinúria paroxística noturna (HPN)

Demandante: Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde

(SCTIE)

Contexto: No dia 14 de dezembro de 2018, o Secretário da Ciência, Tecnologia e Insumos

Estratégicos do Ministério da Saúde tornou pública, por meio da Portaria nº77/2018, a decisão
de incorporar o medicamento eculizumabe para tratamento de pacientes com hemoglobinúria
paroxística noturna (HPN) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Tal incorporação,
entretanto, foi atrelada às medidas condicionantes, dentre elas a elaboração do Protocolo de
Uso do medicamento. Dentre tais critérios a serem definidos, o diagnóstico acurado dos
pacientes a serem tratados é de extrema importância, dada a gravidade da doença, os possíveis
riscos associados ao tratamento e o alto custo do medicamento ofertado. Para tal, esta nota
técnica visa esclarecer as evidências disponíveis sobre a citometria de fluxo - método
atualmente considerado por especialistas como padrão ouro no diagnóstico da HPN - e avaliar
a sua ampliação de uso, uma vez que a tecnologia já está incorporada no SUS.

Evidências científicas: A busca de evidências foi realizada no Pubmed, limitado para estudos em
humanos, e recuperou 437 artigos. Para a melhor tomada de decisão foram selecionados os
estudos mais relevantes na investigação da acurácia, sensibilidade e especificidade da citometria
de fluxo como método diagnóstico da HPN, como protocolos clínicos bem fundamentados e
estudos de metodologia robusta. A citometria de fluxo é recomendada para diagnóstico de HPN
pelas principais organizações de interesse (International Clinical Cytometry Society - ICCS,
European Society for Clinical Cell Analysis - ESCCA, International PNH Interest Group - IPIG).

Avaliação de Impacto Orçamentário (AIO): Foi realizada uma análise simplificada de impacto
orçamentário. Os custos assumidos nessa análise foram restritos aos de realização do
procedimento, de acordo com o Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos,
Medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP). Estima-se um impacto orçamentário de R$ 5,8 milhões
ao final de cinco anos com a realização de citometria de fluxo para diagnóstico de HPN e
acompanhamento de pacientes com alta atividade.

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Considerações finais: Apesar do consenso sobre a utilização da citometria de fluxo, a ausência
de outros métodos de diagnóstico específicos para a HPN inviabilizou a elaboração dos estudos
iniciais de acurácia, sensibilidade e especificidade. Entretanto, vários estudos comparando
sensibilidade e especificidade entre diferentes metodologias para citometria de fluxo foram
encontrados, como comparações entre a CF convencional e de alta sensitividade, diferentes
reagentes, linhagens celulares e aparelhos. No contexto proposto neste documento, a
citometria de fluxo demonstrou-se um método de diagnóstico adequado, por isso o seu uso
deve ser considerado no sistema público de saúde.

Recomendação preliminar da Conitec: Pelo exposto, a CONITEC, em sua 81ª reunião ordinária,
nos dias 04 e 05 de setembro de 2019, recomendou a ampliação do uso da citometria de fluxo
no SUS, para o diagnóstico de Hemoglobinúria Paroxística Noturna. A matéria foi disponibilizada
em consulta pública.

Consulta pública: A Consulta Pública nº 56 foi realizada entre os dias 18/09/2019 e 27/09/2019.
Foram recebidas 17 contribuições, sendo quatro pelo formulário para contribuições técnico-
científicas e 13 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião. Todas as 13
contribuições sobre experiência e opinião concordaram com a recomendação da Nota Técnica
para ampliação do uso da CF para diagnóstico de pacientes com HPN, sendo 12 pessoas físicas
representadas por familiares, amigos ou cuidadores de paciente (50%) e interessados no tema
(25%), e uma pessoa jurídica (Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia
Celular). Já o formulário para contribuições técnicas contou com quatro participações, todas de
acordo com a recomendação, sendo duas destas enviadas pela fabricante do medicamento
eculizumabe, Alexion Pharmaceuticals. Após apreciação das contribuições encaminhadas pela
Consulta Pública, o plenário da Conitec entendeu que não houve argumentação suficiente para
alterar a recomendação inicial.

Recomendação final: Os membros da CONITEC presentes na reunião do plenário realizada no

dia 10 de outubro de 2019, deliberaram, por unanimidade, recomendar a ampliação do uso da
citometria de fluxo para diagnóstico de hemoglobinúria paroxística noturna. Foi assinado o
Registro de Deliberação nº 482/2019.

Decisão: Ampliar o uso de citometria de fluxo para diagnóstico de hemoglobinúria paroxística

noturna, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, conforme Portaria nº 61, publicada no
Diário Oficial da União nº 226, seção 1, página 151, em 21 de novembro de 2019.

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 4. CONDIÇÃO CLÍNICA

A Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) é uma doença rara adquirida, caracterizada

clinicamente por anemia hemolítica crônica, falência medular e trombofilia. É causada por um
defeito adquirido da membrana das hemácias, sendo este o resultado de mutações no gene da
fosfatidilinositolglicana classe-A (phosphatidylinositol glycan-class A, PIG-A) (TAKEDA et al., 1993;
ARRUDA et al., 2010). Tais mutações são responsáveis pelo bloqueio precoce da síntese do
fosfolipídio glicosilfosfatidilinositol (glycosylphosphatidylinositol – GPI). O GPI, por sua vez, é
responsável pela ancoragem de proteínas à membrana plasmática (KINOSHITA, 2016). Na sua
diminuição ou ausência - como ocorre nos portadores da doença - múltiplas proteínas não se
expressam na superfície celular, o que determina a fisiopatologia e as manifestações clínicas da
HPN. Tais proteínas são chamadas de proteínas ancoradas ao GPI (GPI-AP, do inglês
glycosylphosphatidylinositol–anchored proteins). Dentre essas proteínas não expressas, se
encontram as proteínas reguladoras do sistema de complemento (SC), como o CD55 (decay
accelerating factor - DAF) e o CD59 (membrane inhibitor of reactive lysis - MIRL).

A HPN pode ser classificada de acordo com a manifestação clínica da doença, ou pelo grau
de ausência de proteínas ancoradas ao GPI na membrana. Essa última forma de classificação pode
categorizar as células HPN em tipo I (apresenta níveis fisiológicos de GPI), tipo II (apresenta níveis
reduzidos) ou células tipo III (possuem ausência completa da proteína) (DEZERN; BRODSKY, 2015).
Clinicamente, o tipo II possui uma sensibilidade modesta à lise pelo complemento (3 a 5 vezes o
valor normal), enquanto o tipo III é pronunciadamente mais sensível à lise (15 a 25 vezes a normal)
(DEZERN; BOROWITZ, 2018).

Por se tratar de uma doença rara, o diagnóstico da doença dá-se por exclusão de outras
causas de hemólise, como, por exemplo, as anemias hemolíticas autoimunes ou reações
transfusionais tardias, que podem ser identificadas por meio do Teste de Coombs direto. Outros
testes, como o de Ham e o teste de hemólise com sacarose foram historicamente utilizados, embora
com baixa especificidade e sensibilidade para HPN. Apesar de terem contribuído na detecção de
casos da doença, tais métodos não são suficientes para definir um diagnóstico acurado e preciso. A
identificação de aspectos bioquímicos intimamente relacionados à patofisiologia da doença é de
fundamental importância para o diagnóstico definitivo da HPN. Dentre tais aspectos, podemos
ressaltar a identificação da diminuição ou deleção da proteína GPI da membrana das células
(KEENEY; ILLINGWORTH; SUTHERLAND, 2017). A partir dos anos 1990, a citometria de fluxo (CF) foi

11
introduzida com sucesso para avaliação da expressão de GPI na superfície celular e das proteínas
ancoradas a ele (GPI-AP).

A citometria de fluxo é uma técnica criada a mais de três décadas que pode identificar
células sanguíneas. As células são marcadas com anticorpos específicos que emitem fluorescência
ao serem excitados por um feixe de luz. Por meio da técnica, as células são identificadas pelo
anticorpo, pelo tamanho e granulosidade (RILEY, 2017). No caso da HPN, os anticorpos monoclonais
empregados na citometria de fluxo possuem como alvo as GPI-AP das células sanguíneas, bem
como outras proteínas não ligadas ao GPI, que possibilitam a identificação do tipo celular (HILL et
al., 2017).

5. ANÁLISE DA EVIDÊNCIA

5.1 METODOLOGIA E ESTUDOS SELECIONADOS

A busca de evidências foi realizada no Pubmed utilizando a estratégia apresentada no

Quadro 1, limitado para estudos em humanos, e recuperou 437 artigos. Para a melhor tomada de
decisão foram selecionados os estudos mais relevantes na investigação da acurácia, sensibilidade
e especificidade da citometria de fluxo como método diagnóstico da HPN, como protocolos clínicos
bem fundamentados e estudos de metodologia robusta.

Quadro 1. Estratégia de busca utilizada.

Bases Estratégia de Busca Total
(("Hemoglobinuria, Paroxysmal"[Mesh] OR paroxysmal hemoglobinuria
OR paroxysmal cold hemoglobinuria OR hemoglobinuria, paroxysmal
cold OR paroxysmal hemoglobinuria, cold OR cold paroxysmal
hemoglobinuria OR hemoglobinuria, cold paroxysmal OR paroxysmal
nocturnal hemoglobinuria OR hemoglobinuria, paroxysmal nocturnal OR
marchiafava-micheli syndrome OR marchiafava micheli syndrome OR
syndrome, marchiafava-micheli OR paroxysmal hemoglobinuria,
nocturnal OR hemoglobinuria, nocturnal paroxysmal OR nocturnal
paroxysmal hemoglobinuria)) AND ("Flow Cytometry"[Mesh] OR
Pubmed
microfluorometry, flow OR flow microfluorometric OR flow 437
microfluorometry OR microfluorometries, flow OR flow microfluorimetry
OR microfluorimetry, flow OR cytofluorometry, flow OR
cytofluorometric, flow OR flow cytofluorometric OR flow
cytofluorometry OR cytometry, flow OR cytometric, flow OR flow
cytometric OR fluorescence-activated cell sorting OR cell sorting,
fluorescence-activated OR cell sorting, fluorescence-activated OR
fluorescence activated cell sorting OR fluorescence-activated cell sortings
OR sorting, fluorescence-activated cell OR sorting, fluorescence-
activated cell)

12
5.2 SUMÁRIO DOS RESULTADOS MAIS RELEVANTES

Os primeiros estudos descrevendo o método diagnóstico datam do início dos anos 1990, os
quais utilizaram anticorpos monoclonais anti-GPI-AP (principalmente anti-CD55 e anti-CD59)
expressos tanto em hemácias quanto nos glóbulos brancos (VAN DER SCHOOT et al., 1990;
SCHUBERT et al. 1991; HALL e ROSSE, 1996). A citometria de fluxo para análise da expressão de
antígenos ligados à GPI em células vermelhas e granulócitos mostrou-se um método rápido,
sensível e específico para diagnóstico de HPN (RICHARDS e BARNETT, 2017). Entretanto, a utilização
de CD55/CD59 como marcadores demonstrou-se pouco precisa ou sensível nos pacientes que
apresentam tamanhos de clone entre 1 e 4% (KEENEY, ILLINGWORTH, SUTHERLAND, 2017).

A CF é capaz de avaliar clones em diferentes linhagens celulares (HÖCHSMANN, ROJEWSKI

e SCHREZENMEIER, 2011). Granulócitos, monócitos e eritrócitos são considerados os mais
adequados para investigação. Já os linfócitos não são recomendados devido à sua longevidade.
Considera-se importante a avaliação de ao menos duas GPI-AP em mais de uma linhagem celular,
para eliminar a possibilidade de falsos positivos decorrentes de doenças raras de antígenos únicos
e polimorfismos em antígenos individuais. Quanto à análise da deficiência de GPI nas hemácias,
diversos autores alertam para o período de realização de transfusões e das crises de hemólise, já
que estes eventos podem afetar a proporção de clones de HPN no indivíduo (RICHARS e BARNETT,
2007; HÖCHSMANN, ROJEWSKI e SCHREZENMEIER, 2011).

O Grupo de Interesse Internacional em HPN (IPIG - do inglês International PNH Interest

Group) estabelece em diretriz os critérios e parâmetros mínimos para o diagnóstico laboratorial
com CF. O documento recomenda que, para avaliações iniciais, sejam quantificados ao menos 2
GPI-AP para excluir a hipótese de uma deficiência isolada de uma única GPI-AP. Recomenda-se
ainda a investigação de granulócitos, além dos eritrócitos, que ao contrário destes últimos,
apresentam maior tempo de vida, para melhor estimativa do tamanho do clone e para evitar
interferências no resultado decorrente de transfusões de hemácias. A diretriz do IPIG recomenda
ainda que a CF de alta sensibilidade seja realizada em pacientes com clones iguais ou menores que
10% de granulócitos (PARKER et al., 2005).

Höchsmann e colaboradores (2011) avaliaram a expressão de GPI-AP por CF de 803

pacientes com suspeita de HPN, e demonstraram que o uso de outros antígenos anti-GPI-AP em
diferentes linhagens celulares podem aumentar a sensibiliidade e validade do método. No estudo,
foram avaliadas as seguintes GPI-AP: CD58 e CD59 para reticulócitos e eritrócitos, CD66b/CD24 e

13
CD26 nos granulócitos, CD14 e CD48 nos monócitos, e CD48/CD3 nos linfócitos. Em 584 casos, foi
utilizada uma combinação de CD66b/CD24 e CD16 - considerados sensíveis e validados para análise
de granulócitos - e da toxina bacteriana modificada (FLAER). Os autores enfatizam a importância da
análise de reticulócitos, pois estes apresentaram superioridade em relação aos eritrócitos,
especialmente para pequenos clones, já que são menos afetados pelas transfusões e crises de
hemólise. Ademais, os reticulócitos se correlacionaram melhor com a proporção de leucócitos
deficientes em GPI. A análise adicional dos monócitos forneceu uma maior sensitividade à técnica
para clones menores que 10% de granulócitos (HÖCHSMANN, ROJEWSKI e SCHREZENMEIER, 2011).

Um reagente introduzido com grande sucesso na última década foi a aerolisina fluorescente
- FLAER (do inglês fluorescent-labeled aerolysin) (SUTHERLAND et al., 2007). Trata-se de uma
proteina derivada de toxina bacteriana conjugada com um fluorocromo, que se liga diretamente à
fração GPI de células normais causando lise celular. Devido à ausência da GPI nas células clone HPN,
estas apresentam resistência à lise mediada por aerolisina, podendo o FLAER ser utilizado então
para detectar clones de HPN com alta sensibilidade (RAHMAN et al., 2017). Brodsky e colaboradores
(2000) foram os primeiros a descreverem um método diagnóstico utilizando FLAER como reagente.
Os autores compararam a expressão de GPI em 8 pacientes, comparando FLAER com antígeno
marcado anti-CD59. Em todos os casos, FLAER detectou proporções semelhantes ou maiores de
clones em monócitos e granulócitos comparado ao anti-CD59, e foi capaz de detectar pequenas
populações anormais de granulócitos em pacientes tamanho de clone de cerca de 0,5%. Devido à
baixa probabilidade do aparecimento de células deficientes em GPI em indivíduos sem HPN, a
técnica apresenta alta sensibilidade e especificidade (BRODSKY et la., 2000). Sutherland e
colaboradores (2012) indicam que, embora os testes baseados em FLAER tenham melhor
sensibilidade e precisão do que os ensaios tradicionais baseados em CD55 e CD59, o teste com base
em CD33 de granulócitos e/ou monócitos é sub-ótimo para CF de alta sensibilidade de quatro cores
(SUTHERLAND, KEENEY,ILLINGWORTH, 2012).

A Sociedade Internacional Citometria Clínica (International Clinical Cytometry Society -

ICCS) e a Sociedade Européia para Análise Clínica de Células (European Society for Clinical Cell
Analysis - ESCCA) recomendam que os neutrófilos sejam avaliados usando CD15, e a expressão de
GPI pelo FLAER e as proteínas ligadas a glicoproteína CD24 e/ou CD157. Os monócitos são mais
eficientemente delineados com CD64, FLAER e a expressão de proteínas ligadas a GPI CD14 e/ou
CD157. No entanto, devido a diferentes equipamentos de CF disponíveis, a seleção de marcadores
pode variar (OLDAKER et al., 2018).

14
 Morado e colaboradores (2017) avaliaram a eficiência da triagem diagnóstica da HPN por
consenso médico, confirmada pela CF em diferentes laboratórios, incluindo um grande laboratório
de referência em São Paulo (Brasil). O estudo avaliou 3.938 amostras de sangue periférico triadas
e evidenciou diferenças significativas quanto a freqüência de casos de HPN em relação ao consenso
médico aplicado, mas com tendências gerais semelhantes, confirmando a eficiência geral
relativamente alta da CF (MORADO et al., 2017).

6. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO

Com o objetivo de compreender o impacto financeiro para o SUS referente à incorporação

da citometria de fluxo para o diagnóstico de pacientes com HPN foi realizada uma análise
simplificada de impacto orçamentário. Os custos assumidos nessa análise foram restritos aos de
realização do procedimento, de acordo com o Sistema de Gerenciamento da Tabela de
Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP), sob o código 02.02.03.023-7 -
IMUNOFENOTIPAGEM DE HEMOPATIAS MALIGNAS (POR MARCADOR). O valor do teste é de R$
80,00 por marcador, sendo permitida a imunofenotipagem de até 10 marcadores, com um custo
total máximo de R$ 800,00 por diagnóstico.

Para calcular o número de pacientes com HPN a serem diagnosticados por citometria de
fluxo, foi considerada apenas a incidência de 1,3 casos por 1.000.000 de indivíduos por ano (HILL et
al, 2006), por se tratar de uma análise simplificada, com base em uma estimativa epidemiológica
de demanda. As estimativas de projeção da população brasileira foram retiradas do site do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2019) (Tabela 01).

Tabela 1. Estimativa da população a ser diagnosticada por citometria de fluxo para HPN
Ano População Novos casos

2019 210.147.125 273

2020 211.755.692 275

2021 213.317.639 277

2022 214.828.540 279

2023 216.284.269 281

Além do diagnóstico, o PCDT da HPN prevê o acompanhamento anual dos pacientes por
citometria de fluxo. Dessa forma, foi calculado o número de pacientes elegíveis à realização de

15
citometria de fluxo durante o tratamento com eculizumabe. Para isso, foi considerada para o ano
de 2019 a prevalência de 1,6/100.000 indivíduos e, para os anos subsequentes, o número de
pacientes com HPN no ano anterior acrescido do número de novos casos, estimado com base na
incidência 1,3/1.000.000 de indivíduos por ano (HILL et al, 2006). Adicionalmente, uma vez que
apenas pacientes com HPN e alta atividade da doença serão elegíveis ao tratamento, considerou-
se uma taxa de apenas 30% de indivíduos com HPN receberá o tratamento com eculizumabe e será
submetido ao acompanhamento a cada 12 meses (Tabela 2).

Tabela 2. Estimativa da população a ser acompanhada por citometria de fluxo, de acordo com o
PCDT da HPN
Ano População Novos casos Total

2019 210.147.125 - 1.009

2020 211.755.692 83 1.091

2021 213.317.639 83 1.174

2022 214.828.540 84 1.258

2023 216.284.269 84 1.343

Dessa forma, estima-se que os gastos com a realização de citometria de fluxo para
diagnóstico da HPN e acompanhamento de pacientes com alta atividade da doença poderão chegar
a R$ 5,8 milhões em 5 anos, o que corresponde a 0,19% do custo do tratamento com eculizumabe
para o mesmo período e população (Tabela 03). Cabe ressaltar que essa análise trata-se de uma
estimativa simplificada, com incertezas a serem identificadas por estudos posteriores.

Tabela 3. Estimativa de impacto orçamentário decorrente da incorporação de citometria de fluxo

para diagnóstico da HPN e acompanhamento de pacientes com alta atividade da doença (em reais)
2019 2020 2021 2022 2023 Total

Diagnóstico 218.400,00 220.225,92 221.850,34 223.421,68 224.935,64 1.108.833,59

Acompanhamento 806.964,96 873.032,74 939.587,84 1.006.614,34 1.074.095,04 4.700.294,91

Total 1.025.364,96 1.093.258,66 1.161.438,18 1.230.036,03 1.299.030,68 5.809.128,50

16
 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A citometria de fluxo é hoje considerada o padrão ouro para o diagnóstico laboratorial da

HPN e monitoramento da evolução da doença. Entretanto, várias questões técnicas sobre métodos
e reagentes permanecem indefinidas (MORADO et al., 2017; HÖCHSMANN, ROJEWSKI e
SCHREZENMEIER, 2011; RICHARDS e BARNETT, 2017). A CF permite, ainda, a quantificação de
clones de HPN nas diferentes linhagens celulares, podendo trazer contribuições para o manejo
clínico da doença, já que o tamanho do clone e as linhagens celulares envolvidas se relacionam
diretamente com as manifestações da doença (RICHARDS e BARNETT, 2007; HÖCHSMANN,
ROJEWSKI e SCHREZENMEIER, 2011).

Entretanto, apesar do consenso sobre a utilização da citometria de fluxo, a ausência de

outros métodos diagnósticos específicos para a HPN - para comparação com a técnica em questão
- inviabilizaram a elaboração dos estudos iniciais de acurácia, sensibilidade e especificidade.
Entretanto, vários estudos comparando sensibilidade e especificidade entre diferentes
metodologias para citometria de fluxo foram encontrados, como comparações entre a CF
convencional e de alta sensitividade, diferentes reagentes, linhagens celulares e aparelhos.

Uma outra forma de confirmação da doença poderia ser realizada por meio da detecção da
mutação no gene PIG-A. Devido a dificuldades técnicas, essa forma de diagnóstico está limitada às
pesquisas laboratoriais. Entretanto, não se deve descartar a possibilidade do desenvolvimento de
tecnologias futuras que viabilizem a identificação de mutações no gene PIG-A para diagnóstico da
HPN (PARKES et al., 2005).

Finalmente, no contexto proposto neste documento, a citometria de fluxo demonstrou-se

um método diagnóstico adequado, por isso inclui-se citometria de fluxo no procedimento do
Sistema Único de Saúde 02.02.03.023-7 - IMUNOFENOTIPAGEM DE HEMOPATIAS MALIGNAS (POR
MARCADOR).

17
 8. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC
Pelo exposto, a CONITEC, em sua 81ª reunião ordinária, nos dias 4 e 5 de setembro de 2019,
recomendou a ampliação do uso da citometria de fluxo no SUS, para o diagnóstico de
Hemoglobinúria Paroxística Noturna.

A matéria foi disponibilizada em consulta pública.

9. CONSULTA PÚBLICA

A Consulta Pública nº 56 foi realizada entre os dias 18/09/2019 e 27/09/2019. Foram

recebidas 17 contribuições, sendo quatro pelo formulário para contribuições técnico-científicas e
13 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos
ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Foram
consideradas apenas as contribuições encaminhadas no período estipulado e por meio do site da
CONITEC, em formulário próprio.

O formulário de contribuições técnico-científicas é composto por duas partes: a primeira

sobre as características do participante e a segunda sobre a contribuição propriamente dita, acerca
do relatório em consulta, estruturada com uma pergunta sobre a qualidade do relatório e cinco
blocos de perguntas sobre: (1) as evidências clínicas, (2) a avaliação econômica, (3) o impacto
orçamentário, (4) a recomendação inicial da CONITEC, e (5) outros aspectos além dos citados.

O formulário de experiência ou opinião também é composto por duas partes: a primeira

sobre as características do participante e a segunda sobre a contribuição propriamente dita, acerca
do relatório em consulta, que está estruturada em três blocos de perguntas, com o objetivo de
conhecer a opinião do participante sobre: (1) a recomendação inicial da CONITEC, (2) a experiência
prévia com o medicamento em análise e (3) a experiência prévia com outros medicamentos para
tratar a doença em questão. O conteúdo integral das contribuições se encontra disponível na página
da CONITEC (http://conitec.gov.br/index.php/consultas-publicas).

Todas as 13 contribuições sobre experiência e opinião concordaram com a recomendação

da Nota Técnica para ampliação do uso da CF para diagnóstico de pacientes com HPN, sendo 12
pessoas físicas representadas por familiares, amigos ou cuidadores de paciente (50%) e
interessados no tema (25%), e uma pessoa jurídica (Associação Brasileira de Hematologia,
Hemoterapia e Terapia Celular).

18
 “A ABHH é favorável à proposta de ampliação do uso da citometria
de fluxo para o diagnóstico de hemoglobinúria paroxística
noturna.”

“Concordo totalmente com o uso da citometria de fluxo no

diagnóstico da HPN. A CITOMETRIA DE FLUXO é o método de
eleição para o diagnóstico da HPN referenciado
internacionalmente há mais de 10 anos (Borowitz, MJ; Craig, FE;
DiGiuseppe, JA. et al. Guidelines for the diagnosis and monitoring
of Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria and related disorders by
flow cytometry. Cytometry B Clin Cytom. 2010.), com uso de FLAER
e mais dois anticorpos monoclonais para confirmar percentual do
clone em neutrófilos e monócitos (CD24 e CD14), seguido do uso de
CD59 em hemácias. A minha sugestão como médica hematologista
especializada neste diagnóstico na Universidade Federal do Paraná
é que seja CRIADO UM NOVO CÓDIGO SUS para a incorporação da
técnica nacionalmente, uma vez que não se trata de uma
hemopatia maligna, mas sim de uma condição clonal não maligna,
e o custo do teste é menor que 10 marcadores, pode ser feito com
6 a 8 marcadores, diminuindo portanto o custo geral do processo.”

Já o formulário para contribuições técnicas contou com quatro participações, todas de

acordo com a recomendação, sendo duas destas enviadas pela fabricante do medicamento
eculizumabe, Alexion Pharmaceuticals.

“A Alexion parabeniza a CONITEC por esta consulta pública

complementar à CP de incorporação de eculizumabe e PCDT sobre
tratamento de HPN”.

“Fazer o diagnóstico correto, além de proporcionar o tratamento

adequado, evita que o paciente permaneça na rede de saúde,
consumindo outros insumos e sem resolutividade”.

19
 10. RECOMENDAÇÃO FINAL

Os membros da CONITEC presentes na reunião do plenário realizada no dia 10 de outubro

de 2019, deliberaram, por unanimidade, recomendar a ampliação do uso da Citometria de Fluxo
para diagnóstico da Hemoglobinúria Paroxística Noturna.

Foi assinado o Registro de Deliberação nº 482/2019.

11. DECISÃO

PORTARIA Nº 61, DE 21 DE NOVEMBRO DE 2019

Torna pública a decisão de ampliar o uso

da citometria de fluxo para diagnóstico de
hemoglobinúria paroxística noturna, no âmbito
do Sistema Único de Saúde - SUS.

Ref.: 25000.146892/2019-33, 0012301453.

O SECRETÁRIO DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA, INOVAÇÃO E INSUMOS ESTRATÉGICOS EM SAÚDE DO

MINISTÉRIO DA SAÚDE, no uso de suas atribuições legais e, nos termos dos arts. 20 e 23 do Decreto
7.646, de 21 de dezembro de 2011, resolve:

Art. 1º Fica ampliado o uso da citometria de fluxo para diagnóstico de hemoglobinúria paroxística
noturna no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Art. 2º Conforme determina o art. 25 do Decreto 7.646/2011, o prazo máximo para efetivar a oferta
ao SUS é de cento e oitenta dias.

Art. 3º O relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no

Sistema Único em Saúde (Conitec) sobre essa tecnologia estará disponível no endereço eletrônico:
http://conitec.gov.br/.

Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

DENIZAR VIANNA ARAUJO

20
 12.REFERÊNCIAS

BOROWITZ, Michael J. et al. Guidelines for the diagnosis and monitoring of paroxysmal nocturnal
hemoglobinuria and related disorders by flow cytometry. Cytometry Part B: Clinical Cytometry, v.
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