* QD vivA VIDA INSTRUMENTO PARTICULAR DE CONTRATO DE ACOLHIMENTO IDENTIFICACAO DAS PARTES: Contratado: Instituto Viva Vida Ltda NPY: 37.723,661/0002-36 Enderego: Sitio Utinga, Loteamento nossa senhora das neves Il n 02 quadras 28 Conde/PB Responsavel Técnico: Jailma Prudéncio do Nascimento - COREN - 607747 Residente: EDVALDO LEITE JUNIOR Data da Entrada: 26/03/2023 CPF: 555.685.014-53 RG: 1.061.346 Data De Nascimento: 12/03/1966 Naturalidade: JOAO PESSOA-PB Filiagdo: EVALDO DE SA LEITE ‘ANA MARIA LINDERES LEITE Est. Civil: NAO INFORMADO PROFISSAO: NAO INFORMADO Contratante: EVALDO DE SA LEITE CPF: 675.666.004-78 RG: 1.148.183 Enderego: Rua vereador Pedro Paulo de Almeida N 199 CEP: BAIRRO: PEDRO GONDIM Telefone: (83) 99981-3908 CIDADE: JOAO PESSOA-PBToe: 58.322-000 ivaavide@greilcom ‘Tem entre si justo e contratado o que se segue: CONSIDERANDO que o presente negécio juridico observa os requisitos de validade insertos no artigo 104 do ‘Cédigo Civil, bem como fizeram parte do presente a discussio das cldusulas contratuais adiante dispostas; CONSIDERANDO que nas declaracées de vontade se atenderé mais a intengo nelas consubstanciada do que © sentido literal da linguagem art. 112 do Codigo Civil CONSIDERANDO a boa-fé inerente aos contratos, bem como a observancia & Lei n:°10.216, de 6 de abril de 2001 & PortarialSAS n.°2391, de 26 de dezembro de 2002, RESOLVEM, de comum acordo, com fundamento na Constituigéo da Repiblica Federativa do Brasil; na Lei 110.406/2002; na Lei 10.216/2001; e demais dispositivos legais vigentes aplicavels a espécie, celebrar o presente CONTRATO DE INTERNACAO. 110 OBJETO A CONTRATADA disponibilzaré ao RESIDENTE um programa de reintegrago baseado em espiritualidades sem vinculo religioso, chamado “Programa de 12 (doze) PASSOS" utlizado pelos grupos das jtmandades angnimas AANA, com acompanhamento psicolégico em grupo e consulta médica no local (semanal), visando a faciltago do relacionamento consigo mesmo, com 0s seus e com o mundo em que vive, de modo que este programa podera recuperé-lo da obsessdo pelas drogas, alcool e outra substancias psicoativas, tomando-o apto a ter uma vida normal e produtiva. Paragrafo Unico: Esta proposta de terapia (Contato) teré'0 tempo determinado de 06 (seis) meses, em regime intemato, havendo a possibiidade de prolongamento desse prazo, segundo avaliarao evolutiva da ‘equipe de coordenadores e técnicos responsdveis pelo programa de recuperacSo, junto com seus ‘familiares, DAS OBRIGAGOES DAS PARTES. A. ACONTRATADA obriga-se a oferecer ao RESIDENTE as acomodacSes necessarias para permanéncia © convivio, pelo tempo determinado na cléusula acima, devendo disponibilzar a0 RESIDENTE quarto coletivo, areas em comum, tais como salas, refeitério, banheiros @ areas de lazer. B. A CONTRATADA obriga-se a oferecer a0 RESIDENTE a alimentagao diria no perlodo de intemato, da seguinte forma: Café da manhd, Almoco, Lanche da Tarde e Jantar (estas refeighes s80 pré‘estabelecidas Pela Clinica Terapéutica e em horérios definides pelo cronograma), devendo as demais necessidades, a ‘exemplo de materiais de higiene pessoal, bolachas, guloseimas e outros serem supridos pelo responsavel/contratante, €. A CONTRATADA obriga-se a oferecer ao RESIDENTE o meio para comunicag3o com os seus familiares ou responsavel por meio de ligagSes telefonicas somente apés um tempo minimo de 15 (quinze) dias de internagao, as quais serdo permititas semanalmente (se estiver apto a recober ligagdo segundo a avaliagdo da equipe técnica), sendo pré-estabelecido o tempo de 05 (cinco) minutos de duraco, sempre ‘em liga¢ao a cobrar. D. ACONTRATADA deve estabelecer normas para as visitas, de modo a manter o ambiente em order, ficando estabelecido que a visita sera uma Gnica vez no més, a qual ocorrera sempre as SEGUNDA A SEXTA’ de cada més, no horério das 10:00 h. as 12:00hs. Devendo ser respeitado a partir do periodo minimo deInstituto la Vida Fone: 83 CNPJ: 37.7: 02-36 48 dias de internagdo para a primeira visita que sera assist Pa arisit familiar sera estabelecido 0 nimero maximo de 04 visitantes sto na clausula 2.6 deste contrato. No dia de visita toda alimentacdo ocorrerd por conta dos familiares ou responsavel, podendo ser programado 0 almoco coletivo com a participagao de todos. Em dias de visita nao serd permitida a saida do RESIDENTE do centro de tratamento, por qualquer motivo. aragrafo Unico ~ No més de janeiro nao acontece visita coletiva (apenas as visitas assistidas que serao agendadas previamente neste periodo) E. A CONTRATADA comunicaré ao Ministério Publico @ internago, no prazo legal, garantindo 20 RESIDENTE, e informando ao responsdvel, a ciéncia dos direitos insitos no art. 2° da loi 10.216i01. FO CONTRATANTE se compromete auxiliar o tratamento do RESIDENTE, fornecendo informacBes que possam contribuir para melhor conhecé-o, bem como a participagao nos grupos de terapia familiar da Prépria insituigdo em dias de visitas coletivas. Para as familias que residirem em cidades distantes, sera exigida a comprovacao na participagao em grupos de auxilio a familiares tal como: AE (Amor Exigente), no caso da inexisténcia do grupo na cidade de residéncia, o familiar devera frequentar reunioes de NAR-ANON/ AL-ANON ou PASTORAL DA SOBRIEDADE. ‘OBS: Paragrafo Unico: Sera pré-requisito a comprovac&o da participaco dos familiares a estes grupos citados, ‘sem o qual sera vetada a participagao nos dias de visitas G. A CONTRATANTE, incuindo-se al 0 RESIDENTE, deverdo observar as normas que regem o presente instrumento particular, sob pena de excluso sumaria do Programa. H. O CONTRATANTE se compromete em providenciar para o momento da interago, tudo © que estiver no enxoval |. Sendo solctado conforme lista de providéncias elaborada pela CONTRATADA. (ENXOVAL). J. O CONTRATANTE se compromete 2 atender prontamente, quando solcitado, a todo chamado feito pela contratada em cardter de urgéncia, No caso de desisténcia por parte do RESIDENTE, o CONTRATANTE, ‘se compromete a se reunit com a equipe de trabalho para avaliar a situacdo. 1.11.0 CONTRATANTE se responsabilizara, por qualquer dano causado pelo residente — durante o periodo de internagao - a CONTRATADA ou a terceiros, decorrentes da culpa ou dolo daquele, nos termos do artigo 159 do Cédigo Civil brasileiro. DOS DIREITOS DAS PARTES A. A CONTRATADA podera excluir 0 RESIDENTE do- programa de recuperagao atendendo 20 “REGULAMENTO INTERNO’, recebido em anexo, neste ato,-no qual prevé motivos de exclusio, ou pela recomendagio da equipe de trabalho no qual avaliaré e comunicaré os responsdveis, B. Nos casos referides acima a CONTRATADA comunicara o responsavellcontratante que tera o prazo de 48 horas a contar da comunicago para devidas providéncias, e, caso isto no ocorra, seré lavrado Boletim de Ocorréncia Policial, podendo dispensar o RESIDENTE sem a presenca da familia ou do responsével, néo necessitando da sua autorizacao, considerada dada ao firmar esse instrumento, ©, ACONTRATANTE serdo garantidos que nao haverd discriminago de raca, religido, cor ou qualquer outro, ‘bem como se reserva 0 direito de receber ou no, portadores de doengas contagiosas, como determina 0 Ministério da Saiide e a Legislacao Vigente, D. O responsavel ou a familia serd comunicado em caso de urgéncia médica, sendo dado o encaminhamento pela CONTRATADA em caso de necessidade de internagao hospitalar. A CONTRATADA, sob nenhuma hipétese, se responsabilzara em oferecer acompanhante. E. Em caso de urgéncia de atendimento odontolégico, a CONTRATADA comunicaré ao responsavel, podendo dar acompanhamento ao RESIDENTE, mas nao se responsablizara por pagamentos de honorarios, traslado € outras necessidades decorrentes por néo ser este um servigo contratado, Em casos que a familia nao possa fazer 0 traslado é cobrado uma taxa de saida do RESIDENTE pelo trasiado, fazendo-se necessario ter valores em caixa do RESIDENTE no CT para essas eventualidades, sendo assim dependendo da distancia valores diferentes. F. Nos casos de enfermidade que necessitem cuidados médicos, isolamento ou quarentena, o responsavel tem © direito de ser avisado @ a CONTRATADA dispensard o RESIDENTE pelo tempo solcitado pelo médico, devendo o RESIDENTE retornar apés 0 tratamento a CT VIVA VIDA, imediatamente apés 0 termino desseInstituto Fone: 83 CNPJ: 37.72 ae Sito Canad Distito-€ffie! Cop: ne 320.00 G._ Ao RESIDENTE que esteja respondendo PROCESSO JUDICIAL Ase? per! a HAR GrIENRATGUe ccomparecer @ audigncia Ihe ¢ garantida a liberacdo desde que seja acompanhado por um membro da sua familia ou por seu responsével, o qual deveré buscé-o na CT VIVA VIDA, e trazé-lo de volta tao logo ccumprida tal frmalidade legal. 3.CONDIGOES GERAIS 3.1. CONTRATADA nao se responsabilizaré pelo transporte do RESIDENTE que por qualquer motivo esteja ‘se desligando ou sendo desligado, sendo responsabilidade da familia ou responsavel conduzi-lo. 3.2.Nao sera permitida a entrada e/ou permanéncia de joias, roupas ou outros objetos de valor em poder do RESIDENTE, os quais devergo ser entregues aos familiares ou responsaveis no ato da internacao. 3.3. A CONTRATADA nao se responsabliza por evasio que possam acorrer sendo que nesses casos, sera lavrado Boletim de Ocorréncia por evasio isentando assim responsabilidades que possam advir no ccaminho de volta ao convivio familar. 3.4.0 CONTRATANTE poderd solcitar informagbes sobre 0 tratamento do RESIDENTE, a respeito de sua ostura e do seu comportamento, devendo este ocorrer sempre em hordrio comercial de 08:00 as 17:00 horas. 3.5.0 CONTRATANTE se compromete suprir as necessidades de despesas pessoais, bem como os medicamentos que o RESIDENTE necessite durante o periodo de internagao, 3.6, Qualquer objeto, pacote, ou correspondéncia destinada ao RESIDENTE devera passar pela vistoria prévia dda equipe de trabalho, inclusive inforragées que possam desfocar o tratamento, deverd passar pela analise da ‘equipe técnica. 3.7. Dentro dos limites da CT VIVA VIDA, o responsavel bem como os familiares, deverdo manter-se dentro do "REGULAMENTO INTERNO" e seguir as normas de comportamento estabelecidas, no interferindo no programa de recuperagao. 3.8. Quando a saida do RESIDENTE por dispensa periédica (tratamento médico, questées judiciais, visitas etc), © responsavel procurard dar continuidade ao programa seguindo instrugSes e orientagSes recebidas, sendo responsavel pelos atos do RESIDENTE enquanto sob sua guarda. 4. CONDIGOES GERAIS 4.1. CONTRATADA néo se responsabilizaré pelo transporte do RESIDENTE que por qualquer motivo esteja se desiigando ou sendo desligado, sendo responsabilidade da familia ou responsavel conduzi-o. 4.2, N&o serd permitida a entrada e/ou permanéncia de joias, roupas ou outros objetos de valor em poder do RESIDENTE, os quais deverdo ser entregues aos familiares ou responsaveis no ato da interna¢ao. 4.3.A CONTRATADA nao se responsabiiza por evaséo que possam acorrer sendo que nesses casos, sera lavrado Boletim de Ocorréncia por evaséo isentando assim responsebilidades que possam advir no caminho de volta 20 convivio familar. 44.0 CONTRATANTE podera solicitar informagies sobre o tratamento do RESIDENTE. a respeito de sua postura e do seu comportamento, devendo este ocorrer sempre em horario comercial de 08:00 &s 17:00 horas, 4.5.0 CONTRATANTE se compromete suprir as necessidades de despesas pessoais, bem como os medicamentos que o RESIDENTE necessite durante o periodo de internacao, 48. Qualquer objeto, pacote, ou correspondéncia destinada ao RESIDENTE devera passar pela vistoria prévia da equipe de trabalho, inclusive informaces que possam desfocar o tratamento, deverd passar pela andlise da equine técnica 4.7. Dentro dos limites da Comunidade Terapéutica viva a vida, o responsavel bem como os familiares, deverdo manter-se dentro do "REGULAMENTO INTERNO" e seguir as normas de comportamento estabelecidas, no interferindo no programa de recuperag&o. 4.8. Quando a saida do RESIDENTE por cispensa periodica (tratamento médico, questOes judiciais, vistas etc), © responsdvel procuraré dar continuidade ao programa seguindo instrugdes e orientagtes recebidas, sendo responsdvel pelos atos do RESIDENTE enquanto sob sua guarda 4.9, ~ No momento da internacao voluntaria devera o Contratante apresentar os exames exigidos CT VIVA VIDA, devendo o Contratado se recusar 2 receber 0 paciente quando da auséncia destes. 4.9.1 — Ocorrendo @ internagao involuntaria, fica a cargo da Contratada pela responsabiidade da realizagto dos exames destacados no 4.9, mediante comprovagao, visando 0 ressarcimento dessas despesas por parte do Contratante 4.9.2 —As despesas decorrentes da realizacao dos exames laboratorais © de imagem exigidos pela CTW para ‘a admisséo do residente deverdo ser pagas juntamente com o pagamento da primeira parcela do tratamento. Os valores correspondentes aos exames deverdo ser apresentados por ocasido da assinatura deste contratoFone: 83 CNPJ: 37. Sioa Ennai 5, DO PREGO E DAS CONDIGOES DE PAGAMENTO 5.1. 0 CONTRATANTE compromete-se a pagar pelo periodo de 180 DIAS 6 meses tratamento em regime de intemato, o valor de R$10.500,00 (DEZ MIL E QUINHENTOS REAIS), devendo ser pago da seguinte da ‘seguinte forma Entrada de R$ 1.500.00 (HUM MIL E QUINHENTOS REAIS), no dia 26 de MARCO de 2023 @ o restante em 6 parcelas discriminadas abaixo: 41- R$ 1.500,00 (HUM MIL E QUINHENTOS REAIS), com vencimento no dia 26/04/2023 2- R$ 1.500,00 (HUM MIL E QUINHENTOS REAIS), com vencimento no dia 26/05/2023 ‘3: R$ 1.500,00 (HUM MIL E QUINHENTOS REAIS), com vencimento no dia 26/06/2023 4- RS 1.500,00 (HUM MIL E QUINHENTOS REAIS), com vencimento no dia 26/07/2023 '5- R$ 1.500,00 (HUM MIL E QUINHENTOS REAIS), com vencimento no dia 26/08/2023 6- R$ 1.500,00 (HUM MIL E QUINHENTOS REAIS), com vencimento no dia 26/08/2023, 5.2. CONTA BANCARIA BANCO SANTANDER AG.: 4039 - CIC 01082518-3 (CPF: 069.751.704-79 - Valdemir Mendes Souto Filho BANCO DO BRASIL : PIX 83991003830 VALDEMIR MENDES SOUTO FIHO BANCO CORA - PIX: 37.723.661/0002-36 5.3. Em caso de desisténcia do tratamento 0 céiculo para quitago seré da seguinte forma: 5.3.1. FORMULA = Vaior total do contrato sera dividide pelo numero de meses contratado. Valor apurado dividido por 30 (trinta) 0 qual representa o nmero de dias do més. Valor apurado novamente, multipicado ppelo namero de dias de permanéncia no centro de tratamento, Valor apurado diminuindo-se o valor jé pago fem parcelas. Resultado, acrescido de 10% de mutta sobre o valor total do contrato, mais despesas para baixa de titulos ou resgate de caucdo. 5.4. Nos termos do item 1.1 (pardgrafo tnico) do presente instrumento, 0 prero liquido, certo e exigivel ora ajustado refere-se t20 somente aos 06 (sels) meses, em regime de internato, inicalmente previstos para © tratamento. Havendo a possibilidade de prolongamento desse prazo, segundo avaliago evolutiva da ‘equipe de coordenadores e técnicos responsaveis pelo programa de recuperagao, junto com o RESIDENTE @ seus familiares, seré devida pelo CONTRATANTE a quantia correspondente a0 periodo adicional, calculada proporcionalmente ao valor ajustado pelos 06 (seis) meses de tratamento em regime de internato, 5.5. Na hipdtese de possivel atraso no pagamento dos valores mencionados no item 5.1, incidiré multa de 2% (dois por cento) sobre o valor devido acrescidos de corregio monetaria' e juros moratérios de 1% (um por cento) ao més. i 5.6. Oatraso no pagamento de dois meses consecutivos ou nao, por parte da CONTRATANTE, Importara ra suspenséo imediata na prestacdo de servicos contratados, sem prejuizo aos valores devidos a CONTRATADA. 5.6.1. Ocorrida & hip6tese prevista no item anterior, cabera a CONTRATADA, realizado o resgate do deébito junto ao CONTRATANTE, analisar sobre a conveniéncia do presente contrato, sendo-the facultado rescindi- lo, observando 0s termos deste instrumento obrigacional 8.7. Em caso de exclusdo (conforme previsSes descritas no Regulamento Interno) ou evaso do RESIDENTE, ‘© que no se confunde com desisténcia, o CONTRATANTE compromete-se a pagar muita de 20% sobre o valor total deste contrato, "A correcdo monetéria seré realizada pelo INPC conforme percentuais informados pelo Governo Federal'.8.. Ap6s concluido 0 5° passo no tratamento em regime de internato, a CONTRATADA bonifica o RESIDENTE, ‘com 05 (CINCO) dias de ressocializagto, devendo 0 mesmo retomar para conclusgo e termine do tratamento, }: Para ter direito ao restante do tratamento, se faz necessario que o RESIDENTE nao faca uso de ‘drogas (lictas e/ou ilicitas) durante o periodo de ressocializacao. Outrossim é que se o mesmo voltar da ressocializacéo e for comprovado 0 uso de drogas (licitas e/ou ilicitas) seré zerado seu tratamento e feito um novo contrato. 5.9.10 CONTRATANTE compromete-se a conduzir o RESIDENTE ao periodo de ressocializagao ofertados pela CONTRATADA devendo 0 mesmo traze-o de volta apés 5 (CINCO) dias. 5.10.2 _O no comparecimento e/ou assiduidade do RESIDENTE ao periodo de ressocializagao nao exime 0 CONTRATANTE do regular pagamento das parcelas vincendas e do débito assumido referente a0 tratamento em regime de interato, 5.11.3. Em caso de inadimpléncia superior a trés meses, 0 presente termo estara automaticamente rescindido, ‘© que por conseguinte, desligaré o RESIDENTE do programa, o que acarretara multa de 10% (dez por ‘cento) sobre © valor total do instrumento contratual, sem prejuizo ao ressarcimento de despesas _administrativas assumidas a sua consecugao, mais os valores ainda devidos @ CONTRATADA conforme ‘formula acima descrita, sendo este passivel de protesto e encaminhamento ao departamento juridico para ‘cobranga, ficando a cargo do CONTRATANTE os honorarios advocaticios advindos deste. 6 DOFORO 6:1. 0 foro competente para 0 ajuizamento de demanda que vise a dirimir confito de interesse entre as partes, decorrente da interpretagdo ou da aplicacao de estipulago constante do presente instrumento, € 0 da ‘Comarca de Conde/PB 7. DOS CASOS OMISSOS 7.4. Os casos omissos sero solucionados pelos participes por matuo consenso. Conde/PB, 28 de marco de 2023 Testemunha Testemunha Contratada institu! eis 36 nde! Cap: $8.322-000 mal [email protected]e «> viva VIDA ‘TERMO DE VOLUNTARIADO Eu, EDVALDO LEITE JUNIOR, Portador do CPF: 585.685.014-53 e RG: 1.061.346, nascido em 23/03/1966, aceito 0 acolhimento e cuidados na Comunidade Terapéutica Instituto Viva Vida na presente data e estou ciente de que: 1. Aparticipac3o no Programa é de caréter voluntério e pode ser interrompida a qualquer tempo pelo acolhido; 2. Decido ficar na Comunidade Terapéutica, estarei concordando com os regulamentos € normas do local, assim como, colaborarei para a continuidade do Plano de Acolhimento Encaminhamento ~ PAE, para 0 cumprimento do programa proposto e suas fases, dentre elas, a Reinsercdo; 3. Oacolhimento é ofertado e custeado pelo nticleo familiar do interno. 4, 0 Nicleo Familiar e a Comunidade Terapéutica, ndo se responsabilizardo por minha saida e por isso ndo tergo nenhum énus com ela; 5. E de minha responsabilidade a guarda, seguranca e transporte dos meus pertences quando sair da Comunidade, no podendo a equipe do Centro de Acolhimento se responsabilizar por meus pertences; 6. A Comunidade Terapéutica fica responsavel por comunicar minha saida, em qualquer hipétese, & minha familia e/ou responséveis. Conde-PB ~ 26 de marco de 2023 ‘EIAY My uke Jue Paciente INSTITUTO VIVA VIDA, Instituto Viva vida Ltda. ‘CNPJ: 37.723.661/0002-36 7 Fone: 83.99100-3830 E-MAIL: centroterapeuticovivavida@ gmail.com Sitio Canaa Distrito Conde/ PB 58.322-0002 5 8 F eee cy AVERB. NUD4TS -LB-A11 -FLS9 - CARTORIO 1 SOKO PESSOA-Pe Brees ousviva vion ANAMNESE DE ENFERMAGEM DADOS DO PACIENTE Data da avatiaciod 8 03 N° carteira SUS: Nome: Ya 4 al do sf 40 Apelido: Data de nasciments $Y 3) Athacionalidade: Naturalidade: S75 cen (De com UF: sexo: (1. Masc.( )2.Femin, — Género: Raga/ cor: ( ) 1. Branca ( ) 2. Preta( ) 3. Amarela( ) 4. Parda( ) 5. Indigena Nome da mae: Estado civil: o Escolaridade:_¢ 2 Cs ot eI Late NIve Contato: HISTORICO DE SAUDE Hipertensdo ( ) Sim (Nao Ha quanto tempo?_ Toma medicamento anti- depressivo? ) Sim ( ) Néo Data da ditima consulta para controle HAS?_(D0) Intercorréncias/ Complicagées/ Hospitalizacéo: Diabetes ( ) sim (}N3o Ha quanto tempo? ‘Asma/ bronquite ( ) Sim (\WN&o Doenga cardiaca ( ) Sim (\'N3o Alergia: ( )Sim(JYN&o A (a0) que? Cirurgia(s)?( } Sim (No qual(ais): Faz uso de Medicago: ({ Sim( ) N5o Quais: Outros problemas de satide:_. As A>.‘Nome: EDVALDO LEITEJUNIOR Data de nascimento: 12/03/1966 [Naturalidade:JOAO PESSOA "Sexo: ( x) 1. Mase. ( ) 2. Femin. UF: PB (NA MARIA LINDERES LEITE ()Preta(_) Amarela(X) Parda( ) Indigena nani Nacionalidade: BRASILEIRO Nome do pai: EVALDO DE SA LEITE Estado civil: SOLTEIRO Escolaridade: Endereco: RUA VEREADOR PEDRO PAULO D ALMEIDA N 199 - PEDRO GOLDIM Profissao: | Contato: 83 99981-3906 (eNom eS) IS E EVOLUCAO La.ol'clo [DATA 7 HORA, 19%02.93 | PRESSAO ARTERIAL (PA) TEMPERATURA . PULSO- _RESPIRAGAO 'SATURAGAO 9 GLICEMIA ASSINATURAL oe arimbo S on _ DATA / HORA WA(2P2. EVOLUCAO PRESSAO ARTERIAL (PA) | HEEB PEELE Antes (Opt eter? po TEMPERATURA = eee rg wedirsrn pe Le were [PuLso- AE ot ALUAtty PAhIAPTERE by Web yd BAAD: RESPIRACAO. | 27 Li wept t E181¢t20G0 CAS PALI ETE. ‘SATURAGAO FZ MOPM, Cyptriveh AG Cupdpes pA | Cae“iké 7 PLUG) | Eusebio Soares Santos CORENPERESS 357578pata/HORA OZ 09] 97 PRESSAO ARTERIAL (PA) (Jo ‘ae | PULSO RESPIRACAO SATURACAO [eucemia ASSINATURA: carimbo [DATA/ HORA PRESSAO ARTERIAL (PA) [TEMPERATURA [PULSO. RESPIRACAO_ SATURAGAO_ GLICEMIA ASSINATURA: DATA / HORA PRESSAO ARTERIAL (PA) [TEMPERATURA _SATURAGAO LGLICEMIA. ASSINATURA: DATA / HORA PRESSAO ARTERIAL (PA) TEMPERATURA _ PULSO RESPIRAGAO SATURACAO_ GLICEMIA, ‘ASSINATURA: arimbe@ viva vine Instituto Viva vida Ltda. 723.661/0002-36 FONE: (83) 99100-3830 Siti Canad - Distrito do Conde/PB - CEP 58.322-000 mall controterapeuticovivavide@gmal Naturalidade: ‘Sexo: (4) Mase. (_) Femin. Raga/ cor (_) Branca ( ) Preta( ) Amarela( ) Parda(.)Andigena Nome da mae: ‘Nome do pai: Estado ci Profissao: Escolaridade: Endereco: Contato: eins DATA / HORA 9s PRESSAO ARTERIAL (PA) | TEMPERATURA 1% PULSO RESPIRACAO_ SATURACAO 5 GLICEMIA, ASSINATURA: ule ZL [DATA / HORA Gy OZ 93 PRESSAO ARTERIAL (PA) [73.0 fix [TEMPERATURA S PULSO |_RESPIRACAO [saTuracAo 7 GLICEMIA, ASSINATURA: FZ avin [DATA 7 HORA EVOLUGAO | /PRESSAO ARTERIAL (PA) (TEMPERATURA [Putso LRESPIRAGAO _SATURAGAO [GLICEMIA [ASSINATURA: TEI carimboANAMNESE PSICOLOGICA Escolaridade: Reside com: Z Reside em:_Coazp {o02o P13 Datadaanamnse: 22/0 (/ 2 7 Data da internagdoz2 <6 (0S 2 © 1. Historico de internagies: p citi Adal 1. Hist6rico do uso de substancias: 3. Historico forense: 2abAc nes. zy 4, Historico de satide fisica e de satide mental: 4e CNPJ: 37.723.661/0002-36 Sitio Canaf - Distrito do Conde/PB - CEP 58.322-000 Nome: Wolvetelo ses nen Data de nascimento: J. I Naturalidade: ‘UF: [DATA | HORARIO [ I MasBrunotins da Siva CRP:13/9618) ANAMNESE INICIAL (TR) viva vine ANAMNESE INICIAL Povec Weacen. a2leoé leg $2 Clsotero | Ceundo 125 oveniase | "Yom ¢ mriny at DB votre | Cl ivouncéio oer Dcrace Dcocaina Dmaconia (Bacco. tne CARROT Gsm|Ono fo aos fia OF sehen Jensen SITUACAO JUDIGAL. ‘RPONGE AM ROCTSOV SINT Dosim | GFnAo TH FaroEinG BU PSO FOR CUET Dsm | Einko: ‘TRATAMENTOS CLINICOS ‘USkALGUMA MD HOY GOAL? Gsm | nko TAFOIMEDADO POR AGI FARRIRD FORGOT Cam | Binko Sane SoRDOF Ah lore al Se son tm. HISTORICO DE TRATAMENTOS: TA rornTERDOF SRST FRG TST RINT, sia | Bnko, an — sm {Ono — Csma | Rnto. _— TPS FR ALGO RRS PRT Cran no TPS RATATAT HOA TART Osa | Qynso. ROT TTT ST ATT HSTORCODE ADE MiSTORIA FAMIUAR Ta ONO SO TOT TE lke Orolvtriv zp 2 farmed TAT CORT CORIIGEE TTANAMNESE INICIAL (TR) ‘GRU GRO TITAS ET OE Gsm | Onto "RSCTA AEOLIAN Bam [Onko . Bron Ccomuse Datos Cleanenres a nt | ChnAo ‘t 15 ax 05, | Gsm | Eno v= AS TaN PROTA COROT ACO Cisne | so IST SR RESET TW ORE ZAM ee 8 fen. TESA POR CRIA DO SOND DEA COOTER Cis | Bnzo TO EHR RTAOTOM SCOR "RTO EE WERE DOMINO Ds | DANKO oak TwonOr sm | Bxko HISTORIA OCUPACIONAL ‘EcounDaoe eae) BrNCOMRETD BT runoaMeNTAL Oméoio Cisvrerion i Pos-craouagho: Ten TA RRAOO? TECESTA OF AFATAMENTO URS? sm | Onto sm | no Gsm | Brnzo ERSSRORRERADN AO TABS ALGOLTOUDROGAT PMO DESAIOE Oso | Bink bkrbels Leuk TRenaara do Rengerte BsmiOmo Ynrorae —— ftwcap Chien e- Ge ott eeQe VIVA VIDA Atunioe Jihinn ry se ipart deolkign 06 foamn wvetup mie 264, POO Eg Des cunte Ctn flefetaze «+ Ara, Com Ce ripimerrrce, sna Cam eenes lage Ae aioecee eames Bae), weres ALi Bat was tem poesia es 2m 2 Be fin s6.2 Ae He apbzay cher taber 90 yw OefCcrrm., f for feet reit oF Pan icre, afecEe seas lar 6906169 Ce Instituto Viva Vida Ltda. NPI: 37.723.661/0002-36 Email; centroterapeuticov Sitio Utinga, Loteamento Nossa Senhora das Neves II N°02 quadra 28 . CEP: 58.322-000 Conde/PBNOME: © 20M lee Jom ton, IDADE:_S ANNAMESE Y (PSIQUIATRICA) DATA/ HORA —_— rom tirlaicomorls peor Roce GUISh Zor 20244 NS WwW Lettie dts ass Dymwcds prelim Ceo tohedi ior Verge Drete im ross cathe Qi Dyer KES Lowrssioe fran Qo Seber .t qeesibo 0 Moire ahioe? Lassen GG brlorzels Rea Msi KAEOKO OOS Viton > a WD Wise@ey uduinos Loin ecerds oCilorves . “Du OLeoTWs 235. 1 ss PUlne Wadi \tsorl Dore Claw. Duy pecs Love Ursa [Asiermmar 0 teceo Seoahircoo Go Vien lous QS Ox Gimeoyes 20 Org. Wo chorgo nao SANA S Org Ot Us Seances, \ pts Fug. 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Femin. aga/ cor: () Branca () Preta () Amarela (X) Parda ()Indigena [Nome da mife: ANA MARIA LINDERES LEITE EVALDO DE SA LEITE Profissio: ‘Contato: 83 99981-3906 Paciente com relato do uso do alcool desde 0s 18 anos, com 0 uso abusivo no ultimo ano, apresenta critica em relaco a0 processo de adoecimento. |Histéria da Doenga Atval: = a eae ares primeiro internamento em clinica de reabilitagio, relata sintomas de angistia, tristeza, desdnimo, associado com alteragbes do ciclo sono-Virgilia. Em uso regular do venlafaxina 75mg /manhi e noite, escitalopram 10mg manha e 0 Diazepam 10mg/noite. Comorbidad Nega (TA), DM ou problemas cardiovasculares | Medicagées em Uso: | venlafaxina 75mg /manhi e noite, escitalopram 10mg manha e o Diazepam 10mg/noite.Sem antecedentes familiares. “Exc ico: ‘Consciénela - lucicia ‘Atencio - Normovigie normotenaz COrentacdo - cxientada no tempo e no espa¢o e em relagdo a si mesmo Pensamento - compromefido ‘Memérla - preservada para eventos passados e presente Défielt intelectual - cinicamente na média de acordo com sua condi¢do socio cultural | Vontade -Hipobiica. | Aetividade - embotado | Comportamento - sem aiteracao _ | Slinotie, Wifi sags | Pressao Arteria 110x80mmhg Frequéncia Cardiaca: 78pm Frequéncia Respiratéria: 15pm SpOx: 98% Temperatura Axilar: 37°C HGI: Bimg/dl _Hipéteses de Diagnéstico: 1 F10.2+F 32.4 _ Exames Complementares Solicitados: LNGo solicitado ‘Conduta Adotada: Terapia medicamentosa e terapia cognitiva e comportamental. F10.2 + F 32.1 "Data e Hora do Atendimento: pb hye ee pe Assinatura e Carimbo eae n io eens a@ viva vio ens: 37723.663/0002.36 FONE: (83) 99100-3830 Sitio Canas - Distrito do Conde/PB - CEP 58.322:000 mal centroterapeuticovhwida@gmailcom DATA DA AVALIAGAO: __ HORARIO: ‘CARTEIRA SUS: ‘Nome: EDVALDO LEITE JUNIOR Data de nascimento: 12/03/1966 ‘Nacionalidade: BRASILEIRO Naturalidade: JOAO PESSOA UF: PB Sexo: (x) 1. Mase. ()2. Femin. Raca/ cor: () Branca () Preta () Amarela (X) Pa [Nome da mde: ANA MARIA LINDERES LEITE ‘Nome do pal: EVALDO DE SA LEITE _ Estado civil: SOLTEIRO Profissio: Escolaridade: Enderego: RUA VEREADOR PEDRO PAULO D ALMEIDA N 199 - PEDRO GOLDIM Contato: 83 99981-3906 LAUDO MEDICO —— PRNCIPAISSINAS E SNTOUAS Paciente com relato do uso do dlcool desde os 18 anos, com 0 uso abusivo no ultimo ano, apresenta critica em relago ao proceso de adoecimento, primeira internamento em clinica de reabilitaco, relata sintomas de angtistia, tristeza, des4nimo, associado com alteragées do ciclo sono-Virgilia. Em uso regular do venlafaxina 75mg /manhi e noite, escitalopram 10mg manhi e o Diazepam 10mg/noite. [CONDE OLE JUSTIFICAMAINTERNACKO Risco de complicac3o devido ao uso de dlcool AGNOSTICO GAL ClO YOPRNCPAL ——_~FERIODODEWTERNACKO F10.2 + F 32.14 F10.2 + F 32.1 Nao inferior a 180 dias -AUTORIZACAO- 1SSONALALTORAGOR 00 ORGAO EMSSOR caRMBO ODO REGSTRO DOCORSELHO Dy) Yup | a ota & ‘ocumenr0 nr Docunnto (CPF DO PROFSSIONALAUTORADOR aw (res ror pif | L106 04% o! OAADAALTORENGAD AssusA we 6 x Jeg loa : ae, PRviva VIDA Instituto Viva vida Lida NPI: 37.723.661/0002-36 FONE: (83) 99100-3830 Sitio Canal - Distrito do Conde/PB - CEP 58.32: E-mail: ce 000 [email protected] [DATA DA AVAUAGAO: (CARTEIRA SUS: JUNIOR ae Seer eer oreo ere ere ee ferry ‘Data de nascimento: 12/03/1966 Nacionalidade: BRASILEIRO ‘Naturalidade: JOAO PESSOA UF: PB ‘Sexo: (x) 1, Mase ()2.Femin. | Raga/ eor() Branca () Preta () Amarela(X)Parda (indigena | Nome da mle: ANA MARIA LINOERES LETTE "Nome do pak: EVALDO DE SA LEITE Estado civil: SOLTEIRO Profs i ‘Escolaridade: Enderego: RUA VEREADOR PEDRO PAULO D ALMEIDA N 199 - PEDRO GOLDIM [-comtato: #3 99981-3906 N° DE COMODOS: TIPO DE CONSTRUCAO: ALVENARIA 9 TAIPA(_) MADEIRA) OUTROS 'SANEAMENTO BASICO: O<) SANEADA(_) FOSSA(_) OUTROS ‘COLETA DE LIXO: 29 COLETA(_) QUEIMADO (_) OUTROS. CIPOST : DE — = ( = — = = i) EE Gc} CONSELHO TUTELAR €s) ASSOCIACOES. ¢ Qu CEE (CRIANGAS: _IDOSOS: i FAIXAETARIA: aMoce 139 ENTRE OS MEMBROS DA FAMILIA, HISTORICO DE TRANSTORNO MENTAL.” DEFICIENTE? USO DEDROGAS? | 'POSSUEM: BPC (_) BOLSA FAMILIA (_) APOSENTADORIA QQ) AUXILIO DOENGA (_) OUTROS: RENDA FAMILIAR: MENOS DE 1 SM(_) ISM (092A 35M (_) MAIS DE 38M. [TRABALHO FORMAL 90 TRABALHO INFORMAL (_) AGRICULLTURA_) DESEMPREGADO(_) CONTATODOCA EMAIL DO CAPS = = [E-VACINADO CONTRA COVID T9:( SIMI) NAO_QUANTAS DOSES JA TOMOU?DROGA DE PREFERENCIA, crac, Dicocaina [.MACONHA. BiALcooL "ABSTINENTE HA QUANTO TEMPO? oO TISTORICO DO CONSUMO RECENTE DE DROGAS CISIM | BENAO SITUAGAO JUDICIAL RESPONDE ALGUM PROCESSO? / QUAL? Osim | BINAO {1KFOI DETIDO OU PRESO? POR QUE? Osim | BNAO ‘TRATAMENTOS CLINICOS USA ALGUMA MEDICACRO? QUAL? CU terifaa asim | NAO {JAFOI MEDICADO POR ALGUM FAMILIAR? POR QUE? SiLryles sm | ONAO ‘© OYE ESTA SENTINDO? HISTORICO DE TRATAMENTOS. JAFOL INTERNADO? ‘QUANTAS VEZES? PORQUANTO TEMPO? | CONCLUIU? Osim | NAO Osim | NAO ‘ONDE? ‘CONHECE O PROGRAMA DE 12 PASSOS? sim | O NAO TA PASSOU POR ALGUMA INTENAGKO PSIQUIATRICA? OSIM | BNAO {JA PASSOU POR ALGUM TRATAMENTO NO CAPS OU CRAUD? C15IM | BENAO COMO SE SENTIU DURANTE O(S) TRATAMENTO(S)? Quarts Quadne HISTORICO DE RECAIDA HISTORIA FAMILAR FAMILIA DE ORIGEM (PAI MAE/ ADOCAO E OUTROS PARENTES) EOA,, er Anne FAMILIA CONSTITUIDA (CONJUGE E FILHOS) ae Dumas Sen te a pePa & {Sarre“ALGUEM USA DROGAS ILICITAS NA FAMILIA? QUEM? Gssim | NAO 7 ‘ALGUEM USA ALCOOL NA FAMILIA? QUEM? OL PAAR py Ce Be eee tasim | ONKO ‘MORA COM QUEM? BIPAIS nat Ocomuce Ornuos COPARENTES: o POSSUIFILHOS? | QUANTOS? iDADES FORA DO ‘QUANTOS? CASAMENTO? Eisim | NAO ou Age Osim | ONAo “ALGUM FILHO TEM PROBLEMA COM DROGAS/ALCOOL? sie | NAO ‘COMO € SUA RELAGAO COM A FAMILIA (PAI/ MAE7 FILHOS)? Ofelia Qe JASE SEPAROU POR CAUSA DO USO/ABUSO DE ALCOOL E/OU DROGA? OSIM | BNAO COMO SUA RELAGAO COM SEU CONIUGE? Dition tude TEM HISTORICO DE VIOLENCIA DOMESTICA? Osim | BLNAO VOCE E VIOLENTO? Tsim | NAO HISTORIA OCUPACIONAL ESCOLARIDADE TICOMPLETO | BTINCOMPLETO &@ FUNDAMENTAL Omévio GsupERIOR D1 POs-GRADUAGAO TRABALHA? JATRABALHOU? NECESSITA DE AFASTAMENTO (INSS)? sim | NAO sim | NAO Osim | NAO DEMISSKO RELACIONADA AO USO/ABUSO DE ALCOOL E/OU DROGA? PLANO DE SAUDE? sim | BINAO Osim | NAO fpVape AVE Be