Solicitação de Fraldas - Modelo

PREFEITURA DA CIDADE DE SÃO PAULO
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

Solicitação de insumos para incontinência urinária/fecal
COORDENADORIA REGIONAL LESTE
SUPERVISÃO TÉCNICA DE ERMELINO MATARAZZO
UBS VILA CISPER
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
Nome: KEMILLY CARVALHO DA ROCHA_________________________________________
À UAD:___________________________________________________________________
O usuário acima tem diagnóstico médico de: PARALISIA CEREBRAL (G80). Está classificado
como Grau de Dependência: 05 (Cruz Vermelha Espanhola)
Fará uso dos seguintes insumos:
( ) sondas uretrais descartáveis: ______________, mês
( ) dispositivos para incontinência urinária ___________, mês
( ) bolsas coletoras de urina de perna, ______________, mês
(X) fraldas,TAMANHO GG (ADULTO), 120 UNIDADES/ mês
DATA: //2023
Atenciosamente,
REGIANE ALVES DA SILVA GUSTAVO

COREN-SP 99660
Obs.: Quantidade máxima determinada por protocolo de SMS

Essa avaliação terá validade de 12 meses, tendo que ser renovada após esse prazo.
UBS VILA CISPER

Rua Caculé, 79 - Jardim Verônia - CEP 03817-220
Fone (11) 2546-5100 – e-mail: [email protected]
UBS VILA CISPER
RECEITUÁRIO
À UAD ____________________________
Solicito a dispensação de insumos de incontinência urinária para
Nome: MARINALVA ALVES ARAUJO_____________________________________________
IDADE: 68 ANOS
CID-10: (assinalar os CIDs correspondente nas 2 colunas)

TIPO DE INCONTINENCIA ASSOCIADOS À:
( ) N 31,0 Bexiga neuropática não inibida (X) F00 Demência na doença de Alzheimer
( ) N 31,1 Bexiga neuropática reflexa ( ) F 01 Demência vascular
(X) N 39.4 outras incontinências urinárias ( ) F 02.3 Demência na Doença de
Parkinson
( ) K 59.2 colon neurogênico ( ) F 72 Retardo mental grave
( ) G80 Paralisia Cerebral
( ) G82 Paraplegia e tetraplegia
( ) G93.1 Lesão encefálica anóxia, não
especificado com hemorragia ou isquêmica
( ) I61 Hemorragia intracerebral
( ) I 64 AVC – não especificada como
hemorrágica ou isquêmica
( ) Q05.2 Espinha bífida lombar com
Hidrocefalia
( )Q05.3 Espinha bífida sacra com
hidrocefalia
( )T90.5 Seqüela de traumatismo
Intracraniano
( )T91.1 Seqüela de fratura de coluna
vertebral
DATA: ____/____/_____
Atenciosamente, ________________________
CRM
Obs.: Esse receituário terá validade de 12 meses e deverá ser renovado após esse prazo.
CADASTRO DE PESSOAS COM DEFICIÊNCIA PARA RECEBIMENTO

DE DISPOSITIVOS PARA INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Cadastro nº______
UAD:_______________________________________________________ Data cadastro: ____/_____/_______
UBS VILA CISPER

UBS VILA CISPER
IDENTIFICAÇÃO:
Nome: ________________________________________________________________________
Sexo: ( )M ( )F Idade: ________ Data de nascimento: _____/_____/______
Nome/responsável:_____________________________ Cartão SUS: ______________________
Endereço completo: ______________________________________________________________
CEP:____________-_______ Telefones: ________________________________________
DADOS DO LAUDO MÉDICO:

Unidade de Saúde: _______UBS Vila Cisper___________ Data: ____/_____/______
Nome médico: Maria Adelaide _____________________________________ CRM:_________________
F00 Demência na Doença de G93.1 Lesão Encefálica Anóxica não especificada

Alzheimer Hemorrágica ou Isquêmica
F01 Demência Vascular I 61 Hemorragia Intracerebral
F 02.3 Demência Doença de Parkinson I 64 AVC não especificado como Hemorrágico ou
Isquêmico
F 72 Retardo Mental Grave Q 05.2 Espinha Bífida Lombar com Hidrocefalia
G 80 Paralisia Cerebral Q 05.3 Espinha Bífida Sacra com Hidrocefalia
G 82 Paraplegia T 90.5 Seqüela Traumatismo Intracraniano
G 82 Tetraplegia T 91.1 Sequela Fratura da Coluna Vertebral
AVALIAÇÃO ENFERMEIRO
Unidade de Saúde: _UBS Vila Cisper__________________ Data: ____/_____/______
Nome enfermeiro: Claudia Cristina Alves Aredes___ COREN-SP: 161818________
Em tratamento de reabilitação? ( ) Sim local:_____________________

( ) Não: ( )necessito realizar ( ) não necessito realizar
Utiliza órtese/prótese? ( )Sim. Qual: ( )cadeira rodas ( )órtese de MMII ( )órtese de MMSS ( )cadeira de banho
( ) prótese ( ) Necessita ( ) Sim. Qual? _________________
( ) Não necessita.
Em atendimento pela UAD: ( ) sim ( ) não

Grau de incapacidade (Cruz Vermelha Espanhola) : ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( )3 ( ) 4 ( ) 5
Pontuação na escala de avaliação de permanência de enfermagem no domicílio: ________
Origem da demanda: ( )Judiciário ( )Ministério Público ( )ouvidoria ( )UAD ( )outra:_________________
Observação:
_________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Claudia Cristina Alves Aredes
Assinatura/carimbo
Responsável pelo preenchimento
UBS VILA CISPER


Solicitação de Fraldas - Modelo

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Solicitação de Fraldas - Modelo

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Solicitação de Fraldas - Modelo

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

PREFEITURA DA CIDADE DE SÃO PAULO

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

Solicitação de insumos para incontinência urinária/fecal

Nome: KEMILLY CARVALHO DA ROCHA_________________________________________

Fará uso dos seguintes insumos:

( ) sondas uretrais descartáveis: ______________, mês

( ) dispositivos para incontinência urinária ___________, mês

( ) bolsas coletoras de urina de perna, ______________, mês

(X) fraldas,TAMANHO GG (ADULTO), 120 UNIDADES/ mês

REGIANE ALVES DA SILVA GUSTAVO

Obs.: Quantidade máxima determinada por protocolo de SMS

UBS VILA CISPER

Solicito a dispensação de insumos de incontinência urinária para

Nome: MARINALVA ALVES ARAUJO_____________________________________________

CID-10: (assinalar os CIDs correspondente nas 2 colunas)

CADASTRO DE PESSOAS COM DEFICIÊNCIA PARA RECEBIMENTO

UBS VILA CISPER

DADOS DO LAUDO MÉDICO:

F00 Demência na Doença de G93.1 Lesão Encefálica Anóxica não especificada

Em tratamento de reabilitação? ( ) Sim local:_____________________

Em atendimento pela UAD: ( ) sim ( ) não

UBS VILA CISPER

Você também pode gostar