01-Requerimento de Isenção Notoriamente Incapaz - Modelo

Nº xxx/2020
JSM Nº xxx – Cidade/ES
CHEK LIST
NOTORIAMENTE INCAPAZ
RA Nome
320002420360 NOME COMPLETO
Nº Ord Lista de Verificação

01 Capa do Processo (anexo “N” das NT 03 DSM - JSM)
02 Requerimento do interessado dirigido ao Ch PRM (anexo “P” às NT 03 DSM - JSM)

Cópia (frente e verso) do Certificado Militar que o Cidadão possuir, autenticado pelo
03
Secretário da JSM
Atestado Médico, passado preferencialmente em posto de saúde público, contendo o
diagnóstico da incapacidade, por extenso e o respectivo CID, b em como assinatura
04
do médico sobre o carimbo que contenha o seu nome e CRM (Anexo Q às NT 03
DSM - JSM)
Cópia do comprovante de pagamento da multa do Art. 176 Nr 1 (Nos casos de
05
alistamento fora do prazo)
Art. 54 da Portaria Nº 163-DGP, de 7 de novembro de 2011, que Aprova as Normas Técnicas para o
Funcionamento das J untas de Serviço Militar (NT 03-DSM)
§ 1º A condição de notoriamente incapaz não isenta o cidadão, quando se aplicar o pagamento das
Obs multas previstas no RLSM.
§ 2º O cidadão que, por incapacidade absoluta advinda de enfermidade, estiver impossibilitado de
comparecer à JSM, poderá ser representado pelo seu tutor ou curador, legalmente instituído,
mediante apresentação do documento comprobatório.
_____________________
PROTOCOLO GERAL NUP/PRM
PROTOCOLO
Nº ................................. MINISTÉRIO DA DEFESA
PRM 01/005 Vila Velha EXÉRCITO BRASILEIRO EB:
CML – 1ª DE
38º BATALHÃO DE INFANTARIA
PRM 01/005 – VILA VELHA - ES
Ano: 20___
INTERESSADO: NOME COMPLETO EM CAIXA ALTA - ....... CLASSE XX

...................................................................................................................................................
ASSUNTO: ISENÇÃO – NOTORIAMENTE INCAPAZ – JSM xxx – Cidade/ES
ANEXOS:_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
PRM 01.005 – VILA VELHA
MOVIMENTO DO PROCESSO
DESTINO DATA DESTINO DATA

1. JSM xxx 16.
2. 17.
3. 18.
4. 19.
5. 20.
6. 21.
7. 22.
8. 23.
9. 24.
10. 25.
11. 26.
12. 27.
13. 28.
14. 29.
15. 30.
REQUERIMENTO DE ISENÇÃO DO SERVIÇO MILITAR
Cidade, ES, XX de mês de 20___
REQUERIMENTO
Ao Sr Chefe do Posto de Recrutamento e Mobilização de Vila Velha

Objeto: Isenção do Serviço Militar
1. NOME COMPLETO, identidade Nr 000000000-0, CPF XXXXXXXXX-XX, filho

de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ e de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , nascido aos _ _ _ _ _ _ _ _ dias do mês de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , no município de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Estado de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , portador do CAM/RA nº
_______________________, residente à rua _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , REQUER a V Sa “isenção do serviço militar”, em virtude de ser
portador de patologia incompatível com a atividade militar.
2. Tal solicitação encontra amparo no Art. 59 do Regulamento da Lei do Serviço

Militar.
3. Anexo(s) a este requerimento o(s) seguinte(s) documento(s): citar os documentos

anexados.
4. É a _ _ª vez que requer.
___________________________________________
(ASSINATURA E NOME COMPLETO DO ALISTADO)
Obs: o cidadão que, por incapacidade absoluta advinda de enfermidade estiver impossibilitado de comparecer ou
assinar esse documento poderá ser representado pelo seu tutor ou curador.
ATESTADO MÉDICO DE NOTORIAMENTE INCAPAZ
Preferencialmente em papel timbrado da Secretaria de Saúde de Estado ou Município
1. Atesto, gratuitamente, atendendo solicitação da Junta de Serviço Militar do

município de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , que examinei clinicamente
em _ _ _ de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ de 20_ _ _ , o Sr _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , portador do Certificado de Alistamento Militar nº _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ,da Carteira de Identidade nº _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ , CPF nº _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , verificando que o mesmo é portador da patologia abaixo
especificada, incompatível com atividades militares.
2. Diagnóstico (CID):
a. Nº _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
b. Nome: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
3. Identificação do médico
a. Nome completo : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
b. Endereço onde realizou a consulta: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
__________________________________________________
c. CRM Nº _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
d. Estado de Inscrição no CRM: _ _ _ _
Cidade, ES, XX de janeiro de 20___
_____________________________________
(Assinatura e carimbo com o Nº CRM)

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Nº xxx/2020

JSM Nº xxx – Cidade/ES

Nº Ord Lista de Verificação

02 Requerimento do interessado dirigido ao Ch PRM (anexo “P” às NT 03 DSM - JSM)

INTERESSADO: NOME COMPLETO EM CAIXA ALTA - ....... CLASSE XX

ASSUNTO: ISENÇÃO – NOTORIAMENTE INCAPAZ – JSM xxx – Cidade/ES

DESTINO DATA DESTINO DATA

Cidade, ES, XX de mês de 20___

Ao Sr Chefe do Posto de Recrutamento e Mobilização de Vila Velha

1. NOME COMPLETO, identidade Nr 000000000-0, CPF XXXXXXXXX-XX, filho

2. Tal solicitação encontra amparo no Art. 59 do Regulamento da Lei do Serviço

3. Anexo(s) a este requerimento o(s) seguinte(s) documento(s): citar os documentos

4. É a _ _ª vez que requer.

1. Atesto, gratuitamente, atendendo solicitação da Junta de Serviço Militar do

Cidade, ES, XX de janeiro de 20___

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