ANEXO I

CÓDIGO DESCRIÇÃO Valor do Serviço

PACOTE DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR 24H COM

98200046 R$ 792,00
VENTILAÇÃO MECÂNICA, POR DIA

PACOTE DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR 24H SEM

98200070 R$ 674,00
VENTILAÇÃO, POR DIA

00830780 PACOTE DE INTERNAÇÃO MEDIA COMPLEXIDADE R$ 336,00

00830779 PACOTE DE INTERNAÇÃO BAIXA COMPLEXIDADE R$ 220,00

 COMPOSIÇÃO DE DIÁRIA - ALTA COMPLEXIDADE COMVENTILAÇÃO MECÂNICA
EQUIPE MULTI PROFISSIONAL UNID QTDE

MÉDICO: ATÉ 1 VEZ POR SEMANA MN 4

ENFERMEIRO: ATÉ 1 VEZ POR SEMANA MN 4
AUXILIAR/ TECNICO DE ENFERMAGEM: 24 HORAS DIA POR 7 VEZES NA DI 30
SEMANA ESPECIALIZAÇÃO EM VM
FISIOTERAPIA: QUANDO INDICADO - 1 VEZ AO DIA DI 30
FONOAUDIOLOGA: QUANDO INDICADO - 2 VEZES POR SEMANA MN 9
ASSISTENTE SOCIAL: QUANDO INDICADO - 01 VEZ POR MÊS MN 1
NUTRICIONISTA: QUANDO INDICADO - 01 VEZ POR MÊS MN 1
PSICOLOGO QUANDO INDICADO - 01 VEZ POR MÊS MN 1
AVALIAÇÃO DO PACIENTE NO HOSPITAL (NECESSIDADES)
AVALIAÇÃO DA RESIDENCIA
ORIENTAÇÃO A FAMILIA E IDENTIFICAÇÃO DO CUIDADOR
PLANO DE CUIDADOS - TREINAMENTO DA FAMILIA PARA OS
DESMAMES
EQUIPAMENTOS
CONCENTRADOR OXIGENIO - DIA DI 1
OXIMETRO - PULSO - DIA DI 1
ASPIRADOR - DIA DI 1
CILINDRO DE O² (Suporte,Fluxometro e Manometro,Saida dupla) DI 1
NEBULIZADOR DI 1
MACRONEBULIZADOR DI 1
SUPORTE SORO DI 1
ESFIGMOMANOMETRO DI 1
ESTETOSCOPIO DI 1
GLICOSÍMETRO DI 1
TERMOMETRO DI 1
RESPIRADOR DI 1
NOBREAK DI 1
 CAMA DI 1
BASE AQUECIDA DI 1
BOMBA DE INFUSÃO DIETAS E MEDICAMENTOS DI 1
APARELHO DE TOSSE MECANICAMENTE ASSISTIDO DI 1
SUPORTE DE SORO DI 1
ANDADOR DI 1
CADEIRA HIGIENICA DI 1
ESCADA DE DEGRAUS (2) DI 1
COLCHÃO DE AGUA/AR/PNEUMATICO DI 1
EPIs DI 1
AMBU - DISPOSITIVO BOLSA/MASCARA/ VALVULA DI 1
DISPOSITIVOS PARA ELIMINAÇÕES (PAPAGAIO/COMADRE) DI 1
CENTRAL DE ATENDIMENTO 24 HORAS
PLANTÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA MÉDICAS 24 HORAS DI 30
EMERGÊNCIA E URGÊNCIA - APH
ATENDIMENTO PRÉ HOSPITALAR - 24 HORAS - DI 30
RESÍDUOS
COLETA E TRATAMENTO DE RESÍDUOS HOSPITALARES DI 1
(GERENCIAMENTO)
GASOTERAPIA
RECARGAS MN 1
DESCARTAVEIS
PROCEDIMENTOS
ENTUBAÇÃO- / TAMPONAMENTOS / RETIRADA DE PONTOS ( TX MAT
MED) TODAS AS TAXAS DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS NA
ATIVIDADES INTRINSECAS DOS PROFISSIONAIS PREVISTOS NO
ATENDOIMENTO ESTARÃO INCLUSAS NAS DIARIAS

Itens exclusos das diárias: Materiais, medicamentos e dietas enterais e parenterais.

 COMPOSIÇÃO DA DIÁRIA - ALTA COMPLEXIDADE SEM VENTILAÇÃO MECÂNICA

ESPECIFICAÇÃO
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL UNID. QTDE.
MÉDICO: ATÉ 1 VEZ POR SEMANA MN 4
ENFERMEIRO: ATÉ 1 VEZ POR SEMANA MN 4
AUXILIAR/ TECNICO DE ENFERMAGEM: 24 HORAS DIA POR 7 VEZES NA SEMANA
ESPECIALIZAÇÃO EM VM DI 30
FISIOTERAPIA: QUANDO INDICADO - 1 VEZ AO DIA DI 30
FONOAUDIOLOGA: QUANDO INDICADO - 2 VEZES POR SEMANA MN 9
ASSISTENTE SOCIAL: QUANDO INDICADO - 01 VEZ POR MÊS MN 1
NUTRICIONISTA: QUANDO INDICADO - 01 VEZ POR MÊS MN 1
PSICOLOGO QUANDO INDICADO - 01 VEZ POR MÊS MN 1
AVALIAÇÃO DO PACIENTE NO HOSPITAL (NECESSIDADES)
AVALIAÇÃO DA RESIDENCIA
ORIENTAÇÃO A FAMILIA E IDENTIFICAÇÃO DO CUIDADOR
PLANO DE CUIDADOS - TREINAMENTO DA FAMILIA PARA OS DESMAMES
EQUIPAMENTOS
CONCENTRADOR OXIGENIO - DIA DI 1
OXIMETRO - PULSO - DIA DI 1
ASPIRADOR - DIA DI 1
CILINDRO DE O² (Suporte,Fluxometro e Manometro,Saida dupla) DI 1
NEBULIZADOR DI 1
MACRONEBULIZADOR DI 1
SUPORTE SORO DI 1
ESFIGMOMANOMETRO DI 1
ESTETOSCOPIO DI 1
GLICOSÍMETRO DI 1
TERMOMETRO DI 1
BIPAP 1
CAMA DI 1
BOMBA DE INFUSÃO DIETAS E MEDICAMENTOS DI 1
 ANDADOR DI 1
CADIERA HIGIENICA DI 1
ESCADA DE DEGRAUS (2) DI 1
COLCHÃO DE ÁGUA/AR/PNEUMATICO DI 1
EPIs DI 1
AMBU - DISPOSITIVO BOLSA/MÁSCARA/ VALVULA DI 1
DISPOSITIVOS PARA ELIMINAÇÕES (PAPAGAIO/COMADRE) DI 1
CENTRAL DE ATENDIMENTO 24 HORAS
PLANTÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA MÉDICAS 24 HORAS DI 30
EMERGÊNCIA E URGÊNCIA - APH
ATENDIMENTO PRÉ HOSPITALAR - 24 HORAS - DI 30
RESÍDUOS
COLETA E TRATAMENTO DE RESÍDUOS HOSPITALARES (GERENCIAMENTO) DI 1
GASOTERAPIA
RECARGAS MN 1
DESCARTAVEIS
PROCEDIMENTOS
ENTUBAÇÃO/ TAMPONAMENTOS / RETIRADA DE PONTOS ( TX MAT MED) TODAS AS
TAXAS DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS NA ATIVIDADES INTRINSECAS DOS PROFISSIONAIS
PREVISTOS NO ATENDOIMENTO ESTARÃO INCLUSAS NAS DIARIAS

Itens exclusos das diárias: Materiais, medicamentos e dietas enterais e parenterais.

 COMPOSIÇÃO DA DIÁRIA - MÉDIA COMPLEXIDADE

ESPECIFICAÇÃO
UNID
EQUIPE MULTI PROFISSIONAL
. QTDE.
MÉDICO: 1 VEZ POR MÊS MN 1
ENFERMEIRO: ATÉ 1 VEZ POR SEMANA MN 4
AUXILIAR/ TECNICO DE ENFERMAGEM: 12 HORAS DIA POR 7 VEZES NA SEMANA DI 30
FISIOTERAPIA: QUANDO INDICADO - 5X NA SEMANA DI 22
FONOAUDIOLOGA: QUANDO INDICADO - 1 A 2 VEZES POR SEMANA MN 7
ASSISTENTE SOCIAL: QUANDO INDICADO - 01 VEZ POR MÊS MN 1
NUTRICIONISTA: QUANDO INDICADO - 01 VEZ POR MÊS MN 1
AVALIAÇÃO DO PACIENTE NO HOSPITAL (NECESSIDADES)
AVALIAÇÃO DA RESIDENCIA
ORIENTAÇÃO A FAMILIA E IDENTIFICAÇÃO DO CUIDADOR
PLANO DE CUIDADOS - TREINAMENTO DA FAMILIA PARA OS DESMAMES
EQUIPAMENTOS
SUPORTE SORO DI 1
ESFIGMOMANOMETRO DI 1
ESTETOSCOPIO DI 1
GLICOSÍMETRO DI 1
TERMOMETRO DI 1
CILINDRO DE O² (Suporte,Fluxometro e Manometro,Saida dupla) DI 1
NEBULIZADOR DI 1
CAMA DI 1
ANDADOR DI 1
CADIERA HIGIENICA DI 1
ESCADA DE DEGRAUS (2) DI 1
COLCHÃO DE ÁGUA/AR/PNEUMATICO DI 1
EPIs DI 1
AMBU - DISPOSITIVO BOLSA/MÁSCARA/ VALVULA DI 1
OXIMETRO DI 1
 MACRO NEBULIZADOR DI 1
INALADOR DI 1
BOMBA DE INFUSÃO DI 1
ASPIRADOR ELETRICO DE SECREÇÃO DI 1
DISPOSITIVOS PARA ELIMINAÇÕES (PAPAGAIO/COMADRE) DI 1
CENTRAL DE ATENDIMENTO 24 HORAS
PLANTÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA MÉDICAS 24 HORAS DI 30
EMERGÊNCIA E URGÊNCIA - APH
ATENDIMENTO PRÉ HOSPITALAR - 24 HORAS - DI 30
RESÍDUOS
COLETA E TRATAMENTO DE RESÍDUOS HOSPITALARES (GERENCIAMENTO) DI 1
GASOTERAPIA
RECARGAS MN 1
DESCARTAVEIS
PROCEDIMENTOS
ENTUBAÇÃO- / TAMPONAMENTOS / RETIRADA DE PONTOS ( TX MAT MED) TODAS
AS TAXAS DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS NA ATIVIDADES INTRINSECAS DOS
PROFISSIONAIS PREVISTOS NO ATENDOIMENTO ESTARÃO INCLUSAS NAS DIARIAS

Itens exclusos das diárias: Materiais, medicamentos e dietas enterais e parenterais.

 COMPOSIÇÃO DE DIÁRIA - BAIXA COMPLEXIDADE

ESPECIFICAÇÃO
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL UNID. QTDE.
MÉDICO: 1 VEZ POR MES MN 1
ENFERMEIRO: 1 VEZ POR SEMANA MN 4
AUXILIAR/ TECNICO DE ENFERMAGEM: 06 HORAS DIA POR 7 VEZES POR SEMANA DI 30
FISIOTERAPIA: QUANDO INDICADO - 3 VEZES NA SEMANA DI 13
FONOAUDIOLOGA: QUANDO INDICADO - 1 VEZES POR SEMANA MN 4
ASSISTENTE SOCIAL: QUANDO INDICADO - 01 VEZ POR MÊS MN 1
NUTRICIONISTA: QUANDO INDICADO - 01 VEZ POR MÊS MN 1
PSICOLOGO QUANDO INDICADO - 01 VEZ POR MÊS MN 1
AVALIAÇÃO DO PACIENTE NO HOSPITAL (NECESSIDADES) 1
AVALIAÇÃO DA RESIDENCIA
ORIENTAÇÃO A FAMILIA E IDENTIFICAÇÃO DO CUIDADOR
PLANO DE CUIDADOS - TREINAMENTO DA FAMILIA PARA OS DESMAMES
EQUIPAMENTOS
SUPORTE SORO DI 1
ESFIGMOMANOMETRO DI 1
ESTETOSCOPIO DI 1
GLICOSÍMETRO DI 1
TERMOMETRO DI 1
CILINDRO DE O² (Suporte,Fluxometro e Manometro,Saida dupla) DI 1
NEBULIZADOR DI 1
CAMA DI 1
ANDADOR DI 1
CADIERA HIGIENICA DI 1
ESCADA DE DEGRAUS (2) DI 1
COLCHÃO DE ÁGUA/AR/PNEUMATICO DI 1
EPIs DI 1
AMBU - DISPOSITIVO BOLSA/MÁSCARA/ VALVULA DI 1
OXIMETRO DI 1
BOMBA DE INFUSÃO DI 1
ASPIRADOR ELETRICO DE SECREÇÃO DI 1
DISPOSITIVOS PARA ELIMINAÇÕES (PAPAGAIO/COMADRE) DI 1
EMERGÊNCIA E URGÊNCIA - APH
ATENDIMENTO PRÉ HOSPITALAR - 24 HORAS - DI 30
REMOÇÃO
URGENCIA E EMERGENCIA PARA UNIDADE HOSPITALAR EXAMES E PROCEDIMENTOS
ELETIVO: EXAMES E ATENDIMENTOS 30
RESÍDUOS
COLETA E TRATAMENTO DE RESÍDUOS HOSPITALARES (GERENCIAMENTO) DI 1
GASOTERAPIA
RECARGAS - 4M³
DESCARTAVEIS
PROCEDIMENTOS
ENTUBAÇÃO- / TAMPONAMENTOS / RETIRADA DE PONTOS ( TX MAT MED) TODAS
AS TAXAS DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS NA ATIVIDADES INTRINSECAS DOS
PROFISSIONAIS PREVISTOS NO ATENDOIMENTO ESTARÃO INCLUSAS NAS DIARIAS
 ANEXO II

EQUIPAMENTOS EQUIPAMENTOS UNID. QTDE VALOR

TAXA DE CONCENTRADOR DE
60026391 DI 1 R$ 9,84
OXIGENIO, POR DIA - 1 DIARIA
833520 BIPAP SYNCHRONY - 1 DIARIA DI 1 R$ 28,00
802183 VENTILADOR MECANICO - DIA DI 1 R$ 82,30
OXIMETRO DE PUSO ELETRICO
833551 DI 1 R$ 6,23
C/ALARME- 1 DIA
BASE AQUECIDA FISHER E PAYKEL 1
833518 DI 1 R$ 3,67
DIARIA
833555 NOBREAK ALTA PERFORMANCE - 1 DIA DI 1 R$ 2,75
833516 ASPIRADOR ELETRICO 1 DIARIA DI 1 R$ 2,30
802184 CILINTRO DE O² DI 1 R$ 0,82
RECARGA PARA CILINDRO DE OXIGÊNIO
80990258 UNID. 1 R$ 180,00
DE 10M³
RECARGA PARA CILINDRO DE OXIGÊNIO
80990487 UNID. 1 R$ 64,00
DE 4M³
ALUGUEL / TAXA DE
60027401 DI 1 R$ 0,85
MICRONEBULIZADOR, POR USO
802185 MACRONEBULIZADOR DI 1 R$ 0,72
60028041 SUPORTE DE SORO DI 1 R$ 0,80
802186 ESFIGMOMANOMETRO DI 1 R$ 0,66
802187 ESTETOSCOPIO DI 1 R$ 0,23
TAXA DE UTILIZACAO DE
60035153 GLICOSIMETRO PARA DOSAGEM DE DI 1 R$ 0,33
GLICEMIA CAPILAR POR USO
 ANEXO III
TABELA DE PREÇOS TRATAMENTO PONTUAL

Valor pré-pagamento
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO SERVIÇO
Nacional

00830719 MEDICAMENTO (EV/IM/SC) 1X AO DIA 24HS R$ 75,00

00830720 MEDICAMENTO (EV/IM/SC) 2X AO DIA 12/12HS R$ 150,00

00830721 MEDICAMENTO (EV/IM/SC) 3X AO DIA 08/08HS R$ 225,00

00830719 CURATIVO 1X AO DIA R$ 75,00

00830720 CURATIVO 2X AO DIA R$ 150,00

00830720 CURATIVO 3X AO DIA R$ 150,00

Taxa por uso/sessão de sondagem/cateterismo Nasoenteral fora

60023546 R$ 75,00
da UTI/Semi uti e do Centro Cirúrgico.

Taxa por uso/sessão de sondagem/cateterismo Vesical fora da

60023660 R$ 75,00
UTI/Semi uti e do Centro Cirúrgico.

Taxa por uso/sessão de sondagem/cateterismo gástrica fora da

60023457 R$ 75,00
UTI/Semi-uti e do Centro Cirúrgico.

Itens inclusos durante o período de tratamento pontual (Supervisão de enfermagem, Coleta e tratamento de resíduos
hospitalares, prontuário médico, mobiliário: suporte de soro, caso de medicação EV, materiais e medicamento para
curativo: Soro fisiológico, gaze estéril, luva de procedimento, papaína e micropore).
 TABELA DE VALORES HONORÁRIOS PROFISSIONAIS
CÓDIGO DESCRIÇÃO DO SERVIÇO VALOR

25080023 FISIOTERAPIA MOTORA (POR SESSAO) HOME CARE R$ 53,74

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA (POR SESSAO) HOME CARE R$ 53,74

50000535 ENFERMAGEM DOMICILIAR R$ 80,00

50000624 SESSAO INDIVIDUAL DOMICILIAR DE FONOAUDIOLOGIA R$ 82,00

50000098 TERAPIA OCUPACIONAL DOMICILIAR R$ 210,00

50000578 CONSULTA DOMICILIAR POR NUTRICIONISTA R$ 83,88

50001922 VISITA DOMICILIAR EM PSICOLOGO R$ 105,00

10102035 VISITA MÉDICA EM DOMICÍLIO R$ 312,00

30801028 Colocação de Prótese Traqueal ou Traqueobrônquica (qualquer via). R$ 375,00