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RELATÓRIO DE ACIDENTE DO TRABALHO

Nº do Acidente – C01
Empregado SIM NÃO Empresa C02
Nome C03 RegistroC04 Centro Custo C05 Admissão C06 Idade C07

Cargo C08 Tempo Função C09

Data ATC10
Turma C12 A B C Horário C13 Data Comunicação AT C14
ÿNormal
Hora C11 D ÿOutros
ÿExtra ÿFolga
Data Alta C15 Dias Perdidos Dias Debitados Classificação do Acidente C18 Fábrica
C16 C17
ÿ 1Com Afastamentoÿ 3Grave/Potencial ÿSim ÿ Não
/ /
ÿ 2Sem Afastamento ÿ 4Fatal Onde:

Natureza da Lesão C20 Região do Corpo C21 Lado C22

ÿDireito ÿEsquerdo ÿAmbos
Tarefa Executada C23

Objeto Causador C24 Agente de Contato C25 Local do Acidente C26

Descrição do Acidente C27

Tipo do Acidente C28 ÿ A Batida Contra ÿ B Atingido por ÿ C Prensagem entre ÿ D Queda do mesmo nível
ÿ E Queda de nível diferente ÿ F Esforço Físico ÿ G Contato com ÿ H Exposição ÿ I Ataque ser
vivo ÿ J Outros
C 29 Se fatal, data da C30 Potencial de C31 Probabilidade da ocorrência do
ANÁLISE DO ACIDENTE E evento
CORREÇÕES PARA Morte Gravidade
PREVINIR A RECORRÊNCIA / / ÿBaixo ÿMédio ÿAlto ÿBaixa ÿMédia ÿAlta
Ações Contribuintes
Que ações causaram ou contribuíram para o acidente? (detalhar) C32
ÿ Operando sem treinamento/autorização ÿ Equipamento fora do estado de energia zero
ÿ Falha em tornar seguro/imprudente ÿ Pegou carona em equipamento perigo
ÿ Operou em velocidade insegura ÿ Em posição/postura insegura
ÿ Alerta/sinalização inadequadas ÿ Desviou a atenção do trabalho
ÿ Dispositivo de segurança desativado ÿ Usou EPI inadequado
ÿ Usou equipamento defeituoso ÿ Desviou do procedimento padrão
ÿ Usou equipamento incorretamente ÿ Outra ação insegura
ÿ Usou equipamento/ferramenta errado ÿ Ação insegura inexistente
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O que causou ou influenciou as ações contribuintes acima? (marcar só se aplicável ao item acima) C33
ÿ Desconhecia os riscos da tarefa ÿ Influência de emoções
ÿ Não atenção aos riscos ÿ Influência de fadiga
ÿ Desconhecia o método seguro ÿ Influência de intoxicação/remédios
ÿ Nível baixo de habilidade para tarefa ÿ Visão/Audição deficientes
ÿ Tentou ganhar ou poupar tempo ÿ Influência de doença
ÿ Tentou evitar esforço extra ÿ Outros fatores pessoais
ÿ Tentou evitar desconforto ÿ Fatores Desconhecidos

Condições Contribuintes
Que condições de ferramentas, equipamentos ou situações do trabalho causaram ou contribuíram para o
incidente? (detalhar) C34
ÿ Dispositivo de segurança inadequado ÿ Pouco espaço/congestionamento
ÿ Roupas/ornamentos perigosos ÿ Armazenamento/arrumação perigosa
ÿ Sistema de alarme inadequado ÿ Equipamentos/ferramentas defeituosos
ÿ Riscos de incêndio ou explosão ÿ Condições atmosféricas
ÿ Risco de movimento inesperado ÿ Risco devido a iluminação/ruído
ÿ Má arrumação e limpeza ÿ Outras condições inseguras
ÿ Risco de objetos protuberantes ÿ Condição de Insegura Inexistente

O que causou ou influenciou as condições contribuintes acima? (marcar só se aplicável ao item acima) C35
ÿ Causado pelo empregado ÿ Contratado externo
ÿ Causado por outro empregado ÿ Falha da manutenção preventiva
ÿ Defeito pelo uso normal ÿ Prática/rotina de compras
ÿ Defeito por abuso/uso errado ÿ Exposição à deterioração
ÿ Falha na inspeção de segurança ÿ Aceitação de gerência/supervisão
ÿ Falha na arrumação/limpeza ÿ Má Causa de outra origem
ÿ Falha de desenho/construção ÿ Causa de origem desconhecida
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Que ação foi tomada (assinale com x) ou está planejada (assinale com P) para evitar repetição C36
ÿ Usar mat./suprimentos seguros ÿ Definir EPI para tarefa
ÿ Melhorar iluminação ÿ Reparar/substituir equipamento
ÿ Melhorar ventilação ÿ Melhorar armazenamento/arrumação
ÿ Orientação obrigatória antes da tarefa ÿ Melhorar desenho/construção
ÿ Outra função para o empregado ÿ Eliminar congestionamento
ÿ Procedimento de inspeção melhorado ÿ Reinstrução dos empregados envolvidos
ÿ Melhoria nos procedimentos de limpeza ÿ Alerta aos empregados envolvidos
ÿ Ação para melhorar o cumprimento ÿ Ação disciplinar p/ empregados envolvidos
ÿ Pedir AST para tarefa ÿ Instrução Prev. a outro que faça o trabalho
ÿ Pedir revisão da ATS ÿ Outra correção além das acima
ÿ Instalar/Revisar Dispositivo de Segurança

Medidas Corretivas C37 Responsável Prazo

Responsável pela adoção das medidas corretivas C38

Data de encerramento
Equipe de Investigação C39 Empregado C40

Assinatura
Supervisor / Registro / Data C41 Segurança / Registro / Data C42