OXICOLOGIA IHN WL (CN305 787 803 PARDINI — cernwasssssarezs NAMA FORMULARIO DE CADEIA DE CUSTODIA VATE One ‘TPO DE EXAME: CNH FINALIDADE: Renovagéo PCL : 198733 - Lacio Laboratorio de Anatomia, Ctologia e Analses Ginica ~Aconpane sou exam pale en com ivlcarganhareniainfrmando 8 eau CPF, CN ou SENHA ntrmade neste decent” Eu, JOSE DA COSTA, portador do CPF: 005.345.478-26, CNH: 03065417412, Nascido(a) em: 07/10/1958. Declaro, para os devidos fins de direito, que: Declaro, para os devidos fins de direto, que: autorizo a coleta das amostras de ueratina para a realizagao do exame toxicol6gico; 2) as referidas amostras foram coletades da minha pessoa, aconcicionadas em envelopes devidamente lacrados diante de mim e identiicados com meu nimero de CPF, CNH elou RG, conforme consta neste documenta; 3) lie aceito os “Termos © Condigbes Referentes & Presiagao de Servicas de Exame Toxicologico Especializado* onstantes na pagina 2/2 do presente documento e que regulamentardo a realizacao do Exame: e 4) autorizo a realizacio do Exame por intermédio da Toxicologia Pardini Laboratérios e o compartiIhamento das informagées do resultado do exame ‘com 0 médico avaliador e/ ou 6rgaos competentes, incluindo e especialmente o RENACH; quando aplicavel. Prezado doador, dados incorretos podem invalidar a andlis Pindamonhangaba, 29 de Setembro de 2023 as 10:09h Retificado em 2 de Outubro de 2023, my ‘Raaiora Goa) JOSE DA COSTA Testemunhs: MARIA L. DS. CASTRO (CPF 488.200.3069 = “= ee pas come ‘Aetinalura da TESTEMUNHA Coletor (9) JESSICA R. D. 5. MACHADO (GPF: 4832000010 tg COLSTON ‘asia do COLETORIA) ‘Amostra coletada A: Amostra coletada B: Cor do cabel Drogas a serem analisadas: Clcabels 306m) Cicabees (3.0m) Canoe, Aegan, Areanina Berctecgenna, | Csaba @.0em Barbe (0 on) Ceestanho Sartor (HCCC, Coo 4] CoPelos (Axilas) (DPelos (Axilas) Dholro See ry B] Gres crags Biels (rap25) Berto his MOA NWA Means | GoPebos (Pema Pets Peas) uve Norcoesina Morn, Pi B | CoPetos Pubs) ‘Pee (Pubs) B | Pelee (Toran) Pees (Terex) ATENGAO 8 Janet de toi de 90 B | _Tratumanoestitcolcoumétic (esamente, descolorado, pnt) Finns gi do om pe | corse Iraone cts exomoo Alas na aos | $| Csi. cxpassae ove we Aas na sos | | Toma ov stomou medicamento rescrto ou nio-prevria noo Uimos €mesea? §| Gre | sm, cspecnae 3 | rarusodesubetancln Wotan? Conte sim, especitqueo periode roquénca de us: Sa a ee See ovens Pr we Dat 200-18 on DOD] ov nop omlginepSaR ‘ime in Yan tnre 70 geo Ngee Patan Mo-CEF 31316200 CMP> 13.70071400301 "some rine peo beste Txclgs Prd abou, spac de rae Hane Pen PRFORPRE conan