Você conhece uma

indicação clínica da
noradrenalina e uma do
nitroprussiato de sódio?

6.1 INTRODUÇÃO
As drogas vasoativas são empregadas no manuseio de várias
condições com instabilidade hemodinâmica. É fundamental para
o intensivista o conhecimento pleno de suas propriedades
farmacológicas, suas indicações principais e seus efeitos
benéficos e adversos. Essas drogas devem ser prescritas como
adjuvantes a outras medidas terapêuticas, como a reposição
volêmica, na tentativa de restaurar o estado hemodinâmico
normal do paciente. A ação dessas potentes drogas causa
mudanças drásticas na pressão arterial e na resistência periférica,
no débito cardíaco e na oferta e no consumo de oxigênio, havendo
a necessidade de rigorosa monitorização clínico-laboratorial e,
não raro, de monitorização hemodinâmica invasiva para aferir tais
modificações e ajustar de forma mais adequada suas doses. As
drogas vasoativas mais usadas em terapia intensiva são as
aminas simpatomiméticas (catecolaminas), os cardiotônicos não
digitálicos e os vasodilatadores arteriovenosos.
6.2 AMINAS SIMPATOMIMÉTICAS
(CATECOLAMINAS)
São drogas vasoativas com ação mediada por receptores
adrenérgicos e dopaminérgicos, utilizadas para tratar situações
de hipoperfusão/choque em indivíduos já ressuscitados
volemicamente. São utilizadas como vasopressores e inotrópicos
positivos.
Os receptores adrenérgicos são divididos em alfa-1, alfa-2, beta-1
e beta-2 (Figura 6.1), e os dopaminérgicos, em DA-1-like e DA-2-
like. Os receptores alfa são localizados em nível vascular e levam
a vasoconstrição tanto arterial quanto venosa. Os receptores
beta, por sua vez, levam a vasodilatação e aumentam o
inotropismo e o cronotropismo cardíacos. Os receptores
dopaminérgicos localizam-se nas vasculaturas renal,
mesentérica, coronariana e cerebral, e sua estimulação promove
vasodilatação com aumento do fluxo sanguíneo nessas áreas.
Figura 6.1 - Receptores adrenérgicos e suas respectivas ações no organismo
 Fonte: elaborado pelo autor.

6.2.1 Dopamina
A dopamina é uma catecolamina de ocorrência natural no
organismo, precursora da noradrenalina e da adrenalina nas
terminações nervosas, que atua em receptores dopaminérgicos,
beta e alfa-adrenérgicos. Seus efeitos hemodinâmicos são dose-
dependentes (Quadro 6.1). Doses abaixo de 5 µg/kg/min têm ação
predominantemente dopaminérgica; doses entre 5 e 10
µg/kg/min têm ação, na maioria das vezes, beta-adrenérgica,
levando a aumento do débito cardíaco e do retorno venoso, com
queda na resistência vascular periférica; e doses acima de 10
µg/kg/min têm ação alfa-adrenérgica, causando aumento na
resistência periférica total e na pressão arterial, com diminuição
dos fluxos sanguíneos renal e mesentérico. Suas principais
indicações são os choques cardiogênico e séptico. No entanto,
em virtude da menor incidência de efeitos colaterais como
arritmias, esta droga está em desuso. Entre os pacientes com
choque séptico, aumenta a pressão arterial média por elevação
do débito cardíaco e da frequência cardíaca, com poucos efeitos
na resistência vascular sistêmica. Além disso, há aumento do
shunt pulmonar, diminuindo a resistência vascular pulmonar. Um
dos principais efeitos colaterais é a indução ou o agravamento de
arritmias cardíacas, especialmente na presença de hipoxemia e
hipopotassemia. Assim, nos casos de choque séptico, a
noradrenalina passa a ser o vasopressor de escolha.
A dopamina está disponível em ampolas com 50 mg em 10 mL,
com diluição sugerida de 5 ampolas em 200 mL de soro glicosado
(1 mg/mL de dopamina, em uma pessoa de 60 kg, 18 mL/h,
corresponde a 5 mg/kg/min). Caso se opte por diluições mais
concentradas para economia de volume, podem-se diluir 10
ampolas em 150 mL de soro glicosado: 2 mg/mL de solução.
Quadro 6.1 - Ações da dopamina
6.2.2 Dobutamina
É uma catecolamina sintética com menor efeito arritmogênico do
que a dopamina e ações alfa-1 modestas, porém com efeitos
beta-adrenérgicos potentes (beta-1 e beta-2) e cuja ação não
depende da liberação de noradrenalina. No miocárdio, atua nos
receptores beta-1 e, na parede vascular, sobre os beta-2,
causando vasodilatação. Seus efeitos são dose-dependentes.
Doses entre 5 e 15 µg/kg/min promovem aumento da
contratilidade miocárdica e do débito cardíaco, sem aumento
significativo do cronotropismo ou alterações da resistência
vascular pulmonar. Apresenta, ainda, ação broncodilatadora e
vasodilatação em território responsivo ao estímulo beta-2
(musculatura esquelética) e parece favorecer a oxigenação
tecidual em sépticos, tópico ainda controverso na literatura.
Doses acima de 30 µg/kg/min geram arritmias e aumentam a
pressão arterial. Devemos destacar que a droga pode ocasionar
diminuição da resistência arterial periférica, necessitando, muitas
vezes, ser associada a outros vasopressores, especialmente em
pacientes com estados de choque distributivo. Também, em
hipovolêmicos, a dobutamina pode causar hipotensão e
taquicardia. Não deve ser prescrita com o objetivo de elevar a
pressão arterial em casos de hipotensão severa. Suas principais
indicações concentram-se nas síndromes de baixo débito por
falência miocárdica, no pós-operatório de cirurgias cardíacas e no
pré-transplante cardíaco. Uma sugestão de administração é diluir
1 ampola em 230 mL de soro glicosado (em um indivíduo de 60
kg, 1 mg/mL de dobutamina, 18 mL/h, corresponde a 5
mg/kg/min). Pode-se lançar mão de soluções mais concentradas
para economia de volume (por exemplo, duas ampolas em 210 mL
de soro glicosado ou quatro ampolas em 170 mL correspondem,
respectivamente, a 2 e 4 mg/mL de solução de dobutamina).
 #importante
A dobutamina é indicada nas condições
de choque cardiogênico ou séptico com
depressão miocárdica.

Somente deve ser indicada nos pacientes com PA sistólica acima

de 90 mmHg, pois sua ação vasodilatadora periférica pode
agravar a hipotensão.
Quadro 6.2 - Ações da dobutamina

6.2.3 Noradrenalina
Trata-se de uma catecolamina de ocorrência natural no
organismo, sendo um neurotransmissor simpático e precursor
endógeno da adrenalina, com efeitos beta-1, alfa-1 e alfa-2-
adrenérgicos. Suas doses habituais de uso situam-se entre 0,05 e
2 µg/kg/min. Nas doses baixas, há predomínio dos efeitos beta-1-
adrenérgicos. Doses maiores atuam nos receptores alfa-1 e beta-
1, promovendo aumento da resistência arterial sistêmica total e
regional e aumento na contratilidade miocárdica, ocasionando o
aumento da pressão arterial e o prejuízo das perfusões renal,
mesentérica e pulmonar.
A noradrenalina é indicada, principalmente, em situações de
choque distributivo, como o choque séptico em fase
hiperdinâmica. Também é útil no choque cardiogênico e,
transitoriamente, em pacientes severamente hipovolêmicos e
hipotensos, até que se iniciem as manobras de ressuscitação
volêmica.
A sua associação a dobutamina pode ser útil para aumentar o
débito cardíaco. Deve ser administrada por via intravenosa em
infusão contínua (idealmente, por meio de bomba de infusão) nas
doses de 0,05 a 2 mg/kg/min, entretanto não há descrição de
dose máxima de infusão. Sugestão de diluição: 4 ampolas (16 mg)
em 250 mL de soro glicosado; cada mL/h corresponde a,
aproximadamente, 1 µg/min. Em situações de emergência, pode
ser infundida por via periférica de forma segura; a troca pela via
central de infusão deve ser feita assim que possível.
Quadro 6.3 - Ações da noradrenalina

#importante
A noradrenalina é indicada
principalmente nas condições de choque
distributivo e é uma precursora da
adrenalina. Pode ser usada em outras
condições de hipotensão, como no
choque distributivo, cardiogênico ou
hipovolêmico.
6.2.4 Adrenalina
Também é uma catecolamina de ocorrência natural no organismo,
com potentes efeitos beta e alfa-adrenérgicos dose-
dependentes. Hemodinamicamente, nas doses habitualmente
utilizadas, que variam de 0,05 a 2 µg/kg/ min, observa-se
consistente aumento do débito cardíaco e da pressão arterial.
Não é indicada rotineiramente na sepse por reduzir o fluxo
esplâncnico, refletido pela queda do pH intramucoso. Determina
aumento do índice cardíaco, da resistência vascular sistêmica e
da oferta de oxigênio e pode ser administrada de maneira
intravenosa sob infusão contínua (em solução por meio de bomba
de infusão) nas situações de choque com hipotensão grave não
responsiva à expansão do intravascular ou as demais aminas
vasoativas. No tratamento emergencial de uma reação
anafilática, não se deve retardar a administração de adrenalina,
oxigênio e volume. A via de administração deve ser intramuscular,
o que proporciona a sua absorção mais rápida e minimiza os
efeitos colaterais.
Pode-se usar solução para nebulização, nos casos de
broncoespasmo severo. A via intravenosa em bolus de 1 mg é
utilizada nos casos de parada cardiorrespiratória a cada 3 a 5
minutos, até o retorno da atividade contrátil cardíaca efetiva.

#importante
A infusão de adrenalina pode ser
utilizada em associação a outros
vasopressores nas situações de choque
refratário. Também pode substituir a
associação de dobutamina e
noradrenalina.
6.2.5 Isoproterenol
Trata-se de uma catecolamina sintética com potentes efeitos
beta-adrenérgicos, elevando o débito cardíaco e o consumo de
oxigênio miocárdico (por aumento da contratilidade e da
frequência cardíaca), além da redução do tônus muscular das
vasculaturas sistêmica e pulmonar, levando a queda da pressão
diastólica arterial e distúrbios de ventilação/perfusão, podendo
causar hipoxemia. Sua principal indicação é a bradicardia com
repercussão hemodinâmica, até que se realize o implante de
marca-passo cardíaco, sendo também usada no pós-operatório
de transplante cardíaco para aumento na frequência cardíaca,
condição em que o débito cardíaco é dependente desta e não
existe inervação normal do enxerto. Pode ser utilizada ainda em
situações de normovolemia com débito cardíaco baixo associado
a bradicardia e hipertensão arterial pulmonar. Suas doses de uso
podem variar de 0,05 a 2 µg/kg/min, em infusão intravenosa
contínua, e seus principais efeitos colaterais incluem hipotensão
(especialmente entre aqueles com volemia inadequadamente
corrigida) e taquiarritmias.
6.2.6 Vasopressina
A vasopressina sintética é semelhante à vasopressina secretada
pela porção posterior da hipófise (hormônio antidiurético). Tem
ação direta sobre a musculatura lisa arteriolar e pode ser utilizada
na dose de 20 unidades intravenosas em bolus na parada
cardiorrespiratória (em desuso). No choque séptico refratário, é
utilizada como droga neoadjuvante na dose de 0,01 a 0,04 U/min
por ação direta em musculatura arteriolar independente das vias
adrenérgicas.

#importante
 Mais importante do que o vasopressor
escolhido, a garantia da meta pressórica
associada a melhor perfusão sistêmica é
o principal alvo da terapêutica com
vasopressores.

6.3 CARDIOTÔNICOS NÃO DIGITÁLICOS

6.3.1 Anrinona
É uma droga inotrópica positiva e vasodilatadora, inibidora da
fosfodiesterase III, tanto no nível miocárdico quanto no vascular.
Seus efeitos parecem ser dose-dependentes, e é recomendada
sua infusão em bolus de 0,75 a 3 mg/kg, seguida por manutenção
de 5 a 10 µg/kg/min. Está indicada em descompensações
cardíacas agudas e pode causar hipotensão, arritmias,
trombocitopenia e alterações da função hepática, com dosagem
que deve ser reduzida na insuficiência renal.
6.3.2 Milrinona
Medicação empregada no manejo da insuficiência cardíaca é uma
boa alternativa para as medicações clássicas (dobutamina), pelo
fato de gerar efeitos por outra via que não a da ativação da
adenilciclase e de apresentar efeitos específicos interessantes
para determinadas condições como vasodilatação arterial
pulmonar nos casos de hipertensão pulmonar. É uma droga
semelhante à anrinona e deve ser usada em bolus de 50 µg/kg em
10 minutos, seguida por manutenção de 0,375 a 0,75 µg/kg/min.
É um inibidor da fosfodiesterase que aumenta a contratilidade e o
cronotropismo cardíacos, pelo aumento da concentração do AMP
cíclico intracelular.
Além disso, está indicada na insuficiência cardíaca congestiva
severa, tanto em pacientes com miocardiopatias crônicas como
naqueles em pós-operatório de cirurgias cardíacas. Seus efeitos
adversos são semelhantes aos da anrinona, mas parecem não
alterar a função hepática.
6.3.3 Dopexamina
Trata-se de uma catecolamina sintética, obtida a partir da
modificação da estrutura molecular da dopamina, mas que não
está disponível no Brasil. Suas ações incluem estimulações dos
receptores dopaminérgicos e beta-2-adrenérgicos, sem os
efeitos alfa-adrenérgicos da dopamina. Uma das limitações de
seu uso é um aumento importante da frequência cardíaca. Trata-
se de uma alternativa à dobutamina em casos de disfunção de
receptores beta. A dose usual é de 1 a 10 µg/kg/min.
6.3.4 Ibopamina
É um análogo da dopamina, útil para dependentes de
vasopressores venosos, por sua disponibilidade para uso oral. São
raras as oportunidades para seu uso.
6.3.5 Levosimendana
Pertence a uma nova classe de inotrópicos e atua aumentando a
afinidade e a quantidade de cálcio liberado do sarcômero para o
complexo proteico actina-miosina no miocárdio, levando a
alterações conformacionais na troponina C, determinando maior
inotropismo, sem aumento do consumo de oxigênio. Por isso, é
uma droga interessante em pacientes com isquemia miocárdica.
Existem estudos que permitem a indicação da droga na condução
dos casos de insuficiência cardíaca descompensada, de falência
cardíaca pós-infarto agudo do miocárdio, de “desmame” da
circulação extracorpórea e no tratamento da disfunção
miocárdica pós-circulação extracorpórea. Em comparação com a
dobutamina, tal droga leva a diminuições mais importantes nas
pressões de enchimento (pressão venosa central e pressão de
artéria pulmonar oclusiva).
Deve ser administrada em dose de ataque de 12 µg/kg, em 10
minutos, seguida da infusão intravenosa contínua entre 0,1 e 0,2
µg/kg/min (eventualmente, até 0,4), conforme o efeito desejado
ou o surgimento de efeitos adversos. Apesar de estudos iniciais
demonstrarem menor mortalidade quanto ao uso da dobutamina
e da nesiritida, um estudo recente não demonstrou grandes
benefícios. Não existem dados consistentes para uso na
disfunção miocárdica da sepse.
6.4 VASODILATADORES
São drogas que promovem dilatação arterial e/ou venosa,
ocasionando aumento do débito cardíaco e redução das pressões
de enchimento ventricular, por redução, respectivamente, da pós
e da pré-carga. A maioria dos pacientes com insuficiência
cardíaca congestiva e tratados com vasodilatadores tem discreta
ou nenhuma queda pressórica devido ao aumento do débito
cardíaco em resposta à queda da resistência vascular sistêmica.
Serão tão mais eficazes quanto pior a função ventricular
(mecanismo de Frank-Starling).
Os vasodilatadores com predomínio de ação venosa são
utilizados no tratamento de isquemia miocárdica, visando à
diminuição da pré-carga, redução da tensão de parede e
diminuição da pressão diastólica final ventricular, com
consequente aumento do fluxo sanguíneo subendocárdico e
melhora da perfusão de áreas isquêmicas por vasodilatação de
colaterais. Outro efeito importante é a redistribuição do fluxo
sanguíneo para áreas vitais, porém com preservação dos fluxos
renal e mesentérico pela melhora do débito cardíaco.
6.4.1 Nitroprussiato de sódio
Trata-se de um agente vasodilatador balanceado (arterial e
venoso) que exerce sua ação por meio de seu metabólito ativo, o
óxido nítrico, de modo a gerar aumento dos níveis de GMP cíclico,
presente no músculo liso vascular, favorecendo a vasodilatação.
Promove redução tanto da pós quanto da pré-carga, aumentando
o débito cardíaco e diminuindo as pressões de enchimento
ventricular, melhorando a performance cardíaca com mínima
redução da pressão arterial e diminuindo o consumo de oxigênio
miocárdico. Deve ser evitado nas síndromes coronarianas agudas
pelo risco de diminuição de pressão de perfusão coronariana
(queda significativa da pressão arterial) e por vasodilatação em
circulação colateral miocárdica (roubo de fluxo coronariano).
Está indicado na emergência hipertensiva associada a condições
em que se deseja reduzir rapidamente a pré e a pós-carga
(aneurisma dissecante de aorta, edema agudo de pulmão etc.), na
insuficiência cardíaca congestiva severa decorrente ou não de
infarto agudo do miocárdio, entre outras. Suas doses habituais de
uso situam-se entre 1 e 5 µg/kg/min, em infusão intravenosa
contínua, porém deve-se iniciar o uso com doses menores (0,25 a
0,5 µg/kg/min). A solução preparada deve ser protegida da luz
para evitar a inativação do produto. Seus principais efeitos
colaterais são a hipotensão, que obriga sua retirada; a intoxicação
por cianeto (muito rara), tratada com diálise e hidroxocobalamina;
e a intoxicação pelo tiocianato, especialmente na vigência de seu
uso em doses elevadas por tempo prolongado, em pacientes com
comprometimento da função renal. Não ocorre taquifilaxia com
essa droga.
6.4.2 Nitratos (nitroglicerina)
São vasodilatadores predominantemente venosos, mas também
com alguma ação arterial. Causam redução direta da pré-carga
por venodilatação e redução indireta da pós-carga por diminuição
da tensão da parede ventricular. Em doses elevadas, levam à
queda da resistência arterial sistêmica e ao aumento diretamente
proporcional do débito cardíaco. No leito arterial coronariano, há
efeito vasodilatador significativo, e, no caso da nitroglicerina,
observa-se vasodilatação seletiva em áreas estenóticas e
isquêmicas, principalmente subendocárdicas.
Os nitratos têm mecanismo de ação semelhante ao do
nitroprussiato e são indicados na insuficiência cardíaca
congestiva sem hipotensão, nas insuficiências coronarianas
aguda e crônica, no edema agudo de pulmão, nas emergências
hipertensivas em coronariopatas e no pós-operatório de
revascularização miocárdica. As doses habituais da nitroglicerina
são semelhantes às do nitroprussiato de sódio, situando-se entre
1 e 5 µg/kg/min em infusão intravenosa contínua, e devem ser
tituladas conforme o efeito terapêutico desejado.

#importante
A nitroglicerina tem ação
preferencialmente venodilatadora,
enquanto o nitroprussiato de sódio tem
ação preferencialmente de vasodilatação
arteriolar.

Os efeitos colaterais mais comuns são cefaleia, rubor facial e

hipotensão. Não devem ser usados na miocardiopatia hipertrófica
obstrutiva, pois podem aumentar a obstrução da via de saída do
ventrículo esquerdo, além de poderem desenvolver tolerância em
longo prazo, e sua retirada, quando necessária, deve ser gradual.
A meta-hemoglobinemia é uma complicação rara, possível após o
uso de nitroglicerina em altas doses.

Você conhece uma

indicação clínica da
noradrenalina e uma do
nitroprussiato de sódio?
Noradrenalina como droga vasopressora pode ser
utilizada nas condições de choque, e o nitroprussiato
pode ser empregado em emergências hipertensivas,
como acidente vascular hemorrágico ou dissecção de
aorta.