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POR QUE ATUAR COM PRÁTICA

BASEADA EM EVIDÊNCIAS?

MAS O MEU
PACIENTE
MELHORA!!

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MELHORA CLÍNICA
E CONFUNDIDORES

MELHORA CLÍNICA E CONFUNDIDORES

• Melhora clínica não significa efetividade terapêutica.

➢ confundidores

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Confundidores são fatores

que mudam os desfechos
clínicos para além dos
efeitos do tratamento.

Tempo

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Regressão para a média

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Viés de memorização

Intervenções concomitantes

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Efeito placebo

SÓ É POSSÍVEL AFIRMAR QUE A

MELHORA OBSERVADA É
DECORRENTE DA INTERVENÇÃO
SE ELA FOR SUPERIOR À
MELHORA CAUSADA PELOS
CONFUNDIDORES.

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Viéses cognitivos

viés do excesso de confiança

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viés heurístico

viés da autoridade

HAYES
LINEHAN
KOHLENBERG
JUNG
FREUD BECK
SKINNER
ROGER

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viés de confirmação

Kimberly Faith

Kimberly Faith

viés de atenção

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viés de atribuição

Para driblar a influência dos vieses cognitivos

e diferenciar o que é efeito de confundidores
do que é, de fato, efeito da terapia, é
imperativo que haja critérios específicos
norteadores para a tomada de decisão dos
psicólogos, fomentando escolhas que possam
maximizar benefícios e minimizar riscos na
prática da psicoterapia.

É neste contexto que se insere a

Prática Baseada em Evidências (PBE).

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PRÁTICAS ANTAGÔNICAS À PBE

• Excesso de confiança translacional

• Experiência pessoal

• Evidências anedóticas

• Opinião de especialistas

• Eminência

POR QUE ATUAR COM PBE?

• Evitar custos financeiros desnecessários

• Evitar a perda de oportunidade

• Evitar danos ao paciente

• Oferecer uma intervenção comprovadamente eficaz

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PRIMÓRDIOS

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Reações à publicação de
Eysenck

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CONCLUSÃO:

a psicoterapia é altamente
efetiva e não existem diferenças
significativas nas diferentes
modalidades de tratamento

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Luborsky, Singer e Luborsky, 1975, p. 1005.

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pacientes com diferentes diagnósticos

psicoterapias diferentes em
alguns poucos rótulos

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papel causal da relação terapêutica?

qualidade metodológica do
estudo não foi critério

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medida de resultado
=
avaliação subjetiva do terapeuta

A FORÇA-TAREFA
DA DIVISÃO 12

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PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

 1993-1995 → força-tarefa da Divisão 12:

 Critérios para um tratamento empiricamente sustentado:

(1) estar descrito em um manual

(2) ser direcionado a um diagnóstico

(3) evidências experimentais

 dois ou mais ensaios clínicos randomizados
 nove ou mais experimentos de caso único

MANUAL PRA QUÊ???

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PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Estudos de psicoterapia diferem de outros ensaios

clínicos porque dependem significativamente de
manuais de tratamento que detalham como a
intervenção é feita.

A finalidade do manual é garantir que os terapeutas

da pesquisa forneçam o tratamento conforme
pretendido, para assegurar que os terapeutas
administrem o mesmo tratamento e, se provado
que o tratamento foi bem-sucedido, para permitir
que outros profissionais da área repliquem as
técnicas terapêuticas.

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MANUALIZAÇÃO
 Os procedimentos utilizados na pesquisa devem ser descritos e
implementados de forma clara e detalhada, permitindo
replicabilidade.
 pesquisa, ensino e prática clínica

 Manuais de tratamento.

 delimitam o que a intervenção incluiu

 ingredientes ativos de determinado tipo de intervenção

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INTEGRIDADE / FIDELIDADE / ADERÊNCIA

 A intervenção planejada pode não ser a que foi realizada...

 treinamento insuficiente do terapeuta

 variáveis do terapeuta (estilo, experiência, empatia, etc.)

 imprecisões do manual

 demandas específicas do sujeito

 erros

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INTEGRIDADE / FIDELIDADE / ADERÊNCIA

 O pesquisador deve garantir correspondência entre a intervenção

feita pelo terapeuta e as prescrições do manual.

 Por que?

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EFFECTS OF ALL BT APPROACHES

(BEHAVIORAL THERAPY, BEHAVIORAL
ACTIVATION, SOCIAL SKILLS TRAINING
AND RELAXATION TRAINING) COMPARED
WITH DIFFERENT PSYCHOLOGICAL
THERAPY APPROACHES (CBT, THIRD
WAVE CBT, PSYCHODYNAMIC,
HUMANISTIC AND INTEGRATIVE
PSYCHOLOGICAL THERAPIES) FOR
ACUTE DEPRESSION.

As outras forças-tarefas

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 Críticas à força-tarefa da Divisão 12:

 DSM

 MANUAL

 ECR

→ força-tarefa da Divisão 29:

 relações terapêuticas empiricamente sustentadas

 Revisão de pesquisas quantitativas e qualitativas

 relação terapêutica e outros fatores comuns

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→ força-tarefa da SPR com a Divisão 12:

 todos os fatores envolvidos no processo psicoterápico estão
relacionados ao resultado e devem ser considerados

de mudança terapêutica, que “são mais gerais

 Princípios
do que uma descrição de técnicas e mais específicos do que
formulações teóricas”.

Os PMTs poderiam ser aplicados em qualquer terapia:

variáveis do terapeuta, cliente, relação terapêutica e técnicas extraídas da

pesquisa e apresentadas sem ligação com qualquer teoria.

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Exemplos de PMTs:

 “a motivação do cliente para o tratamento é acentuada se o terapeuta é

flexível nos seus limites, sendo mais disponível ao cliente durante
períodos de crise”

 “a terapia tende a ser benéfica se uma forte aliança de trabalho é

estabelecida e mantida durante o curso do tratamento”

 “uma atitude de cuidado, cordialidade e aceitação tende a facilitar a

mudança terapêutica”

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O PARADIGMA DA PBE

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Prática Baseada em Evidências em Psicologia: processo

individualizado de tomada de decisão clínica que ocorre pela
integração entre:

 a melhor evidência de pesquisa disponível

 a perícia clínica do terapeuta

 o contexto das características e preferências do cliente

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MELHOR EVIDÊNCIA DISPONÍVEL

revisão sistemática Cochrane

revisão sistemática não-Cochrane

ensaio controlado aleatorizado

ensaio controlado não aleatorizado

experimento de sujeito único

série de casos

estudo de caso

opinião do expert

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MELHOR EVIDÊNCIA DISPONÍVEL

ensaio controlado aleatorizado

ensaio controlado não aleatorizado

experimento de sujeito único

série de casos

estudo de caso

opinião do expert

revisão sistemática

PERÍCIA CLÍNICA

 Competências clínicas:
 formulação de caso
 monitoramento do progresso
 desenvolvimento de uma boa relação terapêutica
 procedimentos / técnicas
 etc.

 Material e equipamento necessário.

 Capacidade de avaliar criticamente a qualidade das

evidências existentes na literatura.

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PERÍCIA CLÍNICA

 Domínio da língua inglesa.

 96% de toda evidência científica do mundo é publicada em inglês

 Humildade intelectual e atenção ao vieses cognitivos.

NÃO TEM JEITO...

SE QUISER FAZER PBE,

PRECISA SABER AVALIAR A
QUALIDADE METODOLÓGICA.

POR QUE?

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 Pesquisas nem sempre são feitas por bons pesquisadores.

 Pesquisadores, muitas vezes, querem provar que algo funciona.

 Pareceristas, às vezes, sabem menos do que os pesquisadores.

 Periódicos científicos precisam de artigos para seus jornais.

 tem mais espaço em revista do que artigo

 Há mais pesquisas de baixa qualidade do que de alta qualidade.

PERÍCIA CLÍNICA

O terapeuta deve compreender pesquisa científica.

 pré-requisito absoluto para a PBE!

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PERÍCIA CLÍNICA

O terapeuta não precisa ser pesquisador!

 uma compreensão básica dos conceitos e dos métodos usados é
suficiente para usar as evidências em sua prática clínica

PERÍCIA CLÍNICA

O terapeuta precisa ser capaz de:

 ler um artigo
 entender o que está sendo dito
 avaliar criticamente o que está sendo dito
 extrair o que for útil
 aplicar aqueles dados na sua prática cotidiana

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Quando você for ler um artigo,

não importa o nome da revista,
seu fator de impacto, quem é o
autor, etc.

Interprete corretamente o artigo!

IMPORTANTE

PERÍCIA CLÍNICA
NÃO RIVALIZA COM A MELHOR
EVIDÊNCIA DISPONÍVEL!

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PARTICULARIDADES DO PACIENTE

objetivos
valores
crenças
costumes
contexto sociocultural
estado clínico

PARTICULARIDADES DO PACIENTE

 Participação ativa do paciente na tomada de decisão clínica

sobre sua própria saúde e bem-estar.

 utilidade da intervenção

 implicações para a vida

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PARTICULARIDADES DO PACIENTE

 Isso NÃO significa que se deve acatar os desejos do paciente.

 perda de autonomia profissional

 resultados insatisfatórios

 erros

 contravenções éticas

PARTICULARIDADES DO PACIENTE

O terapeuta deve:
 explicitar seus objetivos

 descrever os procedimentos a serem empregados

 listar seus potenciais benefícios e riscos

 informar sobre intervenções alternativas

 respeitar o direito do paciente de recusar a intervenção

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 PBE NÃO DIZ respeito a uma modalidade específica de terapia

ou a algum protocolo de intervenção.
 PBEP é diferente de TESs.

 PBEP DIZ respeito ao comportamento de tomada de decisão

clínica por parte do terapeuta.

 A essência da PBEP é a individualização.

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“Que tratamento, feito por quem, é mais

efetivo para este indivíduo com este
problema específico, e sob qual conjunto de
circunstâncias, e como ele acontece?”
(Paul, 1969, p. 44)

MITOS, INCOMPREENSÕES E
PRECONCEITOS RELATIVOS À
PRÁTICA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS EM PSICOLOGIA

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OS PROBLEMAS DA
MANUALIZAÇÃO

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TRATAMENTO PARA
DEPRESSÃO –
E MAIS NADA!

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CLIENTE COM DEPRESSÃO,

TAG, PÂNICO, ABUSO DE
ÁLCOOL E OBESIDADE

CLIENTE COM
DEPRESSÃO, TAG,
BULIMIA E DOR CRÔNICA

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PLAUSIBILIDADE DA
TEORIA E DOS
MECANISMOS DE AÇÃO
SUBJACENTES AO

TES.

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)

Dessensibilização e Reprocessamento por Movimentos Oculares

SIMILARIDADE ENTRE
OS TRATAMENTOS
EXEMPLO:
ADERÊNCIA DO
ALAN FRUZZETTI

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RELAÇÕES ENTRE AS
TERAPIAS DE 3ª ONDA

RELAÇÕES ENTRE AS
TERAPIAS DE 3ª ONDA

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RELAÇÕES ENTRE AS
TERAPIAS DE 3ª ONDA

RELAÇÕES ENTRE AS
TERAPIAS DE 3ª ONDA

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RELAÇÕES ENTRE AS
TERAPIAS DE 3ª ONDA

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ALTERNATIVAS À MANUALIZAÇÃO:

A “QUARTA ONDA” DA
TERAPIA COMPORTAMENTAL

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 Abandono da análise funcional individualizada dos

comportamentos em favor de intervenção para DSM ou para
classes operantes engessadas.

 DSM:
 ACT
 FAP
 DBT
 BA

 Classes operantes:
 ACT
 FAP
 DBT
 BA

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“Sem desmerecer qualquer um dos tratamentos de terceira onda, é

possível ver o surgimento de uma quarta onda da terapia
comportamental. Esta onda enfatizaria o papel central da
avaliação funcional na seleção dos problemas do cliente e na
escolha de quais estratégias dos diferentes tratamentos
comportamentais existentes seriam aplicadas a um determinado
cliente. Isso relega os tratamentos atuais de terceira onda a um
conjunto de intervenções para os problemas do cliente que podem
ser integradas em uma intervenção coerente e individualizada
guiada por uma avaliação funcional. Isto está em contraste ao uso
mais típico da ACT, FAP, DBT ou Ativação Comportamental como
intervenções independentes, e exigiria que o terapeuta
considerasse múltiplas hipóteses para variáveis contextuais
envolvidas em diferentes tipos de sofrimento.” (p. 62)

A PROPOSTA DE CALLAGHAN E DARROW

QUAL MODELO DE
ANÁLISE FUNCIONAL ?

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QUAL MODELO DE
ANÁLISE FUNCIONAL ?

QUAL MODELO DE
ANÁLISE FUNCIONAL ?

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QUAL MODELO DE
ANÁLISE FUNCIONAL ?

QUAL MODELO DE
ANÁLISE FUNCIONAL ?

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QUAL MODELO DE
ANÁLISE FUNCIONAL ?

Embora ocupe lugar de destaque nas abordagens comportamentais,

pouca atenção tem sido dada à discussão de aspectos teóricos e ao
estudo conceitual do termo “análise funcional” . . . . A existência de
diferentes conotações para o termo “análise funcional”, ou diferentes
interpretações do que seria uma intervenção clínica baseada na
análise funcional, espelha uma diversidade de entendimentos do que
tem sido apresentado como característica central da intervenção em
terapia comportamental. (p. 155)

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NÃO EXISTEM MODELOS OU DIRETRIZES

DE COMO INTEGRAR AS DIFERENTES
TERAPIAS COMPORTAMENTAIS

ELAS NÃO SÃO PRÁTICAS IDÊNTICAS E,

MUITAS VEZES, SUGEREM MANEJOS
DIFERENTES PARA SITUAÇÕES SEMELHANTES

NÃO EXISTEM EVIDÊNCIAS DE QUE

INTEGRAR AS DIFERENTES TERAPIAS
COMPORTAMENTAIS SEJA EFICAZ

A INTEGRAÇÃO NÃO PODE SE SUSTENTAR

APENAS DO PONTO DE VISTA TEÓRICO – ELA
REQUER NOVAS PESQUISAS EMPÍRICAS

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ALTERNATIVAS À
MANUALIZAÇÃO:
A ABORDAGEM
TRANSDIAGNÓSTICA

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 Processos transdiagósticos são os mecanismos subjacentes aos

sintomas dos pacientes nas mais diferentes categorias diagnósticas.

 A terapia é direcionada a esses mecanismos.

 cada mecanismo pode ser alterado por meio de uma ou mais técnicas
 essas técnicas estão presentes nos diversos manuais

 Assim, em vez de se basear em um manual, a terapia pode implementar

ou omitir técnicas conforme a necessidade de abordar ou não os
mecanismos responsáveis pela queixa clínica.

 não há uma relação simples um-para-um entre mecanismos e intervenções

 diferentes intervenções podem ser eficazes para alterar um mecanismo

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ALTERNATIVAS À MANUALIZAÇÃO
E UM NOVO PARADIGMA PARA PBE

A TERAPIA
BASEADA EM PROCESSOS

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TERAPIA BASEADA EM PROCESSOS

É o primeiro livro que apresenta o produto

da Inter-Organizational Task Force on
Cognitive and Behavioral Psychology
Doctoral Education, uma força-tarefa
composta por membros da Association for
Behavior Analysis International (ABAI),
Association for Contextual Behavioral
Science (ACBS), Association for Behavioral
and Cognitive Therapies (ABCT), Academy
of Cognitive Therapy (ACT) e International
Society for the Improvement and Teaching
of Dialectical Behavior Therapy (ISITDBT).

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 TBP “pode ser definida como o uso contextualmente específico de

processos baseados em evidências ligados a procedimentos baseados
em evidências para ajudar a resolver os problemas e promover a
prosperidade de pessoas particulares.”
- Hofmann e Hayes, 2018, p. 78

 Objetivo → Processo → Procedimento → Resultado.

 Uma intervenção só é considerada como “baseada em evidências” se

o processo de mudança (baseado em uma teoria) puder ser
especificado.

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 Procedimentos terapêuticos são as técnicas ou os métodos que um

terapeuta utiliza para alcançar os objetivos do cliente.

 Processos terapêuticos são os mecanismos de mudança subjacentes.

 baseados na teoria → hipóteses testáveis
 dinâmicos → feedback loops
 progressivos → somam-se
 formam um sistema multinível e podem ser substituíveis

 6 dimensões:
 comportamento observável
 emoção
 cognição
 atenção
 motivação
 self

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Fundações teóricas da TBP

princípios princípios
cognição emoção neurociência
comportamentais evolucionistas

Competências clínicas:
contingency management interpersonal skills
stimulus control cognitive reappraisal
shaping modifying core beliefs
self-management cognitive defusion
arousal reduction psychological acceptance
coping and emotion regulation values choice and clarification
problem solving mindfulness
exposure strategies enhancing motivation
behavioral activation crisis management treating suicidality

ISSO NÃO SIGNIFICA JOGAR FORA OS

DADOS DE PESQUISA QUE FORAM
OBTIDOS EM ECRs DE PROTOCOLOS

“No grande segmento da história, esses desenvolvimentos fizeram muito

bem para a área. O estudo de protocolos para síndromes captou parte da
essência da agenda de Paul, e houve um grande aumento na quantidade
de dados sobre psicoterapia.”
- Hofmann & Hayes, 2018, p. 79

“As áreas de problemas estavam mais naquilo que não estava sendo
estudado do que no que estava sendo estudado.”
- Hofmann & Hayes, 2018, p. 79

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ACT FAP

TCC DBT

Psicoterapia Baseada em Evidências

Terapia Baseada em Processos

Terapia Baseada em Processos

Psicoterapia Baseada em Evidências

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“Processos” ora se referem a

mecanismos causais, ora a
procedimentos de intervenção.

 Os processos envolvidos em diversos procedimentos de intervenção

com forte sustenção empírica são controversos.

 Se uma intervenção só puder ser considerada como baseada em evidências se seus

processos teóricos estiverem demonstrados, O QUE FAZER com os
procedimentos cujos processos são desconhecidos?
 especialmente problemático para condições que só protocolos têm evidência

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ALTERNATIVAS À
MANUALIZAÇÃO:

A PROPOSTA DE
KELLY KOERNER

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IMPROVISAÇÃO
DISCIPLINADA!?!

É necessária uma estrutura organizada de intervenção que:

(1) usufrua das evidências de pesquisa

(2) forneça indicadores para calibrar o raciocínio clínico
(3) identifique relações entre intervenções e resultados

1
FAÇA
MONITORAMENTO
DO PROGRESSO

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MONITORAMENTO DO PROGRESSO

 Coleta de dados sobre o funcionamento do cliente.

 comportamentos, pensamentos, sentimentos

 Monte uma estrutura de monitoramento que permaneça

razoavelmente padronizada para reduzir variabilidade do método e,
assim, detectar indicadores confiáveis.

 Considere modificar o plano de intervenção ± a cada 12 semanas

se o cliente não tiver tido 50% de melhora.

2
UTILIZE UM TES
PARA O PRINCIPAL
PROBLEMA COMO
PONTO DE PARTIDA

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TRATAMENTOS EMPIRICAMENTE SUSTENTADOS

 O TES contém procedimentos padronizados de intervenção

claramente descritos e que já foram testados para o principal
problema do cliente.
 impõe limites sobre improvisação desgovernada
 fornece um parâmetro dos resultados esperados

 Além disso, solucionar o principal problema do cliente pode

indiretamente resolver suas outras queixas.

3
SELECIONE
PROCEDIMENTOS DE
INTERVENÇÃO COM
BASE NA FORMULAÇÃO
DE CASO

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FORMULAÇÃO DE CASO

 Funções:
 organizar informações relevantes sobre o paciente
 registrar hipóteses sobre as causas e mantenedores dos problemas
 demarcar competências e recursos do paciente
 orientar o planejamento da intervenção
 fornecer um parâmetro de mudança

FORMULAÇÃO DE CASO

É embasada em alguma(s) teoria(s).

 Elaboração colaborativa entre terapeuta e paciente.

 Constantemente revista e, eventualmente, reformulada.

 começa mais nomotética e vai se tornando mais idiográfica

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ajuda a escolher o TES adequado;

sugere hipóteses sobre origem e
manutenção dos alvos; comunicação
entre profissionais; reembolso

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EM RESUMO...
1. FAÇA MONITORAMENTO DO
PROGRESSO

2. UTILIZE UM TES PARA O PRINCIPAL

PROBLEMA DO CLIENTE COMO
PONTO DE PARTIDA

3. SELECIONE OS PROCEDIMENTOS DE
INTERVENÇÃO COM BASE NA
FORMULAÇÃO DE CASO

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