Caso 4: andropausa

Isabella Andrade
 Resistência à leptina, nos casos associados a
Deficiência androgênica do envelhecimento obesidade. A leptina exerce papel fundamental

masculino (daem): na modulações do eixo gonadal;

 Aumento da SHBG (proteína ligadora de
A Deficiência androgênica do envelhecimento testosterona), o que reduz a fração livre de
masculino (DAEM), também conhecida como testosterona, isto é, sua forma ativa.
Andropausa é uma síndrome que ocorre com
o envelhecimento caracterizada por alterações Sinais e sintomas:
clínicas e baixos níveis de testosterona. Os principais sinais e sintomas envolvidos no
 Observação: a DAEM também pode ser chamada hipogonadismo masculino tardio são:
de Hipogonadismo masculino tardio.  Diminuição da libido e disfunção erétil;
O envelhecimento masculino pode apresentar sinais  Depressão;
e sintomas que lembram a deficiência androgênica  Diminuição do tecido muscular, aumento de
em adultos jovens. tecido fibroso muscular e diminuição de alguns
A diminuição da testosterona é um dos fatores aspectos da força muscular;
responsáveis pelos sintomas do envelhecimento, o  Aumento do tecido adiposos total e
qual tem origem multifatorial. redistribuição da gordura;
 Osteopenia e osteoporose;
Alterações hormonais:
O eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (HHG)  Diminuição do volume testicular.
masculino é regido pela secreção hipotalâmica de Alterações fisiológicas do aparelho reprodutor:
GnRH, que controla a liberação do hormônio Várias alterações fisiológicas acompanham a
luteinizante (LH)e foliculoestimulante (FSH). redução dos níveis de testosterona. O tamanho do
O LH e o FSH estimulam as funções gonadais de pênis diminui e os testículos ocupam uma posição
produção de testosterona e espermatogênese. mais baixo no saco escrotal. Os pelos púbicos
Nos testículos estao presentes as células de Sertoli, diminuem e se tornam grisalhos.
estimuladas pelo FSH. Sem essa estimulação não há Mudanças do comportamento sexual masculino:
conversão das espermátides em espermatozoides As alterações relacionadas com o envelhecimento
(processo de espermiogênese). Nas células de que ocorrem no ciclo sexual masculino são:
Sertoli também há formação de estrogênio, essencial  Retardo da ereção durante a fase de excitação;
para espermiogênese.  Redução da congestão vascular e da tensão
As células de Leyding também presentes nos muscular do saco escrotal;
testículos, são produtoras de testosterona. Elas são
 Prolongamento da fase de plateau;
estimuladas pelo hormônio LH, secretado pela
 Diminuição do volume de secreção pré-
adeno-hipófise.
ejaculatória;
No hipotálamo, a testosterona inibe a pulsatilidade
 O orgasmo pode ser mais curto;
do GnRH, assim como a secreção de gonadotrofinas
 As contrações prostáticas e uretrais são mais
na hipófise.
fracas;
Na hipófise, há a ação da ativina (feedback positivo)
e da inibina B (feedback negativo). Ambas  A força do jato ejaculatório é diminuída;
produzidas pelas células de Sertoli sob estímulo do  A fase de resolução é mais curta, com perda
FSH. mais rápida da ereção e descida mais precoce do
A produção de testosterona cai com a idade. Ocorre testículo.
uma elevação reacional do FSH e LH com a idade. É importante lembrar que a capacidade de ter prazer
Alguns fatores presentes no idoso podem levar a sexual permanece mesmo entre homens com mais
supressão progressiva do eixo HHG: de 70 anos.
 Maior taxa de tecido adiposo no idoso, levando A disfunção erétil é considerada anormal, não
a maior conversão periférica pela aromatase fazendo parte do chamado envelhecimento
com consequente inibição do eixo; saudável. Na maioria dos casos é decorrente de
causas vasculares como: doença aterosclerótica
 Hiporresponsividade relativa da secreção de LH
oclusiva. Outras causas são DM, HAS, dislipidemia e
frente à redução nos níveis de testosterona,
tabagismo.
visto que mesmo em jovens seu aumento não é
pronunciado na vigência de queda nos níveis de Diagnóstico:
andrógenos; O rastreio somente é recomendado em pacientes
com sintomas de alta suspeição, sendo eles:
 Diminuição da libido ou do número de ereções reduzem (obesidade, síndrome nefrótica,
espontâneas; hipotireoidismo, uso de corticoides, andrógenos
 Ginecomastia; e progestógenos, acromegalia e diabetes
 Redução dos pelos corporais ou da frequência melito), quanto as que aumentam SHBG
do ato de se barbear; (envelhecimento, cirrose hepática e hepatite,
 Redução progressiva do volume testicular; hipertireoidismo, uso de anticonvulsivantes,
 Infertilidade/azoospermia; estrógenos e AIDS).
 Baixa massa óssea; A dosagem de testosterona livre é apenas confiável
 Fogachos (os quais só ocorrem em situações de pelo método de diálise de equilíbrio, pouco
queda rápida hormonal, não usual no idoso). disponível e de difícil realização. No entanto, pode
É importante ter em mente que alguns sintomas ser obtida por cálculo a partir das dosagens de
mais inespecíficos também podem ser causados testosterona total, SHBG e albumina (fórmula de
pelo hipogonadismo, para os quais também é Vermuelen).
recomendada a coleta de testosterona como A testosterona biodisponível (testosterona livre
triagem. São eles: somada à fracamente ligada à albumina) pode ser
 Falta de energia/motivação/autoconfiança; medida por precipitação com sulfato de amônia ou
 Tristeza, depressão, distimia; calculada a partir da testosterona total e SHBG.
Os níveis de testosterona total a serem considerados
 Perda de memória e concentração;
para diagnóstico variam bastante, mas a maioria
 Alterações do sono;
considera valores menores que 240 ng/dℓ como
 Anemia leve normo-normo;
diagnóstico de certeza, faixa duvidosa entre 241 e
 Perda de força;
350 ng/dℓ. A testosterona livre < 6,5 ng/dℓ é indicativa
 Aumento da gordura corporal e IMC; de Hipogonadismo.
 Redução da capacidade de trabalho.  Observação: em caso de testostetona total < 150
Diante deste cenário de incerteza diagnóstica clínica, ng/dℓ (hipogonadismo grave), pan-
alguns escores foram propostos para o diagnóstico hipopituitarismo, hiperprolactinemia
clínico. O mais utilizado é o ADAM (androgen persistente, sintomas ou sinais de efeito de
deficiency in the aging male). Considera-se positivo massa tumoral (cefaleia, alteração visual) deve
quando as respostas de 1 a 7 forem afirmativas OU ser solicitada RM da região selar para verificar
quando tiver 3 ou mais afirmativas das outras integridade da estrutura e presença de eventuais
respostas: lesões.
1. Tem observado redução de libido?
Constatado hipogonadismo, o diagnóstico
2. Tem observado falta de energia?
diferencial entre primário (falência gonadal) e
3. Percebeu diminuição de força muscular?
secundário (origem hipotalâmico-hipofisária) é
4. Perdeu altura?
5. Perdeu a alegria de viver?
necessário. Para isso, avaliam-se FSH e LH. Se altos,
6. Fica triste ou rabugento com frequência? sugerindo falência gonadal.
7. Percebe que as ereções são menos vigorosas? Tratamento:
8. Tem diminuído a capacidade para atividades O tratamento está indicado para os pacientes com
esportivas?
hipogonadismo sintomático e diagnóstico
9. Sente sonolência após o jantar?
laboratorial da condição. Objetiva-se melhora dos
10. Tem percebido piora no desempenho profissional?
sintomas não sexuais, manutenção dos caracteres
Uma vez bem fundamentada hipótese clínica, o teste
sexuais secundários, massa óssea e melhora da
de triagem inicial é a testosterona da manhã. Deve
função sexual.
ser coletada neste horário, pois, apesar de esta faixa
As principais contraindicações para a terapia
etária ter menores picos de T, a coleta em outros
hormonal são:
horários por vezes gera falso-positivos de
Hipogonadismo.  Câncer de mama ou próstata;
 Hematócrito >50% (risco de poliglobulia). A
 Observação: no caso de resultado com níveis
compatíveis com hipogonadismo, a dosagem testosterona parece agir como estimulante da
deve ser repetida para confirmação. eritropoiese. Esse fenômeno ocorre mais com o
A testosterona total representa a somatória da uso o de testosterona injetável ou altas doses de
fração livre no soro, a ligada à albumina e a ligada à testosterona tópica;
SHBG (sex hormone binding globulin). Sua dosagem  Apneia do sono grave não tratada. A reposição
deve ser realizada por espectroscopia de massa. com testosterona tem sido relacionada com a
 Observação: devem ser levadas em piora ou desencadeamento de apnéia do sono
consideração alterações da testosterona em homens tratados com altas doses de
causadas por redução de SHBG, tantos as que testosterona;
 Sintomas graves de obstrução da via urinária Deve-se monitorar também hematócrito. Se houver
inferior; aumento além de 54%, o tratamento deve ser
 Insuficiência cardíaca descompensada; interrompido até a normalização, avaliar o paciente
 Desejo de manter fertilidade; para hipoxia e apneia do sono, depois podendo
 Induração ou nódulo prostático em que não se reiniciar tratamento com dose inferior.
descartou neoplasia; A densitometria óssea deve ser avaliada após 1 a 2
 PSA >4ng/ml ou PSA >3ng/ml em homens em alto anos de reposição, em pacientes com história de
risco para câncer de próstata (negros ou história osteoporose ou fratura de baixa energia.
familiar de primeiro grau com a doença). Em homens com mais de 40 anos ou idosos, se PSA
A testosterona está disponível sob a forma de basal > 0,6 ng/mℓ, recomenda-se exame de toque e
medicações intramusculares, géis e comprimidos. monitoramento nos tempos 0, 3 e 6 meses após
Para uso tópico, é recomendado o uso de géis a 1% de início.
testosterona, 5 a 10 g por aplicação diária em área  Observação: consulta com o urologista deve ser
extragenital e coberta. realizada se houver um aumento no PSA maior
 Observação: esse método causa poucos efeitos que 1,4 ng/mℓ em 12 meses, ou 0,4 ng/mℓ em 6
adversos e permite suspensão com rápido meses.
retorno aos níveis basais de testosterona, caso
necessário. Disfunção erétil:
Para uso intramuscular, recomenda-se o uso de: A disfunção erétil é definida como a persistente
 Cipionato de testosterona (Deposteron): em incapacidade de manter uma ereção suficiente para
ampolas de 200 mg, alcança pico entre o 2o e o uma relação sexual satisfatória.
5o dia após aplicação. Os níveis decaem até 20 Fisiopatologia:
dias após a aplicação, fazendo com que a Os corpos cavernosos contêm espaços lacunares
aplicação, para manter níveis séricos, seja em onde o sangue se acumula após o relaxamento da
média a cada 3 semanas. Tem como vantagem o sua musculatura lisa. O fluxo sanguíneo para os
custo. corpos cavernosos é trazido pelas artérias peniana e
 Ésteres conjugados de testosterona cavernosa.
(Durateston): mistura de propionato, O relaxamento da musculatura lisa é regulado pelo
fenilpropionato, isocaproato e decanoato de aumento da concentração intracelular de GMP
testosterona, que simula padrão fisiológico, cíclico. A produção desse mensageiro químico, por
levando a picos menores e não concomitantes sua vez, é estimulada pelo óxido nítrico que é
dos componentes. A aplicação se assemelha à do liberado principalmente pelas terminações nervosas
cipionato. parassimpáticas. O GMPc é inativado pela
 Undecilato: possui uma aplicação trimestral, fosfodiesterase tipo 5 (PDE5), com isso as células
proporciona reposição mais fisiológica, sem musculares lisas dos corpos cavernosos se contraem
causar picos. Sua principal desvantagem é o e o fluxo de sangue é reduzido, o que leva à perda da
custo. Sem efeitos colaterais relevantes, apenas ereção.
tópicos. A inervação parassimpática, que vem dos plexos
Para uso oral, o único andrógeno recomendado é o sacrais, é responsável pelo processo de ereção,
undecanoato de testosterona, disponível no Brasil. A enquanto os nervos da cadeia simpática, ao
posologia de três tomadas diárias é sua principal liberarem norepinefrina, levam à vasoconstrição e à
desvantagem, assim como a variabilidade sérica. perda da ereção.
Um dos efeitos colaterais é a ginecomastia, Todo esse mecanismo depende do funcionamento
complicação benigna decorrente da a aromatização adequado da inervação peniana, das artérias e veias,
da testosterona em estradiol nos tecidos periféricos. e de uma anatomia peniana intacta. Danos a
É importante uma avaliação cardiovascular antes do qualquer uma dessas estruturas podem causar DE.
início do tratamento. Um risco muito elevado,
doença preexistente ou recente seriam bons Diagnóstico:
motivos para evitar prescrevê-la. Os critérios diagnósticos para transtorno erétil são:
1. Pelo menos um dos três sintomas a seguir deve
Monitoramento do tratamento: ser vivenciado em quase todas ou em todas as
O monitoramento do tratamento deve ser realizado ocasiões (aproximadamente 75 a 100%) de
após 3 a 6 meses de seu início, checando sua atividade sexual):
efetividade clínica, efeitos colaterais e aderência. a. Dificuldade acentuada em obter ereção
Nesse período também deve ser avaliada a durante a atividade sexual;
concentração sérica de testosterona, tendo como b. Dificuldade acentuada em manter uma
alvo valores na faixa intermediária da normalidade ereção até o fim da atividade sexual;
para a idade.
 c. Diminuição acentuada na rigidez erétil. simultânea dos diversos fatores potencialmente
2. Os sintomas do critério 1 persistem por um envolvidos.
período mínimo de 6 meses. As intervenções que visam modificar o estilo de vida
3. Os sintomas do critério 1 causam sofrimento são muito importantes. Estas incluem exercício
clinicamente significativo. físico, mudanças na dieta, perda de peso, cessação
4. A disfunção sexual não é mais bem explicada por do tabagismo e ingesta de álcool moderada.
um transtorno mental não sexual ou como  Observação: essas intervenções são
consequência de uma perturbação grave do comprovadamente benéficas, mas às vezes são
relacionamento ou de outros estressores insuficientes por si sós, ou levam tempo para
importantes e não é atribuível aos efeitos de uma surtir efeito.
substância/medicamento, ou de uma condição Atualmente existem várias opções, que incluem
médica geral. tratamentos orais, reposição hormonal, injeções
intracavernosas, aparelhos a vácuo e próteses
Abordagem ao paciente: penianas.
Infelizmente, muitos homens não procuram ajuda
médica para seus problemas na esfera sexual. Além Tratamento medicamentoso:
disso, durante a consulta, é comum esse tema não Os inibidores da PDE5 (sildenafila, tadalafila,
ser abordado pelo profissional de saúde. vardenafila) revolucionaram o tratamento da DE.
É importante que, no nível do atendimento primário, Eles atuam aumentando os níveis de GMP cíclico na
sejam feitas perguntas de triagem a respeito de célula muscular lisa cavernosa, o que leva a seu
possíveis problemas sexuais para todos os pacientes relaxamento. A sildenafila e a vardenafila possuem
que possam ter vida sexual ativa. duração de 5h, já a tadalafila pode se estender por
Existem também questionários escritos que podem até 36 h.
servir como instrumentos de avaliação para Os três estão absolutamente contraindicados a
detecção da DE. Um exemplo é o IIEF-5 que tem 5 pacientes que fazem uso de nitratos e àqueles com
perguntas. Estas perguntas estão listadas a seguir: estenose aórtica grave e com cardiomiopatia
hipertrófica obstrutiva. Também se deve evitar seu
uso em pacientes que estejam sendo tratados com
bloqueadores alfa. Essas medicações devem ser
usadas com cautela quando existir insuficiência
cardíaca congestiva.
Para aqueles com evidências de coronariopatia
alguns pesquisadores recomendam a realização de
um “teste de esforço pré-Viagra” para detectar
isquemia miocárdica. Caso o paciente consiga chegar
Para cada uma dessas perguntas o paciente deve a pelo menos 5 MET sem isquemia, o risco de angina
responder de acordo com uma escala de 5 níveis, durante o ato sexual é pequeno.
com uma pontuação de 1 a 5, sendo que as Novos inibidores de PDE5 estão sendo
pontuações mais baixas refletem pior função sexual. comercializados, e eles incluem medicações como o
O escore final é o resultado da soma dos pontos de avanafil, que tem um início de ação rápido, em cerca
cada um dos itens. O ponto de corte para detecção de 15 min, a lodenafila, o mirodenafil, e o udenafil.
de DE foi determinado como sendo resultados Este último tem efeito duradouro, com meia-vida
abaixo de 22. longa (cerca de 12 h).
Uma vez determinada a presença da DE, é A apomorfina, que atua no nível das vias
importante ter em mente que ela não é um dopaminérgicas do sistema nervoso central,
diagnóstico em si, e sim a consequência de outras mostrou-se eficaz (embora menos do que os
patologias. O passo seguinte, portanto, consiste na inibidores de PDE5) em diversos estudos nas doses
determinação de todos os fatores que podem estar de 2 e 4 mg. Ela é administrada por via sublingual.
contribuindo para DE no paciente em questão. A trazodona é um antidepressivo cujo mecanismo de
ação está ligado ao antagonismo da serotonina e à
Tratamento:
inibição de sua recaptação no sistema nervoso
Nos casos em que uma etiologia específica foi
central. Às vezes melhora a função erétil.
identificada, como depressão ou hipogonadismo, o
O alprostadil é uma alternativa não oral. Ele consiste
tratamento da causa subjacente, por exemplo, com
antidepressivos ou reposição hormonal, na administração de um “supositório” intrauretral
respectivamente, deve resultar em melhora da DE. que contém prostaglandina E. Pode haver dor local,
sangramento uretral e, muito infrequentemente,
Na maioria das vezes, no entanto, a DE é de origem
hipotensão arterial sistêmica.
multifatorial, e seu tratamento exige a abordagem
 Observação: ela pode ser administrada em
combinação com um dos inibidores de PDE5.
A aplicação intrapeniana de substâncias
vasodilatadoras, por injeção, é mais eficaz do que
qualquer agente oral, com obtenção de ereções em
mais de 70% dos idosos testados. As substâncias mais
usadas são a prostaglandina E1, a fentolamina e a
papaverina, algumas vezes combinadas em uma
única injeção. Os efeitos colaterais mais comuns são
dor local (20%), priapismo, hipotensão arterial
sistêmica e, às vezes, fibrose.
Reposição hormonal:
A reposição hormonal androgênica pode ter um
papel adjuvante no tratamento da DE, geralmente
nos casos em que existe diminuição da libido, mesmo
que não se configure completamente um
diagnóstico de Hipogonadismo.
Tratamento cirúrgico:
A alternativa cirúrgica (prótese peniana) é o
tratamento mais bem-sucedido quando avaliado
com base nos índices de satisfação por parte do
paciente e do parceiro sexual.
Existe um pequeno risco de infecção da prótese, de
seu deslocamento ou erosão com exteriorização.
Elas podem ser de 2 tipos básicos:
 Semirrígidas;
 Infláveis.