ANOTAÇÃO GDS– ORTOP/URGENCIA EMERGENCIA II

ORTOP: FRATURAS EXPOSTAS

Conceito:
Fratura exposta é uma comunicação entre a fratura e o meio externo, com visualização direta ou não.
RX em geral não ajuda muito. O exame clínico que nos fala. Ex: deformidade com ferimento no mesmo segmento.

>>Se tiver gordura junto com sangue significa que veio da medula óssea , portanto há comunicação do meio externo com
a fratura = fratura exposta.

CLASSIFICAÇÃO DE GUSTILO:
Leva em consideração o tamanho da ferida, contaminação e tipo de fratura (energia do trauma)
Tipo 1: ferida < 1 cm, pouca contaminação e o traço da fratura é simples
Tipo 2: ferida > 1 e < 10 cm, energia do trauma maior, maior contaminação.
Tipo 3: ferida > 10 cm, alto grau de contaminação, fratura cominutiva.
3A = acabou a cirurgia eu consigo cobrir partes moles
3B = após cirurgia falta cobertura de partes moles. Pode ser necessário retalho.
3C = lesão vascular que precisa de revascularização. Ex: fêmur distal com lesão na a. poplítea.

OBS: Se fraturar e lesar artéria pequena ou veia, não precisa revascularizacao então não é 3C.
*Problemas dessa classificação: Tamanho da ferida não é bom para avaliar, pois pode ter ferida pequena e lesão grande.
A energia do trauma é o mais importante.

Manejo:
Paciente caiu do cavalo e foi levado ao atendimento com uma ferida. O que fazer?
ABCDE: identificou que a lesão é isolada na perna. Outros dados vitais normais.

1: pulso distal preservado. Parar o sangramento com compressão.

Pedir ao enfermeiro: luvas, gaze, crepom, talas de espuma
Quando tem infecção, geralmente é de germe hospitalar, e não de germe comunitário, da lesão suja.
Não devemos explorar a roda e lavar no PA. Devemos pegar com luvas e tampar a lesão com gaze. Depois pode até jogar
soro por cima, com a ferida tampada.
Se a perna estiver com osso pra fora, não deve voltar osso pro lugar. Se tiver só uma ferida, devemos apenas alinhar a
perna com uma tala, is melhora retorno venoso e fluxo arterial. Se o osso estiver exposto, imobilizar na posição que
estiver.

2- Analgesia venosa. Não precisa ser anti inflamatório.

Iniciar antibiótico o quanto antes para reduzir o risco de infecção.
Se for GUSTILO 1: cefalotina venosa por 24h
GUSTILO 2: agregar um aminoglicosodeo (gentamicina) 24h
GUSTILO 3: associar metronidazol 72h

3- Antitetânica

4- Imobilização

5- Radiografia dos Ossos da perna Em AP e perfil, direito ou esquerdo

6- Encaminhar: preferir conversar e passar o caso completo, do que enviar papel.

Considerações tto:
A infecção não depende do tempo que demora para iniciar a cirurgia, e sim depende do tempo que demorou a começar o
atb.
Quando tem lesão vascular ou muita contaminação, coloca fixador externo, para não ter contato direto com lesão, pois
pode formar superfilme (contaminar) e atb não age lá.
Se for GUSTILO 3C: fazer primeiro a cirurgia ortopédica, estabilizar o osso para depois a vascular fazer a anastomose.
Senão todo o trabalho da anastomose pode ser perdido com a cirurgia ortopédica que é mais agressiva.
Exposição óssea é diferente de fratura óssea. Você vê o osso, mas não tem fratura.
ORTOP: OSTEOMIELITE E PIOARTRITE >> infecção óssea

Penetração de antibiótico é pior no osso, mais difícil tratar. Infecção pode ser aguda, subaguda ou crônica.
Formas mais comuns de infecção são através do sangue, após IVAS por exemplo. Pode ser por inoculação direta, após
trauma, infecção pós operatória, continuidade. Etc

CRITÉRIOS DE MOREY
Febre, dor articular com piora com movimento, edema das articulações, sinais sistêmicos como inapetência, calafrio,
prostração. Ausência de outros sinais patológicos. Resposta satisfatória aos antibióticos.

Aguda:
• 2 ou mais dos seguintes critérios:
Pus aspirado do osso
Cultura positiva: óssea ou hemocultura
Sintomas clássicos de dor localizada, inchaço, aumento da temperatura local, limitação da ADM de articulação
adjacente.
Achados radiográficos característicos de osteomielite

-Até 2 semanas.
-Mais comum em crianças, devido à baixa imunidade, devido ao fluxo aumentado em razão do processo de crescimento,
mais comum em homens. Eh bimodal. < 2 anos e entre 8 e 12 anos. (Maior desenvolvimento e pico de crescimento).
>Bacteremia por trauma, desnutrição, doença crônica, sistema imune inadequado. Mais comum é IVAS, que associada a
outro fator pode causar infecção óssea.
>Acomete mais ossos longos que ossos chatos, metáfise.
>Bloqueio fisária em > 2 anos (a fise funciona como barreira).
>Possibilidade de artrite séptica em ombro, cotovelo, quadril, joelho, pé... Local mais comum é no joelho, por ser
articulação de carga (lei de wolf- quanto mais utilizamos o osso. Mais forte ele vai ser). No RX aparece acima da fise
(funciona como barreira) um "buraco", lise, destruição óssea. Inicia na área cortical, forma abcesso. Quando bactéria
destrói a fise, pode acometer dentro da articulação (urgência ortopédica e tem maior probabilidade para disseminar para
outros locais,). Bactéria mais comum é stafilococcus aureus.

Osteomielite Aguda (OA)--Apresentação Clínica – Idade:

• Dor localizada (mais comum)
• Sinais flogísticos
• Claudicação, recusa em apoiar o membro
• Passado de infecção recente: 30-50%
• Trauma
• Acometimento sistêmico: Febre em 30-40%
• Neonato: multifocal

DIAGNÓSTICO:
Sintomas mínimos em idosos crianças e imunosuprimidos, edema, dor, febre, leucograma.
VHS (costuma ser >100mm, é útil no acompanhamento da resposta terapêutica Dosando-o 1x mês, uma queda >50%
ao longo do primeiro mês é um bom indicativo de que o paciente está se recuperando),
Exames Laboratoriais:
• Hemograma Completo  Leucocitose: 30-40%
• VHS: 91%
• PCR: 97%
• Hemocultura: 30-50%
• Gram
Bacteriologia – Definição do microorganismo
• Aspirado local: 60-90%
• Hemocultura: 30-50%
• Bacterioscopia (Gram): 30%
Exames de imagem:
1-Radiografia
• Primeiro exame a ser pedido
• Alterações ósseas
Reação periosteal em 7-10 dias
Alterações osteolíticas 1-2 semanas (30% MO)
Destruição da cortical; Espessamento periosteal
• Inicialmente avaliação de partes moles
• Exame contralateral comparativo
 2-Cintilografia (24 a 48 horas> mais precoce),
• Múltiplos sítios de infecção
• Localização indefinida
• Alta sensibilidade e mas pouco específico (4-20% FN)
• Inicialmente pode ser “fria”
• Importante no neonato
• Cintilografia com Gálio ou de leucócitos marcados índio: maior especificidade, alto custo, mais
radiação, e mais longo
• Não detecta osteomielite por contiguidade

3-TC
• Alterações precoces não específicas
• Osteomielite subaguda e crônica
• Esqueleto axial
• Poucas vezes indicado

4-RNM
• Edema inflamatório: sinal baixo em T1e aumento do sinal em T2
• S: 88-100%; E: 75-100%
• Melhor para diagnóstico precoce e nas lesões axiais
• Desvantagens: alto custo e anestesia

RM ainda mais precoce, hemocultura e aspiração óssea.

Estágio avançado acomete região diafisaria, é pior.

TRATAMENTO:
>Antibioticoterapia.
>Se já tiver alteração radiográficas não consegue tratar só com atb, é necessário cirurgia e iniciar atb posteriormente.
Interromper a destruição tecidual
• Desbridamento cirúrgico
Presença de abscesso ósseo
Pus na aspiração
Ausência de resposta ao ATB em 36-48 hs

PRINCIPIOS DE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE:

*Desbridamento de todo tecido ósseo e não ósseo infectado
*Retirada de todo material exógeno presente
*Confecção de retalhos musculares para fechar qualquer “espaço morto”
*Fechamento completo da ferida operatória
*Estabilização de fraturas infectadas

Subaguda:
Processo mais insidioso, menor gravidade, diagnóstico retardando em mais de 2semanas, sintomas sistêmicos mínimos,
dor moderada e constante.
>Hemocultura, leucograma e VHS positivos em apenas 50%.
>Hospedeiro resistente ou bactéria de virulência baixa.
>O diagnóstico diferencial é feito com tumoração. S. Aureus e S. Epidermidis.

TRATAMENTO:
>Biópsia mais curetagem se agressivo ou refratários.
>Antibiótico se benigno. Sinais sutis na radiografia, com pequena alteração na metáfise óssea. Na RM vê se melhor, mas é
parecido com tumor. Só diferencia com biópsia.
 Abcesso de Brodie (encapsulamento de tecido necrótico, diagnóstico tardio)
Crônica:
Acima de 6 semanas.
>Difícil erradicação completa.
>Maior extensão do osso está acometida.
>Exacerbações agudas intermitentes durante anos com boa resposta a antibiótico, mas ainda fica bactéria que ao longo
do tempo recria. Osso morto infectado (sequestro ósseo) dentro de um Envelope de tecido mole comprometido.
Antibiótico não chega lá.

DIAGNÓSTICO:
>VHS, PCR. Leucograma alterado em 30%, RX, TC, RM, fistulografia, biópsia óssea é o melhor pois estuda o tecido
infectado.
>Geralmente as culturas não vem positiva, o que não quer dizer que não tem bactéria, pois o fluxo vascular é baixo, então
precisa de amostra maior. Na biópsia tem que pegar tecido vivo.

CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS:
Forma medular, superficial, localizada ou difusa/disseminada.

TRATAMENTO:
>Difícil devido à extensão da lesão, à dificuldade de penetração do atb.
>Tratamento mínimo de 8 semanas de atb venoso.
>A partir dessas 8 semanas, faz-se antibiótico oral por 6 meses. Fixador externo (gaiola) da estabilidade ao osso. Aperta
tanto o osso que a pressão não permite bactéria, pois aumenta fluxo sanguíneo.
 Aspectos Aspectos clínicos
Sítio de Via de característicos distintivos da Patógenos causais Tratamento
infecção Acuidade infecção do hospedeiro infecção comuns requerido

Dor, função
diminuída e Os antibióticos são
doença sistêmica; a curativos quando o
infecção de tecido diagnóstico é
mole é um aspecto estabelecido antes
tardio; a da morte do osso;
localização mais a cirurgia é
comum são as Staphylococcus necessária quando
Mais jovem metáfises aureus, EBH, e há abcessos e
(habitualmente, adjacentes a raramente diante da falha em
neonatos ou grandes Salmonellae, responder à
Hematógena crianças) articulações Kingellae terapia antibiótica

S. aureus, incluindo Desbridamento ±

SARM em casos de retenção de
pós-operatório, implante, terapia
EBH, BGNAe antibiótica guiada
Não Infecção de tecido especialmente em por cultura;
selecionados*; mole proeminente; feridas considerar a
em geral, drenagem da contaminadas, terapia supressora
subsequente ao ferida, caso haja ECoN em presença para salvamento
Foco traumatismo ou infecção no pós- de dispositivos de implante
Aguda contíguo cirurgia operatório metálicos ortopédico

A doença sistêmica
não é um aspecto
proeminente,
exceto na crise
aguda da doença Desbridamento,
crônica; S. aureus, EBH, tratamento do
envolvimento de ECoN; após uma espaço morto,
tecido mole (trato história de estabilização e
sinusal, úlcera), instrumentação, reconstrução do
dor, função BGNAe,Pseudomo- tecido mole e do
Hematógena comprometida e nas aeruginosa e osso, aliados à
ou foco Não incapacitação qualquer causa de terapia antibiótica
Osso longo Crônica contíguo selecionados crônica comum infecção aguda guiada por cultura

ARTRITE SÉPTICA:

Consequências do que foi discutido anteriormente.

Infecção AGUDA dentro da articulação. A articulação tem fluxo sanguíneo muito maior. Se líquido sinovial está
infectado a cartilagem morre.
>Quadro florido, com PCR elevado, edema, dor.
>É urgência ortopédica e deve ser realizada punção.
>Se vier grumo ou pus tem que abrir e limpar. Pode ser feita por vídeo, menos invasiva.

OBS: O quanto mais rápido limpar, menor a probabilidade da cartilagem infeccionar. De preferência limpar até 6 horas.
Homens jovens, lembrar de artrite séptica por gonococo.
>Tratamento de antibiótico por 6 semanas após a limpeza (EV) mais 6 semanas via oral. Mais comum no joelho.
-Oxaciclina s
-Se possibilidade de G- ou MRSA: Cefalosporina de 3ªG

>Diagnóstico diferencial com gota.

ORTOP: SÍNDROME COMPARTIMENTAL

Fascias dividem os grupos musculares pra direcionar vetores de força específicos para cada movimento
Compartimento: espaço delimitado por material ineslastico
  Síndrome compartimental é o aumento de pressão em um espaço anatômico restrito

Pé tem 9 compartimentos muito pequenos. Em uma abordagem cirúrgica, abrem-se todos

Compartimento anterior e lateral da pernas são as mais acometidas pela síndrome compartimental

Tipos de síndrome de compartimento:

 Aguda
 Crônica
 Exercional
 Abdominal

Epidemiologia: homem mais novo (até 40a) tem a maior incidência.

Sinais clínicos: 5 P's

 Pain: Dor fora de proporção ao esperado e agravado pela extensão passiva dos dedos. Devido à isquemia
o Piora com movimento inverso ao movimento que o grupo muscular faz, pois isso estica o músculo
 Parestesia
 Palidez
 Paralisia
 Pulsação ausente

O exame físico é direcionado a uma localização distal ao compartimento provavelmente acometido

Causas
 Fraturas (graves tem menos chance de síndrome compartimental do que as simples, pois nas graves os septos
geralmente estão rompidos)
 Constrição de membros por aparelhos gessados
 Curativos compressivos
 Uso inadequado de braçadeiras e mangiitos
 Contusão e traumas
 Queimaduras
 Crônica: ocorre em atletas, com aumento de musculatura desproporcional ao compartimento, gerando sintomas
após exercício físico. Diagnóstico feito com medida de ressonância magnética após exercício intenso

Pressão compartimental normal: 8 a 12 mmHg. Tolera até 25-28

A partir de 30mmHg: cessa perfusão em uma área

Medida da pressão: pode ser realizada, mas é cara e de difícil montagem

Causas/ordem de frequência

1. Fratura diafise tibia

o Motivo 1: gravidade
o Motivo 2: capacidade de bomba muscular
2. Fratura radio distal
3. Esmagamento de membros
4. Fraturas do antebraço

Tratamento:
 Fasciotomia: mesmo sem certeza diagnóstica, é melhor abrir e salvar o compartimento, do que esperar e perder
o compartimento.
o Fechamento: sutura elastica, vácuo e enxerto

ORTOP: FRATURA PROXIMAL DO FÊMUR

São 4 principais: Colo do fémur, transtrocanterica, subtrocanterica, fratura da cabeça do fêmur.

A fratura da cabeça do fêmur é muito rara, aparece mais em traumas de alta energia. É mais comum em jovens do que
em idosos, nesses aparece mais em osteoporose. Estima-se que em 90% dos casos cai e fratura. Em 10% fratura e cai,
devido a osteoporose.
Clínica de fraturas próximas do fêmur :
Rotação externa e encurtamento. Isso ocorre devido à ação da musculatura.
Se houver uma fratura sem desvio ou incompleta, pode não ter deformidade.
Fratura impactada: quebra parcialmente (incompleta) e o colo impacta.
Em valgo. causa desvio mas deixa estável, paciente consegue andar.
Em varo não consegue.

Qual tem mais desvio? De colo ou trans?

A trans, porque o colo está dentro da cápsula, que segura a deformidade. Na trans pode ter um desvio total, não tem
cápsula para segurar. Isso é teoria, na prática não consegue saber bem certo.

Problema principal de fratura da região proximal do fêmur:

Risco de necrose (maior no colo do que na trans), esse risco é maior no colo porque as artérias circunflexas que irrigam,
retrógradamente, e se rompidas interrompe irrigação. Na fratura transtrocanterica, a circulação está acima, então
mantém a irrigação.

Paciente que chega com fratura transtrocanterica do femur (o que fazer?)

Paciente de 70 anos com rotação e encurtamento.
Tração cutânea não é mais utilizada, pois a pele do idoso é muito frágil e causava desluvamento de pele. Além disso fazia
se necessário o uso de analgésico da mesma forma.

Classificação de fraturas Transtrocantéricas:

Obs: Diferentemente das fraturas do colo, as intertrocantéricas possuem alto poder de consolidação, devido à rica
vascularização das metáfises

-CONDUTA INICIAL: ATLS >>> ABCDE

-Lesão isolada em membro inferior: fazer ANALGESIA (1/2 ampola de tramadol lento, pois se fizer rápido paciente vomita.
Dipirona venosa pode ser feita, AINE deve ser evitado por ser idoso, não se sabe função renal, SGI, etc)
Evitar ficar mexendo (não reduzir porque vai voltar).
-LEVANTAR A PERNA DO PACIENTE E COLOCAR TRAVESSEIRO EMBAIXO! O maléolo lateral ou calcâneo, fica apoiado na
mesa pois a perna está rodada e a paciente não mexe. Colocar o travesseiro evita ulceração.

Propedêutica:
LABORATÓRIO: hemograma, coagulograma, função renal, sódio, potássio, glicemia, ECG...
FAZER RX AP DO QUADRIL (do lado doente e do lado bom, para comparar)
FAZER RX PERFIL COM RAIOS HORIZONTAIS (para evitar que paciente mexa lado lesionado)
FAZER RX DE TÓRAX em AP (para já adiantar o risco cirúrgico): NÃOOOO
Pode ser PA pq o paciente não vai sentar nem ficar em pé.

 Apareceu fratura transtrocanterica no RX do lado direto>>> encaminhar o paciente.

Depois que paciente chega no centro de referencia, ortopedista indica tratamento cirúrgico.
TEM QUE OPERAR!

Opero paciente de 100 anos? Sim. Único caso que não opera é quando paciente já não tem capacidade funcional em casa,
é acamado e está sem dor.

PORQUÊ OPERAR?
Opera para paciente não ficar acamado. E secundariamente tentar voltar às atividades normais.
-PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES:
Embolia gordurosa (é mais precoce, entre 12 e 36, até 72 horas do trauma), eventos tromboembolicos (mais tardios (5
dias), escara, infecção pulmonar (atelectasia >>> pneumonia) , infecção urinária.

RISCO DE MORTE DA FRATURA PROXIMAL DO FÊMUR NO PRIMEIRO ANO: 20 a 30% no idoso.

FAZER ECO PRE OPERATÓRIO?

Desnecessário, pois se der alterado não vai mudar muito a conduta, pois tem que operar de toda forma. Custo benefício
ruim, além de demorar a ser autorizado o exame e demorar a tomar conduta. *** O quanto antes fizer a cirurgia,
menor o risco de morrer.

O que corrigir no PRE operatório?

Distúrbio hidroeletrolítico, anemia, glicemia. (ICC, desnutrição, não corrige por exemplo)

A cirurgia depende do tipo de fratura que o paciente tem:

-FRATURA TRANSTROCANTERICA é apenas fixada (com haste ou placa), não precisa trocar cabeça do fêmur, -
FRATURA DO COLO DO FÉMUR: se for sem desvio o risco de ter lesão vascular é pequeno, então pode só fixar
com parafuso, independente da idade; se for idoso com fratura desviada faz-se artroplastia (troca cabeça do
fêmur e acetábulo). Se for jovem com fratura de colo do fémur desviada (ex 30 anos), devemos tentar reduzir e
fixar essa fratura, pois se der errado ele aguenta outra cirurgia, e se der certo foi top, pois a cabeça do fêmur é
dele. No paciente de 70 anos, se der errado ele não aguenta outra cirurgia, por isso já coloca prótese de uma vez.
-Pode necrosaraté dois anos depois da cirurgia.

OBS: Existe artroplastia parcial e total. PARCIAL: substitui apenas a cabeça do fêmur, usando o acetábulo do próprio
paciente. Paciente idoso que anda só em casa, se beneficia desse tipo, pois a cirurgia é menor. Paciente que sai de casa,
vai à padaria, é mais ativo, coloca a TOTAL, pq senão desgasta o acetábulo dele devido ao contato com metal e ele vai
sentir dor.

ORTOP: LOMBALGIA AGUDA

A nossa postura durante a vida muda devido a capacidade muscular, estrutura ligamentar, sustentabilidade óssea, etc.
essa mudança sobrecarrega áreas específicas, principalmente coluna lombar.
-Segunda causa mais comum de visita ao consultório ortopédico.
-60-80% das pessoas vai ter alguma dor lombar durante a vida
-Maior causa de incapacidade e falta ao trabalho em >45 anos

3 tipos:
1. LOMBALGIA AGUDA:
Iinflamatória, neuropatia, resolução espontânea com tratamento simples
2.DOR LOMBAR INTERMITENTE:
Diagnóstico mais difícil, associado com atividade laboraria, exames de imagem e tratamentos mais
intervencionistas
3.DOR CRÔNICA:
Tratamento mais complicado, muitas vezes cirúrgicos.

-Qualquer estrutura lombar pode causar dor: articulações, ligamentos, periósteo, disco intervertebral, nervos disco e
faceta são a regiões mais comumente afetadas
-85% das dores lombares não tem localização específica
-Afeta igualmente homens e mulheres
-30 aos 50 anos é o momento mais predisponente.

Dor mecânica: causas mais comuns são pegar peso, má postura etc.
Transição de T2 para L1 é mais fixa, coluna torácica eh mais rígida., mais dor. Os discos intervertebrais são
armortecedores e podem herniar. Mais de 60% das pessoas têm hérnia, mas não significa que tem dor. Isso faz com que
não solicitemos RM para todos os paciente, pois pode confundir diagnóstico.

Causas:
Sobrecarga lombar (Mais comum)
Alterações degenerativas
Espondilolistese
Fraturas
Alterações congênitas
Tumores
Doenças inflamatórias
Infecção, etc

SINAIS DE ATENÇÃO:
História de câncer, perda de peso recente, uso de droga endovenosa, uso prolongado de corticoide, idade avançada,
febre, osteoporose.
OBS: Avaliar ainda se existe doenças sistêmicas (lúpus, AR por exemplo), duração da dor, momento da dor, fator
desencadeante, resposta ao repouso, fatores de piora e posição de conforto.

SINAIS DE COMPROMETIMENTO NEUROLÓGICO

Síndrome da cauda equina (precisa ser tratado em no mínimo 6hs para não ter comprometimento da medula) Perda de
urina, parestesia em sela (região genital). É urgência ortopédica

EXAME FÍSICO:
-Postura e alinhamento lombar, amplitude do movimento, paliação local, avaliação de pulsos e volumes musculares, teste
de lasegue (usado para saber se há compressão do ciático: levantar a perna entre 30 e 50 graus gerando dor), teste de
força muscular.
-Dermátomos

EXAMES DE IMAGEM:
Normalmente desnecessários, devem ser usados para complementar a clínica.
• RX : idade > 50 anos, sem melhora após 6 semanas, sinais de alerta presente
• RM: após 6 semanas, presença de sinais de alerta com duvida em RX
• Presença de dor ciática sem melhora

HISTORIA NATURAL
-Maioria dos pacientes se recupera sozinha
-90% dos pacientes se recupera entre 3 dias e 2 semanas de tratamento simples
-Recorrência é comum
-Maioria dos pacientes têm doenças crônicas com períodos de piora.

TRATAMENTO
AINE, analgésicos e relaxantes musculares
Fisioterapia, massagem, relaxamento
Poucos exercícios na fase aguda e fortalecimento na fase crônica.
Após 6 semanas: tração, injeção facetaria, bloqueios.
CIRURGIA só é efetiva para dor crônica com comprometimento neurológico, espondilolistese, síndromes compressivas ou
estenose de canal.

ORTOPEDIA: AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DAS PRINCIPAIS LESÕES ORTOPÉDICAS E TRAUMATOLÓGICAS NA URGÊNCIA

Tomografia - Fratura articular: TC é boa. TC também é usada quando queremos fazer reconstrução articular. É para ver o
que já vi no RX
Ressonância - Suspeita de uma fratura que eu não vi: RM
A alinhamento ósseo / adequar imagem, posicionamento
Ex: fratura de perna tenho que ver todo o osso
B bones
C cartilagem, estrutura articular
S soft tissues (partes moles: edemas, enfizema subcutâneo)

• Visão adequada de pelo menos 2 vias da radiografia (AP e lateral)

• Visão oblíqua é importante certas vezes.
• Ombro: ap perfil de escápula, axilar
• Braço, cotovelo antebraço: ap e perfil
• Punho, oblíquo
• Quadril: ap e batráquio
• Fêmur joelho tornozelo, pé , calcâneo: ap e perfil

Temos que ver a imagem, ter uma boa resolução da imagem, ter uma técnica adequada para observar as estruturas.
alinhamento: relação anatômica dos eixos ósseos. Fraturas e luxações podem alterar os eixos
Ossos: identificar primeiro edema, dor a palpação, ponto da dor. O RX é complementar ao exame clínico.

Fratura de estress: metatarso é comum (não vê fratura mas tem clínica) >>> fazer RM, TC não adianta.

Cartilagem não é visível no RX, mas pode ser avaliada pelo espaço articular. Um espaço anormal pode indicar lesão
ligamentar ou fratura por compressão. Pode indicar tb que previamente a fratura teve uma osteoartrose. Ex: artrose
entre o trapézio e o primeiro metacarpo (risoartrose)
Partes moles: edema, presença de enfisema. Em um RX do pé, se tem edema localizado pode ter fratura oculta.
Ex: fratura de diáfise do rádio com luxação da ulna: cirurgia com implante de placa parafuso + redução ulnar. (Fratura de
galease)

Lesão metafisária: coloca-se fio de kishner

Fêmur e tíbia diafisaria coloca-se haste

Classificação:
Fratura completa (grande energia) ou incompleta (trauma de pouca energia, crianças, adultos jovens)
Transversa (golpe lateral, trauma perpendicular ao osso - agressão).
Espiral ( mecanismo de rotação - cai e roda. Queda de bicicleta por ex).
Oblíqua (mais raras)
Dano na estrutura: simples (isolada), complexa (grande comprometimento ósseo, tendão. Lesão com máquinas, facas,
acidentes de carro...), fechada, aberta.
Condição do osso: estável (pode tratar com gesso) , instável (tem que fixar a fratura), cominuição (vários fragmentos),
segmentar, múltipla, impactada, fissura óssea (traço), fratura em galho verde (típica de criança, o periósteo é muito
grosso, então osso enverga sem se romper)
Gesso: fratura simples ou complexas estáveis.
Cirurgia: fraturas completas, expostas, instáveis, complexas.
Fratura transversa em fêmur: tiro ou agressão. Pensar em metástases, pois fratura transversa não é comum.
Fratura segmentar: emergia do trauma tão grande que quebra o osso em dois pontos. Ex: acidente de moto. É muito
grave e dificilmente consolida nos dois pontos.

ORTOP: POLITRAUMATIZADOS

Conceito:
2 lesões que Acomete 2 ou mais sistemas sendo que um deles causa risco de morte.

ISS : escore que pontua as lesões e depois eleva ao quadrado os 3 maiores fatores e soma.
Muito usado para trabalho científico. Quando > 17 é considerado politraumatizado.

 Quando paciente tem trauma fechado em diáfise do fêmur , trauma isolado, o ideal é opera-lá o quanto antes.
Se ele tiver um trauma torácico associado o ideal é tratar primeiro o que ameaça a vida, e fazer controle de
danos (fixação externa). A fixação externa é mais rápida, mais fácil, perde menos sangue... Gera uma
estabilização temporária , mas é insuficiente para tratamento definitivo.
 Após essa fixação externa, o paciente vai para o CTI.
 Deixar claro que será preciso nova abordagem.
 Quando operá-lo novamente?
 o Não pode ser nos primeiros dias porque a resposta inflamatória está alta. A inflamação estabiliza entre
4-10 dias, que é quando ele deve ser operado.
 Após isso pode ter contaminação dos pinos do fixador externo.
 Risco de infecção no trajeto dos pinos.
 Pode ocorrer de paciente não ter condição clínica e ter que adiar esse prazo.

PARÂMETROS CLÍNICOS:
-Diurese pelo menos 0,5 ml/kg/H (ideal 1ml)
-Plaquetas de pelo menos 90mil. Coagulação pode ser alterada pela hipotermia (T<36C).
Obs: Plaquetas estão sendo consumidas devido à fratura.
-Hb> 9 mas com reserva de sangue.
-Ácido lático normal.
-IL-6 é marcador de pior prognóstico.
-Ideal que não esteja usando aminas e nem esteja entubado.
-Não operar com febre- sinal de alerta.

Atenção: Raro achar paciente com esses parâmetros, mas não compensa esperar ele melhorar porque a cirurgia vai ser
pior, aumenta chance de infecção. Eventualmente opera-se mesmo com alguns parâmetros alterados.
O que mais preocupa, é o maior risco desse paciente de apresentar infecção pulmonar, pois esta acamado no CTI, sem se
alimentar, usando sua reserva para cicatrização e redução da resposta inflamatória. Paciente está imunodeprimido e a
infecção pode se disseminar.
O TCE é o pior, pois é mais difícil de operar na janela de oportunidade (4-10dias). Tem um aumento da PIC e hipotensão
arterial, então aumenta o dano cerebral secundários por isquemia. Costuma-se operar mais tarde. Troca fixador e depois
opera definitivo posteriormente.

Fratura de Fêmur
>Pode causar sangramento com risco a vida, deve ser imobilizado imediatamente
-Lençol e tala ao redor do membro
-Fixador externo ou haste intramedular (em 24hs)
 Quanto mais precoce menor perda de sangue
 Sem diferenças quanto a complicações sistêmicas
-Haste intramedular precoce x tardia
 Menor uso de ventilação mecânica e menor custo hospitalar

ORTOPEDIA: FRATURA DA PELVE

Geralmente trauma de alta energia, mas idosos podem fraturar com menor energia.

CLASSIFICAÇÃO DE TILE:
De acordo com o mecanismo do trauma: Trauma anteroposterior, compressão lateral ou compressão vertical
A: Fratura estável. Lesão isolada da espinha ilíaca por exemplo. Não altera a estabilidade do anel pélvico.
B: Livro aberto, compressão lateral, alça de balde.
C: Instabilidade rotacional e vertical. acidente mais grave com cisalhamento vertical. Tem disjunção entre o sacro e o ileo.

Lesão pélvica estável e paciente hemodinamicamente instável.

Procurar fonte de sangramento
Lesão pélvica instável e paciente hemodinamicamente estável.
Planejar a cirurgia! Pode fazer no mesmo dia ou no dia seguinte. Ideal nas primeiras 24h. Problema: não de
garantir que ele não vai sangrar de um dia para o outro.
Lesão instável e paciente hemodinâmica instável:
Provável que lesão seja do anel pélvico. Fazer reposição volêmica e estabilização externa com lençol no nível dos
grandes trocanteres. Colocar uma pinça para prender o lençol.
Só retirar o lençol após fixar com pinos na asa do ilíaco.

Angioembolização:
É opção para paciente que continuar sangrando apesar de já ter colocado fixador externo e você ainda suspeitar de lesão
de pelve. Não consegue em qualquer serviço. O que se pode fazer é packing extraperitoneal, mas é uma tentativa.
Clamp:
Outra opção é abrir e tentar clampar.

Considerações:
>O sangramento geralmente é venoso, do plexo venoso sacral, mas raramente é apenas venoso, apesar de ser
predominantemente venoso.
>Fratura ou lesão do anel pélvico pode ser identificado no exame físico se o anel for instável. (Alto VPP)
>Pressionar as cristas ilíacas A-P e pressionar lateralmente, uma vez. Palpar a sínfise púbica. Se tiver RX antes o ideal é
fazer. Se não tiver examina uma vez.
>Se romper todos os ligamentos e sangrar muito, pode ter edema grande na bolsa escrotal/ grandes lábios. Sinal de
DESTOT*** muito característico de pelve instável com muito sangramento.
>Fratura da pelve pode ser exposta. Exemplo: com laceração do reto, com lesão da uretra (fraturas expostas ocultas)

ORTOPEDIA: LESÕES NA PRÁTICA DESPORTIVA

Luxação: perda total de congruência articular entre dois ossos.

Subluxação: perda parcial da congruência.
Contusão: trauma direto sem fratura que levou a uma lesão de partes moles. É o mais comum no esporte.
Entorse: lesão ligamentar , na articulação. Pode ser parcial ou total. Não necessariamente tem luxação. Mais comum no
tornozelo.
Estiramento: ruptura das fibras musculares. Pode ser parcial ou total. O mais comum é na musculatura da coxa.

Mecanismo mais comum do ENTORSE DO TORNOZELO:

Inversão do pé ( vira pra fora). Comum em uso de salto e prática de esporte.
Ligamento mais lesado: fibulo-talar anterior e o ligamento fibulo-calcâneo. É comum a fratura da base do quinto
metatarso.
Eversão do pé: lesão do ligamento deltoide. Exame físico: edema, dor, alguns não conseguem pisar (pensar e fratura do
tornozelo).

Clínica semelhante à fratura. ***Teste da gaveta anterior: estabiliza a tíbia e puxa o calcâneo anteriormente.

O QUE FAZER SE SUSPEITA DE ENTORSE?

Analgesia, RX do tornozelo em ap e perfil. Fazer alguma imobilização e encaminhar para acompanhamento especializado.

JOELHO:
• Como rompe o LCA? Paciente rompe sozinho. Pé preso no chão, semiflexao, valgo e rotação externa da perna
(ou interna do corpo).
o Cirurgia ou não depende da idade do paciente, se pratica esportes.

• O LCP rompe com trauma maior. Posteriorizacao da tíbia com o joelho fletido. Comum em acidente de carro
(trauma contra o painel)

LESOES MUSCULARES:
Muito comum em atletas, mas tem uma lesão comum em esportista amador.

• Lesão da pedrada: ruptura parcial (estiramento) do ventre muscular medial do gastrocnêmio. Ocorre na hora do
salto (ex: peteca). Mais comum em homens de 40 a 50 anos. Repouso 3 semanas se gastrocnêmio. Se for lesão
no tendão de Aquiles: cirurgia ou imobilização.

FRATURA DE ESTRSSE: Osso normal mas a sobrecarga sober o osso foi grande que ele fratura. Geralmente não aparece
na primeira RX devido ao edema. Consegue ver de início na RM (mostra edema ósseo). Quando fratura o metatarso
retira-se a carga do paciente (uso de bota, muleta. Pode encostar no chão mas reduzindo a carga). Tem que atuar na
causa (calçado inadequado? Treino? Falta de vitD?) Comum na tibia e metatarso.