EDITAL REGULAR No01-2023 PULSAR-JOVEM FGPA

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Edital Regular nº 01/2023

para o Projeto
Pulsar Jovem pelo Rio Doce
- Ciclo II -

EDITAL REGULAR Nº 01/2023


FUNDAÇÃO RENOVA E FUNDAÇÃO GERALDO PERLINGEIRO ABREU
PROJETO PULSAR JOVEM PELO RIO DOCE
- CICLO II -

Sumário
1. INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 2
2. SOBRE ESTE EDITAL......................................................................................... 2
3. SOBRE O PROJETO PULSAR JOVEM PELO RIO DOCE ................................. 3
4. CRITÉRIOS PARA A PARTICIPAÇÃO ................................................................ 4
5. CARGA HORÁRIA E DESCRIÇÃO DO PROCESSO DE FORMAÇÃO .............. 4
6. CONDIÇÕES PARA RECEBIMENTO DE SUPORTE FINANCEIRO PARA A
FORMAÇÃO ............................................................................................................... 5
7. INSCRIÇÕES ....................................................................................................... 5
8. DOCUMENTAÇÃO .............................................................................................. 6
9. SELEÇÃO ............................................................................................................ 7
10. DIVULGAÇÃO DO RESULTADO ..................................................................... 7
11. COMPROMISSO DE PARTICIPAÇÃO DOS SELECIONADOS....................... 8
12. DISPOSIÇÕES GERAIS................................................................................... 8
13. CRONOGRAMA ............................................................................................... 9
14. ANEXOS............................................................................................................. 10

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1. INTRODUÇÃO

A Fundação Renova é uma organização sem fins lucrativos, instituída em


2016, com o propósito de criar, gerenciar, fomentar e implementar ações reparatórias
e compensatórias para as regiões afetadas pelo desastre com a barragem de Fundão
em Mariana - MG. Desde então, busca efetivar medidas que contribuam de forma
abrangente para o desenvolvimento de tais áreas, ampliando os investimentos
sociais, fortalecendo as comunidades e as identidades culturais locais.
No conjunto dessas ações, destaca-se o projeto Formação de Lideranças
Jovens, que faz parte do Programa de Educação para a Revitalização da Bacia do
Rio Doce-PG-33, cujo objetivo é promover a formação e o engajamento das
juventudes nas ações de reparação e de desenvolvimento sustentável, social e
comunitário. Esse projeto objetiva formar e capacitar jovens em conteúdos
socioambientais e na elaboração e implementação de projetos de impacto social e
ambiental nas localidades, comunidades e territórios. Para implantá-lo nos
municípios, a Fundação Renova seleciona instituições para conduzir o processo.
Entre 2020 e 2022, foi realizado o ciclo I.
No ciclo II, a Fundação Geraldo Perlingeiro Abreu (FGPA), em parceria com a
Fundação Renova, por meio do Projeto Pulsar Jovem pelo Rio Doce, foi designada
como responsável pelas ações de formação e capacitação de jovens lideranças em
33 municípios de Minas Gerais.
A FGPA é uma entidade civil, com personalidade jurídica de direito privado,
sem fins econômicos, com autonomia administrativa, financeira e patrimonial, com
sede na cidade de Coronel Fabriciano-MG e que atua há 28 anos no desenvolvimento
de atividades na área de ensino e na prestação de serviços em diferentes campos do
conhecimento, visando ao desenvolvimento tecnológico, científico e humanitário, à
proteção do meio ambiente, à saúde, à assistência social, à cultura e ao esporte.

2.SOBRE ESTE EDITAL

1.1 O objetivo deste edital é orientar o processo de inscrição e seleção de jovens


para participar no Projeto Pulsar Jovem pelo Rio Doce realizado pela
Fundação Geraldo Perlingeiro Abreu, em parceria com a Fundação Renova.

1.2 Os 33 municípios contemplados neste edital são Alpercata, Barra Longa, Belo
Oriente, Bom Jesus do Galho, Bugre, Caratinga, Córrego Novo, Conselheiro
Pena, Dionísio, Fernandes Tourinho, Galileia, Governador Valadares, Iapu,

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Ipaba, Ipatinga, Marliéria, Mariana, Naque, Periquito, Pingo D’Água, Ponte


Nova, Raul Soares, Rio Casca, Rio Doce, São Domingos do Prata, São José
do Goiabal, São Pedro dos Ferros, Santana do Paraíso, Santa Cruz do
Escalvado, Sem Peixe, Sobrália, Timóteo e Tumiritinga.

1.3 Para o presente edital serão selecionados 600 (seiscentos) jovens. A relação
de vagas para cada município consta no Anexo 1.

1.4 As dúvidas sobre este edital poderão ser enviadas no período de 27 de


setembro de 2023 a 20 de outubro de 2023, para o e-mail
[email protected]. O compilado com as respostas será
publicado no site www.fgpa.org.br.

1.5 Todas as informações sobre o Projeto Pulsar Jovem pelo Rio Doce e os
anexos deste edital estão disponíveis no site www.fgpa.org.br.

2. SOBRE O PROJETO PULSAR JOVEM PELO RIO DOCE

2.1 O projeto Pulsar Jovem pelo Rio Doce oferecerá a jovens com idade entre
15 e 29 anos, em 33 municípios de Minas Gerais, uma trilha formativa com
foco em questões socioambientais, mentoria para a elaboração de projetos
que gerem impacto nos territórios e acompanhamento do processo de
implementação dos projetos elaborados.

2.2 Terá duração total de 13 meses e certificará o participante com uma carga
horária total de 300 horas.

2.3 O itinerário formativo será composto de atividades presenciais e on-line,


síncronas e assíncronas, organizado nestas 3 (três) etapas:
1º) formação teórica e prática;
2º) mentoria para elaboração de projetos socioambientais;
3º) implementação de projetos.

2.4 Os jovens participantes matriculados, assíduos e que estiverem em


conformidade com os critérios presentes neste edital, receberão mensalmente,
pelos 13 meses, um suporte financeiro para a participação no valor de R$
485,00 (quatrocentos e oitenta e cinco reais), para que tenham condições de

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arcar com custos de: deslocamentos dentro do município, contrato de serviços


para acesso à internet, compra de recursos tecnológicos para participação das
atividades on-line, eventuais taxas bancárias da conta a ser aberta para o
recebimento desse recurso.

3. CRITÉRIOS PARA A PARTICIPAÇÃO

3.1 Ter idade entre 15 a 29 anos, comprovada por meio de cópia do documento
de identidade.

3.2 Comprovar vínculo de moradia, ou de trabalho, ou de estudo em um dos 33


municípios mencionados no item 2.2, apresentando a documentação exigida no
item 8 deste edital.

3.3 Declarar, no ato da inscrição, disponibilidade para cumprir a carga horária e


desempenhar as tarefas envolvidas no projeto (vide cronograma no Anexo 2).

3.4 Apresentar, no caso de menor de idade, declaração assinada pelo


responsável, autorizando a participação (Anexo 3).

3.5 Apresentar assinado o Termo de Concessão e Aceitação de Suporte


Financeiro para a Participação (Anexo 4). Para menores de idade, o termo
deve ser assinado pelo responsável.

3.6 Apresentar Declaração de autorização de uso de imagem (Anexo 5). Para


menores de idade, a declaração deve ser assinada pelo responsável.

4. CARGA HORÁRIA E DESCRIÇÃO DO PROCESSO DE FORMAÇÃO

4.1 A primeira etapa consta de um curso de formação teórica e prática, com carga
horária de 120 horas, sendo 60 horas de encontros/oficinas/seminários
presenciais e 60 horas de atividades assíncronas (Anexo 2), considerando-se
que as atividades presenciais poderão acontecer no município de residência do
participante ou em município próximo.

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4.2 A segunda etapa, composta por oficinas e mentoria para elaboração de projeto
socioambiental, terá carga horária total de 60 horas (Anexo 2). Nessa fase, os
jovens finalizarão a redação de um projeto de impacto socioambiental para sua
região/comunidade /localidade, incluindo um plano orçamentário adequado à
realidade e natureza de sua proposta. O projeto aprovado será custeado com
recursos da Fundação Renova.

4.3 A terceira etapa refere-se à efetiva implementação dos projetos pelos jovens
no território. Serão 120 horas de atividades, incluindo acompanhamento e
mentoria dos educadores da FGPA (Anexo 2).

4.4 As atividades presenciais serão preferencialmente aos sábados, podendo, em


caso de disponibilidade do grupo de participantes, ser realizadas durante a
semana.

5. CONDIÇÕES PARA RECEBIMENTO DE SUPORTE FINANCEIRO


PARA A FORMAÇÃO

5.1 Para receber o suporte financeiro de que trata o item 2.4, o participante deverá
cumprir, no mínimo, 75% das atividades previstas para o mês.

5.2 A comprovação de participação dos jovens nas atividades do mês será


realizada por meio de listas de presença nos encontros presenciais e
envio/postagem de atividades assíncronas, conforme orientação dos
educadores.

6. INSCRIÇÕES

6.1 As inscrições são gratuitas e devem ser realizadas, no site fgpa.org.br, entre
27 de setembro de 2023 e 30 de outubro de 2023.

6.2 Não serão aceitas ou analisadas inscrições entregues fora do prazo.

6.3 Para que a inscrição seja efetivada é obrigatório preencher o formulário de


inscrição e apresentar todos os documentos descritos no item 7.

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6.4 As informações prestadas na ficha de inscrição são de inteira responsabilidade


do inscrito. Será considerado inabilitado aquele que não preencher os dados de
forma completa e correta.

7. DOCUMENTAÇÃO

7.1 Cópia frente e verso da carteira de identidade e/ou carteira de motorista;

7.2 Cópia do CPF (dispensável, se constar na carteira de identidade);

7.3 Um dos seguintes documentos que ateste vínculo com algum dos 33
municípios listados no item 2.2:
a) comprovante de endereço (se não estiver em nome do candidato,
apresentar declaração de terceiro conforme Anexo 6);
b) ou declaração de matrícula em instituição formal de ensino;
c) ou cópia da carteira de trabalho (página de identificação + anotação
de trabalho); ou cópia do contrato de trabalho; ou declaração do empregador
atestando vínculo de trabalho no município.

7.4 Cópia do histórico escolar;

7.5 Para menores de 18 (dezoito) anos, declaração assinada pelos responsáveis


mostrando estar ciente e autorizando a participação da pessoa menor no
projeto (Modelo no Anexo 3);

7.6 Formulário de inscrição totalmente preenchido no site;

7.7 Termo de Concessão e Aceitação de Suporte Financeiro para a Participação


assinado (Anexo 4) – se menor de idade, assinado pelo responsável;

7.8 Declaração de autorização de uso de imagem (Anexo 5) – se menor de


idade, assinado pelo responsável.

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8. SELEÇÃO

8.1 Serão considerados aprovados os candidatos que cumprirem todos os


requisitos mencionados no presente edital. A seleção dos inscritos será
realizada em duas etapas:

I. Avaliação do cumprimento de todos os requisitos previstos neste edital e


apresentação de documentos comprobatórios;

II. Quando o número de inscritos for maior do que o de vagas disponíveis, os


participantes serão selecionados a partir dos seguintes critérios de desempate,
pela ordem:

1º) Maior tempo de escolaridade em instituição pública, comprovado


pelo histórico escolar;

2º) Comprovação de família pertencente ao CadÚnico;

3º) Idade mais elevada.

8.2 Se algum município apresentar uma quantidade de inscrições inferior ao


número de vagas oferecidas a ele, estas poderão ser remanejadas para outro
município, a critério da FGPA. Serão priorizados os municípios que tenham
maior número de inscritos em relação às vagas oferecidas.

8.3 Após o preenchimento de todas as 600 vagas, se ainda houver inscritos não-
selecionados, será criada uma lista de espera, válida por um período de 60 dias,
para cobrir eventuais desistências e abstenções.

9. DIVULGAÇÃO DO RESULTADO

A relação dos 600 jovens que forem selecionados será publicada no site
fgpa.org.br, até o dia 16 de novembro de 2023.

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10. COMPROMISSO DE PARTICIPAÇÃO DOS SELECIONADOS

10.1 Ao efetuar a inscrição no processo seletivo, o candidato declara estar ciente e


comprometido com todas as condições e atividades previstas no edital e em seus
anexos.

10.2 Para participar, o candidato deve se comprometer a cumprir pelo menos 75%
da carga horária prevista e especificada no Anexo 2.

10.3 O participante que não cumprir as regras do projeto poderá ser desligado, após
análise e avaliação da situação pela equipe da FGPA responsável pelo Pulsar
Jovem pelo Rio Doce.

11. DISPOSIÇÕES GERAIS

11.1 O jovem selecionado que, no prazo de 15 dias após a divulgação do resultado,


não tiver se apresentado para as atividades do projeto e nem tiver respondido
aos contatos feitos pelos formadores ou pela FGPA será considerado desistente
e será automaticamente desligado.

11.2 Em caso de desligamento ou desistência voluntária de algum participante até,


no máximo 60 dias após o início das atividades, será chamado a participar do
projeto o próximo jovem na lista de classificação e ele terá direito ao suporte
financeiro para a participação, pelo período retroativo, mediante o cumprimento
de atividades de nivelamento oferecido pela equipe de formadores.

11.3 O jovem selecionado e já participante do projeto que tiver algum impedimento


à participação por motivo de doença terá direito ao recebimento do suporte
financeiro mediante apresentação de atestado médico e após a realização das
atividades do período. Afastamentos por períodos longos serão analisados caso
a caso, considerando a viabilidade da continuidade da participação.

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12. CRONOGRAMA

ATIVIDADE PERÍODO

Publicação do edital 27 de setembro de 2023

Envio de dúvidas sobre o edital 27 de setembro a 20 de outubro

Inscrições 27 de setembro a 30 de outubro

Análise e seleção 31 de outubro a 14 de novembro

Publicação dos selecionados 16 de novembro

Início das atividades formativas 25 de novembro

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14. ANEXOS

ANEXO 1

Distribuição de Vagas por Município

POPULAÇÃO JOVEM DOS MUNICÍPIOS ATINGIDOS PELO ROMPIMENTO DA


BARRAGEM DE FUNDÃO

Áreas Nº de municípios População jovem


Alto Rio Doce 05 17.440
Calha do Rio Doce 20 149.310
Médio Rio Doce 08 89.703
TOTAL 33 256.453
Fonte: IBGE/Cidades - População jovem, entre 15 a 29 anos (Lei Federal 12.852/2013)

TOTAL DE VAGAS DISTRIBUIDAS PARA JOVENS POR MUNICÍPIO – CICLO 2

Nº Nº Vagas
Municípios por Total
Critério município
Até 1 mil 06 08 48
De 1.001 a 5 mil 17 10 170
De 5.001 a 10 mil 04 22 88
De 10.001 a 20 mil 02 27 54
De 20.001 a 50 mil 02 45 90
Acima de 50 mil
02 75 150
jovens
TOTAL 33 600

OFERTA DE VAGAS POR MUNICÍPIO


População Nº de vagas
Áreas Municípios
Jovem
Mariana 15.699 27
Barra Longa 1.282 10
Rio Doce 584 08
1 Santa Cruz do 10
1.126
Escalvado
Ponte Nova 14.433 27
Subtotal 17.440 82
Sem-Peixe 635 08
2
Rio Casca 3.501 10

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São Pedro dos Ferros 1.996 10


São Domingos da 4.025 10
Prata
São José do Goiabal 1.344 10
Raul Soares 5.333 22
Dionísio 2.207 10
Córrego Novo 734 08
Pingo D'água 1.075 10
Marliéria 942 08
Bom Jesus do Galho 3.607 10
Timóteo 21.421 45
Caratinga 21.882 45
Ipatinga 63.333 75
Santana do Paraíso 7.526 22
Ipaba 4.630 10
Bugre 484 08
Iapu 2.589 10
Sobrália 1.297 10
Fernandes Tourinho 749 08
Subtotal 149.310 349
Belo Oriente 6.340 22
Naque 1.776 10
Periquito 1.746 10
Alpercata 1.733 10
Governador
3 69.683 75
Valadares
Tumiritinga 1.523 10
Galiléia 1.577 10
Conselheiro Pena 5.325 22
Subtotal 89.703 169
TOTAL DE VAGAS
600

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ANEXO 2

Cronograma de Atividades do Projeto

Quadro Informativo

ETAPA 1 - FORMAÇÃO – Carga horária: 120h


novembro/2023 a maio/2024

Unidade temática Carga horária Período de realização Datas de oficinas


presenciais
MÓDULO I – 40h
Tema 1 12 Novembro/2023 25/11
Dezembro/2023 02/12
Encontro de integração/ 06 Dezembro/2023 02/12
Seminário Temático I* Dezembro/2023 09/12

Tema 2 12 Dezembro/2023 16/12


Janeiro/2024 13/01
Tema 3 10 Janeiro/2024 20/01
Janeiro/2024 27/01

MÓDULO II- 40 h
Tema 1 12 Fevereiro/2024 13/02
Fevereiro/2024 17/02
Tema 2 12 Fevereiro/2024 24/02
Março/2024 02/03
Tema 3 10 Março/2024 09/03

Seminário temático II** 6 Março/2024 16/03


Março/2024 23/03
MÓDULO III- 40 h
Tema 1 20 Abril/2024 06/04
Abril/2024 13/04
Tema 2 20 Abril/2024 27/04
Maio/2024 04/05
Maio/2024 11/05

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ETAPA 2 - MENTORIA /ELABORAÇÃO DE PROJETOS - Carga horária: 60 h


maio (parcial), junho e julho (parcial) de 2024

Encontros presenciais - 8 horas


Encontros virtuais - 8 horas
Construção do projeto e inserção de dados na Plataforma de Projetos FGPA- 44 h

ETAPA 3 - DE IMPLEMENTAÇÃO DE PROJETOS - Carga Horária: 120 h


julho a dezembro de 2024

Dedicação às atividades do projeto - 56 horas


Encontros virtuais - 8 horas
Relatório mensais e relatório final - 40 horas
Encontros presenciais - 8 horas

CARGA HORÁRIA TOTAL - 300 HORAS

* O encontro de integração/seminário temático 1 acontecerá em Mariana (02/12/2023) para os jovens


dos municípios do Alto Rio Doce; em Ipatinga (09/12/2023) para os jovens dos municípios da Calha
do Rio Doce e em Governador Valadares (02/12/2023) para os jovens dos municípios da região do
Médio Rio Doce.

** O seminário temático 2 acontecerá em Mariana (16/03/2024) para os jovens dos municípios do Alto
Rio Doce; em Ipatinga (23/03/2024) para os jovens dos municípios da Calha do Rio Doce e em
Governador Valadares (16/03/2024) para os jovens dos municípios do Médio Rio Doce.

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ANEXO 3

DECLARAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO DE PAIS/RESPONSÁVEIS PARA


PARTICIPAÇÃO DE JOVEM MENOR DE IDADE

Eu,________________________________________________________________
(nome completo da pessoa responsável), portador da carteira de identidade nº
________________,órgão emissor_________CPF nº ___________,residente no
endereço___________________________________,telefone(_)_______________
_____na qualidade de:
( ) pai ( )mãe ( )responsável legal
autorizo o(a) menor (nome completo) ____________________________________
__________________________________, carteira de identidade nº ____________,
órgão emissor ________CPF nº ___________ a participar do Projeto Pulsar Jovem
pelo Rio Doce, coordenado pela Fundação Geraldo Perlingeiro Abreu, em parceria
com a Fundação Renova.
Declaro estar ciente e de acordo com os termos e condições do projeto, incluindo
quaisquer riscos potenciais envolvidos, e dou meu consentimento para que ele/ela
participe das atividades relacionadas. Comprometo-me a fornecer todo o suporte
necessário durante a participação no projeto e a garantir o cumprimento todas as
obrigações estabelecidas pelos organizadores.
Para as atividades presenciais, autorizo que em caso de necessidade e/ou
emergências médicas, a equipe do projeto faça contato comigo para direcionamento
do atendimento necessário.
Esta autorização é válida durante o período do projeto e permanecerá em vigor até
que seja revogada por escrito por nós, pais (ou responsáveis legais), ou até o término
do projeto.
____________________________, ______de ________________ 2023
Município data

________________________________________________
Assinatura

OBS.: Anexar documento comprobatório de que é pai, mãe ou responsável legal


pelo adolescente.

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ANEXO 4
TERMO DE CONCESSÃO E ACEITAÇÃO DO SUPORTE FINANCEIRO PARA
PARTICIPAÇÃO
Observados os termos descritos neste documento e as exigências do Edital 01 de
Chamamento para Participação no Projeto Pulsar Jovem pelo Rio Doce, o participante
abaixo assinado declara que está ciente e que se compromete com os termos a seguir:

1. O valor mensal de R$ 485,00 (quatrocentos e oitenta e cinco reais) a ser concedido


ao beneficiário é pessoal e intransferível.
2. O período de vigência do pagamento do incentivo será de 13 meses.
3. Não há exigência de relatório de gastos ou destinação do dinheiro recebido no
incentivo, entretanto, a verba prioriza o custeio de transporte dentro do município,
eventuais taxas bancárias da conta para o recebimento do recurso, a contratação de
serviços para prover internet e a aquisição de aparelhos eletrônicos que sirvam de
instrumento para a plena participação do jovem no Projeto nas situações online.
4. O beneficiário se compromete a frequentar os encontros, oficinas e outras atividades
do Projeto, tanto presenciais quanto virtuais, com assiduidade e pontualidade,
sabendo que mais de 25% de ausência da carga horária no mês implicará em perda
do suporte financeiro.
5. Em caso de ausência por motivo de saúde, o beneficiário fica obrigado a apresentar
aos educadores justificativa formal, por meio de documentação comprobatória.
6. O beneficiário fica obrigado a cumprir com as tarefas planejadas pelos educadores e
pela coordenação do Projeto, bem como a apresentar os relatórios e os registros
escritos e fotográficos, nas plataformas e formatos indicados pelos educadores e
coordenadores do Projeto.
7. Em caso de desistência, o participante deverá comunicar sua decisão por escrito à
FGPA.
8. A concessão do suporte financeiro não estabelece, em hipótese alguma e para
nenhum efeito, qualquer vínculo empregatício entre o beneficiário e a Fundação
Geraldo Perlingeiro Abreu (FGPA).
_____________________, _____________________ de 2023
Município data
__________________________ ____________
Nome Completo Legível do Participante CPF
Assinatura: ____________________________

Aos menores que 18 anos:


___________________________________________ _____________________
Nome Completo Legível do Pai/Mãe/Responsável CPF do Pai/Mãe/Responsável

Assinatura: ____________________________

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ANEXO 5

Termo de Autorização Uso de Imagem, Voz e Apresentação

Termo de autorização para divulgação de material audiovisual e slides pela


FUNDAÇÃO GERALDO PERLINGEIRO DE ABREU – FGPA.

Nome completo:_____________________________________________
CPF:_____________________ E-mail: _______________________
PROJETO: Pulsar Jovem Pelo Rio Doce

Termo de autorização:
Autorizo, conforme previsto nos artigos 7º, I e 14 da Lei 13.709 – LGPD, a
utilização da minha imagem e voz constantes em fotos, gravações e filmagens
decorrentes da minha participação no Projeto acima especificado, assim como
autorizo a divulgação em sites, redes sociais e demais veículos de telecomunicação,
sob a responsabilidade da Fundação Geraldo Perlingeiro de Abreu - FGPA, sendo
que a referência ao meu nome, que constitui um direito moral, deverá ser respeitada
sempre.
As imagens, voz e apresentação poderão ser exibidas nos relatórios parcial e
final do Projeto, em apresentações audiovisuais do mesmo, em publicações e
divulgações disponibilizadas em acesso aberto, por meio do portal, dos perfis em
redes sociais, e constar no acervo da FGPA, bem como de outros sistemas de
disseminação da informação e do conhecimento.
A autorização neste termo especificada é gratuita e por prazo indeterminado.
Por ser esta a expressão de minha vontade, nada terei a reclamar a título de direitos
conexos à minha imagem e voz.
________________, _____ de _____________ 2023.

____________________________________________________________
ASSINATURA DO JOVEM – CPF

____________________________________________________________
RESPONSÁVEL (se menor) - CPF

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ANEXO 6

DECLARAÇÃO PARA COMPROVAR RESIDÊNCIA

Eu,________________________________________________________________
_(nome completo do proprietário do comprovante de endereço),
__________________(estado civil),_______________________________________
(profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº _________________ e no RG nº
_________________, residente e
domiciliado(a_______________________________________________(endereço),
declaro para os devidos fins, sob as penas da lei, que
_________________________________________________(nome completo do
jovem), inscrito(a) no CPF sob o nº ___________________________ e no RG nº
______________________, possui residência e domicílio no imóvel de minha
responsabilidade, com endereço_________________________________________

_____________________________, _______ de _______________ de 2023


Município data

Nome do responsável pelo imóvel informado no comprovante de residência:

(Assinatura)

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