Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Centro Biomédico
Faculdade de Odontologia

Daniel Deluiz Martins

Comportamento dos enxertos alógenos em bloco na reconstrução

alveolar maxilar antes e após a instalação de implantes: análise
tomográfica, histológica e imunohistoquímica da incorporação e
remodelação

Rio de Janeiro
2016
 Daniel Deluiz Martins

Comportamento dos enxertos alógenos em bloco na reconstrução alveolar

maxilar antes e após a instalação de implantes: análise tomográfica,
histológica e imunohistoquímica da incorporação e remodelação

Tese apresentada, como requisito parcial

para obtenção do título de Doutor, ao
Programa de Pós-Graduação em
Odontologia, da Universidade do Estado
do Rio de Janeiro. Área de concentração:
Periodontia.

Orientadores: Prof. Dr. Eduardo Muniz Barretto Tinoco

Prof. Dr. Paul Christian Schiller

Rio de Janeiro
2016
 CATALOGAÇÃO NA FONTE
UERJ/REDE SIRIUS/CBB

M386 Martins, Daniel Deluiz.

Comportamento dos enxertos alógenos em bloco na recontrução
alveolar maxilar antes e após a instalação de implantes: análise
tomográfica, histológica e imunohistoquímica da incorporação e
remodelação / Daniel Deluiz Martins. - 2016.
54 f.

Orientadores: Eduardo Muniz Barretto Tinoco.

Paul Christian Schiller.
Tese (Doutorado) – Universidade do Estado do Rio de Janeiro,
Faculdade de Odontologia.

1. Transplante ósseo. 2. Transplante homólogo. 3. Aumento do

rebordo alveolar. I. Tinoco, Eduardo Muniz Barreto. II. Schiller, Paul
Christian. III. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Faculdade
de Enfermagem. IV. Título.

CDU
616.314

Autorizo, apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta tese,
desde que citada a fonte.

________________________________________ _________________________
Assinatura Data
 Daniel Deluiz Martins

Comportamento dos enxertos alógenos em bloco na reconstrução alveolar

maxilar antes e após a instalação de implantes: análise tomográfica,
histológica e imunohistoquímica da incorporação e remodelação

Tese apresentada, como requisito parcial

para obtenção do título de Doutor, ao
Programa de Pós-Graduação em
Odontologia, da Universidade do Estado
do Rio de Janeiro. Área de concentração:
Periodontia.
Aprovado em 04 de fevereiro de 2016.
Orientadores:
Prof. Dr. Eduardo Muniz Barretto Tinoco
Faculdade de Odontologia – UERJ

Prof. Dr. Paul Christian Schiller

University of Miami
Banca Examinadora:
_________________________________________________
Prof. Dr. Danilo Passeado Branco Ribeiro
Faculdade de Odontologia - UERJ
_________________________________________________
Prof. Dr. Fabio Ramoa Pires
Faculdade de Odontologia - UERJ
_________________________________________________
Prof. Dr. Ricardo Guimarães Fischer
Faculdade de Odontologia - UERJ
_________________________________________________
Prof. Dr. Luciano Santos Oliveira
Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro
_________________________________________________
Prof. Dr. Ingo Riederer
Fundação Oswaldo Cruz

Rio de Janeiro
2016
 DEDICATÓRIA

À minha mulher, Isabel, meu grande amor e minha incondicional

companheira,pela compreensão, dedicação e por sempre me apoiar e me
acompanhar nessa difícil jornada.
Às minhas filhas, Helena e Antônia, por me darem a felicidade apaixonante de
ser pai.
À minha mãe, Lucia,pelo amor, pela dedicaçãode uma vida inteirae por sero
meuexemplo a seguirna profissãoe na vida.
 AGRADECIMENTOS

A Eduardo Muniz Barretto Tinoco – meu orientador, pelos ensinamentos,

pelas oportunidades oferecidas, intensa dedicação e grande amizade durante estes
anos de trabalho juntos.
A Paul Christian Schiller – meu orientador externo,pela amizade, por ter me
recebido e acolhido em seu laboratório, e pela confiança para desenvolver este
projeto em colaboração.
A Gianluca D’Ippolito e Gaëtan Delcroix – colaboradores, por fazerem a
estada em um laboratório de biologia molecular no exterior uma experiência única,
produtiva e prazeirosa.
A Luciano Santos Oliveira – colaborador, pela dedicação, amizade e
contribuição neste difícil trabalho de pesquisa.
A Fábio Ramoa Pires – colaborador, pela imprescindível participação,
disponibilidade e empenho neste trabalho.
A equipe de professores e alunos do Instituto de Odontologia PUC-Rio – pelo
apoio e colaboração neste projeto.
A Neise Deluiz – minha tia, segunda mãe e grande incentivadora, por ter
sempre me guiado no caminho da pesquisa e da ciência, pela dedicação, e pelos
incontáveis conselhos.
Cada pessoa deve trabalhar para o seu aperfeiçoamento e, ao mesmo tempo,
participar da responsabilidade coletiva por toda a humanidade.
Marie Curie
 RESUMO

MARTINS, Daniel Deluiz. Comportamento dos enxertos alógenos em bloco na

reconstrução alveolar maxilar antes e após a instalação de implantes: análise
tomográfica, histológica e imunohistoquímica da incorporação e remodelação. 2016.
54 f. Tese (Doutorado em Odontologia) - Faculdade de Odontologia, Universidade
do Estado do Rio de Janeiro, 2016.

Rebordos alveolares extensamente reabsorvidos podem levar a um volume

ósseo insuficiente para a instalação de implantes osseointegrados, assim como
comprometer as restaurações definitivas no ponto de vista estético e funcional.Na
última década, diversos estudos têm demonstrado a aplicação de enxertos alógenos
como substitutos ósseos nareconstruçãoalveolar.Apesar de bem documentado em
relatos e séries de casos, o uso do tecido alógeno ainda requer estudos mais bem
desenhados para a orientação da prática clínica e das condutas na sua utilização. O
objetivo do presente estudo foi avaliar o comportamento clínico dos aloenxertos
ósseos em bloco antes e após a instalação dos implantes, além de investigar sua
incorporação e remodelação. Em um período de 53 meses, pacientes que tivessem
indicação para reconstrução maxilar óssea em bloco foram consecutivamente
incluídos no estudo. O trabalho foi dividido em 4 estudos para a investigação dos
parâmetros separadamente: a incorporação e remodelação; a prevalência de
complicações e taxade sobrevivência dos implantes;dados histológicos e
tomográficos de longo prazo; além de um ensaio piloto.Os enxertos apresentaram
taxas de reabsorção entre 13,98% (4 meses) e 31,52% (6 meses); neoformação
óssea entre 20,79% (4 meses) e 27,2% (6 meses);presença de células ósseas e
ausência de infiltrado inflamatório histologicamente; intensa positividade para um
marcador de atividade óssea fisiológica; prevalência de complicações de 22,14%;
além demonstrar uma taxa de sobrevivência dos implantes instalados de 94,03%.
Após 4 anos de acompanhamento com implantes em carga, demonstram uma
reabsorção entre 2,1 a 7,7%. Histologicamente, foram encontrados remanescentes
do tecido alógeno juntamente com um número abundante de osteócitos,
osteoblastos e vasos.Os parâmetros avaliados apresentam-se similares aos de
outras modalidades reconstrutivas, demonstrando a viabilidade dos enxertos em
bloco alógenos como uma opção para o aumento ósseo maxilar com fins de
instalação de implantes dentais.

Palavras-chave: Enxerto ósseo. Osso homólogo ultracongelado.

Transplantehomólogo. Transplante alogênico. Aumento do
rebordo alveolar.
 ABSTRACT

MARTINS, Daniel Deluiz. Behavior of bone block allografts in the maxillary alveolar
reconstruction before and after implants placement: tomographic, histological and
immunohistochemical analysis of the incorporation and remodeling. 2016. 54 f. Tese
(Doutorado em Odontologia) - Faculdade de Odontologia, Universidade do Estado
do Rio de Janeiro, 2016.

Extremely resorbed alveolar ridges may lead to insufficient bone volume for
dental implants placement, as well as jeopardize the final prosthesis in the aesthetic
and functional standpoints. In the last decade, several studies have demonstrated
the application of allogeneic grafts as bone substitutes in the alveolar reconstruction.
Although case reports and case series are well documented in the literature, the use
of the allograft bone requires more well-designed studies to guide the clinical
practice. The aim of this study was to evaluate the clinical behavior of bone allograft
blocks before and after implant placement and to investigate its incorporation and
remodeling. In a 53-months period, patients who had indication for maxillary bone
block reconstruction were consecutively included in the study. The trial was divided
into four studies to investigate the following parameters separately: the incorporation
and remodeling; the prevalence of complications and the survival rate of the
implants; histological and tomographic long-termdata; and a pilotstudy. The grafts
showed resorption rates from 13.98% (4 months) to 31.52% (6 months); new bone
formation from 20.79% (4 months) to 27.2% (6 months); presence of bone cells and
absence of inflammatory infiltratehistologically; intense positivity for a physiological
bone activitymarker; 22.14% prevalence of complications; and a implants survival
rate of 94.03%. After a 4 years follow-up with loaded implants, the grafts
demonstrated a reabsorption rate from 2.1 to 7.7%. Histologically, remnants of
allograft tissue were found along with an abundant number of osteocytes, osteoblasts
and vessels. The evaluated parameters showed to be similar to other reconstructive
procedures, demonstrating the viability of allogeneic bone block grafts as an option to
augment thealveolar ridgefor dental implants placement.

Keywords: Bone graft. Fresh-frozen bone. Homologous transplantation. Allogeneic

transplantation. Alveolar ridge augmentation.
 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AATB American Association of Tissue Banks

ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária

BMP Bone Morphogenetic Protein

CBCT Cone-Beam Computed Tomography

CGSNT/MS Coordenação Geral do Sistema Nacional de Transplantes do

Ministério da Saúde

DFDBA Demineralized Freeze Dried Bone Allograft

EAMST European Association of MusculoSkeletal Transplantation

FDBA Freeze Dried Bone Allograft

FFB Fresh-frozen Bone

HIV Human Immunodeficiency Virus

HLA Human Leukocyte Antigen

HUPE Hospital Universitário Pedro Ernesto

INTO Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia

IOPUC Instituto de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica

SNT Sistema Nacional de Transplantes

 SUMÁRIO

INTRODUÇÃO.......................................................................................... 11

1 O ENXERTO ALÓGENO NA ODONTOLOGIA........................................ 16

2 OBJETIVOS.............................................................................................. 23
3 MATERIAL E MÉTODOS......................................................................... 24
3.1 Seleção dos pacientes e protocolo clínico........................................... 24
3.2 Análise tomográfica................................................................................ 26
3.3 Análise histológica................................................................................. 26
3.4 Análise histomorfométrica..................................................................... 27
3.5 Análise Imunohistoquímica................................................................... 27
3.6 Avaliação de longo prazo...................................................................... 28
4 RESULTADOS.......................................................................................... 29
4.1 Estudo 1................................................................................................... 29
4.1.1 Observações clínicas................................................................................ 29
4.1.2 Avaliação tomográfica.............................................................................. 30
4.1.3 Avaliação histológica................................................................................ 30
4.1.4 Avaliação histomorfométrica..................................................................... 30
4.2 Estudo 2................................................................................................... 31
4.2.1 Observações clínicas................................................................................ 31
4.2.2 Avaliação tomográfica.............................................................................. 32
4.2.3 Avaliação histológica................................................................................ 32
4.2.4 Avaliação histomorfométrica..................................................................... 32
4.2.5 Avaliação imunohistoquímica................................................................... 33
4.2.6 Sobrevivência de implantes...................................................................... 33
4.3 Estudo 3................................................................................................... 33
4.4 Estudo 4................................................................................................... 34
5 DISCUSSÃO............................................................................................ 36
6 CONCLUSÃO.......................................................................................... 40
REFERÊNCIAS........................................................................................ 42
ANEXO A – Estudo 1............................................................................... 51
ANEXO B – Estudo 2............................................................................... 52
ANEXO C – Estudo 3............................................................................... 53
ANEXO D – Estudo 4............................................................................... 54
 11

INTRODUÇÃO

Atualmente, a reabilitação de pacientes totalmente ou parcialmente edentados

com o uso de implantes orais e próteses implanto-suportadas é uma rotina e uma
modalidade de tratamento bem documentada na literatura.1 Altas taxas de sucesso
alcançadas com técnicas atuais permitem que planejamentos cada vez mais
complexos sejam possíveis extendendo as indicações destes dispositivos na clínica
odontológica. Avanços recentes na fabricação, tratamento de superfície e desenho
das conexões protéticas permitem que muitos casos complexos possam ser
solucionados de forma relativamente pouco invasiva.2,3
Dentre os fatores mais importantes para o sucesso alcançado nos
planejamentos com implantes orais está a presença de volume e qualidade ósseos
adequados.4–6 Estes requisitos mostram-se cada vez mais necessários uma vez que
conceitos atuais de reabilitação sobre implantes preconizam o posicionamento
cirúrgico das fixações de acordo com o desenho ideal das próteses, ao contrário de
ditar-se apenas pelo quantidade óssea disponível.7–9
Atrofias alveolaresseveras frequentemente apresentam um desafio nas
reabilitações orais totais ou parciais. Rebordos extensamente reabsorvidos podem
levar não só a um volume ósseo insuficiente para a instalação de implantes
osseointegrados, assim como relações protéticas maxilo-mandibulares
desfavoráveis nos sentidos vertical, antero-posterior ou transversal. Isto se deve por
conta da direção centrípeta da reabsorção das tábuas ósseas, o que pode
comprometer as restaurações definitivas no ponto de vista estético e funcional.7,9
Na maioria das vezes, a depleção do volume de tecido ósseo nos maxilares é
uma consequência da atrofia fisiológica após a perda dentária, de trauma local, de
periodontite ou de patologias odontogênicas.6,10Por essa razão, nos casos onde
existe a necessidade de aumento ósseo, diferentes materiais de enxerto estão
disponíveis para serem empregados na reconstrução alveolar previamente à
instalação dos implantes.11,12
O tecido ósseo, apesar de sua natureza mineral, consiste de um órgão
complexo, vital e dinâmico.13 Em sua composição apresenta uma densa camada
cortical externa e uma camada interior medular. Esta estrutura tridimensional
compreende um intrincado sistema de trabéculas que age como um reservatório
 12

para um metabolismo ósseo intensamente ativo. Esta arquitetura permanece em um

contínuo turn-over capaz de reparar e modelar tanto sua forma, quanto sua
função.Para tal, o osso conta com um denso sistema de canais de nutrição, um
estoque de cálcio e fosfato, células altamente especializadas, além de fontes de
células multipotentes no periósteo e na periferia de pequenos vasos.13,14O
restabelecimento dorebordo adequadopara receber implantes dentais deve prover
estrutura suficiente para fixação mecânica dos parafusosem uma posição favorável
tridimensionalmente, bem como um ambiente saudável e fisiologicamente propício à
osseointegração.Desta forma, é necessário que o material de enxertia utilizado para
as reconstruções seja, além de biocompatível, também capaz de regenerar o tecido
perdido com uma estrutura que contenha um arcabouço calcificado, vascularizado e
compreendendo células ósseas que permitam a cicatrização no entorno dos
implantes de forma similar ao osso nativo.6,9
Diversas técnicas de aumento ósseo e diferentes materiais têm sido
empregadosna reconstrução de rebordos alveolares deficientes. Dentre elas, a
regeneração óssea guiada;a distração osteogênica;osenxertos em bloco;a divisão
de crista alveolar;os enxertos livres vascularizados e a osteoindução com fatores de
crescimento utilizando proteínas ósseas morfogenéticas (BMPs).6,9,10,15–17Apesar da
grande variedade, a sobrevivência a longo prazo dos implantes apresenta-se
semelhante na utilização de quaisquer uma destas técnicas.6,10Para estas
aplicações, estão disponíveis diferentes biomateriais, tais como: enxertos de origem
animal (xenógenos), materiais sintéticos (aloplásticos), tecido ósseocaptado do
próprio paciente (autógeno) e enxertos humanos de banco de tecidos (homólogos ou
alógenos).
A escolha da modalidade de tratamento para abordar os aumentos do rebordo
alveolar deve estar relacionada ao tipo e extensão da atrofia. A predictabilidade
destes procedimentos é fortemente influenciada pelo tamanho da região a ser
enxertada, da complexidade do defeito e da presença e quantidade de inserção em
dentes adjacentes. 8,9
Rebordos extensamente reabsorvidos, na maioria das vezes, recebem a
indicação para a reconstrução com enxertos em bloco.8 Nesta técnica, blocos de
enxerto ósseo provenientes de diferentes fontes são precisamente adaptados ao
leito receptor onde planeja-se o aumento alveolar e são firmemente fixados ao
mesmo. De forma geral, a enxertia é feita previamente à instalação dos implantes e
 13

a completa cicatrização da área e incorporação do enxerto é aguardada. A

incorporação do material enxertado ao novo sítio é dadaatravés de uma ossificação
intramembranosa pela migração e crescimento de vasos para interior do blococom
uma subsequente lenta substituição e remodelação do enxerto.18,19 Durante este
processo, ao mesmo tempo em que o enxerto sofre incorporação, este também é
submetido a uma diminuição de volume resultante da atividade de remodelação.
Sabe-se hoje que diferentes materiais apresentam comportamentos distintos e
diferentes períodos de espera antes da instalação dos implantes resultam em graus
de incorporação e reabsorção variados.7
O material para enxertia óssea considerado como o padrão ouro naliteratura
atual é o osso autógeno.20–23A utilização deste material nas reconstruções alveolares
com altas taxas de sucesso e boa previsibilidade é extensamente relatado nas
publicações científicas. O osso coletado do próprio paciente apresenta propriedades
osteogênicas, osteoindutoras e osteocondutoras dadas pelas células viáveis,
proteínas morfogenéticas e por seu arcabouço, respectivamente.20Mais além, não há
qualquer restrição quanto à compatibilidade ou transmissão de doenças. No entanto,
o uso do osso autógeno implica, invariavelmente, em uma maior morbidade inerente
ao procedimento de remoção do material doador.21,24–26Da mesma forma, a
disponibilidade limitada, a possibilidade de lesões em estruturas nobres, edema
excessivo, perda de sangue, o aumento da morbidade e complicações associadas
com um segundo acesso cirúrgico, estimulam a procura por outros substitutos
ósseos.22,27
Na última década, diversos estudos têm demonstrado a aplicação de enxertos
ósseos alógenos como uma opção viável para a substituição tecido autógeno.28–31 O
uso de aloenxertos ósseos têm sido descrito extensivamente em procedimentos
ortopédicos e, hoje, pode ser considerado como um material seguro nos pontos de
vista imunológico e virológico.32 Enxertos alógenos proporcionam uma estrutura que
suporta a regeneração do osso hospedeiro que irá eventualmente substituir o
enxerto por osseocondução. No entanto, aloenxertos exibem uma capacidade
osteoindutora reduzida e uma capacidade limitada para incorporar-se ao osso
receptor.33–35 Comparados aos enxertos autógenos, o osso alógeno promove uma
incorporação mais lenta e uma maior reabsorção volumétrica. Apesar de não termos
estudos extensos disponíveis, menores taxas de sobrevivência de implantes orais
instalados em sítios reconstruídos com aloenxertos têm sido relatadas.36,37
 14

Apesar de bem documentado em relatos e séries de casos, o uso do tecido

alógeno ainda requer estudos mais bem desenhados para a orientação da prática
clínica e das condutas na sua utilização.27 As técnicas cirúrgicas descritas nas
publicações em muito se assemelham às utilizadas com enxertos autógenos,
entretanto análises com relação às complicações, sobrevivência dos implantes e
taxas de sucesso, estão restritas a um número de indivíduos pequeno em cada
estudo, falta de padronização dos procedimentos e a um curto período de
acompanhamento.
Com relação ao aspecto histológico, não há um consenso na análise dos
resultados dos aloenxertos ósseos. Embora vários estudos tenham demonstrado
tecido vital e osso recém-formado incorporado nas áreas enxertadas, autores
reportam uma revascularização inadequada, pobre crescimento ósseo, e um número
pequeno de células presentes durante o processo de remodelação encontrado nas
biópsias.22,38–40 Avaliações em ensaios de imunohistoquímica também evidenciam
um aumento da atividade de reabsorção durante o período de cicatrização em
aloenxertos em comparação com autoenxertos.38 Estes resultados são de extrema
importância, uma vez que os sítios enxertados devem apresentar volume ósseo
suficiente e também serem fisiologicamente ativos para serem capazes de receber e
osseointegrar os implantes orais.Os dados reportados de histologia se resumem à
análise dos enxertos antes da instalação dos implantes. Não há a necessidade de
reentrada cirúrgica em sítios enxertados após a osseointegração dos mesmos. No
que diz respeito à ortopedia, onde existe um número maior de estudos publicados,
cirurgias de revisão de quadril com enxertos alógenos após 5 anos em função
demonstraram resultados satisfatórios nas biópsias.41–44Nenhum relato histológico
do comportamento a longo prazo deste material na odontologia está disponível até o
presente momento.
O tempo de espera para o segundo estágio cirúrgico (instalação dos
implantes) não é consenso na literatura.31,40,45–50 Supõe-se que quanto maior o
tempo, maior o grau de incorporação dos enxertos - o que seria benéfico para a
instalação dos implantes. Porém, a extensão do período de espera para o segundo
estágio cirúrgico, também parece implicar em uma maior reabsorção/remodelação
do osso enxertado.51 Os tempos de incorporação e taxas de remodelação dos
enxertos homólogos ainda não estão bem definidos e muitos estudos utilizam-se de
dados provenientes do uso de outros biomateriais.8,32,49,51
 15

O objetivo do presente estudo foi avaliar o comportamento clínico dos

enxertos ósseos alógenos em bloco antes e após a instalação dos implantes, além
de investigar sua incorporação e remodelação através de técnicas de tomografia
computadorizada, histologia, histomorfometria e imunohistoquímica.
 16

1 O ENXERTO ALÓGENO NA ODONTOLOGIA

Enxertos ósseos alógenos vêm sendo utilizados na odontologia por pelo menos
quatro décadas. Nos últimos 20 anos, houve um crescimento significativo
mundialmente na aplicação deste material dado pelo estabelecimento de diretrizes
severas para a seleção dos doadores, para a captação, processamento e
distribuição.22,52,53
Este material é captado de doadores cadáveres ou vivos e eliminam a
necessidade de remoção de tecido ósseo do próprio paciente. O osso é tipicamente
tratado por congelamento, liofilização, irradiação e outras manipulações que
conferem ao material um menor risco de contaminação.20Diferentes formas de
processamento atribuem variadas propriedades e, consequentemente, indicações
clínicas distintas54. O osso homólogo está comumente disponível nas formas de
enxerto mineralizado liofilizado (FDBA – freeze dried bone allograft), liofilizado
desmineralizado (DFDBA – demineralized freeze dried bone allograft) e fresco
ultracongelado (FFB – fresh frozen bone).
Idealmente, enxertos ósseosutilizados nas reconstruções alveolares para futura
reabilitação com implantes osseointegráveis devem apresentar integridade estrutural
suficiente para manter espaço durante o crescimento, consolidação e maturação
óssea. Além disso, devem ser capazes de promover a migração de células no sítio
receptor com o potencial de formar tecido ósseo no interior do enxerto. Apesar de
controversa, outra característica comumente citada na literatura como preferível nos
materiais ósseos enxertados, é que os mesmos devem ser totalmente reabsorvidos,
remodelados e substituídos por osso nativo viável. Como com qualquer técnica ou
material desejável, os enxertos devem apresentar resultados previsíveis e
reproduzíveis.21,55
De acordo com as propriedades das quais enxertos ósseos podem apresentar,
podemos classificá-los em três grupos relacionados ao estímulo para a formação
óssea: osteocondutores, osteoindutores e osteogênicos. Osteocondução refere-se
ao crescimento passivo de tecido mesenquimal e vascular dentro de uma estrutura
de arcabouço proporcionada pelo material do enxerto. Osteoindução, por sua vez,
inclui o recrutamento de células progenitorasproporcionado pelo material de enxerto
com estímulo para diferenciação em células ósseas. Há inicialmente umamigração
 17

de células indiferenciadas para o interior do enxerto e, em sequência, um estímulo

para a diferenciação das mesmas em osteoblastos pela indução mediada por
proteínas ósseas morfogenéticas (BMPs). Na osteogênese,existe a transferência de
células osteoprogenitoras viáveis no interior enxerto para sítio receptor. No conceito
de propriedade osteogênica do enxerto,as células do tecido doador devem
sobreviver ao transplante e proliferar-se no sítio receptor, diferenciando-se em
osteoblastos.21,55
O aloenxerto, quando liofilizado, provêm um arcabouço favorável à condução
óssea, porém é reabsorvido quando implantado em sítios ectópicos56. Por sua vez, o
enxerto ósseo desmineralizado apresenta características osteoindutivas em sua
superfície. Esta propriedade é demonstrada pela capacidade de induzir a formação
óssea endocondral quando transplantado em tecidos que não são favoráveis à
ossificação57. O processo de liofilização do tecido ósseo permite uma maior
expressão de proteínas morfogenéticas (BMPs), o que confere um maior potencial
de osteoindução em relação ao enxerto fresco ultracongelado20,33,34 Contudo, ainda
assim, os enxertos FFB apresentam propriedades osseoindutoras por conterem
proteínas morfogenéticas no interior de sua matriz orgânica58–61. Embora estas
propriedades tenham sido descritas na literatura, uma vasta inconstância em sua
descrição e em seus resultados é encontrada. Isso se deve provavelmente
àsdiferenças no processamento ou ainda na variabilidade entre os doadores
humanos.54
No Brasil, a utilização de qualquer tecido humano é regulada pela
Coordenação Geral do Sistema Nacional de Transplantes do Ministério da Saúde
(CGSNT/MS) e pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).Diretrizes
rígidas não permitem a comercialização de nenhum derivado humano, mesmo que
para fins terapêuticos. Por este motivo, não há exploração comercial pela indústria
dos enxertos alógenos em nosso país, diferentemente de países como os Estados
Unidos e países na Europa.62
A disponibilização de tecidos músculo-esqueléticos no Brasil é feita por bancos
de tecidos que possuam licença sanitária e estejam autorizados pela CGSNT
exclusivamente para a utilização por médicos ou cirurgiões-dentistas credenciados
no Sistema Nacional de Transplantes (SNT). O banco de tecidos músculo-
esqueléticos é o estabelecimento que, com recursos humanos e instalações físicas
adequadas, realiza triagem clínica e laboratorial dos doadores, captação,
 18

identificação, transporte, processamento, armazenamento, e disponibilização dos

tecidos. A captação do tecido ósseo é feita majoritariamente de doações realizadas
pelas famílias de pessoas falecidas ou de pacientes que se submeteram à cirurgia
ortopédica de quadril com remoção de osso sadio para substituição por prótese. Os
tecidos são submetidos à triagem obrigatória, clínica e sorológica, quarentena,
processamento e armazenamento adequados. São realizados exames sorológicos,
um questionário epidemiológico e verificação de prontuário para minimizar a possível
transmissão de doenças infecto-contagiosas transmitidas pelo sangue, como
hepatites B e C, HIV, toxoplasmose, citomegalovírus, malária e outras. Outros
fatores tais como câncer, osteoporose, doenças infecciosas ou uso de corticóides
recentemente e por tempo prolongado também contra-indicam a doação.62Os
padrões técnicos de processamento e utilização nos demais países que utilizam
enxertos ósseos alógenos seguem diretrizes similares reguladas conforme a
Associação Americana de Bancos de Tecidos (AATB – American Association of
Tissue Banks) e a Associação Européia de Transplantes Músculo-Esqueléticos
(EAMST – European Association of Músculo Skeletal Transplantation).63A segurança
no uso deste material vem aumentando nos últimos anos e a ausência de relatos de
contaminação cruzada de doenças como o HIV e a hepatite tornam o uso deste
material mais comum como uma alternativa viável para enxertia óssea maxilar.
Grande parte dos estudos que documentam a utilização de blocos ósseos
alógenos na odontologia são compostos de relatos e séries de casos.29–
31,35,47,48,50,53,64–68
Uma revisão sistemática publicada em 200827, examinou a
efetividade e predictabilidade do uso de enxertos alógenos em bloco com intuito de
corrigir deformidades alveolares para posterior instalação de implantes dentais. Com
base na busca feita pelos autores, os trabalhos avaliados que cumpriram os
requisitos de inclusão, foram: 2 relatos de caso, 6 séries de casos, e uma série de
casos prospectiva e multicêntrica. Apesar dos bons resultados de incorporação
relatadas nos estudos e nos altos índices de sucesso dos implantes, os autores
reportam que as evidências clínicas resumem-se a trabalhos limitados, não
padronizados com relação ao método de tratamento e seleção dos defeitos a serem
tratados, além de proverem um curto tempo de acompanhamento. Em conclusão,
esta revisão sistemática sugere que a evidência para a utilização deste material
permanece insuficiente para estabelecer a eficácia do tratamento relativa à
incorporação dos enxertos, à quantidade de aumento do rebordo alveolar, e à
 19

sobrevivência a longo prazo dos implantes.Mais importante, dos 35 artigos

selecionados inicialmente pelos autores, apenas 3 referiam-se ao uso de enxertos
frescos-congelados, o que sugere que este material oferecia ainda menos dados
confiáveis publicados na literatura até então. Entre 2008 e 2015, séries de casos
prospectivos foram publicados com maior frequência avaliando as reconstruções
maxilares com o uso de blocos alógenos frescos-congelados31,39,40,50,63,66,68–76. Estes
trabalhos, apesar de não serem padronizados e utilizarem técnicas, tempos de
espera antes da instalação dos implantes, e materiais adjuntos diferentes (como
membranas para o recobrimento dos enxertos ou material particulado para o
preenchimento de gaps), apresentaram bons resultados clínicos de maneira geral.
Os estudos incluíram de 11 a 101 pacientes, com variações na metodologia aplicada
para a avaliação dos resultados.Omais comumenterelatado foi a análise da resposta
clínica31,39,40,50,63,66,68–71,76, seguido do sucesso cumulativo dos implantes31,39,63,72–
75,77
, da análise histológica31,39,40,70,71,76 e, por fim, da taxa de reabsorção durante a
incorporação.39,71,72,76
Clinicamente, os enxertos alógenos apresentam taxas de sucesso compatíveis
com outras técnicas regenerativas.53,68,78,79 Taxas de falhas dos blocos variam entre
039,40,68,71,73,80 e 11,76%.70As complicações relacionadas às falhas mais comuns
apontadas nos estudos são: perdas parciais ou totais dos blocos, problemas
ocorridos nos tecidos moles (deiscência e perfuração tardia da mucosa) e infecção.
Entretanto, mesmo quando complicações são notadas a tempo e são corretamente
abordadas, não necessariamente resultam em perda total dos procedimentos de
enxertia.69
O sucesso cumulativo dos implantes instalados em sítios reconstruídos com
blocos ósseos alógenos é alto e, da mesma forma, comparável a outras
modalidades de reconstruções ósseas. As taxas variam entre 94,7%66 e 100%.31,72,75
Com uma média ponderada entre os estudos de 96,9% (95% IC: 92,8-98,7%),
levando-se em consideração uma soma de todos os estudos com a avaliação de
228 implantes em um período médio de acompanhamento de 23,9 meses.78
Na avaliação histológica e histomorfométrica, apesar das diferenças no tempo
de coleta e avaliação das biópsias após a cirurgia de enxertia, os estudos relatam a
ausência ou discreto infiltrado inflamatório presente no tecido enxertado.31,39,40,70,71,76
A presença de osteócitos, neoformação óssea e vascularização no interior do
aloenxerto também é uma característica comumente relatada. Os remanescentes do
 20

enxerto que ainda não foram remodelados apresentam-se histologicamente como

tecido calcificado com lacunas vazias no lugar de núcleos de osteócitos. Isto se deve
ao processamento do tecido que remove o conteúdo celular presente no enxerto.
Com relação a estes remanescentes do enxerto ainda presentes após a
incorporação inicial, os achados são semelhantes, porém as análises são
divergentes. Alguns autores sugerem que esta característica se deve ao lento
processo de remodelação sofrido por estes enxertos,31,39,40,76 enquanto demais
grupos interpretam este achado como sendo osso necrótico.22,68,70,71,81Em relação ao
osso autógeno, a quantidade de partículas remanescentes do enxerto na região
após um curto período de tempo é maior nos enxertos alógeno, entretanto, em
intervalos maiores, ambos apresentam características histológicas semelhantes, o
que sugere uma diferença na velocidade de remodelação tanto em ensaios em
humanos quanto em animais.35,82 Em coelhos, a quantidade de osso neoformado
com a utilização de enxertos alógenos demonstrou-se ser estatisticamente igual à
quantidade obtida com enxertos autógenos.82
A incorporação dos enxertos ósseos implica invariavelmente em reabsorção
parcial de volume do tecido enxertado83. A utilização de enxertos frescos congelados
no reparo de fraturas e defeitos ósseos foi observada em modelos animais em ratos
e coelhos, demonstrando não somente a incorporação dos enxertos, como também
neovascularização e regeneração da medula óssea nas regiões enxertadas.59,84In
vitro, parece existir um potencial significativo para o crescimento celular nos ossos
alógenos frescos congelados, assim como um potencial osseoindutor demonstrado
com altas taxas de proliferação celular e atividade de fosfatase alcalina descritos em
alguns estudos.34,85,86Relatos de taxas de reabsorção em enxertos alógenos em
bloco onlay variam entre 10%72 a 52%71 dependendo do tempo esperado e do tipo
de enxerto utilizado. Diferenças na origem embrionária da região doadora (formação
endocondral ou intramembranosa) têm sido sugeridas como preditor da quantidade
de reabsorção dos enxertos. Entretanto, demais estudos enfatizam maior
importância na microarquitetura do osso a ser enxertado.87–90 Aparentemente,
enxertos com maior conteúdo cortical reabsorvem em menor escala.90
Sugere-se que o processamento, forma de utilização e características do tecido
ósseo influenciam no comportamento do enxerto. Longos períodos de
congelamento, não remoção das camadas superficiais do bloco antes da fixação, e a
idade do doador são responsáveis por diferenças na resposta do crescimento celular
 21

no tecido ósseo in vitro.91,92 Da mesma forma, ensaios mecânicos demonstram que

diferentes formas de lavagem e esterilização parecem tornar os blocos mais
susceptíveis a fraturas.93,94 Em animais, a técnica cirúrgica utilizada para a
instalação do osso alógeno também demonstrou ser um fator significativo no que diz
respeito à reabsorção do bloco enxertado.19
É comum na literatura a comparação entre os enxertos de osso alógeno e
autógeno. Apesar de exercerem a mesma função nas reconstruções dos rebordos
alveolares para a futura instalação de implantes dentais, os dois materiais
apresentam resultados distintos e, possivelmente, indicações clínicas distintas. A
diminuição do trauma cirúrgico, disponibilidade virtualmente ilimitada de material
reconstrutivo, ausência de dor e desconforto em um segundo sítio doador, além da
diminuição da chance de lesão de estruturas nobres e menor tempo de cirurgia, têm
levado os profissionais da odontologia a indicar cada vez com mais
frequênciasubstitutos ósseos no lugar do atual “padrão ouro” - o osso
autógeno.7,9,87Ainda assim, estudos comparativos apresentam uma perda de volume
maior nos enxertos alógenos quando no momento da instalação dos implantes, uma
taxa de remodelação mais lenta e resultados clínicos considerados piores.22,71
Ao contrário de outros órgãos e tecidos utilizados em cirurgias de transplante,
não existe a necessidade de utilizar haplotipos HLA compatíveis no osso
alógeno.93Com o processamento e o congelamento a -80ºC, há o rompimento das
membranas de células eucariotas e procariotas como resultado da formação de
cristais de gelo, o que diminui a imunogenicidade e o risco de contaminação.93,95 Em
modelo animal, enxertos osteocondrais DLA (dog leukocyte antigen– análogo ao
HLA humano) incompatíveis ultracongelados demonstraram vascularização maior
em relação aos frescos incompatíveis.95 Da mesma forma, elevados níveis de
anticorpos anti-DLA foram encontrados no líquido sinovial de cães transplantados
com enxertos osteoarticulares frescos em relação aos ultracongelados.96 Linfócitos T
reativos a células HLA incompatíveis foram encontrados em humanos após o
transplante de tecido ósseo ultracongelado para reconstruções de defeitos pós
remoção de tumores.97 Esta resposta reativa ao homoenxerto é sugerida como um
fator de atraso na incorporação de enxertos homólogos, apesar de serem escassos
os trabalhos avaliando estas reações em humanos.93Com relação ao impacto
imunológico da enxertia alógena em comparação com o enxerto autógeno, Spin-
Neto e colaboradores37 não conseguiram encontrar diferenças nos aumentos de
 22

TNF-α, IFN-γ, IL-10, IL-1β no sangue periférico de pacientes enxertados com ambos
os materiais.
Achados histológicos em biópsias de reentradas de cirurgias ortopédicas e
autópsias em quadril e joelho revelam remanescentes dos enxertos frescos
congelados mesmo após longos períodos de tempo (48 meses).43 Relatos
semelhantes foram descritos em reentradas de transplantes ósseos em
98
fêmures. Cirurgias de revisão de quadril de 2 a 27 meses pós-enxertia com tecido
ósseo alógeno também apresentaram achados histológicos com remanescentes do
enxerto em processo de reabsorção, descritos como “osso não-viável”.41Até o
presente momento, não há relatos de achados histológicos em longo prazo de
enxertos alógenos utilizados na odontologia.
O período necessário para a incorporação do osso homólogo não está claro
nas publicações e muitos estudos parecem se utilizar dos dados provenientes do
uso de outros biomateriais.99 Trabalhos que utilizam tempos de espera maiores
supõem que quanto maior o tempo, maior o grau de incorporação dos enxertos.
Porém, a extensão do período de espera para o segundo estágio cirúrgico também
parece implicar em uma maior reabsorção do osso enxertado, o que em casos
extremos pode resultar em quantidade óssea insuficiente para instalação dos
implantes.51
 23

2 OBJETIVOS

São objetivos do presente trabalho:

a) comparar o grau de incorporação e remodelação de enxertos alógenos
frescos-congelados em bloco no aumento ósseo maxilar em períodos
diferentes de tempo antes da instalação dos implantes dentais;
b) analisar a prevalência de complicações e taxade sobrevivência dos
implantes em maxilas enxertadas com blocos ósseos alógenosfrescos-
congelados;
c) analisar dados de longo prazo de histologia e tomografia
computadorizada de enxertos ósseosalógenos frescos-congelados em
bloco maxilares após a instalação dos implantes;
d) verificar a viabilidade dos enxertos ósseos alógenos frescos-
congelados em bloco no aumento ósseo maxilar para fins de instalação
de implantes dentais.
 24

3 MATERIAL E MÉTODOS

Este trabalho foi dividido em 4 estudos que encontram-se nos Anexos A, B, C

e D. Os materiais e métodos utilizados em cada estudo estão detalhados nos
manuscritos correspondentes. O protocolo comum a todos está descrito nesta
seção.

A divisão dos estudos foi feita conforme o seguinte:

a) Estudo 139: (estudo piloto): Alterações tempo-dependentes nos
enxertos ósseos alógenos em bloco: achados tomográficos,
histológicos e histomorfométricos.
b) Estudo 2100:Incorporação e remodelação dos enxertos ósseos alógenos
na reconstrução maxilar: uma análise tomográfica, histomorfométrica e
imunohistoquímica.
c) Estudo 3101: Resultados adversos de enxertos ósseos alógenos no
aumento alveolar: análise das complicações e sobrevivência dos
implantes.
d) Estudo 4102: Análise histológica e tomográfica de enxertos ósseos
alógenos com implantes em carga em um acompanhamento de 4 anos.

3.1 Seleção dos pacientes e protocolo clínico

O protocolo deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do

Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) sob o registro nº 2762/2010. Todos os
pacientes assinaram um termo de consentimento esclarecido para participar do
estudo.
De julho de 2010 a dezembro de 2014, pacientes do curso de implantodontia
do Instituto de Odontologia da PUC-Rio (IOPUC) que tivessem indicação para
reconstrução óssea em bloco prévia à instalação de implantes foram
consecutivamente incluídos no estudo. Os critérios de exclusão foram: pacientes
fumantes; pacientes apresentado doenças sistêmicas; pacientes em terapia prévia
 25

ou atual com bifosfonatos oral ou endovenoso e pacientes irradiados nos últimos 5

anos.
Uma anamnese completa e exame físico foram feitos para cada paciente para
a determinação de alguma eventual contra-indicação ao procedimento. Todos os
pacientes foram submetidos a um exame de tomografia computadorizada cone-
beam (CBCT) prévia da região para a confirmação da indicação e planejamento do
procedimento. O número e tamanho dos blocos ósseos foram determinados a partir
de medidas lineares nas tomografias.
Os tecidos ósseos homólogos ultra-congelados foram adquiridos para cada
paciente de acordo com as normas do Sistema Nacional de Transplantes (SNT) no
Banco de Tecidos Músculo-Esqueléticos do Instituto Nacional de Traumatologia e
Ortopedia (INTO). Os tecidos foram fornecidos conforme a disponibilidade do banco
de tecidos em tamanho e quantidade necessários a cada cirurgia. Os enxertos
utilizados foram fragmentos córtico-esponjosos de tíbia proximal, crista ilíaca e
fêmur.
Para o Estudo 2, pacientes que obtiveram a liberaçãode enxerto pelo banco
de tecidos que não fosse originário de tíbia foram excluídos. Esta exclusão foi feita
de forma a homogeneizar a amostra a ser avaliada com enxertos de mesma origem
e foi sugerida durante o desenvolvimento e submissão do Estudo 1 como piloto.
As cirurgias foram executadas por operadores comprovadamente treinados
no Curso de Especialização em Implantodontia do IOPUC. Os detalhes dos
procedimentos cirúrgicos estão descritos nos Estudos 1 e 2.
Após a cirurgia de enxertia óssea, os pacientes foram solicitados a fazer um exame
de tomografia computadorizada no intervalo máximo de 7 dias a partir do
procedimento. Este exame foi considerado como a TC0.
Para o Estudo 1, os pacientes foram randomicamente alocados em 3
diferentes grupos de acordo com o tempo de espera entre a cirurgia de enxertia
óssea e a instalação de implantes. Os grupos respeitaram os seguintes intervalos:
grupo 1 - 4 meses; grupo 2 – 6 meses ;e grupo 3 – 8 meses.
A partir dos resultados obtidos no estudo piloto (Estudo 1), no desenho do
Estudo 2, o terceiro grupo (8 meses de intervalo) foi extinto. Os pacientes seguintes
passaram a ser consecutivamente alocados de forma randomizada em 2 grupos
referentes aos intervalos seguintes: grupo 1 – 4 meses; e grupo 2 – 6 meses.
 26

Dado o período de espera, todos os pacientes foram submetidos a um novo

exame de CBCT com um intervalo máximo de 7 dias antes do dia planejado para a
instalação dos implantes. Este exame foi considerado como a TCFinal.
No intervalo determinado, os pacientes foram submetidos à instalação dos
implantes. Todas as cirurgias seguiram a mesma rotina descrita nos estudos 1 e 2.
As amostras dos enxertos coletadas foram enviadas ao Laboratório de Patologia
Bucal da Faculdade de Odontologia da UERJpara serem processadase utilizadas
nas análises histológica, histomorfométrica e imunohistoquímica.
Para o Estudo 3, durante todo o período do atendimento aos pacientes
submetidos às cirurgias reconstrutivas, dados relacionados a possíveis resultados
adversos foram coletados nas consultas de acompanhamento. Foram feitas
consultas nos intervalos de 7, 14, 30, 60, 90 e 120 dias e as seguintes complicações
foram registradas: deiscência de sutura; infecção; exposição do enxerto por
perfuração da mucosa; perda parcial do enxerto; e perda total do enxerto. Em um
acompanhamento total de 12 meses, a perda de implantes instalados nas regiões
reconstruídas também foi incluído como uma das complicações avaliadas.

3.2 Análise tomográfica

Os exames de tomografia TC0 e TCFinal foram mensurados digitalmente com o

auxílio de softwares de computador e comparados entre si a fim de verificar a
diferença de volume sofrida pelos enxertos em bloco durante o período de
incorporação determinado nos estudos 1 e 2. As metodologias utilizadas em cada
estudo foram diferentes e estão descritas em detalhes nos anexos.

3.3 Análise histológica

As análises histológicas feitas nos 4 estudos foram descritivas a fim de

identificar parâmetros microscópicos importantes nos processos de incorporação,
complicações e acompanhamento de longo prazo. As característicasestudadas
 27

foram: aspecto geraldas biópsias;presença de células ósseas (osteoblastos,

osteócitos e osteoclastos); neoformação óssea; vascularização;permanência de
remanescentes não incorporados do aloenxerto; e presença de infiltrado
inflamatório.
As lâminas foram avaliadas por microscopia ótica (NikonEclipse 50i, Tóquio,
Japão), em aumentos de 100x, 200x e 400x.

3.4 Análise histomorfométrica

Foram feitas análises histomorfométricas nos estudos 1 e 2. No estudo 1, a análise

foi feita por contagem de células, vasos, e scores visuais para a quantificação de
remanescentes do aloenxerto e da proporção tecido não-calcificado/tecido ósseo.
No estudo 2, a análise morfométrica foi feita com auxílio do software de computador
ImageJ (NIH) e os parâmetros avaliados foram: percentual de tecido calcificado,
percentual de tecido ósseo neoformado, e percentual de remanescente de
aloenxerto. A descrição detalhada da metodologia utilizada nas análises está
presente nos estudos 1 e 2.

3.5 Análise Imunohistoquímica

As amostras descalcificadas e incluídas em parafina foram submetidas à

análise imunohistoquímica no Estudo 2 através do método de detecção por
imunoperoxidase. Foi utilizado o anticorpo primário para a marcação da proteína
podoplanina (clone D2-40) nas biópsias. As lâminas foram coradas com
hematoxilina após a sequência da reação com os anticorpos e revelação.As lâminas
foram avaliadas por microscopia ótica (LeicaDM500, Wetzlar, Alemanha), em
aumentos de 100x, 200x e 400x. A descrição detalhada da metodologia utilizada
está presente no Estudo 2.
 28

3.6 Avaliação de longo prazo

Durante o período do Estudo 4 pacientes participantes necessitaram de

intervenções adicionais nas regiões reconstruídas com os enxertos alógenos após o
término do tratamento planejado. Estes indivíduos requeriram cirurgia mucogengival
reparadora ou a instalação adicional de implantes em sítios que estavam
restaurados com a prótese final após um período médio de 48,25 ±3,5 meses. Os
pacientes foram solicitados a fazer um exame de tomografia computadorizada a fim
de avaliar a região a ser operada. Este exame foi utilizado para fins de comparação
volumétrica com o exame obtido anteriormente (exame TCFinal).
Durante a cirurgia adicional, o acesso ganho à região previamente enxertada
foi utilizado para a coleta de uma nova biópsia do aloenxerto. A biópsia foi enviada
ao Laboratório de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia da UERJ para ser
processada e analisada histologicamente.
Os detalhes da metodologia utilizada estão descritos no Estudo 4.
 29

4 RESULTADOS

Os resultados obtidos para cada estudo estão descritos separadamente:

4.1 Estudo 1

4.1.1 Observações clínicas

Dos 24 indivíduos inicialmente incluídos no estudo, um paciente desenvolveu

infecção no local da cirurgia, o que exigiu a remoção do enxerto. Outro paciente não
cumpriu o intervalo correto para tomografias. Ambos pacientes foram excluídos do
estudo.
Durante a reabertura, todos os blocos mostraram-se mecanicamente estáveis
e clinicamente bem incorporados no leito receptor. Não houve deslocamento do
enxerto durante a perfuração e instalação dos implantes. Todos os enxertos
mostraram evidência de vascularização clinicamente, evidenciado pelo sangramento
intra-ósseo.
Um total de 75 implantes foram instalados nas regiões enxertadas em 22
pacientes no estudo. Em todos os casos, os implantes conseguiram uma
estabilidade primária adequada com torques de inserção satisfatórios.
Dos implantes colocados, 5 (6,66%) foram perdidos precocemente, embora não
houvesse envolvimento clinicamente aparente dos enxertos. 4 (5,33%) dos 5
implantes foram perdidos no mesmo paciente.
O padrão de reabsorção dos enxertos apresentou-se claramente uniforme. As
áreas dos enxertos que foram mais ou menos reabsorvidos variaram para cada
paciente e para cada bloco individualmente. Aparentemente, as regiões ósseas
esponjosas apresentaram maior reabsorção que as porções corticais, embora este
tenha sido um achado clínico e não tenha sido avaliado no estudo.
 30

4.1.2 Avaliação tomográfica

Na avaliação da reabsorção dos enxertos em diferentes intervalos de tempo

entre os grupos, houve uma clara diferença indicando que os intervalos mais curtos
resultaram em uma redução significativamente menor no tamanho.
Comparando-se os grupos de teste por one way-ANOVA, a diferença foi
demonstrada estatisticamente significativa em relação à redução de volume dos
enxertos para os 3 grupos.
Não houve discrepância entre grupos quanto à taxa de reabsorção como
confirmado pelo teste de Friedman. Assim, a homogeneidade dentro de cada grupo
foi observada.

4.1.3 Avaliação histológica

A análise histológica evidenciou a presença de osteoblastos nas margens das

regiões calcificadas. As regiões superficiais das biópsias, equivalentes à porção
cortical do enxerto, apresentaram vários espaços de osteócitos sem conteúdo
celular - característica dos remanscentes do enxerto não incorporado. Osso
neoformado preenchido por osteócitos perto regiões de ossos enxertados também
foram comumente vistos. Vasos foram encontrados abundantemente nas biópsias.

4.1.4 Avaliação histomorfométrica

Comparando a análise histomorfométrica, também foram encontradas

diferenças estatisticamente significativas.
O número de osteócitos foi significativamente menor no grupo 3 em
comparação com os grupos 1 e 2 como evidenciado pelo Kruskal-Wallis H.
Similarmente, o número de vasos também mostrou diferenças significativas entre os
grupos. No entanto, na avaliação dos vasos, o grupo 2 mostrou ser diferente dos
 31

grupos 1 e 3 também evidenciados pelo Kruskal-Wallis H. Grupos 1 e 3 não

mostraram diferenças estatísticas entre eles.
Na avaliação do enxerto remanescente nas biópsias, foram encontradas
diferenças significativas entre o grupo 3 e os demais grupos utilizando o teste de
Kruskal-Wallis. Os grupos 1 e 2 não mostraram diferenças estatisticamente. Dentro
de cada grupo não houve discrepâncias, como confirmado pelo teste de Friedman.
Em relação às proporções de tecido calcificado / tecido não calcificado, não
houve diferenças significativas entre nenhum dos grupos. Como em avaliações
anteriores, os grupos foram homogêneos como confirmado pelo teste de Friedman.

4.2 Estudo 2

4.2.1 Observações clínicas

Dos 66 pacientes incluídos no estudo, 3 desenvolveram complicações que

levaram à perda total de enxerto e foram excluídas do estudo. Treze indivíduos
apresentaram infecção, deiscência de sutura e/ou perfuração mucosa. Os casos de
infecção e deiscência foram prontamente tratados com desbridamento,
antibioticoterapia e instrução de higiene. Perfurações mucosas expondo a área
enxertada após a cicatrização inicial foram acompanhadas com cuidado para evitar
a infecção secundária do local cirúrgico. As exposições foram limpas por um
profissional e os pacientes foram instruídos a aplicar um gel de clorexidina a 0,2%
duas vezes por dia durante o período de cicatrização ou até o fechamento da
perfuração.
Durante a reentrada dos enxertos, todos os blocos mostraram boa
estabilidade mecânica após a remoção dos parafusos de fixação. Um total de 305
implantes foram colocados nos locais reconstruídos. Os enxertos permitiram um
posicionamento satisfatório dos implantes de acordo com o planejamento protético.
Todos os implantes foram colocados com o torque de inserção de 20Ncm a 45Ncm,
demonstrando boa estabilidade primária.
 32

4.2.2 Análise tomográfica

A taxa de reabsorção média no Grupo 1 (13,98% ± 5,59) foi estatisticamente

significativa abaixo do Grupo 2 (31,52% ± 6,31). O padrão e direção das alterações
sofridas pelos blocos de enxerto não foi uniforme e parecia ser mais evidente na
porção esponjosa e das bordas para o centro. Embora o grupo de 6 meses tenha
mostrado maior perda volumétrica, a reabsorção não comprometeu a colocação dos
implantes conforme planejado.

4.2.3 Avaliação histológica

À microscopia de luz, as amostras apresentaram diferentes graus de

incorporação e maturação óssea. Foi possível observar que a face cortical
apresentou menor atividade celular em relação à área esponjosa. Os restos do
aloenxerto não-remodelados estavam presentes em todas as biópsias evidenciadas
pelas lacunas vazias dos osteócitos. Em ambos os grupos, as amostras mostraram
áreas de nova formação óssea com quantidades distintas de tecido calcificado
imaturo, osteoblastos e osteócitos. Vasos sanguíneos também foram encontrados
abundantemente entre os espaços de enxerto. Em geral, as amostras apresentaram
conteúdo ósseo saudável com discreto ou nenhum infiltrado inflamatório.

4.2.4 Avaliação histomorfométrica

Diferenças na quantidade de tecido calcificado encontrado nas amostras não

foram observadas entre os grupos. A percentagem de osso recém-formado também
não demonstrou diferença quando comparada com as amostras do Grupo 2.
Remanescentes dotecido enxertado foram encontrados em ambos os grupos, sem
significância estatística entre eles.
 33

4.2.5 Avaliação imunohistoquímica

As amostras mostraram marcação evidente para a proteína podoplanina em

ambos os grupos. A expressão da proteína revelou uma longa formação de
dendritos osteócitos dentro da área enxertada, o que é impossível identificar com a
coloração histológica usual. A atividade da podoplanina foi detectada em áreas de
formação óssea nova, osso imaturo e também em áreas ósseas lamelares. Como
esperado, as partículas de restante do aloenxerto foram negativas para a imuno-
coloração.

4.2.6 Sobrevivência de implantes

Dos 305 implantes colocados nas áreas reconstruídas, 16 implantes (5,24%)

foram perdidos no período avaliado no estudo, mostrando uma taxa de
sobrevivência cumulativa de 94,76%. Ao utilizar o paciente como unidade, 79% dos
indivíduos apresentaram falhas de implante. Não houve correlação entre o número
de implantes perdidos e os grupos [p=0,673] e também não houve correlação
estatisticamente significativa com os sítios enxertados [p=0,252].

4.3 Estudo 3

Um total de 58 pacientes com 92 rebordos alveolares atróficos foram

enxertados durante o período do estudo. A distribuição das complicações foi
analisada utilizando o indivíduo como uma unidade. Os eventos adversos iniciais
registrados foram: infecção em 6 (10,3%) casos e deiscência em 5 (8,62%) dos
indivíduos. Ambas as situações foram tratadas com desbridamento,
antibioticoterapia e instrução de higiene e foram cuidadosamente monitoradas para
preservar os enxertos. A exposição tardia dos enxertos ocorreu em 7 (12,07%) dos
casos. A perda parcial e total do enxerto esteve sempre presente com outras
 34

complicações e ocorreu em 4 (6,90%) e 3 (5,17%) pacientes respectivamente. A

taxa de falha do implante foi de 16 (5,97%) dos 268 aparelhos colocados em 12
(20,6%) dos 58 pacientes.
A infecção mostrou ter uma relação significativa com a perda parcial e total do
enxerto quando comparada a sítios sem infecção (2 de 52 [p = 0,049], 0 de 52 [p
<0,001], respectivamente). A ocorrência de deiscência de sutura também apresentou
correlação estatisticamente significante com perda parcial e total de enxerto (2 de 53
[p = 0,033]; 1 de 53 [p = 0,017], respectivamente). Apenas uma perda parcial do
enxerto e uma perda total do enxerto foram registradas em locais de exposição
tardia. Isto não foi estatisticamente significativo quando comparado com locais sem
exposição tardia (3 de 51 [p = 0,411], 2 de 51 [p = 0,325]).
As comparações entre desfecho inadvertido e falha do implante não
mostraram qualquer significância estatística. Isto significa que não há associação
entre infecção e falha do implante, deiscência e falha do implante, ou exposição
tardia e falha do implante.
Apenas uma das relações analisadas demonstrou-se estatisticamente
significativa. Assim, a maioria dos casos não mostra associação entre a prevalência
de complicações e os sítios de enxerto. Isto também significa que não há relação
entre a localização do enxerto e o tipo de complicação. Contudo, os pacientes com
enxerto total do arco demonstraram significativamente mais falhas de implante.
Histologicamente, as amostras dos fragmentos removidos na perda parcial e
total do enxerto apresentaram infiltrado inflamatório intenso. Nas amostras onde a
perda ocorreu após a incorporação inicial do enxerto, é possível ver as células
inflamatórias agudas perto do osso recém-formado.

4.4 Estudo 4

Os enxertos ósseos apresentaram-se clinicamente favoráveis e

demonstraram uma forte união ao local receptor no momento da sua exposição.
Quando penetrados com a broca de trefina, todos os 4 enxertos exibiram
sangramento intra-ósseo como seria de esperar do tecido nativo, demonstrando
assim evidência clínica de vascularização. Todos os implantes próximos aos locais
 35

trefinados apresentaram sinais de tecido ósseo e mucoso saudáveis e estavam

firmemente osseointegrados.
A reabsorção do aloenxerto após a instalação dos implantes foi evidenciada
pela comparação das imagens tomográficas. As alterações volumétricas variaram de
2,1 a 7,7% nos 4 casos. Embora os enxertos apresentassem diferentes graus de
redução de volume, nenhum dos implantes foi exposto ou apresentou fenestração
óssea.
A avaliação histológica das amostras demonstrou enxertos bem incorporados
com diferentes graus de remodelação. As biópsias mostraram um número
abundante de osteócitos dentro das secções bem como osteoblastos no entornodas
bordas de estruturas calcificadas. A infiltração de células inflamatórias variou de
nenhuma a discreta e houve sinais de vascularização em todas as biópsias
avaliadas.
Lacunas vazias de osteócitos foram evidentes no paciente número 2 onde foi
utilizado enxerto de tíbia córtico-esponjoso. Esta característica foi claramente
identificada nas camadas superficiais do enxerto, ao nível da face cortical. Nas
seções mais profundas e nas outras 3 amostras de pacientes foram encontrados
poucos remanescentes dos enxertos originais.
 36

5 DISCUSSÃO

Estudos avaliando a utilização dos enxertos ósseos alógenos frescos

congelados na odontologia têm crescido consideravelmente nos últimos anos. O
interesse da comunidade científica neste material reflete a necessidade dos
profissionais em alcançar resultados satisfatórios em extensas reconstruções
maxilares buscando segurança e minimização da morbidade trazidos pelo osso
autógeno.
O presente trabalho incluiu pacientes com deficiências ósseas maxilares
severas que, para serem reabilitados com implantes dentais, necessitavam de
cirurgias reconstrutivas a fim de devolver um contorno ósseo do rebordo alveolar
favorável para um tratamento previsível, estético, funcional e eficaz a longo prazo.
A literatura acerca do comportamento dos aloenxertos em bloco para o ganho
ósseo maxilar ainda necessita de maiores investigações e a determinação de fatores
importantes tais quais os parâmetros e intervalos de incorporação, assim como taxas
de sucesso e prevalência de complicações não estão suficientemente definidos27,78.
Um estudo piloto foi desenhado como forma de investigar o período ideal para
instalação de implantes após a cirurgia de enxertia óssea e avaliar a incorporação
destes aloexertos.39 Inicialmente, foi feita a determinação de 3 períodos distintos de
intervalo antes da cirurgia de implante baseados nos relatos publicados pelos
demais trabalhos. A seleção de 22 pacientes consecutivos com a avaliação das
modificações volumétricas e o grau de incorporação dos enxertos foi executada
através de um acompanhamento tomográfico e de uma análise histomorfométrica.
Os resultados deste primeiro estudo apresentaram-se bastante favoráveis
com relação à viabilidade da utilização dos aloenxertos em bloco demonstrados pelo
alto índice de sucesso nas cirurgias reconstrutivas e na sobrevivência dos implantes.
Entretanto, tanto as impressões clínicas, como os dados provenientes da análise
tomográfica foram importantes para a modificação do estudo subsequente com
relação aos intervalos de espera. O período de 8 meses após a enxertia apresentou-
se com uma característica de remodelação desfavorável clinicamente no momento
da instalação dos implantes. Além disso, os dados da comparação volumétrica
demonstraram uma diminuição total do volume dos enxertos significativamente maior
do que os demais grupos, podendo chegar a 70% de perda de suas dimensões.
 37

Ainda avaliando este mesmo grupo, os demais parâmetros estudados não

apresentaram um desempenho significativamente superior que justificasse a
manutenção deste intervalo de espera nos experimentos subsequentes. Com base
nestes resultados, o segundo estudo, mais abrangente, foi desenhado com apenas
grupos de 4 e 6 meses.
As análises por mensuração linear e de volume utilizando-se a tomografia
computadorizada cone-beam têm aprimorado-se consideravelmente nos últimos
anos. A disponibilidade de softwares com diferentes recursos torna as avaliações
tanto para o uso clínico, quanto para a utilização em pesquisa, cada vez mais
elaboradas. No estudo piloto, as mensurações volumétricas nas imagens de CBCT
foram feitas utilizando-se um software de computador que foi previamente validado
para sua utilização nesta avaliação. O software mostrou-se preciso e de fácil
utilização para a geração de dados confiáveis na análise das alterações
volumétricas. Contudo, conforme o desenvolvimento estudo, novas ferramentas
estiveram disponíveis apresentando maior agilidade nas mensurações, além da
geração de imagens mais elaboradas e ilustrativas. A escolha pela alteração do
programano segundo estudo deu-se, então, por tais motivos e não propriamente
pelo melhoramento na acurácia das análises.
Com fins de comparação histomorfométrica, no estudo piloto foram utilizados
métodos de contagem e quantificação visual dos parâmetros avaliados. A
determinação de scores para a comparação foi validada através de testes intra-
examinador apresentando um índice Kappa de 0,80 - o que pode ser considerado
como uma taxa de concordância extremamente fiel103. Todavia, a utilização de
somente 3 scores para a avaliação de um processo complexo como a incorporação
dos tecidos enxertados em uma amostra significativamente maior que a inicial,
poderia apresentar-se como uma limitação em uma análise mais precisa. Por outro
lado, o aumento do número de scores visuais diminui a capacidade de concordância
do operador. Por esta razão, no segundo estudo, as lâminas das biópsias foram
fotografadas e um software de análise de imagens digitais (ImageJ) foi utilizado para
gerar mensurações em percentual do campo ocupado. Desta forma, a quantificação
dos parâmetros estudados pôde ser mais precisamente avaliada no estudo
subsequente. Ainda na comparação histomorfométrica, os parâmetros iniciais de
contagem de osteócitos e vasos foram excluídos do segundo estudo, uma vez que a
quantificação de tecido ósseo neoformado foi utilizado e, acompanhando a literatura
 38

atual,81 parece ser suficiente para a observação da atividade de incorporação dos

enxertos.
No Brasil, a disponibilização dos tecidos alógenos aos profissionais cirurgiões
tanto na odontologia quanto na ortopedia é feita através do Sistema Nacional de
Transplantes. Esta regulação confere grande segurança e controle na utilização de
materiais de origem humana, porém também influencia diretamente o processo de
liberação e obtenção dos enxertos. Em outras palavras, isso significa que, por serem
disponibilizados especificamente para cada caso e paciente, o oferecimento dos
enxertos está sujeito ao estoque do Banco de Tecidos. Assim sendo, em algumas
ocasiões do estudo piloto, os tecidos disponibilizados foram de origens variadas
como de tíbia, ilíaco ou fêmur dos doadores. Esta variação foi considerada no
desenho do segundo estudo, uma vez que diferenças nas características da
incorporação de enxertos de origens diferentes já foram descritas na literatura na
utilização do osso autógeno.90Com isso, a disponibilização pelo Banco de Tecidos
de enxertos de origem diferente de tíbia do doador, foi considerado como critério de
exclusão para o estudo subsequente. Da mesma forma, a diferença na distribuição
entre o conteúdo cortical e medular do enxerto parece ter influência nas
características da incorporação no leito receptor.87,90 Apesar deste último ser um
controle extremamente difícil de ser feito no ponto de vista clínico e apresentar-se
como uma limitação de nosso estudo, a utilização de tecidos provenientes somente
de tíbia buscou manter os enxertos o mais homogêneos possível.
Dentro dos demais fatores determinantes para a definição da previsibilidade
de uma modalidade de tratamento está a avaliação da prevalência de resultados
adversos. Embora pareça que muitas das complicações em curto prazo associadas
à cirurgia de enxertia em bloco maxilar estejam mais relacionadas à técnica do que
propriamente ao material utilizado, não existem dados disponíveis até então para tal
comparação. As complicações observadas no decorrer do presente trabalho em
muito se assemelham às descritas para outras modalidades de enxerto em bloco e,
por esta razão, os mesmos parâmetros de avaliação foram utilizados.69,83Desta
forma, foi possível realizar uma análise das complicações e de taxas de sucesso que
pudesse ser comparada tanto commodalidades de blocos ósseos autógenos como
deblocos alógenos liofilizados.
A avaliação do sucesso e do comportamento de enxertos ósseos a longo
prazo está disponível apenas em análises clínicas. Após a instalação dos implantes
 39

nos enxertos incorporados, não há a necessidade de um novo acesso cirúrgico na

região, tornado a biópsia destes sítios um procedimento inconveniente e
desnecessário.Na ortopedia, cirurgias de revisão são indicadas e,apesar de raros,
há relatos de análises histológicas de enxertos alógenos em cirurgias de quadril e
joelho após períodos de até 27 meses.41,104No presente trabalho, 4 biópsias
puderam ser coletadas em pacientes que tinham recebido próteses sobre implantes
instalados em enxertos depois de um período médio de 48.25 ±3.5 meses. Estes
indivíduos necessitaram de cirurgias complementares nas áreas enxertadas
previamente incluídas nos primeiros estudos. Desta forma, foi possível o relato de
dados clínicos, tomográficos e histológicos em um acompanhamento de longo prazo
destes enxertos pela primeira vez na literatura.
 40

CONCLUSÃO

De acordo com os resultados do presente trabalho podemos concluir que:

a) os enxertos ósseos alógenos frescos-congelados em bloco para
aumento ósseo maxilar sofrem uma reabsorção volumétrica
significativamente maior no intervalo de 6 meses (31,52%) comparado
com o intervalo de 4 meses (13,98%). Dentro dos intervalos estudados,
não foram encontradas diferenças nos parâmetros de incorporação dos
enxertos. Levando-se em conta todos os achados do presente estudo,
ambos os intervalos, 4 e 6 meses, são favoráveis para a instalação de
implantes dentais;
b) a prevalência de complicações com a utilização de enxertos ósseos
alógenos frescos-congelados em bloco no presente estudo foi de
22,14%. Dentro das complicações avaliadas, a distribuição apresentou-
se como: 10,3% de infecções; 8,62% de deiscência de sutura; 12,07%
de exposição tardia do enxerto; 6,9% de perda parcial e 5,17% de
perda total dos enxertos.A taxa de sobrevivência dos implantes
instalados nas áreas enxertadas foi de 94,03%;
c) Os enxertos ósseos alógenos frescos-congelados em bloco
demonstram uma reabsorção volumétrica entre 2,1 a 7,7% após um
período de acompanhamento de 4 anos com implantes em carga.
Histologicamente, remanescentes do tecido alógeno foram encontrados
juntamente com um número abundante de osteócitos, osteoblastos e
vasos nas regiões enxertadas. Nãoforam identificados sinaisinfiltrado
inflamatórionas biópsias, corroborando com um quadro clínico de
sucesso a longo prazo;
d) os enxertos alógenos frescos-congelados em bloco apresentaramtaxas
de reabsorção volumétrica entre 13,98% (4 meses) e 31,52% (6
meses); neoformação óssea entre 20,79% (4 meses) e 27,2% (6
meses) histomorfometricamente;presença de células ósseas e
ausência de infiltrado inflamatório histologicamente; intensa
positividade para um marcador de atividade óssea fisiológica
imunohistoquimicamente; prevalência de complicações de 22,14%,
 41

além demonstrar uma taxa de sobrevivência dos implantes instalados

de 94,03%.Os parâmetros avaliados apresentam-se similares aos de
outras modalidades reconstrutivas, demonstrandoa viabilidade dos
enxertos em bloco alógenos como uma opção para o aumento ósseo
maxilar com fins de instalação de implantes dentais.
 42

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100. Deluiz D, Santos Oliveira L, Ramôa Pires F, Reiner T, Armada L, Nunes MA,
Muniz Barretto Tinoco E: Incorporation and Remodeling of Bone Block Allografts
in the Maxillary Reconstruction: A Randomized Clinical Trial. Clin Implant Dent
Relat Res 19: 180, 2017.

101. Deluiz D, Oliveira L, Fletcher P, Pires FR, Nunes MA, Tinoco EMB: Fresh-
Frozen Bone Allografts in Maxillary Alveolar Augmentation: Analysis of
Complications, Adverse Outcomes, and Implant Survival. J Periodontol 87: 1261,
2016.

102.Deluiz D, Oliveira LS, Fletcher P, Pires FR, Tinoco JM, Tinoco EMB: Histologic
and Tomographic Findings of Bone Block Allografts in a 4 Years Follow-up: A
Case Series. Braz Dent J 27: 775, 2016.
 50

103.Landis JR, Koch GG: The measurement of observer agreement for categorical
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 51

ANEXO A – Estudo 1

Deluiz, D., Oliveira, L.S., Pires, F.R., Tinoco, E.M.B. Time-dependent changes in
fresh-frozen bone block grafts: tomographic, histologic, and histomorphometric
findings. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2015: 17, 296–306.

ABSTRACT
Background: Bone allografts have shown satisfactory clinical results in alveolar ridge
reconstructions. However, the process of incorporation and the resorption rates of
these grafts are not yet fully understood.

Purpose: The aim of this study was to use computed tomography (CT), histology,
and histomorphometry to assess the time-dependent rates of resorption and
incorporation of fresh-frozen bone allografts.

Materials and Methods: Twenty-four patients underwent alveolar ridge reconstruction

with bone block allografts and were randomly allocated to three groups with different
graft healing periods (4, 6, or 8 months) before implant placement. To assess the
resorption rates, CT scans were acquired within 7 days after bone graft surgery and
at the end of the period. Graft samples were collected and sent for histological and
histomorphometric analyses.

Results: The graft resorption mean rates were 13.02%±3.86, 32.77%±7.84, and
50.78%±10.43 for the 4-, 6-, and 8-month groups, respectively, and were significantly
different among the three groups. Newly formed bone with osteocytes near the
grafted bone was observed in all three groups. The number of osteocytes was
significantly lower at 4 months. Grafted bone remains were significantly higher in the
shortest period of time. All of the grafts showed large amounts of calcified tissue.

Conclusions: All three groups showed new bone formation and different bone
resorption rates. Graft healing periods of 4 months showed less graft resorption and
seemed to be the most favorable for implant placement. Healing periods of 8 months
showed the largest rate of graft resorption, which could render the grafts unfavorable
for implant placement.

KEY WORDS: allograft, alveolar ridge reconstruction, atrophic maxilla, bone grafting
 52

ANEXO B – Estudo 2

Deluiz, D., Santos Oliveira, L., Ramôa Pires, F., Reiner, T., Armada, L., Nunes, M.A.,
Muniz Barretto Tinoco, E. Incorporation and Remodeling of Bone Block Allografts in
the Maxillary Reconstruction: A Randomized Clinical Trial. Clinical Implant Dentistry
and Related Research. 2017: 19, 180–194.

ABSTRACT
Background: Severe alveolar atrophy often presents a challenge for the implant
surgery. The significant lack of bone in the alveolar ridges may compromise the final
restorations both from the aesthetic and functional standpoints.

Objectives: To evaluate the behavior of bone block allografts for the maxillary
augmentation and to investigate its incorporation, remodeling, and implant survival
rates in two different healing time points.

Material and Methods: Sixty-six consecutive patients (52 female/14 male, mean age:
57.9569.06 years old), presenting 113 atrophic alveolar ridges underwent maxillary
augmentation with fresh-frozen allogeneic bone blocks from tibia. Patients were
randomly assigned in two groups: Group 1—patients who would wait 4 months for
implant placement after grafting, and Group 2—patients who would wait 6 months.
Events of infection, suture dehiscence or mucosal perforation were recorded. Cone-
beam computed tomography scans were compared volumetrically between the time
of the grafting surgery and reentry procedure after incorporation. Biopsies were
collected and subjected to histological, histomorphometric and immunehistochemical
analysis.

Results: A total of 305 implants were placed in the reconstructed sites. The mean
resorption rate in Group 1 (13.98%65.59) was significantly lower than Group 2
(31.52%66.31). The amount of calcified tissue, newly formed bone and remaining
graft particles demonstrated no difference between groups. The samples showed
evident immunolabeling for the podoplanin protein in both groups. The implants
cumulative survival rate was 94.76%.

Conclusions: The findings of the present study indicate that there is a significant
difference regarding the resorption of the grafts when waiting 4 or 6 months before
placing the implants, even though no difference was found in the histological,
histomorphometric, and immunohistochemical features. Both 4-month and 6-months
healing times are suitable for the implant placement.

KEY WORDS: alveolar ridge reconstruction, bone allograft, bone augmentation, bone
grafting, edentulous atrophic maxilla, implant survival, randomized controlled trial,
histological analysis
 53

ANEXO C – Estudo 3

Deluiz, D., Oliveira, L., Fletcher, P., Pires, F.R., Nunes, M.A., Tinoco, E.M.B. Fresh-
Frozen Bone Allografts in Maxillary Alveolar Augmentation: Analysis of
Complications, Adverse Outcomes, and Implant Survival. Journal of periodontology.
2016: 87, 1261–1267.

ABSTRACT
Background: Success of any bone augmentation procedure is dependent on several
factors. Because complications occur in some cases, the aims of this study are to
analyze adverse events associated with placement of fresh-frozen bone allografts
(FFBAs) during alveolar ridge augmentation and to assess 1-year survival of dental
implants placed in reconstructed sites.

Methods: Fifty-eight consecutive patients (15 males and43 females, aged 38 to 76

years; mean age: 58 – 9.2 years) requiring maxillary bone reconstruction prior to
implant placement were enrolled in this study. A total of 268 implants was
subsequently placed in sites reconstructed with FFBAs. There were 22 posterior
grafted sites, 19 anterior, and 17 full-arch sites. After a 4- to 6-month integration
period, all patients received an implant-supported fixed prostheses. Complications
occurring during treatment and the 12-month follow-up period were recorded and
evaluated.

Results: Thirteen of 58 (22.41%) patients experiencedsome kind of complication in

the receptor site. Infection occurred in six (10.34%) individuals, dehiscence in five
(8.62%), and mucosal perforation in seven (12.07%). Adverse outcomes categorized
as partial and total graft loss occurred in four (6.90%) and three (5.17%) patients,
respectively. Implant failure rate was 16 (5.97%) of the 268 fixtures placed in 12
(20.70%) of 58 patients.

Conclusions: Infection and suture dehiscence are significantly correlated with graft
loss in a maxillary FFBA augmentation. Patients with full-arch grafting reconstructions
lost significantly more implants. Early diagnosis and prompt management of adverse
events seem to be of great importance in prevention of total graft loss.

KEY WORDS: Allografts; alveolar ridge augmentation;bone transplantation; graft

survival; postoperative complications; wound healing.
 54

ANEXO D – Estudo 4

Deluiz, D., Oliveira, L.S., Fletcher, P., Pires, F.R., Tinoco, J.M., Tinoco, E.M.B.
Histologic and Tomographic Findings of Bone Block Allografts in a 4 Years Follow-
up: A Case Series. Brazilian Dental Journal. 2016: 27, 775–780.

ABSTRACT
The aim of this paper is to report histologic and tomographic findings of fresh frozen
bone block allografts bearing dental implants in functional occlusion in a long-term
follow-up. Four patients with implants functionally loaded for 4 years on augmented
ridges requiring additional mucogingival surgery or implant placement were included
in this case series. Cone-beam tomography scans were compared volumetrically
between the baseline (first implant placement) and current images. Biopsies of the
grafts were retrieved and sent to histological analysis. Volumetric reduction of the
grafts varied from 2.1 to 7.7%. Histological evaluation demonstrated well-
incorporated grafts with different degrees of remodeling. While data presented in this
report are from a small sample size and do not allow definitive conclusions, the
biopsies of the grafted sites were very similar to the host’s native bone. Remodeling
of the cortical portion of the allografts seems to take longer than the cancellous
portion. The presence of unincorporated graft remains did not impair the implant
success or the health of the surrounding tissues. This is the first time histologic and
tomographic long term data of bone allograft have been made available in dentistry.