Termo de Hemotrasnfusão

Hospital Padre Catelli
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA

REALIZAÇÃO DE HEMOTRANSFUSÃO - TRANSFUSÃO
DE SANGUE
IDENTIFICAÇÃO
Nome do paciente:
CPF ou RG:
Responsável pelo paciente: CPF:
Medico: CRM:
O PACIENTE ou o RESPONSAVEL acima identificado DECLARA que:
1. Esta ciente que o paciente necessita realizar tratamento hemoterápico que consciente na
realização de HEMOTRANSFUSÃO, popularmente conhecida com “TRANSFUSÃO DE
SANGUE”, ato medico que implica na transferência para o organismo do paciente receptor,
de material doado por outra pessoa consistente em hemácias, plasma, plaquetas e/ou
crioprecipitado, de agora em diante denominados unicamente por “transfusão de sangue
e/ou hemocomponetes”, de acordo com o tratamento prescrito pelo medico assistente.
2. Fui cientificamente de que os hemocomponentes são preparados e testados de acordo com
as normas rígidas de saúde estabelecidas pela ANVISA – Agência Nacional de Vigilância
Sanitária, seguindo a Portaria nº 158, de 05 de fevereiro de 2016 e da RDC nº 34, de 11 de
junho de 2014, complementadas por normas Internacionais de Transfusão de Sangue e
Hemocomponentes. Independente de todos os controles existentes, existe ainda uma
pequena chance de haver reações adversas relacionada à transfusão de sangue e/ou
hemocomponentes, porém o beneficio que a transfusão pode gerar para o paciente é
muito maio.
3. Fui orientado sobre as possíveis reações adversas, que poderão ser consideradas leves e
graves, imediatas ou tardias, bem como apresentar sinais e sintomas variados, tais como
náuseas, febre, sudorese, calafrios ou ainda dispneia, e serem classificadas como reações
alérgicas, reação febril não hemolítica, hemolítica aguda, TRALI (Transfusion Related Lung
Injunry), hipotensão, sobrecarga volêmica, contaminação bacteriana, doenças infecciosas,
problemas pulmonares ou cardíacos, entre outras.
4. Fui orientado também das possíveis reações no local da punção, como hiperemia, flebites e
equimoses, gerando desconforto e dor local que, por vezes, pode haver necessidade de uso
de algumas medicações para controle destes sintomas.
5. Fui orientado que as reações mais frequentes são sintomas leves e facilmente controlados
na maioria das vezes, mas, raramente, podem levar a risco de morte, o qual não pode ser
descartado, pois está presente em todo tipo de procedimento, em maior ou menor grau.
6. Fui orientado quanto à possibilidade de ocorrência de infecção grave (sepse) em razão da
transfusão, bem como sobre a necessidade de procurar a necessidade de procurar
atendimento médico caso apresente febre, mal estar geral ou outra manifestação clinica
não habitual, após a alta hospitalar.
7. Fui informado que todos os cuidados disponíveis neste hospital foram tomados para se
evitar ao máximo as reações adversas, bem como que o paciente será avaliado e
acompanhado pelo medico assistente sempre que ocorrer alguma reação adversa.
8. Estou ciente que a transfusão está indicada quando o paciente tem a necessidade dos
constituintes acima descritos, manifestada por anemia ou hemorragia, ou durante
procedimentos cirúrgicos ou preventivamente a procedimentos ou exames invasivos com
potencial de sangramento. Além disso, haverá necessidade de transfusão quando o
paciente sofreu um trauma prévio ao atendimento hospitalar, que resultou na perda
acentuada de sangue e/ou hemocomponentes.
9. Fui informado de que o Banco de Sangue de Lajeado cumpre as Normas Técnicas do
Ministério da Saúde, a saber, a Portaria nº 158, de 05 de fevereiro de 2016 e a RDC Nº 34,
DE 11 DE JUNHO DE 2014. Dessa forma estou ciente que, apesar da selação dos doadores e
dos testes laboratoriais previstos em lei, tais como, hepatite B e C, HIV, Chagas, Sífilis, HTLV
e moleculares para HIV, Hepatite B e C, existe um risco, embora muito pequeno, de adquirir
alguma dessas doenças infecciosas após a realização de transfusão de sangue e/ou
hemocomponentes.
10. Tive a oportunidade de fazer perguntas relativas à transfusão de sangue e de
hemocomponentes, bem como me foram fornecidas orientações satisfatórias sobre os
cuidados que terei que observar após a transfusão. Fui esclarecido sobre todos os
benefícios e riscos de realizar a transfusão, bem como sobre os efeitos adversos de não
realizar a transfusão de sangue e/ou hemocomponentes.
11. Diante das informações recebidas, eu, ao final assinado, ASSINALO COM UM “X” A MINHA
DECISÃO, adotada de livre e espontânea vontade, após receber os esclarecimentos devidos,
assumindo conscientemente os riscos decorrentes da minha decisão:
( ) ACEITO receber transfusões de sangue e/ou seus hemocomponentes; ou
( ) NÃO ACEITO receber transfusões de sangue e/ou seus hemocomponentes e declaro estar
ciente dos riscos decorrentes desta decisão, em especial, o de piora de saúde e de morte do
paciente.
Anta Gorda, ______ de ______________________de _________.
______________________________ ______________________________
Assinatura do PACINTE ou RESPONSÁVEL Assinatura do médico
NOME:
Testemunhas:
______________________________
______________________________
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( ) ACEITO receber transfusões de sangue e/ou seus hemocomponentes; ou

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