Linguagem

No contexto da neuropsicologia, a avaliação da linguagem não pode ser concebida de forma

dissociada de componentes linguísticos, cognitivos e sociais.
O componente cognitivo refere-se à transformação dos múltiplos inputs do ambiente em
conhecimento, à organização, ao armazenamento, à recuperação e à transformação.
Avaliação de linguagem e seus objetivos
Atualmente, não se concebem avaliações em que não estejam incluídas as percepções
subjetivas da desvantagem social e da qualidade de vida do paciente.
Processos da avaliação de linguagem: a coleta de dados e os instrumentos
Os dados de linguagem podem ser coletados por meio de observações diretas e relatos do
paciente ou de familiares sobre habilidades/inabilidades de comunicação.
Essa coleção de informações permite o delineamento de hipóteses a serem testadas para a
determinação do diagnóstico.
Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade
➢ Definição
O transtorno do déficit de atenção-hiperatividade (TDAH) é o distúrbio comportamental mais
encontrado em crianças e combina, em variadas proporções, déficit de atenção, impulsividade
e hiperatividade, que influenciam o convívio familiar e social, o rendimento escolar, o
desenvolvimento emocional e a autoestima.
➢ Histórico e classificação
O TDAH é recente?
• 1902, Still, na Grã-Bretanha, descrevia a criança hiperativa, irrequieta, distraída ou
desinibida;
• de 1920 a 1940, a caracterização de criança incorrigível foi atribuída a crianças que
apresentavam as mesmas manifestações psíquicas evidenciadas como sequela da
encefalite letárgica de Von Economo, sem, no entanto, terem apresentado o quadro
infeccioso;
• na década de 1950, criança hipercinética ou hiperativa foi a denominação adotada;
• e, nas décadas de 1960 e 1970, o termo disfunção cerebral mínimo encontrava-se
difundido na literatura médica, embora também continuasse a qualificação de
hipercinética.
• O TDAH passou, finalmente, a ser reconhecido como entidade definida, a partir da
década de 1980, quando o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
(DSM-III), da Associação Psiquiátrica Americana, estabeleceu critérios diagnósticos
para definir o transtorno (nove critérios para déficit de atenção e nove para a
hiperatividade/impulsividade), que vêm sendo periodicamente revistos. A última
revisão, recente, publicada em 2013, é o DSM-5.
 ➢ Segundo o DSM-5
O TDAH é um transtorno do neurodesenvolvimento, caracterizado por um padrão persistente
de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere no funcionamento e no
desenvolvimento pessoal.
➢ Critérios
• há seis sintomas de desatenção e seis de hiperatividade-impulsividade.
• Os sintomas devem estar ocorrendo há pelo menos 6 meses, apresentar-se em grau
inconsistente com o nível de desenvolvimento e impactar diretamente, de forma
negativa, as atividades sociais e acadêmicas ou profissionais.
• No caso de pacientes acima de 17 anos de idade, os sintomas se reduzem a cinco em
cada categoria.
• Adicionalmente, os sintomas não devem se manifestar somente em situações de
comportamento opositor, desafio, hostilidade ou dificuldade em compreender tarefas
ou instruções;
• diversos sintomas devem estar presentes antes dos 12 anos de idade e se manifestar em
pelo menos dois ambientes (casa, escola, trabalho, com amigos, com parentes ou em
outras atividades), devendo existir clara interferência dos sintomas no funcionamento
social e acadêmico-profissional, alterando tais funcionamentos ou reduzindo sua
qualidade.
• Finalmente, os sintomas não devem ocorrer somente no curso de esquizofrenia ou
outros transtornos psicóticos e não podem ser mais bem explicados por outro
transtorno mental (p. ex., transtorno do humor, ansiedade, transtorno dissociativo,
transtorno da personalidade, intoxicação ou abstinência de substâncias).

➢ O DSM-5 inclui as seguintes apresentações de TDAH:

•Apresentação combinada: inclui o preenchimento nos últimos 6 meses tanto dos critérios de
desatenção quanto dos de hiperatividade-impulsividade
•Apresentação predominantemente desatenta: inclui o preenchimento nos últimos 6 meses de
seis dos nove critérios de desatenção e um número menor daqueles de hiperatividade-
impulsividade
•Apresentação predominantemente hiperativa/impulsiva: inclui o preenchimento nos últimos
6 meses de seis dos nove critérios de hiperatividade/impulsividade e um número menor
daqueles de desatenção.
• Na caracterização do quadro de TDAH, é preciso especificar a situação temporal e a
gravidade atual dos sintomas, ou seja:
•Remissão parcial: significa que os critérios respectivos a cada categoria existiam no passado,
não mais nos últimos 6 meses, porém, continua ocorrendo prejuízo funcional
•TDAH leve: quando há poucos sintomas ou nenhum, além dos necessários ao diagnóstico, e
o prejuízo funcional é pequeno
•TDAH de gravidade moderada: ocorrência de sintomas e prejuízo funcional de leve a grave
•TDAH grave: ocorrência de muitos sintomas além dos necessários ao diagnóstico, ou de
diversos sintomas particularmente graves ou de acentuado prejuízo funcional.
➢ Prevalência
No Brasil, dois estudos, de 199916 e 200715, citam, respectivamente, 5,8% e 5% de taxa de
prevalência entre adolescentes. Influências étnicas e socioeconômicas obviamente direcionam
o maior ou menor acesso ao tratamento e, portanto, ao registro do diagnóstico.
➢ Quadro clínico
➢ Sintomas primários
• Os sintomas primários são o déficit de atenção, a impulsividade e a
hiperatividade. Em cada criança com TDAH, os sintomas primários se combinam
em proporções variadas, o mesmo acontecendo com os distúrbios associados ou
comorbidades. O sistema classificatório do DSM-5 em diferentes subtipos de TDAH
ressalta essa heterogeneidade, que resulta em quadro clínico altamente
heterogêneo, não sendo fácil categorizar cada caso individual em um ou outro
subtipo.
• O sintoma primário fundamental é a incapacidade de manter a atenção em uma
tarefa ou atividade pelo tempo necessário para realizá-la, limitando a quantidade
de informações retidas e, ocasionalmente, levando a uma interação negativa com o
professor na sala de aula, o que influencia a autoestima da criança. Associadamente,
há uma alta propensão à distração e a criança não consegue inibir respostas a
estímulos ambientais irrelevantes para a tarefa em questão.
• A impulsividade se manifesta por autocontrole falho e incapacidade de medir as
consequências das próprias ações, por exemplo, envolvendo-se em brigas, sendo
incapaz de esperar a própria vez, falando em ocasiões não apropriadas, respondendo a
questões sem refletir ou concluindo rapidamente e sem cuidado a atividade proposta.
➢ Comorbidades
Atrasos leves no desenvolvimento motor, social e da linguagem, baixa tolerância a
frustrações, bem como irritabilidade ou labilidade de humor, são frequentes em pacientes
com TDAH, embora não específicos.
Os distúrbios associados ou comorbidades são de difícil avaliação, principalmente pelo fato
de que os critérios diagnósticos são imprecisos tanto para o TDAH como para uma boa parte
das comorbidades. Embora a comorbidade, para ser considerada como tal, deva ocorrer
de forma primária associadamente ao TDAH, ou seja, trata-se da associação de duas
situações distintas, nem sempre é fácil reconhecer quando se está diante de uma
comorbidade com o TDAH ou de um distúrbio secundário aos sintomas primários do TDAH.
➢ Diagnóstico
O diagnóstico depende basicamente dos aspectos clínicos, avaliados com base no DSM-
IV5, recomendado como ferramenta diagnóstica principal pela Academia Americana de
Pediatria, em sua última revisão de 2011, quando ainda não estava disponível o DSM-5.
Dado que não existem marcadores biológicos, eletrofisiológicos ou de neuroimagem e, por
outro lado, existe subjetividade na avaliação qualitativa e quantitativa dos aspectos clínicos,
compreende-se a dificuldade encontrada pelos profissionais da área médica para o
estabelecimento precoce do diagnóstico.
A anamnese é de importância fundamental: caracteriza e quantifica os sintomas
primários do TDAH e eventuais comorbidades, além de detectar possíveis eventos
traumáticos recentes e alterações da dinâmica familiar, essenciais para diagnóstico diferencial
(rejeição ou negligência, superproteção, preferência por outro filho, abuso, alcoolismo,
droga-dependência, absorção profissional, violência conjugal, excesso de exigência, e
ambiente escolar inadequado ou contrastante com o sistema educacional/disciplinar adotado
pelos pais).

Alterações neuropsicológicas nas enfermidades

neurológicos em crianças e adolescentes

DESLEXIA DO DESENVOLVIMENTO
A dificuldade do aprendizado é uma das queixas mais frequentes, correspondendo a 5% das
avaliações em um consultório pediátrico.
Na maioria das vezes, a família não apresenta uma queixa específica de dificuldade para a
leitura, e muitos profissionais não estão habituados a pensar na possibilidade diagnóstica de
dislexia, que revela uma incidência de 4 a 5%.
Assim, tais famílias continuam a passar por uma peregrinação em busca do motivo das
dificuldades apresentadas por seu filho que, embora aparentemente normal quanto a outras
atividades, não consegue aprender a ler de modo razoável.
➢ Definição
A dislexia caracteriza-se por uma dificuldade inesperada na leitura em crianças que
apresentam inteligência, motivação e escolaridade necessárias para uma leitura fluente e
adequada.
Paralelamente, também pode ser observada uma dificuldade na capacidade de soletrar e na
escrita.
• Dislexia e DSM-5
A quinta edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5),5
publicada em maio de 2013, inclui o transtorno da leitura como parte dos transtornos
específicos de aprendizagem, junto aos de linguagem oral, da escrita e da matemática.
Os transtornos específicos da aprendizagem estão inclusos no item dos Transtornos do
Neurodesenvolvimento, ao lado do transtorno do déficit da atenção/hiperatividade, dos
transtornos do espectro autista, dos transtornos da comunicação, dos transtornos do
desenvolvimento intelectual e dos transtornos motores.
• São diferenciados três subcomponentes da leitura: acurácia, compreensão e fluência.
Os sintomas devem ter uma duração mínima de 6 meses e afetar as habilidades acadêmicas,
conforme a idade, devendo ser excluídos: déficit mental, alterações auditivas ou visuais,
adversidade psicossocial e instrução inadequada.
• Tratamento
A terapêutica inicial do indivíduo com dislexia deve ser fundamentada na estimulação das
dificuldades apresentadas.
Destaca-se o papel da consciência fonológica, com treinamento da correspondência
fonema/grafema, estimulando-se a identificação correspondente dos sons da fala e a
capacidade de rimar, soletrar e perceber palavras.
Deve também ser estimulada a fluência da leitura associada à compreensão desta e também a
aquisição de um vocabulário mais rico.
Salienta-se, não obstante o diagnóstico de dislexia implique, pelo menos, 2 anos de exposição
à leitura, que a terapêutica deve ser iniciada precocemente nos indivíduos apresentando risco
de dislexia (p. ex., com maior dificuldade em aprendizado de letras ou de rimas ou com
história familiar de dislexia).
É amplamente conhecido o fato de que a estimulação da habilidade de leitura dos disléxicos
apresenta melhores resultados quando iniciada mais precocemente.
Considerações Finais
Destaca-se que realmente existem os casos de dificuldade de aprendizado da leitura
decorrentes de falhas na escola ou devido ao método de alfabetização utilizado, que precisam
ser consideradas e corrigidas quando for a ocasião.
É importante também estarmos alertas para as dificuldades naturais das crianças, que não
devem ser confundidas com dislexia, como a escrita em espelho, a qual pode ser normal nos
primeiros anos da alfabetização.

Transtorno específico de aprendizagem

Este capítulo aborda o transtorno específico de aprendizagem, apresentando sua definição
conforme o DSM-5 e diferenciando o quadro em função dos domínios (leitura, escrita e
matemática) e sub-habilidades que estejam comprometidos.
Em seguida, apresenta algumas contribuições da avaliação neuropsicológica de tal transtorno,
o que pode ser relevante para além de questões diagnósticas, auxiliando no delineamento de
perfis de funcionamento e possibilitando uma compreensão mais aprofundada das habilidades
e dificuldades do indivíduo, ponto de partida para qualquer plano terapêutico.
Definição
O transtorno específico de aprendizagem caracteriza-se pela dificuldade na aprendizagem e
no uso das habilidades acadêmicas. A prevalência do quadro ao longo de diferentes
linguagens e culturas é de 5 a 15% entre crianças em idade escolar, considerando os domínios
acadêmicos de leitura, escrita e matemática.
Avaliação neuropsicológica

O diagnóstico de transtorno específico de aprendizagem é multiprofissional, de modo que a

avaliação psicológica ou neuropsicológica sozinha não é suficiente para identificar o quadro.

No entanto, ela é parte importante do processo e possibilita perceber as habilidades afetadas e

o quanto estão abaixo do esperado para a idade cronológica ou a série escolar do indivíduo.
Especificamente no que tange à avaliação neuropsicológica, sua contribuição está no
estabelecimento de áreas de dificuldades ou perfis de funcionamento, o que poderá colaborar
para o diagnóstico diferencial e o delineamento de intervenções.

Conhecer a história prévia e o desenvolvimento do indivíduo, além de ter clareza da queixa e

das dificuldades experimentadas nos diversos ambientes (escola, casa, trabalho), é parte inicial
do processo e mune o profissional com informações relevantes à escolha e à interpretação dos
demais instrumentos.

Nessa etapa, convém descartar outras condições que possam explicar as dificuldades
apresentadas, como deficiência intelectual, problemas sensoriais, condições neurológicas ou
mesmo inadequada instrução ou estimulação do meio. Para tal, a atuação em equipe
multiprofissional é fundamental.

O processo de avaliação neuropsicológica pode incluir tanto dados qualitativos quanto

quantitativos. A avaliação qualitativa deve incluir entrevistas com os pais ou responsáveis e
com a criança, observação clínica e análise de informações e registros escolares.

A Tabela 27.2 apresenta um conjunto de sinais que podem indicar dislexia, disortografia e
discalculia, conforme diversas referências da área).9,14-16 Tais sinais não são determinantes
do quadro, mas podem sugerir risco. Logo, a criança que apresenta tais sinais não
necessariamente tem o transtorno.

Além da avaliação qualitativa, a avaliação quantitativa deve ser usada. Ela possibilita analisar
os aspectos específicos de cada domínio, bem como de outras habilidades cognitivas
relevantes, visto que uma avaliação ampla das dificuldades é importante para o estabelecimento
do perfil de desempenho do indivíduo.

Para tanto, convém dispor de instrumentos psicometricamente adequados que contemplem,

minimamente, as áreas enumeradas a seguir:

•Leitura: a leitura deve ser avaliada em seus distintos componentes, ou seja, reconhecimento
de palavras/pseudopalavras por meio de distintas estratégias, fluência e compreensão

•Escrita: analogamente à leitura, deve contemplar a avaliação da escrita de palavras e

pseudopalavras em prova de ditado (aspectos ortográficos) e observação de aspectos
gramaticais e de pontuação, além de produção textual
•Linguagem oral: deve incluir a avaliação de compreensão auditiva, consciência fonológica e
vocabulário

•Memória: é importante contemplar uma medida de memória de curto prazo fonológica e de

acesso lexical, como por meio de uma tarefa de nomeação.

•Matemática: a avaliação deve contemplar os componentes da competência aritmética, como

processamento numérico e cálculo das com o domínio da matemática

•Atenção e funções executivas: medidas de atenção seletiva e de funções executivas,

principalmente memória de trabalho, podem ser úteis, sobretudo nas queixas relacionadas com
o domínio da matemática

• Estudo de caso

A presente seção ilustra o caso de J., 13 anos, sexo masculino, aluno da 7a série do Ensino
Fundamental de uma escola pública, com diagnóstico de dislexia realizado na 2a série.27
Tendo em vista a exclusão de outras queixas ou histórico por meio de anamnese, J. foi
submetido a uma avaliação neuropsicológica com foco em suas habilidades de leitura e escrita.
A avaliação contou com os seguintes instrumentos: Prova de Consciência Fonológica por
Produção Oral (PCFO); Teste de Repetição de Palavras e Pseudopalavras (TRPP); Teste de
Competência de Leitura de Palavras e Pseudopalavras (TCLPP); Prova de Escrita Sob Ditado
(PED-vr) e Teste Contrastivo de Compreensão Auditiva e de Leitura (TCCAL), com os
subtestes de Compreensão de Sentenças Escritas (SCSE) e Compreensão de Sentenças Faladas
(SCSF). Foram também utilizados testes de funções executivas (Teste de Trilhas – partes A e
B, de Montiel e Seabra28; e Teste de Atenção por Cancelamento, de Montiel e Seabra29 e de
inteligência (Teste Não Verbal de Inteligência R1, de Oliveira e Alves30).

Conforme Trevisan et al.27, J. apresentou desempenho dentro do esperado em inteligência,

atenção/funções executivas, consciência fonológica e memória fonológica de curto prazo. Era
esperado que ele tivesse resultados na média nos testes de inteligência e atenção/funções
executivas, conforme o diagnóstico de dislexia na 2a série apontava tal padrão. Já os
desempenhos em consciência fonológica e memória fonológica podem ser devidos às
intervenções fonoaudiológicas e psicopedagógicas que o garoto teve desde o diagnóstico.

Contudo, os desempenhos de J. nas tarefas de compreensão (SCSE e SCSF) foram classificados

como baixo e muito baixo, respectivamente. Na PED-vr, seu desempenho foi ainda inferior,
com pontuação-padrão inferior a 1. No TCLPP, conforme a Figura 27.3, J. apresentou
dificuldade na leitura por meio de estratégias alfabética e ortográfica (VF e PH), mas teve bom
desempenho quando podia recorrer à estratégia logográfica (CR, CI, VS, PE). Ele utilizou
parcialmente a estratégia alfabética (visto o bom desempenho em VV), porém, está apresentava
problemas, visto que aceita algumas trocas fonológicas como corretas (como os erros em VF).
Além disso, não tem um léxico ortográfico equivalente ao esperado para seu nível escolar (vide
o desempenho em PH com relação ao esperado para sua escolaridade).

Na escrita, avaliado por meio da PED-vr e da redação de um texto livre, J. apresentou padrão
semelhante à leitura. Na PED-vr, J. teve pontuação-padrão muito baixa. Ele conseguiu
escrever, mediante um ditado, sílabas com estrutura simples. Houve erros por omissão e troca
de fonemas, bem como referentes às regras ortográficas. Algumas palavras irregulares de alta
frequência foram escritas corretamente, o que pode ter sido devido à estratégia logográfica de
escrita. A Figura 27.4 apresenta parte da folha de aplicação da PED-vr de J. Os números ao
lado de cada item correspondem à correção do teste, referindo-se ao número de erros cometidos
em cada item.

Alterações cognitivas e comportamentais associadas aos acidentes

vasculares cerebrais
As doenças cerebrovasculares, também conhecidas como acidentes vasculares cerebrais (AVC)
ou doenças encefalovasculares, são alterações transitórias ou definitivas de áreas encefálicas
associadas à isquemia, ao sangramento ou ao processo patológico de um ou mais vasos
encefálicos.

De acordo com o Ministério da Saúde e últimos indicadores, o AVC representa a maior taxa
de mortalidade no Brasil em relação às outras doenças.

Pesquisa realizada no município de São Paulo sugere que o AVC é a causa de morte mais
comum a partir dos 60 anos.

Classificação

O isquêmico (AVCI) e o hemorrágico (AVCH).

Cerca de 80% dos AVC são do tipo isquêmico e 20% do tipo hemorrágico.

Entre os AVCI, em geral, há comprometimento do fluxo sanguíneo em determinada região do

encéfalo. Caso esse comprometimento seja permanente, ocasiona a morte neuronal dessa região
sem suprimento sanguíneo contendo nutrientes e oxigênio.

O AVCH é muitas vezes associado à ruptura e ao sangramento de pequenos vasos cerebrais e

à ruptura de aneurismas cerebrais.

• Alterações cognitivas associadas ao AVCI

A prevalência de alterações cognitivas após AVCI varia entre 10 e 82%, dependendo do

critério utilizado para se definir alteração cognitiva, idade do paciente, período pós-AVCI e
presença de comorbidades.

Essas alterações dependem principalmente da localização e extensão da lesão e do hemisfério

cerebral comprometido.

Lobo Frontal

déficit de atenção sustentada, alternada e seletiva, de fluência verbal, afasia de expressão,

inibição de respostas irrelevantes, criação de estratégias, planejamento, flexibilidade mental,
memória episódica de evocação, memória operacional e velocidade de processamento de
informações

• Intervenções não farmacológicas

Treino e reabilitação cognitiva, técnicas e estratégias de compensação, modificações dos
ambientes domiciliar e de trabalho, terapias cognitivo-comportamentais e orientação a
familiares e cuidadores.

O treino cognitivo é mais empregado em pacientes com alterações cognitivas em grau leve-
moderado. Tratando-se de alterações da memória episódica verbal, podem-se empregar as
seguintes técnicas:

•Evocação expandida: apresentação inicial de estímulo e evocação com intervalos de tempo

progressivos

•PQRST: técnica mnemônica para auxiliar a memorização e o armazenamento de informações

lidas em textos, livros ou jornais utilizando-se de leitura proativa com perguntas a serem
respondidas sobre o texto

•Esvanecimento de pistas: técnica mnemônica para memorização de nomes, números e

palavras por meio da apresentação repetida do estímulo e retirada gradativa de partes do
estímulo

•Associação face-nome: técnica de associação relacionada com o nome e a face de uma pessoa;
associação gesto-nome: técnica que se baseia na aprendizagem de associação criada entre um
nome e um gesto

•Aprendizagem sem erro: princípio básico que norteia todas as técnicas de reabilitação, em que
não se permite que o paciente produza respostas incorretas mediante incerteza ou dúvida.

As técnicas e estratégias de compensação são procedimentos que utilizam auxílios externos ou

internos para melhorar a recuperação de novas informações, fatos da vida diária, datas, nomes,
locais onde se guardam objetos. Essas estratégias são indicadas para casos de
comprometimento cognitivo moderado e grave. Entre essas estratégias, encontram-se o treino
de uso de auxílios externos para lembrança de compromissos (p. ex. agenda, celulares, tablets,
sistema organizado de anotações e emissão de sinais indicando horários como neuropager,
relógios com alarmes múltiplos), o estabelecimento de rotinas ao guardar objetos etc.12,15

As modificações no ambiente são adequadas para pacientes com alterações moderadas e

graves, uma vez que permitem melhor identificação dos objetos guardados dentro de armários,
gavetas, caixas e locais específicos de uma casa por meio de etiquetas em portas e sinalizadores
de chão, bem como barras de segurança em banheiros e corredores.

A terapia cognitivo-comportamental é indicada para casos com alterações de comportamento

e humor, como depressão, ansiedade e impulsividade. Independentemente da gravidade do
quadro de AVC, é relevante promover orientação e informação aos cuidadores e familiares
sobre o impacto das alterações cognitivas dos pacientes nas atividades da vida diária e sobre
como administrar essas dificuldades junto ao paciente.

Alterações cognitivas no traumatismo cranioencefálico

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é a principal causa de morte e sequela em crianças e
adultos jovens nos países industrializados ocidentais.

O TCE apresenta distribuição bimodal por idade, e as maiores taxas de lesão ocorrem em
pessoas com idade de 15 a 24 anos e com mais de 65 anos.

A maioria dos TCE resulta de acidentes de trânsito – causa predominante em pessoas mais
jovens –, agressões e quedas, mais comum entre os idosos.

• Disfunção cognitiva

A disfunção cognitiva é caracterizada por deficiência de atenção, concentração, memória e

função executiva.

Os pacientes podem ter dificuldades de realizar tarefas e trabalhos mesmo seguindo instruções
de rotina.

Como resultado desses déficits, os pacientes podem tornar-se irritáveis, ansiosos, apáticos ou
deprimidos. A expressão clínica pode ser interpretada como secundária a uma desordem

afetiva primária com uma conduta inadequada consequente.

Reabilitação Neuropsicológica x Reabilitação cognitiva (SETA PRA CIMA)

Uma avaliação da função cognitiva pós-TCE com foco inicial na avaliação da atenção é
essencial. Se a atenção for prejudicada, haverá dificuldade em reter informações com um óbvio
impacto sobre o desempenho de memória, por exemplo.

Se o paciente tiver um transtorno afetivo subjacente, a atenção também pode ser prejudicada
em decorrência de falta de interesse ou distração

• Avaliação neuropsicológica

A identificação precoce dos déficits cognitivos é fundamental para traçar um plano de

tratamento.

No primeiro mês pós-trauma, a avaliação pode mostrar déficits muito graves, mas temporários,
na medida em que a melhora espontânea pós-TCE pode ser evidente.

Dessa forma, a identificação precoce pode contribuir para elaborar um perfil mais adequado do
paciente, com fins de se elaborar um programa de reabilitação cognitiva.

A avaliação neuropsicológica compreende a avaliação do estado emocional e afetivo,

atividades de vida diária e bateria de testes que avaliam a função executiva, memória,
linguagem e aspectos atencionais.

Avaliação neuropsicológica e funções cognitivas

A neuropsicologia é a área da psicologia e das neurociências que estuda as relações entre o

sistema nervoso central, o funcionamento cognitivo e o comportamento.

Suas principais atuações abrangem o diagnóstico complementar, e as intervenções clínicas

são voltados para os diversos quadros patológicos decorrentes de alterações do sistema
nervoso central, bem como pesquisa experimental e clínica na presença ou não de patologias,
e área de ensino.

Essa especialidade faz interface com as áreas da neurologia, psicologia, geriatria, pediatria,
psiquiatria, fonoaudiologia, pedagogia, forense e, mais recentemente, com economia e
marketing.

No contexto clínico, os principais objetivos da avaliação neuropsicológica podem ser

resumidos em:

• auxiliar no diagnóstico diferencial de quadros neurológicos e neuropsiquiátricos;

 • investigar a natureza e o grau de alterações cognitivas e comportamentais;
• monitorar a evolução de quadros neurológicos e psiquiátricos, tratamentos clínicos
medicamentosos e cirúrgicos;
• planejar e monitorar programas de reabilitação voltados para as alterações cognitivas,
comportamentais e de vida diária dos pacientes.

É importante ressaltar que a avaliação neuropsicológica não se limita à mera aplicação e

correção de testes cognitivos.

Ela possibilita o raciocínio de hipóteses diagnósticas, identifica de maneira pormenorizada o

tipo e a extensão da alteração cognitiva, discrimina as funções cognitivas preservadas e
comprometidas, a presença de alteração comportamental e de humor, bem como o impacto
que as mesmas têm em atividades de vida diária (AVDs), ocupacional, social e pessoal do
indivíduo

• Avaliação neuropsicológica

Além do exame das funções cognitivas, a avaliação neuropsicológica deve abranger a

investigação das alterações de humor, do comportamento e o impacto que isso gera nas
atividades de vida diária por meio da anamnese ou entrevista clínica e escalas específicas.

Essas etapas da avaliação neuropsicológica serão discutidas a seguir.

• Entrevista clínica

A avaliação neuropsicológica se inicia com a entrevista clínica. Por intermédio desta, é

possível obter informações detalhadas sobre a história do quadro atual, alterações no plano
cognitivo e comportamental, início, frequência e intensidade das alterações ou sintomas, bem
como sobre o impacto nas AVDs, ocupacional, educacional, social e pessoal.

• Humor

Para a investigação do humor, deve-se complementar a entrevista clínica com o uso de escalas,
por exemplo, as escalas de ansiedade e depressão de Beck, a escala hospitalar de ansiedade
de depressão.

• Atividades da vida diária

A investigação da capacidade funcional do paciente no que tange à realização de atividades

de vida diária de modo independente, parcialmente dependente ou totalmente dependente,
contribui como um dos fatores diagnósticos diferenciais mais relevantes, particularmente em
casos de demências.

Quanto às atividades básicas de vida diária, é importante investigar a capacidade do paciente

para realizar as seguintes ações: usar a toalete; tomar banho; vestir-se; locomover-se;
alimentar-se e ter controle esfincteriano

• Avaliação neuropsicológica para fins de intervenção

Além de auxiliar no diagnóstico diferencial de quadros neurológicos e neuropsiquiátricos, o

exame neuropsicológico é essencial para o planejamento e estruturação de intervenções
neuropsicológicas e comportamentais desses quadros.

Se o objetivo da avaliação é voltado para a intervenção, deve-se estender o espectro de

investigação com um exame mais aprofundado de áreas, tais como do comportamento, da
funcionalidade, das estratégias utilizadas para conviver com as alterações cognitivas,
incapacidades e desvantagens.

• Instrumentos ecológicos

Muitos dos testes cognitivos padronizados existentes são insensíveis ou incapazes de captar
os problemas da vida diária dos pacientes.

Por isso, sempre que possível, devem ser complementados tanto por instrumentos ecológicos,
os quais têm maior interface com as atividades da vida real, quanto por escalas e inventários.

• Métodos e técnicas de avaliação neuropsicológica

Testes psicométricos são instrumentos utilizados para comparação dos resultados obtidos com
os de uma amostra representativa da população saudável.

Testes que dispõem de normas satisfatórias abrangem o maior número de fatores que
influenciam no desempenho, por exemplo, idade, escolaridade e gênero.

Os resultados brutos obtidos por meio desses testes são convertidos em média e desvio-padrão
ou nota ponderada ou T escore ou Z escore ou percentil, esse último indicando a porcentagem
do grupo de referência que pontua na mesma faixa que o paciente (Tabela 1.1).

Tais escores permitem classificar os resultados em diferentes faixas, desde deficitário até muito
superior, e interpretar o desempenho do examinando em preservado, ou, em caso de não
preservado, o grau do comprometimento cognitivo (leve, moderado ou grave).
 • Administração de testes | Baterias fixas ou testes específicos

A escolha entre baterias fixas ou testes específicos depende de vários fatores, como objetivo
da avaliação, tempo disponível, local do exame e características do sujeito a ser avaliado, como
idade e escolaridade.

Em caso de indivíduos com baixa escolaridade ou tempo de avaliação limitado, a escolha de

testes específicos pode ser a mais adequada.

Nesse contexto, a seleção dos testes a serem administrados depende em grande parte da
pergunta clínica ou do motivo do encaminhamento.

Se, por exemplo, a pergunta é investigar o funcionamento cognitivo e o comportamento de

portadores de quadros neurológicos a esclarecer, os testes selecionados devem abranger o
maior número possível de funções cognitivas, levando-se em consideração a escolaridade e a
idade do paciente

Protocolo Típico

Sugere-se a aplicação de testes de funcionamento intelectual, memória a curto prazo,

aprendizagem de novas informações, memória episódica de evocação imediata, tardia e de
reconhecimento verbal e visuoespacial,

memória semântica, operacional e prospectiva, linguagem de nomeação, expressão,

compreensão, repetição, leitura, escrita, cálculo, funções visuoperceptivas e visuoespaciais,
praxia construtiva, ideomotora e orofacial, funções executivas, atenção seletiva, alternada e
sustentada.

Esse protocolo deve ser complementado por escalas de humor e de AVDs, além da observação
clínica.

Neuropsicologia
A reabilitação neuropsicológica (RN), em seu conceito mais amplo, pode ser definida como
um conjunto de procedimentos e técnicas que visam promover o restabelecimento do mais
alto nível de adaptação física, psicológica e social do indivíduo incapacitado (OMS, 1980,
2001, 2002).

Barbara A. Wilson (2009), uma das principais pesquisadoras e autora de inúmeras obras nessa
área, descreveu a RN como um processo no qual o paciente e seus familiares trabalham em
parceria com os profissionais da saúde a fim de possibilitar o alcance do potencial máximo de
recuperação, bem como lidar ou conviver melhor com as dificuldades cognitivas,
emocionais, comportamentais e sociais resultantes de lesão cerebral ou quadro neurológico.
Segundo essa visão, clientes e familiares relatam suas expectativas, e as metas de reabilitação
são discutidas e negociadas com todas as partes envolvidas.

É importante ressaltar que o objetivo do tratamento deve sempre estar associado à melhora de
aspectos e atividades no contexto da vida do paciente.

Essa abordagem proporciona o aumento da motivação, da aderência do paciente ao

tratamento e da possibilidade de generalização, ou seja, transferência dos ganhos obtidos com
as técnicas de reabilitação para a vida real.

A RN engloba um conjunto de intervenções voltadas para problemas não apenas cognitivos,

mas também emocionais, comportamentais, sociais e familiares.

• Abordagens e objetivos

•Recuperar ou restaurar a função cognitiva comprometida

•Potencializar a plasticidade cerebral ou a reorganização funcional por meio das áreas cerebrais
preservadas

•Compensar as dificuldades cognitivas com meios alternativos ou auxílios externos que

possibilitem a melhor adaptação funcional

•Modificar o ambiente com tecnologia assistiva ou outros meios de adaptação às dificuldades

individuais de cada paciente.

Em casos de pacientes com grau de comprometimento cognitivo leve as abordagens 1 e 2

podem ser viáveis; já em casos de pacientes com comprometimento cognitivo moderado e
grave associado a lesões cerebrais mais extensas e permanentes as abordagens 3 e 4 podem ser
mais apropriadas.

No entanto, é importante ressaltar que muitos profissionais e centros de RN procuram adotar

todas as abordagens na tentativa de maximizar o potencial de recuperação e promover a
melhora funcional dos pacientes.
No entanto, é importante ressaltar que muitos profissionais e centros de RN procuram adotar
todas as abordagens na tentativa de maximizar o potencial de recuperação e promover a
melhora funcional dos pacientes.

Nesse contexto, o TC utiliza métodos de recuperação das funções cognitivas e de estratégias

compensatórias que visam reduzir o impacto desses problemas na vida diária dos pacientes.

• Planejamento e gerenciamento de metas na reabilitação neuropsicológico

O planejamento de metas é uma das etapas mais desafiadoras do processo de RN, pois
exige “negociação” entre as necessidades e os anseios individuais dos pacientes, de seus
familiares e da equipe interdisciplinar.

Houts e Scott (1975) descreveram cinco princípios básicos envolvidos no planejamento de

metas:

1) o paciente deve estar motivado

2) o estabelecimento de metas deve ser realista e realizado junto com o paciente e seus
familiares

3) o comportamento a ser alcançado deve ser bem definido

4) deve-se definir um prazo para o cumprimento da meta

5) a meta deve ser escrita em detalhes para que qualquer pessoa que a leia saiba como proceder
(Wilson, 2012).

McMillan e Sparkes (1999) enfatizaram a necessidade de estabelecer metas a longo prazo e

metas a curto prazo nos programas de RN.

Para esses autores, as ‘metas a longo prazo’ precisam ser voltadas às incapacidades e
desvantagens, uma vez que o objetivo da RN é melhorar a qualidade de vida e a funcionalidade
do paciente.

Em contrapartida, as metas a curto prazo são as etapas a serem cumpridas para se

alcançarem as metas a longo prazo (Wilson, 2012).

• Caso clínico de planejamento de metas

Para exemplificar o processo de elaboração de metas, será utilizada a descrição de um caso
clínico publicado, no qual todo o programa de reabilitação foi descrito detalhadamente (Miotto,
2007).

LM, 44 anos de idade e com curso superior completo, havia sido diagnosticado com encefalite
herpética e sequelas cognitivas envolvendo a capacidade de aprendizagem de novas
informações, memória retrógrada e anterógrada, linguagem de nomeação e funções executivas.

Metas

Longo Prazo

Essas duas metas foram selecionadas como prioritárias no período de 6 meses de RN devido à
rotina diária de intervenções que o paciente estava recebendo dos profissionais envolvidos e
porque a leitura era um de seus hobbies e o fato de não conseguir armazenar as
informações lidas causava-lhe grande insatisfação.

•Aprender os nomes dos profissionais que estavam trabalhando com ele no programa de RN

Para a primeira meta a longo prazo, a fim de auxiliar o paciente na memorização dos nomes
dos profissionais da RN, foram elaboradas e comparadas duas metas a curto prazo, utilizando
a técnica de aprendizagem procedural e a técnica de imagem visual em cada uma. As
estratégias estão descritas a seguir.

Curto prazo

Memorizar os nomes de seis profissionais da equipe de RN que trabalhavam mensalmente com

o paciente.

A primeira estratégia utilizada foi a técnica de aprendizagem procedural, na qual foi

desenvolvido junto ao paciente um gesto motor associado ao nome da pessoa (p. ex., o gesto
de orar para o nome “Orestes”).

A segunda estratégia utilizada foi a técnica de imagem visual, na qual o paciente era treinado
a desenhar a figura que melhor representasse o nome do profissional (p. ex., para o
sobrenome “Ferreti”, ele desenhou a figura de uma ferradura).
•Utilizar estratégia eficiente para auxiliá-lo a memorizar informações lidas em jornais e
livros.

Para a segunda meta a longo prazo, foram elaboradas e comparadas duas metas a curto prazo
com o objetivo de auxiliar o paciente a se recordar da leitura de artigos de jornal.

Na primeira, foi utilizada a técnica do PQRST (P = preview: prévia ou leitura inicial do texto;
Q = question: questionar e formular perguntas sobre o texto; R = read: ler novamente o texto
para responder às perguntas; S = state: responder às perguntas; T = test: testar o quanto se
lembra da informação lida.

Na segunda meta a curto prazo, foi utilizada a técnica da exposição repetida ao texto, na qual
o paciente foi solicitado a repetir a leitura do mesmo artigo de jornal 4 vezes na tentativa de
memorizá-lo.