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RVERAARTIGO
Progresso no Manejo Farmacológico e Cirúrgico de

Síndrome de Tourette e outros transtornos de tiques crônicos
Sanjay Pandey, MD, DM* e Deepa Dash, MD, DM†
De acordo com as diretrizes clínicas europeias para ST e outros transtornos de

Fundo:A síndrome de Tourette (ST) e outros transtornos de tiques crônicos são tiques, o curso dos tiques é relativamente favorável ao longo do tempo e
clinicamente heterogêneos e causam desconforto físico, dificuldades sociais e estudos indicam que até 80% das pessoas que apresentaram transtorno de
sofrimento emocional. Além dos tiques, os pacientes com ST apresentam uma
tiques antes dos 10 anos de idade experimentam uma diminuição significativa
variedade de comorbidades comportamentais, incluindo transtornos obsessivo-
dos tiques durante adolescência e, aos 18 anos, não sofrerá mais nenhum
compulsivos e transtornos de déficit de atenção e hiperatividade. O tratamento
prejuízo causado pelos tiques.4
da ST é multidisciplinar, envolvendo terapia comportamental, medicamentos
orais e injeções de toxina botulínica. Os 20% restantes dos pacientes não apresentam diminuição dos tiques e
alguns desses pacientes podem desenvolver formas mais graves de
Métodos:Estudos relevantes sobre opções de tratamento farmacológico e cirúrgico para tiques.
ST e outros transtornos de tiques crônicos, suas limitações e recomendações atuais
As ferramentas de avaliação mais amplamente utilizadas para
foram revisados usando a pesquisa PubMed até 2 de abril de 2018. Além disso, as listas
as características e gravidade dos tiques incluem o índice de
de referência das publicações recuperadas foram pesquisadas manualmente para
confiança diagnóstica (DCI), a Escala Global de Gravidade de Tiques
explorar outros estudos relevantes . Esta revisão tem como objetivo discutir o progresso
nas opções de tratamento farmacológico e cirúrgico para ST e outros transtornos de de Yale (YGTSS) e a escala de qualidade de vida da síndrome de Gilles
tiques crônicos. de la Tourette (GTS-QOL).3,4Uma dificuldade considerável em avaliar
e quantificar os tiques é causada pela grande variabilidade em um
Resultados e Conclusões:Agentes antipsicóticos típicos e atípicos são os pilares
indivíduo ao longo de um período de tempo. Um dos principais
do tratamento farmacológico da ST e de outros pacientes com transtorno de
problemas no estabelecimento de um modelo de tratamento para
tique crônico; no entanto, seu uso é limitado por efeitos colaterais graves,
considerando seu potencial de bloqueio da dopamina. Devido à variabilidade
síndromes de tiques é a variabilidade fenotípica. Outras dificuldades
fenotípica, nenhum medicamento provou ser eficaz para todas as pessoas com no tratamento são a presença de comorbidades, que geralmente
ST e outros transtornos de tiques crônicos. A toxina botulínica surgiu como uma estão associadas à ST e as flutuações em sua gravidade. Outro
boa opção terapêutica, principalmente para tiques focais e distônicos. Porém, desafio é a variabilidade na resposta ao tratamento, cujas razões são
seus usos são limitados pela falta de evidências suficientes e alto custo. O amplamente desconhecidas, mas muito importantes no manejo dos
tratamento cirúrgico é considerado em pacientes refratários a medicamentos e pacientes, pois limitam a utilidade de todas as evidências. A
com tiques gravemente incapacitados. A estimulação cerebral profunda qualidade da evidência disponível é limitada pelo fato de que os
substituiu as cirurgias lesionais; no entanto, há incerteza quanto à seleção de
ensaios são geralmente curtos, durando semanas, e as respostas da
pacientes e alvo de estimulação.
vida real, se observadas, nem sempre são sustentadas. As opções de
Palavras-chave:tiques, antipsicóticos, toxina botulínica, estimulação cerebral profunda tratamento atuais para TS e tiques incluem intervenções
comportamentais, farmacológicas e cirúrgicas,5Abordagens não
(O Neurologista2019;24:93–108) farmacológicas, como intervenção comportamental abrangente para
tiques, têm evidências claras sugerindo melhorias nos tiques que são
clinicamente significativas e devem ser consideradas como uma das
G A síndrome de Illes de la Tourette, mais comumente conhecida

como síndrome de Tourette (ST), é diagnosticada de acordo
com os critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
primeiras opções terapêuticas para pacientes com ST, mas, como
está além do escopo deste artigo, não abordamos os detalhes do
mesmo.
Mentais, 5ª edição (DSM-5), como a presença de sintomas motores e Este artigo oferece uma revisão abrangente das evidências
vocais (fônicos) tiques por > 12 meses, que se manifestam antes dos disponíveis para recomendar diferentes opções farmacológicas e
18 anos, na ausência de causas secundárias.1,2O TS é cirúrgicas para o tratamento de ST e outros transtornos de tiques
frequentemente acompanhado por transtorno de déficit de atenção crônicos.
e hiperatividade (TDAH), transtorno obsessivo-compulsivo (TOC),
controle de impulso deficiente e outros problemas comportamentais
comórbidos.3A ST afeta entre 0,3% e 1% da população, dependendo MÉTODOS DE PESQUISA
da idade do grupo de estudo.4A idade média de início é em torno de Estudos relevantes sobre tratamento farmacológico e cirúrgico de
5 anos e há predominância de homens para mulheres (3:1 a 4,3:1).3,4 tiques e TS foram revisados usando a pesquisa PubMed até 2 de abril de
2018.
Um total de 2.116 artigos sobre “Tratamento de tiques”, 2.666
Do *Departamento de Neurologia, Govind Ballabh Pant Postgraduate artigos sobre “Tratamento da síndrome de Tourette”, 1.024 artigos sobre
Instituto de Educação e Pesquisa Médica; e†Departamento de Neurologia, “Tratamento farmacológico de tiques”, 1.442 artigos sobre “Tratamento
All India Institute of Medical Sciences, Nova Deli, Índia. Os autores declaram
farmacológico da síndrome de Tourette”, 96 artigos sobre “Toxina
não haver conflito de interesses.
Correspondência para: Sanjay Pandey, MD, DM, Departamento de Neurologia, botulínica para tiques”, 54 artigos sobre “Toxina botulínica para síndrome
Instituto de Pós-Graduação Govind Ballabh Pant de Educação e de Tourette”, 336 artigos sobre “Cirurgia para tiques”, 315 artigos sobre
Pesquisa Médica, Bloco Acadêmico, Sala No. 507, Nova Delhi 110002, “Cirurgia para síndrome de Tourette”, 155 artigos sobre “Estimulação
Índia. E-mail: [email protected].
cerebral profunda para tiques” e 329 artigos sobre “Deep brain
Copyright © 2019 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os direitos reservados.
ISSN: 1074-7931/19/2403-0093 estimulação cerebral para a síndrome de Tourette” foram encontrados. A
DOI: 10.1097/NRL.0000000000000218 maioria dos artigos pesquisados com o termo “Cirurgia
O neurologista-Volume 24, Número 3, maio de 2019 www.theneurologist.org|93
direito autoralr2019 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os direitos reservados.

Pandey e Dash O neurologista-Volume 24, Número 3, maio de 2019
para tiques/síndrome de Tourette” foi relacionado à estimulação cerebral funciona como um antagonista D2 em altas doses. A eficácia da
profunda (DBS). Nenhum artigo foi encontrado usando o termo de risperidona foi demonstrada em 5 ensaios clínicos randomizados
pesquisa “Ablação por ultrassom focalizado guiada por ressonância (RCTs), mas seu uso foi limitado devido a efeitos colaterais de longo
magnética para tiques ou síndrome de Tourette”. A lista final de prazo, incluindo hiperprolactinemia, que é secundária ao
referências foi baseada na relevância para o tema da revisão. antagonismo D2 tubero-infundibular.10–14A risperidona também
pode ser útil no tratamento de condições comórbidas, como
agressão e TOC. A olanzapina é outro antipsicótico atípico utilizado
MANEJO FARMACOLÓGICO DE TIC
no manejo dos tiques, devido ao seu antagonismo de alta afinidade
Medicamentos antipsicóticos aos receptores D1, D2, D3, D4, 5-HT2A, 5-HT2C, H1 e muscarínicos. O
Os medicamentos antipsicóticos têm sido usados de forma uso de olanzapina na ST é apoiado por 3 estudos abertos, 2 estudos
eficaz no tratamento da ST, mas seu uso tem sido limitado por não randomizados e 1 estudo simples cego relatando uma
efeitos colaterais graves, incluindo distúrbios do movimento e diminuição na gravidade dos tiques.15–19
distúrbios metabólicos induzidos por drogas (Tabela 1). O haloperidol Além disso, há menor incidência de discinesia induzida por medicamentos
e a pimozida foram aprovados pela Food and Drug Administration e hiperprolactinemia com olanzapina devido ao seu maior antagonismo ao
(FDA) para o tratamento da ST. Outros agentes antipsicóticos usados 5HT2C do que ao D2.20No entanto, os efeitos colaterais metabólicos,
no tratamento de ST e transtorno de tique crônico são risperidona, incluindo ganho de peso, podem limitar seu uso.
aripiprazol e flufenazina (Tabela 1). Sallee e colegas relataram um
estudo cruzado duplo controlado por placebo por 24 semanas Anticonvulsivantes
mostrando a eficácia e segurança de formulações de dose O topiramato é um agente anticonvulsivante de amplo espectro
equivalente de haloperidol e pimozida no tratamento de crianças e e também demonstrou alguma eficácia no manejo de pacientes com
adolescentes com ST.6A pimozida provou ser significativamente tiques. O efeito da droga é GABAérgico, mas também bloqueia os
diferente do placebo em afetar a variável de desfecho primário receptores AMPA (ácido a-amino-3-hidroxi-5-metilisoxazol-4-
(Escala Global da Síndrome de Tourette). Nas mesmas dosagens, o propiônico)/cainato. Há apenas um estudo randomizado, duplo-cego,
haloperidol falhou em ter qualquer efeito e exibiu uma frequência 3 controlado por placebo, de topiramato (25 a 200 mg/d) em pacientes
vezes maior de efeitos colaterais graves. Em uma revisão da com ST (n = 29), que relatou uma redução significativa no escore total
Cochrane, Pringsheim e Marras7relataram 6 estudos randomizados de tiques YGTSS.21
incluindo 162 pacientes (faixa etária: 7 a 53 anos). A pimozida foi O clonazepam, um benzodiazepam, também foi usado no
comparada com placebo e haloperidol em 2 ensaios, com placebo tratamento da ST, mas nenhum estudo controlado por placebo foi feito.
em 1 ensaio, com haloperidol em 1 ensaio e com risperidona em 2 Evidências de baixa qualidade na forma de 2 ensaios comparativos simples
ensaios. A pimozida foi superior ao placebo em 3 estudos e inferior cegos de clonazepam demonstraram a eficácia do clonazepam sobre a
ao haloperidol em 1 estudo. Os outros 2 estudos não mostraram clonidina para supressão de tiques e sobre o haloperidol em indivíduos
diferença significativa entre as drogas. Não houve diferenças que têm maior proporção de hemácias para colina plasmática.22,23Os
significativas entre pimozida e risperidona. efeitos colaterais usuais dos benzodiazepínicos incluem tolerância,
Em uma revisão retrospectiva de prontuários de 268 pacientes sedação, ataxia e desinibição paradoxal.
com idade média de 15,8±10,7 anos (intervalo: 4,1 a 70,2 anos), a
flufenazina pareceu ser segura e eficaz no tratamento da ST. Não Agente Antiespasticidade
houve casos de distonia tardia nesta coorte tratada até 16,80 anos.8 O baclofeno é um agonista do receptor GABAB e comumente usado
no tratamento da espasticidade. Usando as propriedades GABAérgicas do
O aripiprazol é um agonista parcial dos receptores baclofeno, um estudo aberto foi publicado em 1999, onde 264 crianças (6
dopaminérgicos (receptores D2, D3 e D4) e serotoninérgicos (5-HT1A a 18 anos) com ST foram tratadas com uma dose inicial de 10 mg/dia, que
e 5-HT2C). Em um estudo multicêntrico, duplo-cego, randomizado, foi aumentada (10 mg/semana), até tiques completamente suprimidos ou
controlado por placebo, de 10 semanas, o aripiprazol foi eficaz em efeitos colaterais desenvolvidos.24Redução estatisticamente significativa
comparação com o placebo, geralmente bem tolerado e seguro no foi observada em YGTSS com uma dose média de 30 mg/d (intervalo: 10 a
tratamento de curto prazo de crianças e adolescentes com ST.9 80 mg/d). Efeitos colaterais, incluindo sedação e sonolência, foram
A risperidona é um antagonista do receptor 5-HT2 em doses baixas e relatados em 6 pacientes. Em um
TABELA 1.Agentes farmacológicos orais no manejo da síndrome de Tourette e transtornos de tiques crônicos
Início normal
Agentes Farmacológicos Medicamentos Dosagem (mg) Não. RCTs Efeitos colaterais
Neurolépticos típicos Haloperidol 0,25-0,5 4 DIMD, sedação, hipotensão ortostática

Pimozida 0,5-1,0 6 DIMD, sedação, hipotensão ortostática
neurolépticos atípicos Risperidona 0,25-1,0 5 DIMD, sedação, aumento do apetite DIMD,
Aripiprazol 2 3 sedação, aumento do apetite DIMD,
olanzapina 2,50-5,0 0 sedação, síndrome metabólica Hipotensão
Agonistas alfa-adrenérgicos Clonidina 0,05 1 ortostática, sedação,
bradicardia
adesivo de clonidina 0,1 1 Irritação cutânea localizada
Guanfacin 0,5-1,0 3 Hipotensão ortostática, sedação
Vesicular monoamina transportador-2 Tetrabenazina 25 0 Sonolência
inibidores
Deutetrabenazina 6 0 Fadiga, irritabilidade
DIMD indica distúrbio do movimento induzido por drogas; RCTs, ensaios clínicos randomizados.
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O neurologista-Volume 24, Número 3, maio de 2019 TS e outros transtornos de tiques crônicos
RCT de baixa qualidade de 10 crianças, tratadas por 4 semanas com de distúrbios neurológicos, incluindo tiques. Existem 2 ensaios controlados por
baclofeno ou placebo relataram uma diminuição no YGTSS que não foi placebo mostrando reduções estatisticamente significativas em ambos os tiques
estatisticamente significativa.25Constipação, náusea, ansiedade e dor de e TOC; no entanto, uma revisão Cochrane concluiu que atualmente não há dados
cabeça foram efeitos adversos comuns relatados. significativos para mostrar sua eficácia.33–35
TRANSPORTADOR VESICULAR DE MONOAMINA-2 Ecopipam (um novo antagonista do receptor D1)

(VMAT-2) INIBIDORES O ecopimam é um antagonista D1/D5 seletivo e atualmente
A tetrabenazina inibe o VMAT-2 e impede a translocação de está sendo estudado no manejo da ST.20Em um estudo multicêntrico,
neurotransmissores monoaminas do citoplasma para as vesículas não randomizado e aberto em adultos com ST, os tiques foram
sinápticas.20Num estudo aberto de longa duração, a tetrabenazina foi reduzidos após 8 semanas de tratamento com ecopipam. Os efeitos
utilizada em 9 doentes.26Melhora acentuada e duradoura ocorreu em 4 colaterais mais comumente relatados foram sedação, fadiga, insônia,
pacientes. Melhora leve e transitória ocorreu em 3 pacientes e 2 pacientes sonolência, ansiedade, dor de cabeça e espasmos musculares.36,37
tiveram resposta mínima ou nenhuma resposta. Os efeitos colaterais
incluíram sonolência, nervosismo, parkinsonismo e crises oculogíricas, RESUMO: MEDICAMENTOS ORAL EM TS E
mas todos desapareceram com a manutenção ou redução da dosagem. TRANSTORNO DE TIC CRÔNICO
A deutetrabenazina é outro inibidor de VMAT-2, que foi
A evidência da eficácia de muitos agentes farmacológicos
recentemente aprovado para tratamento na doença de Huntington e em
considerados no tratamento de TS e outros transtornos de tiques
pacientes com discinesia tardia. Este medicamento foi estudado em um
geralmente é baseada em estudos abertos ou randomizados, duplo-cegos,
estudo aberto de 6 semanas em pacientes com ST e houve uma redução
controlados por placebo com tamanhos de amostra bastante pequenos.
na pontuação média de YGTSS em doses de 18 a 36 mg por dia, e os
Haloperidol é o único medicamento aprovado para ST na Europa. No
efeitos colaterais relatados foram dor de cabeça, fadiga e irritabilidade.27
entanto, devido aos seus frequentes efeitos colaterais, costuma ser um
A valbenazina é um novo inibidor de VMAT-2, que foi
fármaco de terceira linha na prática clínica. A recomendação europeia
recentemente aprovado para o tratamento da distonia tardia e
baseada em uma pesquisa com membros da Sociedade Europeia para o
atualmente 3 ensaios de fase II estão em andamento nos Estados
Estudo da Síndrome de Tourette (ESSTS) para o tratamento de tiques para
Unidos para TS.20Sedação, efeitos anticolinérgicos e distúrbios do
crianças e adolescentes considerou a risperidona como agente de
equilíbrio são efeitos colaterais comuns.
primeira escolha, seguida de clonidina, aripiprazol e pimozida.38Eles
também recomendaram que o TOC coexistente pode ser gerenciado de
AGONISTAS ALFA forma eficaz pela risperidona e o TDAH coexistente pode ser gerenciado
A clonidina é um agonista dos receptores alfa-2 adrenérgicos e tem com estimulantes, atomoxetina ou clonidina. Em uma revisão sistemática
sido utilizada no tratamento de tiques por muitos anos.5A clonidina está muito bem conduzida das várias modalidades de tratamento para ST,
disponível como uma preparação oral e transdérmica. Os efeitos colaterais Hollis et al39concluíram que antipsicóticos e agentes noradrenérgicos são
mais comuns observados com a clonidina são sedação, boca seca, eficazes na redução de tiques em crianças e jovens. A relação risco-
hipotensão ortostática e bradicardia. Recomenda-se uma dose inicial de benefício favorece o uso de drogas como risperidona, clonidina e
0,05 mg/d, que deve ser titulada lentamente com um monitoramento aripiprazol, que apresentam bom efeito sobre os tiques e efeitos adversos
rigoroso da frequência cardíaca e da pressão arterial. Relatos de caso mínimos.
iniciais e ensaios abertos foram contraditórios quanto à sua eficácia em Todas as revisões Cochrane existentes sobre o tratamento farmacológico
pacientes com ST.20Mais tarde, um grupo de estudo de TS conduziu um de tiques em pacientes com ST concluíram que a evidência para
ensaio clínico multicêntrico, randomizado e duplo-cego e recrutou 136
crianças com TDAH e transtorno de tique crônico.28A gravidade do tique
melhorou mais no grupo clonidina e metilfenidato, seguido pelo grupo
clonidina isolada. Menos melhora foi observada no grupo de metilfenidato
sozinho, seguido pelo grupo de placebo. Muitos médicos acham que a
clonidina geralmente não é uma droga eficaz em adultos, especialmente
naqueles sem TDAH.29O atraso na maturação do córtex pré-frontal foi
observado em crianças com TDAH. Foi proposto que os medicamentos
agonistas alfa-2 aumentam a função pré-frontal, explicando um
mecanismo pelo qual eles podem ser mais eficazes no tratamento de
sintomas de tiques em crianças com TDAH comórbido.
A guanfacina é outro agonista do receptor alfa-2 adrenérgico
usado no tratamento de tiques com base em evidências de 3 RCTs e
2 estudos abertos. O primeiro RCT incluiu 34 crianças com ST e TDAH,
onde os pacientes em guanfacina tiveram uma redução significativa
no YGTSS e os pacientes no grupo placebo não tiveram alteração.30O
segundo ECR falhou em mostrar qualquer diferença no grupo
guanfacina e placebo.31No terceiro RCT, guanfacina de liberação
prolongada foi comparada com placebo, mas não houve benefício
significativo.32A dose inicial recomendada é de 0,5 mg/d, podendo
ser titulada até 4 mg/d. Fadiga, insônia, dor de estômago e tontura
são efeitos colaterais importantes observados com a guanfacina.
CANABINÓIDES
O delta-9-tetrahidrocanabinol (THC) atua como agonista do FIGURA 1.Opções de tratamento para pacientes com síndrome de Tourette
receptor canabinóide e tem sido utilizado em diferentes tipos e outros transtornos de tiques crônicos.
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eficácia e segurança das drogas estudadas não permitem colegas em 2007 relataram o desaparecimento completo dos tiques de
recomendações firmes.7,35,40 agitação da orelha 9 dias após 40 unidades de injeção de toxina botulínica
tipo A no músculo da orelha (ou seja, o auricular anterior e superior).47
TOXINA BOTULÍNICA
Os agentes farmacológicos orais estão associados a vários efeitos
adversos e, em muitas ocasiões, falham no tratamento de todos os tiques, ESTUDOS RELATANDO O EFEITO DO BOTULÍNICO
portanto são necessárias opções de tratamento adicionais (Fig. 1). As TOXINA EM TICES FÔNICOS
injeções de toxina botulínica são relatadas como um tratamento eficaz Em 2004, Porta e colegas avaliaram o efeito da injeção de toxina
para tiques motores e fônicos em pacientes com ST. No entanto, a botulínica tipo A (2,5 U em ambas as cordas vocais) nos tiques fônicos em
evidência atual é baseada em apenas um estudo cruzado randomizado.41 30 pacientes com ST.45Após o tratamento, os tiques vocais melhoraram
Marras e colegas recrutaram 20 participantes ao longo de 3 anos, 18 dos em 93% dos pacientes, com 50% livres de tiques. O único efeito colateral
quais completaram o estudo. Quatorze participantes tiveram diagnóstico foi a hipofonia presente em 80% dos pacientes. Os autores concluíram que
de ST, com tiques relativamente leves e não incapacitantes (21 tiques a toxina botulínica tipo A é um tratamento eficaz e seguro para tiques
tratados), e 8 participantes estavam tomando medicação oral. Uma fônicos em pacientes com ST.
redução estatisticamente significativa na frequência de tiques foi Em 1996, Salloway e colegas relataram a eficácia da toxina botulínica
observada em 15 dos 18 pacientes; no entanto, tiques fônicos não foram tipo A em um paciente do sexo masculino de 28 anos com ST
medidos. Fraqueza subjetiva não incapacitante foi relatada por 9 apresentando tiques fônicos simples e complexos, incluindo coprolalia.48
participantes. Houve outros estudos (Tabela 2) também relatando o efeito Em 1996, Scott e colegas também relataram um menino de 13 anos
da toxina botulínica em pacientes com tiques, que incluíram 4 estudos com ST injetado com 30 unidades de toxina botulínica na corda vocal
abertos (3 tiques motores42–44e 1 tiques fônicos45), 5 relatos de casos (2 esquerda sob orientação de eletromiografia e 5 semanas depois ele
tiques motores46–47e 3 tiques fônicos48–50) e 1 série de casos (tiques havia sustentado redução na coprolalia sem rouquidão associada.49
fônicos51). Em 1998, Trimble e colegas relataram uma pessoa de 34 anos com ST
tendo copropraxia, mostrando redução significativa no volume da
ESTUDOS RELATANDO O EFEITO DO BOTULÍNICO coprolalia após receber 3,75 unidades de toxina botulínica tipo A
(Dysport) em seus músculos tireoaritenóideos bilaterais sob
TOXINA EM TICQUES MOTORES
orientação de eletromiografia.50
Em um estudo piloto, Jankovic42recrutou 10 pacientes com ST (todos
Em uma série de casos publicada em 2008, Vincent demonstrou a
do sexo masculino) de 13 a 53 anos de idade com tiques focais
utilidade da toxina botulínica tipo A em 2 pacientes (mulher de 48 anos e
incapacitantes. Cinco pacientes tiveram envolvimento dos olhos na forma
homem de 14 anos) com tiques laríngeos.51
de piscar frequente e blefaroespasmo e 5 pacientes tiveram tiques
distônicos no pescoço. Todos os pacientes tiveram melhora moderada a
acentuada na intensidade e frequência dos tiques e os sintomas RESUMO: TOXINA BOTULÍNICA EM TS E
premonitórios foram completamente abolidos ou acentuadamente TRANSTORNO DE TIC CRÔNICO
aliviados. Nenhum dos pacientes teve complicações graves. O autor Embora a toxina botulínica pareça melhorar os tiques focais, o
concluiu que a toxina botulínica é eficaz no controle de tiques motores, tratamento só deve ser considerado em casos selecionados. Em uma
bem como do impulso sensorial premonitório. revisão da Cochrane, Pandey e colegas concluíram que não tinham
Em 2000, Kwak e colegas descreveram os resultados de um certeza sobre os efeitos da toxina botulínica no tratamento de tiques
estudo de acompanhamento longitudinal, que incluiu 35 (30 homens fônicos e motores focais, pois a qualidade da evidência era muito
e 5 mulheres) pacientes com ST com idade média de 23,3 anos.±15,5 baixa.52Em uma revisão baseada em evidências, Hallett e colegas
anos.43Todos os pacientes receberam injeção intramuscular de classificaram as evidências atuais para a toxina botulínica no
toxina botulínica e houve um total de 115 sessões de tratamento. tratamento de tiques como recomendação de classe II e nível U
Vinte e nove pacientes apresentaram melhora nos tiques após a (dados inadequados).53
injeção e 23 pacientes tiveram alívio acentuado no desconforto
premonitório. Nenhuma complicação grave foi relatada com exceção Neurocirurgia
de fraqueza no pescoço em 4 pacientes, ptose em 2 pacientes, Em um número significativo de pacientes, os tiques são graves e os
fraqueza generalizada em 1 paciente, disfagia não incapacitante em tratamentos farmacológicos disponíveis são ineficazes ou causam efeitos
2 pacientes, fadiga em 1 paciente e náusea/vômito em 1 paciente. adversos significativos.54Na maioria desses pacientes, existe depressão,
Embora esta tenha sido uma avaliação aberta e, como tal, sujeita a comportamento autolesivo, TDAH, TOC e ansiedade. Uma vez que esses
vieses, os achados deste estudo apóiam o uso da toxina botulínica pacientes são considerados refratários aos tratamentos farmacológicos,
como um tratamento seguro e eficaz para tiques. opções cirúrgicas devem ser consideradas.
Em 2010, Rath e colegas avaliaram os efeitos do tratamento de curto
e longo prazo da toxina botulínica tipo A em 15 pacientes consecutivos (18 Cirurgia Lesional
tiques) com tiques motores simples.44A eficácia de curto prazo foi relatada A cirurgia ablativa na ST foi realizada pela primeira vez em
em 89% dos pacientes (16/18 tiques) e a eficácia de longo prazo foi 1955.55Posteriormente, Baker, em 1962, relatou a primeira
relatada em 66,66% dos pacientes (12/18 tiques). O desejo premonitório leucotomia para TS em um jovem de 22 anos e relatou diminuição de
diminuiu após o tratamento em todos os pacientes e desapareceu em 2 tiques refratários e TOC em 1 ano de acompanhamento.56No
pacientes. Nenhum dos pacientes apresentou efeitos adversos graves. Os entanto, o paciente teve abscesso cerebral como complicação após a
autores concluíram que a toxina botulínica tipo A parece ser um cirurgia.
tratamento seguro e eficaz para tiques motores simples e mantém sua Em 1964, Stevens relatou os resultados da lobotomia pré-
eficácia a longo prazo. frontal realizada em um homem de 37 anos que sofria de deficiência
Em 2008, Aguirregomozcorta e colegas relataram a resolução extrema por causa de seus tiques motores e vocais.57Após 2 anos de
completa dos tiques distônicos cervicais em um homem de 42 anos seguimento, o paciente apresentou melhora dos sintomas, que
com ST, 2 meses após 300 unidades de toxina botulínica tipo A persistiram por 6 anos. Mas, devido ao uso confuso de neurolépticos,
injetadas bilateralmente no músculo esternocleidomastóideo (50 U) e o efeito da cirurgia nos sintomas não foi totalmente evidente.
no esplênio da cabeça (100 U).46Srimpotong e

MESA 2.Resumo dos estudos sobre toxina botulínica em tiques motores e fônicos
Tipo de Tipo de Tipos de

Referências Estudar Intervenção dos participantes Tipos de medidas de resultado Conclusão
Jankovic42 Estudo piloto Casos: n = 10 BTX A (1) Intensidade e frequência dos tiques As injeções de BTX (inj) parecem ser seguras
rótulo aberto (tiques motores, (2) PMUs e tratamento eficaz para pacientes com
todos os homens) tiques distônicos focais. O tratamento
melhora não apenas os movimentos
involuntários, mas também o
componente sensorial premonitório
associado a alguns tiques
Salloway e outros48 Relato de caso um macho BTX A (1) Fala: sonoridade (escala de BTX levou a uma redução moderada na
(fônico) classificação de gravidade UPDRS e intensidade dos tiques, diminuição da
escala de 7 pontos) gravidade e frequência dos tiques, pode
(2) Pontuação e frequência da gravidade do tique diminuir os sintomas premonitórios de
(3) Tensão premonitória Corpolalia tensão e desconforto
Scott e outros49 Relato de caso um macho BTX A e onda premonitória BTX resultou em melhora acentuada
(fônico) na coprolalia, bem como redução
acentuada nos impulsos
premonitórios associados aos tiques
vocais e coprolalia
Trimble e outros43 Relato de caso um macho BTX A Intensidade do volume de Corpolalia A resposta ao BTX foi considerável e
(fônico) afetou não apenas a coprolalia, mas
também ajudou no padrão geral de seus
sintomas, melhorou o estado psicológico
secundário ao alívio da coprolalia com
seu acompanhante
sofrimento psicossocial
Kwak e outros43 Ensaio clínico Casos: n =35 BTX A (1) Escala de classificação clínica (0-4) BTX A melhorou o componente do motor
(motor (2) Impressões dos pacientes sobre a de tiques em todos os pacientes e também
tiques, 30 eficácia geral proporcionou alívio de sensações
masculino, 5 (3) Grau de benefício com premonitórias em 84% dos pacientes
fêmea) sensações premonitórias
Marras e outros41 Randomizado Casos: n =18 BTX Primário: o número de tiques tratados BTX reduziu a frequência de tiques tratados
dobro- (simples por minuto em um segmento de fita de vídeo (redução de 39%;P=0,0007) e a
cego tiques motores) Secundário: número de tiques não tratados urgência associada ao tique tratado
controlada por minuto, a pontuação da Escala de (P=0,02). Apesar dessas mudanças, os
ensaio clínico Gravidade da Síndrome de Shapiro pacientes não relataram um benefício
Tourette, uma avaliação numérica do geral do tratamento
desejo de realizar o tique tratado e a
impressão global de mudança do
paciente
Porta e outros45 Ensaio clínico Casos: n = 30 BTX A (1) Impressão global de mudanças por BTX A é um método eficaz e seguro
rótulo aberto (apenas médico e paciente tratamento para tiques fônicos
fônico (2) PMU associados à síndrome de Tourette (93%
tiques) (3) Impacto na qualidade de vida melhorou com 50% livre de tiques, PMU
caiu de 53% para 20%)
Srirompotong Relato de caso um macho BTX A desaparecimento de tiques Houve desaparecimento completo de
e outros47 (orelha orelha mexendo tiques com BTX inj
balançando
tiques)
vicente51 Série de casos Dois casos BTX A (1) Escala de classificação clínica Tratamento bem-sucedido com doses baixas
com (2) Surto premonitório BTX tipo A para reduzir os sintomas de
laríngeo tiques laríngeos, aumento premonitório
tiques levando a uma melhor qualidade de vida
(1 mulher,
1 macho)
Aguirregomozcorta Relato de caso um macho BTX A Resolução de tiques cervicais Resolução completa da distônica cervical
e outros46 (cervical tiques com BTX em caso de síndrome
distônico de Tourette foi visto
tiques)
Rath e outros44 observacional Casos: n = 30 Não conhecido (1) Eficácia (classificada em uma escala de 4 níveis) A BTX A parece segura e eficaz e a
estudar (simples duração do efeito tratamento para tiques motores simples e
tiques motores) (2) Latência de resposta, alterações de mantém sua eficácia após tratamento de
PMU e possíveis efeitos colaterais longo prazo. BTX também pode induzir
remissão permanente dos tiques tratados
BTX A indica toxina botulínica tipo A; PMUs, impulsos premonitórios.

Alvos alternativos como cingulotomia foram relatados para - Globo pálido interno (GPi): parte póstero-ventrolateral e
diminuir tiques por Kurlan et al,58e Korzen et al,59variando de 25% a anteromedial.
30% até o desaparecimento dos sintomas. Sawle e outros,60 - Globo pálido externo.
sugeriram que a cingulotomia normaliza o circuito gânglio - Núcleo accumbens.
tálamo-cortical anormal demonstrando a normalização do - Ramo anterior da cápsula interna (ALIC).
hipermetabolismo do caudado e do tálamo. Ao contrário desses - Núcleo subtalâmico.
relatos de bons resultados, Beckers recomendou contra o uso de - Campo H1 de forel.
cingulotomia devido a seus efeitos colaterais cognitivos como
apatia, deficiência intelectual e dificuldades de concentração.61 Os alvos mais comumente usados têm sido a região
Baer e outros62também relatou não ter melhora após a talâmica seguida por alvos palidais. No tálamo, a região CM-
cingulotomia e relatou piora dos tiques em seu relato de um Pf é o alvo mais amplamente estudado. Servello et al,92
paciente. avaliaram o efeito da estimulação CM-Pf em 36 indivíduos e
O direcionamento da hiperatividade corticoestriatal por talamotomia relataram melhora no YGTSS em 47% durante um período de
também foi tentado em pacientes com ST. Hassler e Dieckmann63 acompanhamento variando de 3 a 48 meses. Em um estudo recente
relataram melhora subjetiva de 70% a 100% nos tiques em 3 de 48 pacientes submetidos a DBS para TS, os autores relataram que
pacientes submetidos à talmotomia bilateral visando os núcleos 27 dos 37 pacientes tiveram redução de 78% no escore YGTSS.122
intralaminar rostral e medial. Ao contrário de Hassler, Cappabianca O segundo alvo mais comumente empregado é o Gpi. Zhang e outros116
et al64relataram apenas redução temporária e discreta de tiques e relataram uma redução média de 52,1% em YGTSS em 13 indivíduos submetidos
compulsões. Complicações incapacitantes irreversíveis foram a GPi DBS durante um período de acompanhamento de 13 a 80 meses.
relatadas por Leckman et al65em um paciente submetido a Kefalopoulou e outros121em um estudo duplo-cego randomizado usou DBS
cingulotomias bilaterais e lesionectomia infratalâmica. O paciente palidal e demonstrou melhora em YGTSS em 15,3% quando foram comparados
desenvolveu disartria, disfagia, dificuldade de marcha e caligrafia, estímulos ativados e desativados. Mais de um alvo DBS também foi relatado por
hemiparesia leve, movimentos extraoculares anormais, rigidez axial e muitos autores.70
bradicinesia no pós-operatório. A maioria dos estudos publicados na literatura relatou
Em um estudo retrospectivo, Babel et al,66relataram o uso de efeito benéfico do DBS na ST, mas destes apenas 6 foram
coagulação unilateral e bilateral da zona incerta e/ou talamotomia estudos randomizados controlados. Houeto et al,70conduziram o
em 17 pacientes e demonstraram redução do escore de tiques primeiro estudo prospectivo duplo-cego de um paciente que foi
variando de 45% a 52%. A lesão unilateral da zona incerta e a lesão submetido a implantação bilateral de eletrodos GPi talâmicos e
do tálamo selecionada pela assimetria dos sintomas fornecem um anteromediais bilaterais CM-Pf. A gravidade do tique foi avaliada
controle eficaz da gravidade do tique. Complicações transitórias usando o YGTSS e a Escala de Avaliação de Tiques Baseada em
ocorreram em 68% dos pacientes, como disartria, hemiparesia e Vídeo Rush (RVBTS) em várias fases, incluindo estimulação
distonia. simulada. Após 2 meses de estimulação talâmica bilateral, foi
observada uma redução de 65% no YGTSS e uma melhora de
RESUMO: CIRURGIA LESIONAL EM TS E 77% no RVBTS. Quando a estimulação bilateral GPi foi usada, foi
TRANSTORNO DE TIC CRÔNICO relatada uma redução de 65% no YGTSS e uma melhora de 67%
no RVBTS. Quando as estimulações talâmicas e GPi combinadas
A cirurgia lesional resultou em melhora dos sintomas para alguns
foram tentadas, houve remissão do comportamento autolesivo e
pacientes, mas foi associada a uma série de efeitos colaterais
uma redução de 70% no YGTSS, que persistiu por 2 anos. Um
permanentes e incapacitantes. A maioria desses relatórios não menciona
mês após a interrupção da estimulação (durante a estimulação
detalhes sobre medições de impedância, registros de profundidade ou
simulada), os tiques e os ataques de pânico retornaram
imagens pós-operatórias, levantando assim preocupações sobre a
progressivamente.70Em outro estudo randomizado, duplo-cego
localização real do alvo. Com o advento de opções cirúrgicas funcionais
de CM-Pf talâmico bilateral em 5 pacientes, Maciunas et al74
alternativas como DBS, a cirurgia lesional está gradualmente se tornando
demonstraram redução média de tiques motores de 40% a 67% e redução
obsoleta.
média de tiques vocais de 21% a 70% usando a escala de classificação de
DBS tique baseada em vídeo Rush modificada (mRVTRS) no estado de
Em 1999, Vandewalle et al,67relataram o uso de DBS em ST estimulação.
medicamente refratária em um paciente do sexo masculino de 42 anos Welter e seus colegas em um estudo duplo-cego
com os alvos sendo os núcleos talâmicos e encontraram redução de 90% randomizado cruzado estudaram o efeito da estimulação de alta
em seus tiques em 1 ano de acompanhamento. Desde então, há muitos frequência do CM-Pf e/ou do GPi ventromedial em 5 pacientes e
relatos de casos publicados, séries de casos e artigos originais revisados registraram melhora no escore YGTSS de 65% para 96% com
por pares sobre DBS em pacientes com ST e transtorno de tique, que bilateral Estimulação GPi. Uma redução menos robusta de 30% a
foram resumidos na Tabela 3.67–140 64% foi observada com a estimulação CM-Pf. Quando
A idade dos pacientes submetidos a DBS variou de 12 a 60 combinado GPi e estimulação talâmica foi tentada a melhora
anos. Houve uma clara predominância masculina com a maioria das variou de 43% a 76%.81
séries de casos e relatos de mais indivíduos do sexo masculino com Em 2011, Ackermans e colegas em um estudo randomizado
TS submetidos a DBS. duplo-cego cruzado estudaram o efeito da estimulação DBS no Cm-
Spv-Voi do tálamo em 6 pacientes. Quando a gravidade do tique foi
comparada entre o estado ligado e desligado, foi relatada uma
Metas de DBS para TS e transtornos de tiques crônicos melhora significativa de 37% no YGTSS.103
Em um recente estudo duplo-cego multicêntrico de grupos
- Tálamo: complexo parafascicular centromediano, o ponto de paralelos avaliando a eficácia do GPi-DBS anteromedial em 16
cruzamento do núcleo centromediano-substância periventricular/ pacientes com ST, nenhuma redução significativa na gravidade do
núcleo ventralis oral intermedius (Voi) (CM-Spv-Voi), núcleo tique foi relatada entre os grupos de estimulação simulada e ativa
ventro-oralis posterior-ventro oralis anterior-Voi complexo (Vop- durante o período duplo-cego de 3 meses. Não houve redução na
Voa-Voi ). depressão, ansiedade e outras medidas neuropsicológicas.131

O neurologista-Volume 24, Número 3, maio de 2019

TABELA 3.Resumo de Estudos sobre Estimulação Cerebral Profunda na Síndrome de Tourette e Transtorno de Tique
Sexo
Macho
(M)/
Idade Feminino Seguir
Referências Design de estudo Número (y) (F) Site do DBS (mo, y) Efeito no resultado Efeitos adversos
Vandewalle e outros67 Relato de caso 1 42 M tálamo 12 meses Redução de 90% a 100% no tique gravado em vídeo N/D
(Cm-Pf, Spv, Voa) frequência
Visser- Série de casos 3 28, M CM-Spv-Voi 8 meses–5 anos Redução de 72% a 90% no tique gravado em vídeo Diminuição da energia em todos os 3, disfunção sexual em
Vandewalle 42, frequência 2 e comprometimento cognitivo em 1
e outros68 e
45
Diederich e outros69 Relato de caso 1 27 M GPi 14 meses Redução de 47% em YGTSS, redução de 85% em Fadiga leve, hematoma na ponta do eletrodo,
frequência de tique gravada em vídeo bradicinesia na estimulação
Houeto e outros70 Prospectivo 1 36 F Cm-Pf+GPi 11 meses YGTSS: CM-Pf sozinho (redução de 64%), GPi Perda de peso, SIB, escoriações nos cabos durante
duplo-cego sozinho (redução de 65%), estimulação estimulação simulada
randomizado simulada (pior do que a linha de base), CM-
teste cruzado Pf+GPi (redução de 60%), melhora do
humor e impulsividade com CM-Pf (melhora
do humor e impulsividade), CM-Pf+GPi (SIB
resolvido)
Flaherty e outros71 Relato de caso 1 37 F ALIC/NA 18 meses YGTSS: melhoria de 25% Estimulação leva a disartria, mandíbula rítmica
agarramento, usando contatos ventrais (perto do NAC)
levou à apatia e depressão, contatos dorsais no corpo
da cápsula levaram à hipomania Nível de energia
Ackermans e outros72 Relato de caso 1 27 M Gpi póstero-ventral 14 meses Redução de 93% na frequência de tiques em vídeo reduzido, breve espasmo distônico cada
exame tempo ligado
Gallagher e Relato de caso 1 26 M Gpi póstero-ventral N/D Desaparecimento dos tiques vocais e melhora da Não reportado
Garell73 movimentos do pescoço
Maciunas et al74 duplo-cego 5 18-34 4M, 1F Cm-Pf 1 ano Na fase cega nas primeiras 4 semanas houve Um paciente teve psicose aguda no dia 28
teste cruzado Melhoria de 17% no YGTSS
Aos 3 meses de seguimento houve redução média de
43,6% em YGTSS
Kuhn e outros75 Relato de caso 1 26 M NAc 6 meses Redução de 50% no YGTSS Episódio tipo maníaco transitório
Ackermans e outros76 Relato de caso 1 39 M CM-Spv-Voi 6 meses N/D Hemorragia na ponta do eletrodo distal, olhar vertical
paralisia: piora subjetiva com DBS ON Tiques de
Bajwa e outros77 Relato de caso 1 48 M Cm-Pf 24 meses Redução de 64% em YGTSS e 72,4% estalar a cabeça tiveram apenas leve redução em
melhoria no Y-BOCS força e deterioração neurológica
TS e outros transtornos de tiques crônicos

www.theneurologist.org|99
contínua devido a mielopatia

Shahed e outros78 Relato de caso 1 16 M GPi 6 meses Redução de 84% no YGTSS gravado em vídeo, Nenhum reportado
YBOCS melhorou em 69%
Zabek e outros79 Relato de caso 1 31 M ALIC/NA 28 meses Melhoria de 80% em vídeo de 15 minutos Mau funcionamento do gerador de pulso implantável (IPG)
(unilateral) exames com contagem de tiques devido a tiques motores da extremidade superior direita
Shields e outros80 Relato de caso 1 40 F ALIC/NA que tem 18 meses Redução de 21% na pontuação total de tiques motores, 20% em Fratura de extensão do eletrodo devido a cabeça residual
foi revisado para pontuação total de tiques fônicos, 21% na pontuação total de tiques estalantes após ALIC/NA DBS, humor
CM DBS tiques, 25% no comprometimento geral e 23% na gravidade alterado induzido por estimulação e problemas
global no YGTSS de controle de impulso
100 |www.theneurologist.org
Pandey e Dash
TABELA 3. (contínuo)
Sexo
Macho
(M)/
Welter e outros81 Controlada, 3 30-36 Todos GPi, Cm-Pf, GPi 20-60 meses YGTSS: redução de 65%-96% com GPi; 30%- Ansiedade, náusea, vertigem (GPi), diminuição da libido
duplo-cego, fêmeas + Cm-Pf redução de 64% com CM-Pf; 43%-76% de (tálamo)
randomizado redução com GPi+CM-Pf
cruzamento
estudar
Servello et al82 Série de casos 18 17-47 15M, Cm-Pf-VO 3-18 meses 64,7% de melhora média no YGTSS Vertigem induzida por estimulação e visão
3F anormalidades, cicatrização retardada do couro
cabeludo, hematoma abdominal
Dehning e outros137 Relato de caso 1 44 F GPi 12 meses Redução de 88% nos tiques Vertigem, dores de estômago e dificuldade de adaptação
sem tiques
Vernaleken e outros83 Relato de caso 1 22 M dorsomedial bilateral 6 meses Melhoria de 36% no YGTSS Nenhum reportado
tálamo
Neuner e outros84 Relato de caso 1 38 M NA e AIC 3-36 meses YGTSS: melhora de 44%, mRVTRS: 58% Depleção rápida de IPG
melhoria, YBOCS: 56% de melhoria 52% de
Porta e outros85 Série de casos 17 17-47 12M, CM-Pf-Vo de 24 meses melhoria média em YGTSS, 31% de média Nenhum reportado
5F tálamo melhoria no YBOCS, 26% de
melhoria média no BDI
Dueck e outros86 Relato de caso 1 16 M Gpi póstero-ventral 12 meses Melhora não significativa no YGTSS Dois pacientes Nenhum
Servello et al87 Série de casos 4 25-47 3M,1F Cm-Pf+ALIC/NA em 8-51 meses apresentaram melhora leve no TOC Nenhum
3, 1 tinha apenas e pontuações de tiques (23%-34%), 2 mostraram

ALIC/NA melhora clinicamente significativa nas pontuações e
funcionalidade do TOC, mas efeito limitado sobre os
tiques
Martinez-Torres Relato de caso 1 38 M STN bilateral 6-12 meses mRVTRS: melhora de 89% a 97%, UPDRS: Nenhum reportado

e outros88 57% de melhoria
Idris e outros89 Relato de caso 1 24 M Cm-Pf, Voa 2 meses Os tiques foram reduzidos Pós-operatório bilateral
hematomas subcorticais
atribuído ao baixo fator XIIIA
Marceglia e outros90 Série de casos 7 24-52 6M, 1F Cm-Pf, Voa 6 meses-2 anos YGTSS: melhora média de 33% (10%-49%), Nenhum reportado
YBOCS (melhoria média de 3%), BDI
(melhoria média de 7%), STAI (melhoria
média de 20%)
Ackermans e outros91 Série de casos 2 42, 45 2M DBS talâmico 6-10 anos Vídeos de tic: redução de 90,1% em 5 anos e 92,6% Redução de energia, relacionada a hardware
aos 10 anos, sem alteração na cognição, Minnesota complicações, consistindo em tração do eletrodo no
Multiphasic Personality Inventory-2: diminuição da pescoço, aumento do desejo sexual, adaptação
depressão visual e vertigem
Sorvello et al92 Série de casos 36 casos 17-57 25M, Cm-Pf /Voi (67), 3-48 meses 47% de melhora média em YGTSS, 17% de média 2 tiveram revisão cirúrgica do gerador de pulsos devido a
e 79 6F póstero-ventral melhoria no YBOCS infecção, 1 exigiu a remoção do IPG e 1 teve
procedimentos GPi (2), falha de hardware
ALIC-NA (10)
1 33 M ALIC

Burdick e outros93 Relato de caso 30 meses A pontuação YGTSS piorou 17% nos primeiros 6 meses, não Nenhum reportado
resposta em TOC, tiques vocais ou motores
Martínez- Série de casos 5 21-60 4M, 1F GPi póstero-ventral 3-24 meses YGTSS: melhora média de 29%, mRVTRS: Agitação em 1, ansiedade em 2, ganho de peso em 1,
Fernández (3); anteromedial 45% de melhoria média, YBCOS: 26% de infecção em 1 requerendo remoção repetida da
e outros94 GPi (3) melhoria, GTSQOL: 55% de melhoria bateria
Servello et al95 Retrospectivo 39 N/D N/D N/D N/D N/D Fratura de chumbo devido a tiques de estalar a cabeça, 18%
incidência de complicações infecciosas que
requerem revisão cirúrgica, infecção recorrente
3 1M, 2F Cm-Pf YGTSS: melhora de 39,1%, YBOCS: leve
Kaido e outros96 Série de casos 19-21 12 meses Não reportado

melhora em 2 pacientes, piora em 1
paciente
Kuhn e outros97 Série de casos 2 27, 39 1 M, 1 F Vop-Voa-Voi 12 meses YGTSS: 75%-100%, melhora, mRVTRS: 1 ano após a cirurgia, ambos os pacientes apresentaram
Melhoria de 77% a 100%, BDI: sem impacto capacidade reduzida em uma tarefa de fluência verbal
negativo
Lee e outros98 Relato de caso 1 31 M Cm-Pf 18 meses 81% de melhora no total de tiques, 58% efeito retardado
melhoria no YGTSS
Pullen e outros102 Relato de caso 1 17 M Complexo Cm-Pf 1,5 anos YGTSS: melhorou de 77 para 14 Nenhuma Nenhum reportado
mudança significativa foi notada no
capacidade cognitiva do paciente em comparação com o teste
de linha de base
Dehning e outros138 Série de casos 4 25-44 3 M, 1 F GPi póstero-ventral 5-48 meses Dois pacientes responderam com > 80% de redução Dois pacientes interromperam a estimulação por falta de
nos tiques, 2 pacientes não responderam efeito, e em 1 paciente a revisão do eletrodo foi
necessária
Ackermans e outros103 duplo cego 6 28-42 6M Cm-Pf-VO de 1 ano YGTSS diminuiu de uma média de 42,3 antes Diminuição dos níveis de energia, olhar subjetivo
cruzamento tálamo cirurgia para 21,5 em 1 ano de acompanhamento, distúrbio, pequena hemorragia na ponta do eletrodo
melhora de 35% em mRVTRS e nenhuma alteração em levando à paralisia do olhar, nistagmo persistente,
YBOCS, BDI e VAS infecção por IPG
Cannon e outros99 Série de casos 11 18-50 8M:3F GPi (anteromedial 4-30 meses O YGTSS médio foi de 84,45 antes da cirurgia e Não foi possível tolerar DBS devido a somática
localização) 42,55 em 3 meses (50% de melhora), Y-BOCS queixas, fratura de chumbo em 3 pacientes, infecção por
59% de melhora média chumbo em 1 paciente, ansiedade em 2 pacientes
Hwynn e outros100 Relato de caso 1 18 M GPi 36 meses Melhora da distonia cervical e tique, Nenhum reportado
BFMDRS: melhorou de 44,5 para 4
Duits e outros101 Relato de caso 1 20 F CM-Spv-Voi 23 meses YGTSS: pior após DBS Complicações pós-operatórias graves com
hipertonia paroxística psicogênica, distúrbios
de consciência e mutismo, e nenhuma
alteração com OFF DBS
Porta e outros104 Série de casos 8 17-47 15M, Cm-Pf-VO de 5-6 anos YGTSS médio: melhora média de 73%, Hematoma da parede abdominal e ferida pobre
3F tálamo YBCOS: melhoria de 42% cura em um, vertigem ou visão turva
devido à estimulação
Savica e outros105 Série de casos 3 17-35 2M, 1F Cm-Pf YGTSS: 70% de melhoria média e subpontuação
1 ano Efeitos colaterais leves relacionados à estimulação, como

melhorado em 75%-80% parestesias, que responderam a
modificação na programação
Maling e outros106 Série de casos 5 28-39 2M:3F Cm-Pf-VO de 6 meses YGTSS diminuiu de 1% a 41% Não reportado
tálamo
Dong e outros107 Série de casos 2 22, 41 2M GPi póstero-ventral 12 meses YGTSS: >50% de redução em ambos os pacientes Nenhum
Sachdev e outros108 Relato de caso 1 32 F N/D 1 mês-7 meses 57% de melhora no escore YGTSS e 90% Nenhum reportado
melhora na pontuação Y-BOCS YGTSS
Okun e outros109 Ensaio clínico 5 28-39 2M:3F Cm-Pf-VO de 6 meses diminuiu em 17,8 pontos (média de 19% Nenhum
tálamo (programado melhora), mRVTRS diminuiu 5,8 pontos

estimulação)
Pandey e Dash
Sexo
Macho
(M)/
Motlagh e outros110 Série de casos 8 16-48 Todos Tálamo (5) e 6-107 meses YGTSS-maior melhoria em 2 jovens Colheita compulsiva no peito e no crânio
machos GPi (3) pacientes (67%-85%), em comparação com incisões levaram a infecções
pacientes mais velhos (7%-20%). YBOCS-100% de
melhora, HDRS e HARS-sem alteração YGTSS:
Piedimonte e outros111 Relato de caso 1 47 M globo pálido 2 anos melhora de 71% em 6 meses, significativa Nenhum reportado
externo piora em 2 anos quando a bateria IPG parou,
HDRS: melhora de 82% em 6 meses, HARS:
melhora de 75% em 6 meses
Dehning e outros112 Série de casos 6 19-39 3M, GPi 12-60 meses O YGTSS médio foi de 90,2 antes da cirurgia e 29,5 Disartria moderada na fala
3F (posteroventrolat- no último acompanhamento, aumento significativo no
local remoto) GAF, bem como uma melhora significativa em todos os
GTS-QOL
Dong e outros113 Relato de caso 1 33 M GPi 39 meses Redução de 92,9% aos 33 meses e redução de 92,9% Nenhum reportado
aos 39 meses no YGTSS total após estimulação de
alta e baixa frequência, respectivamente. A
compulsão desapareceu e os sintomas depressivos
melhoraram
Dong e outros114 Relato de caso 1 30 M Gpi 77 meses Redução de 66,7% na gravidade dos tiques no YGTSS e 22 meses após a cirurgia, o pulso implantável
Redução de 73,7% na compulsão do paciente gerador teve que ser removido por causa de
conforme avaliado pelo YBOCS uma infecção na bolsa infraclavicular
Nair e outros115 Série de casos 4 15-43 Todos GPi anteromedial 3-26 meses Motor YGTSS: melhora de 80%, vocal YGTS: Nenhum reportado
machos 100% de melhoria, OCI: 85,3%-100% de
melhoria
Zhang e outros116 Retrospectivo 13 16-34 12M, GPi 13-80 meses Redução média nas pontuações totais do YGTSS no último Piose na cabeça em 1 paciente, subcutânea

análise 1F acompanhamento: 52,1% (intervalo, 4,3%-83,6%), a pontuação hidropisia e sinais de infecção no peito em um
da Escala de Qualidade de Vida da Síndrome de Gilles de la paciente e distúrbios do humor ansiedade, cansaço
Tourette melhorou em média 45,7% Aos 6 meses de constante e agitação em outros 14 meses após o
Patel Jimenez- Relato de caso 1 21 F GPi 6-14 meses acompanhamento, os tiques foram reduzidos em implante, dores agudas tipo choque
Shah117 47%, e melhora no parkinsonismo cobrindo seu gerador de pulso abdominal
Sachdev e outros118 Série de casos 17 17-51 14M, GPi ântero-medial 8-46 meses Redução de 48,3% nos tiques motores e redução de 41,3% nos Quebra de eletrodo (4), infecção (1), transitório
3F tiques fônicos em 1 mês, 70,6% dos pacientes tiveram redução ansiedade (2), tontura (1), falta de
de 50% no escore YGTSS Os tiques motores melhoraram equilíbrio (1) e piora da gagueira (1)
Huasen e outros119 Relato de caso 1 19 F Anteromedial 12 meses rapidamente e acentuadamente conforme o Nenhum reportado
palidal DBS as configurações do estimulador foram aumentadas,
comprometimento neurológico nos membros também
Huys e outros139 Prospectivo 8 19-56 5M, ventralanterior e 12 meses estabilizou YGTSS: comprometimento motor e escores totais Infecção descendente do subcutâneo
rótulo aberto 3F ventrolateral diminuíram 51,60% e 58%, respectivamente, em bolsa do gerador, distúrbio da motilidade ocular, tremor
julgamento parte motora de comparação com a linha de base. A pontuação mRVTRS da mandíbula inferior, pensamentos suicidas e disartria
tálamo diminuiu em 58%. Melhoria significativa na qualidade de em um paciente cada
vida e medidas de funcionamento global
Zekaj e outros120 Relato de caso 1 25 M talâmico 6 anos 12 meses após a intervenção YGTSS melhorou em Nenhum reportado
58,2%
15 11M, GPi DBS

Kefalopoulou Randomizado, Significar 20-60 meses YGTSS de desligado para estimulado durante Ocorreram três eventos adversos graves (2
e outros121 duplo-cego, idade 4F período de cruzamento cego levou a uma infecções no hardware DBS, um episódio de
cruzamento 34,7 anos melhoria de 15,3% hipomania induzida por DBS durante o período de
julgamento A melhora aumentou para 40,1% no aberto estimulação cega); todos os 3 resolvidos com
fase de etiqueta tratamento
Melhora significativa no BDI e GTS-QOL
(38,9%)
Servello et al122 Retrospectivo 48 17-57 34 M, CM-Pf, Cm-Pf-Vo, 2-91 meses A diminuição média pós-operatória em YGTSS foi Erosões cutâneas (12 pacientes), revisão da ferida devido
14 F
observacional NA-ALI, 63%, uma redução de >50% do pré-DBS a erosão do couro cabeludo e infecção da ferida (1
NA-ALIC YGTSS em 78,4% desses pacientes paciente), revisão da ferida sem remoção do dispositivo
GPi anteromedial (5 pacientes), cefaléia occipital e perda de memória
Rossi e outros123 Prospectivo 5 28-39 3F:2M região CM de 24 meses A pontuação total do mRVTRS foi 15,6% melhor aos 24 meses Nenhum reportado
série de casos tálamo do que aos 6 meses. A pontuação total do YGTSS foi 14,8%
melhor
Cury e outros124 Relato de caso 1 23 M ventral posterior 18 meses YGTSS: melhoria de 70,5%, HAS: 53% Nenhum reportado
núcleo medial de melhoria
tálamo
Testini et al125 Retrospectivo 11 17-46 8 M, 3 F Cm-Pf do tálamo 26 meses 54% (95% CI, 37-70) de melhoria no YGTSS Erosão do couro cabeludo em 1 paciente
estudar pontuação em comparação com a linha de base YGTSS:

Haense e outros126 Prospectivo 5 19- 2 M, 3 F Posteroventral lateral Não pontuação total de tiques (±DP) de 39 (±5) Nenhum reportado
controlada, 47 anos GPi e no disponível reduzido no grupo Gpi para 33 (±10), e no
randomizado, talâmico CM-Pf- grupo CM/Voi a 33 (±14)
duplo-cego Vo bilateralmente
contexto
Fayad e outros127 Série de casos 6 33-61 2 M, 4 F Cápsula ventral/ 73-112 meses Y-BOCS: redução de 35% Piora do TOC em um paciente e em 4 indivíduos
estriado ventral distúrbios do sono endossados, aumento dos
sintomas depressivos e distúrbios do sono infecção
Smeets e outros128 Série de casos 5 41,6 3M, 2F GPi anterior 12-38 meses YGTSS: melhoria de 71,5% por IPG, apatia em 2 pacientes, perda de peso
e agitação em 1 paciente
Neudorfer e outros129 Série de casos 2 31, 19 2M Campo H1 de Forel 18 meses As pontuações do YGTSS melhoraram em 91,1% no caso 1; Nenhum
o caso 2 apresentou uma redução de 62,7% aos 18

meses de pós-operatório, incluindo redução dos
sintomas depressivos
Hauseux e outros130 Relato de caso 3 12-18 3M Gpi póstero-ventral, 52 meses Melhora global dos tiques motores e maior Nenhum reportado
NA, antermedial (significar) qualidade de vida após DBS
Gpi
Welter e outros131 Randomizado 19 18-60 14M, GPi anterior 3 meses YGTSS: nenhuma diferença entre infecções ativas e falsas levando à remoção do estimulador
duplo-cego 5F cego estimulação em 3 meses e eletrodos em 4, dores de cabeça em 5, dor ao longo
controlada Mudanças nas escalas comportamentais entre o
das cicatrizes em 2 pacientes Outros incluíram

julgamento início e final do período duplo-cego não estimulação relacionada ao aumento da intensidade de
tiveram diferenças significativas tiques e ansiedade, sintomas depressivos, disartria,
distúrbio do sono, discinesia e ganho de peso
Picillo e outros132 Relato de caso 1 30 M Cm-Pf Tal 6-12 meses Na avaliação gravada em vídeo, leve melhora nos problemas de memória de curto prazo
YGTSS, melhora sustentada no comportamento e
remissão da convulsão
Molina e outros133 Relato de caso 1 27 M Cm-Pf 12 meses mRVTRS: redução de 64%, YGTSS: 48% Nenhum reportado
melhoria
Pandey e Dash
Sexo
Macho
(M)/
Akbarian-Tefaghi Série de casos 15 18-49 12M, Anteromedial ou 17-82 meses YGTSS: redução média (38,2%), redução em Ganho de peso, tontura e sensação de náusea,
e outros140 3F GPi límbico tiques vocais (38,2%) e nos tiques motores (33,2%) episódios de congelamento da marcha com
também foram observados estimulação prolongada de contatos palidais mais
mRVTRS: melhora média de 40,5%, mas não ventrais, dificuldades na articulação da fala e
melhora no humor ou resultado de OCB Redução acatisia
Dowd e outros134 Retrospectivo 13 16-33 Não talâmico medial 6-58 meses média de 37% na gravidade total do tique em As complicações relacionadas ao dispositivo ocorreram em 2
disponível DBS seu primeiro pós-operatório pacientes
visita, as pontuações da última visita diminuíram de
pontuações pré-operatórias em uma média de 50%
Martinez-Ramirez Prospectivo 185 13-58 134M, CM tal (57,1%), formiga 1 ano YGTSS: em 1 ano, a pontuação total melhorou de 75,01 Geral: 35,4%,
e outros135 registro 37 F Gpi (25,2%), pós para 41,19, a subpontuação do tique motor melhorou de 21 ICH: 1,3% para
Gpi(15,3%), ALIC 12,97 e a pontuação do tique fônico melhorou de infecção: 3,2% 16,83 para
(2,5%) 9,63 Exploração de leads: 0,6%
Os efeitos adversos induzidos pela estimulação foram
disartria (6,3%) e parestesia (8,2%)
Smeets e outros136 Série de casos 7 35-48 7M CM-Spv-Voi, de 12-78 meses Melhoria YGTSS: variando de 27,5% Redução dos níveis de energia e visual
tálamo para 88,9% distúrbios, 1 paciente desenvolveu atrofia
cerebelar
ALIC indica ramo anterior da cápsula interna; BAS, Escala Breve de Ansiedade; BDI, Inventário de Depressão de Beck; BFMDRS, Escala de Classificação de Distonia de Burke-Fahn-Marsden; CM, região do núcleo centromediano; Cm-Pf, núcleo parafascicular centromediano;
CM-Pf-Vo, núcleo parafascicular centromediano e complexo ventro-oral; CM-Spv-Vo, complexo centro-mediano núcleo-substância periventricular-núcleo ventro-oral interno; GAF, Escala de Avaliação Global de Funcionalidade; GPi, globo pálido interno; GTS-QOL, Escala de
Qualidade de Vida da Síndrome de Gilles-de-la-Tourette; HARS, Escala de Avaliação de Ansiedade de Hamilton; HDRS, Escala de Classificação de Depressão de Hamilton; mRVTRS, escala de classificação de tic baseada em vídeo Rush modificada; NA, núcleo accumbens; OCB,
comportamentos obsessivos compulsivos; TOC, transtorno obsessivo compulsivo; OCI, inventário obsessivo compulsivo; SIB, comportamento autolesivo; Spv, substância periventricular; IDATE, Inventário de Ansiedade Traço-Estado; STN, núcleo subtalâmico; UPDRS, escala
unificada de avaliação da doença de Parkinson; EVA, escala de avaliação visual; Voa, complexo ventro-oral; Vop-Voa-Voi, núcleo ventro-oral posterior, ventro-oral anterior e complexo ventro-oral interno; Y-BOCS, Escala Obsessiva Compulsiva de Yale-Brown; YGTSS, Escala Global
de Classificação de Gravidade de Tiques de Yale.

O banco de dados e registro internacional prospectivo de DBS é Quando a parte motora ventral anterior e ventrolateral do
o maior registro de pacientes com ST refratária a medicamentos, que tálamo foi estimulada, os distúrbios oculares diminuíram, mas
foram submetidos à implantação de DBS em 31 instituições em 10 houve deterioração do humor e disartria dependente de
países ao redor do mundo. Durante um período de 4 anos, o registro estimulação.135Estimulação palidal - tem sido associada a
relatou 185 pacientes com ST submetidos a DBS. O YGTSS total distúrbios de memória e comportamentais.135.128A estimulação
médio melhorou de 75,01 para 41,19 em 1 ano, o que representa da região ALIC/Nac tem sido associada a efeitos colaterais
quase uma melhora de 45,1% após o DBS.135 relacionados ao humor e afeto dos pacientes.70
Em uma metanálise, Baldermann e colegas incluíram 57
estudos (156 casos) e concluíram que, no geral, o DBS resultou
RESUMO: DBS EM TS E TIC CRÔNICA
em uma melhora significativa de 52,68% no YGTSS. Reduções
DISTÚRBIOS
significativas do YGTSS foram observadas após estimulação do
Embora haja falta de grandes estudos randomizados e controlados
tálamo, da parte póstero-ventrolateral e da parte anteromedial
avaliando a eficácia da DBS na ST, as evidências da literatura atual sugerem que
do GPi, do ALIC e do núcleo accumbens; no entanto, não houve
a DBS pode ser considerada uma das opções terapêuticas em pacientes com ST
diferença significativa entre essas metas.141
refratária a medicamentos. As diretrizes clínicas europeias para DBS em
A maioria dos ensaios duplo-cegos randomizados de DBS tem
pacientes com ST e outros transtornos de tiques classificaram as recomendações
suas próprias falácias inerentes. Os dados coletados em vários
como indiscutíveis para tiques graves resistentes ao tratamento sem depressão
centros têm várias limitações, incluindo diferentes técnicas cirúrgicas
maior.54Eles também destacaram questões discutíveis em que nenhuma
e abordagens de tratamento que podem afetar os resultados. Em
recomendação equívoca pode ser dada, como idade mínima, duração de tiques
RCTs onde o ajuste não cego dos parâmetros foi feito, os pacientes
graves, definição de resistência ao tratamento e qual alvo deve ser selecionado.
podem saber se eles estavam realmente na fase de estimulação ON
Novos avanços no paradigma da estimulação podem tornar esse procedimento
ou OFF do estudo e, assim, trazendo um viés. Da mesma forma, no
mais seguro e produzir melhores resultados clínicos. Um grande estudo
braço simulado, a duração dos efeitos de estimulação da fase de
randomizado duplo-cego multicêntrico com grande número de pacientes testará
estimulação anterior pode ter levado a um efeito residual e a
ainda mais sua eficácia e também o perfil de efeitos colaterais desse
possibilidade de um efeito placebo também deve ser considerada,
procedimento. Ainda há questões como o melhor alvo para estimulação, que
particularmente em uma população conhecida por ser sugestionável.
precisa ser abordado em ensaios com design de alta qualidade com viés mínimo.
O custo proibitivo e a disponibilidade limitada de centros com essa facilidade
Diferentes paradigmas de estimulação DBS foram estudados e
também são preocupações importantes que levam a uma menor utilização
sua segurança e eficácia foram avaliadas. Okun e seus colegas
dessa modalidade terapêutica.
testaram a eficácia do paradigma DBS programado, em vez do
clássico contínuo, com meta de melhoria de 50% na pontuação total
do YGTSS para provar sua eficácia. Os dados de seis meses revelaram CONCLUSÕES
que as reduções na pontuação total do YGTSS não atingiram o Os distúrbios de tique representam uma ampla variedade de tiques
critério pré-estudo de uma melhoria de 50% nas configurações de e sintomas coexistentes. Estratégias de avaliação abrangentes são cruciais
estimulação programada.109Um dos paradigmas mais promissores é para uma abordagem de gestão correta. Em pacientes que necessitam de
o DBS adaptativo, que será um sistema de circuito fechado projetado tratamento farmacológico, antipsicóticos e agonistas alfa permanecem
para medir e analisar potenciais de campo locais registrados por como opções de primeira linha. A injeção de toxina botulínica pode ser
eletrodos DBS refletindo a condição clínica do paciente e fornecer considerada para o tratamento de tiques focais e distônicos. DBS surgiu
feedback para modificar as configurações de estimulação online.142 como uma opção potencial para pacientes com tiques refratários a
medicamentos e gravemente incapacitados; no entanto, há incerteza em
Os efeitos adversos podem ser categorizados como relação à idade e seleção do alvo, exigindo mais pesquisas.
relacionados à cirurgia, hardware e efeitos de estimulação. Os efeitos
adversos relacionados à cirurgia e ao hardware incluem hematoma REFERÊNCIAS
na ponta dos eletrodos, hemorragia intracraniana, quebra do
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eletrodo, má cicatrização de feridas, infecções na bolsa da bateria e 2015;33:115–136.
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eventos adversos foi de 35,4%, com hemorragia intracraniana Americana; 2013.
ocorrendo em 1,3% e infecção em 3,2%.135Os efeitos adversos 3. Síndrome de Hallett M. Tourette: atualização.Desenvolvedor cerebral2015;37: 651–
induzidos por estimulação mais comuns foram disartria (10 [6,3%]) e 655.
parestesia (13 [8,2%]). Servello e seus colegas avaliaram as taxas de 4. Cath DC, Hedderly T, Ludolph AG, et al. Grupo de Diretrizes da ESSTS.
Diretrizes clínicas europeias para a síndrome de Tourette e outros
hardware e complicações relacionadas à infecção durante DBS para
transtornos de tiques. Parte I: avaliação.Eur Child Adolesc Psychiatry.
diferentes distúrbios.99Uma taxa muito maior de infecção
2011;20:155–171.
relacionada ao DBS na ST é relatada em comparação com o DBS em 5. Kurlan RM. Tratamento da síndrome de Tourette.Neuroterapêutica.
outros distúrbios, o que pode ser devido aos comportamentos 2014;11:161–165.
compulsivos associados.95Alguns efeitos adversos específicos, como 6. Sallee FR, Nesbitt L, Jackson C, et al. Eficácia relativa de
fratura de eletrodo devido a tiques de quebra de cabeça, foram haloperidol e pimozida em crianças e adolescentes com
relatados devido à comorbidade associada à doença, o que pode síndrome de Tourette.Am J Psiquiatria.1997;154:1057–1062.
adicionar mais desafios.80 7. Pringsheim T, Marras C. Pimozide para tiques na síndrome de Tourette.
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Os efeitos adversos relacionados à estimulação são perda de
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flufenazina em pacientes com síndrome de Tourette.MovDisord.
sintomas psiquiátricos incluindo psicose, depressão, hipomania e
2014;29:126–130.
diminuição dos níveis de energia.76,80,99Os efeitos colaterais 9. Yoo HK, Joung YS, Lee JS, et al. Um estudo multicêntrico,
relacionados à estimulação variaram de acordo com o alvo da DBS. randomizado, duplo-cego, controlado por placebo de aripiprazol em
Olhar e distúrbios visuais foram associados com CM-Spv-Voi do crianças e adolescentes com transtorno de Tourette.Psiquiatria J
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