CURSO DE

EMERGÊNCIAS
NEUROLÓGICAS

AVE na Emergência

JUNHO DE 2020
 AVE NA EMERGÊNCIA 2
__________________________________________________________________________________

SUMÁRIO

1. DEFINIÇÃO
2. FISIOPATOLOGIA
3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
4. DIAGNÓSTICO
5. TRATAMENTO
6. PROGNÓSTICO

Liga Acadêmica de Neurologia do Recôncavo da Bahia

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
 AVE NA EMERGÊNCIA 3
__________________________________________________________________________________

DEFINIÇÃO Os AVEs são classificados em

relação ao processo fisiopatológico, que são
O Acidente Vascular Encefálico antagônicos. São eles:
(AVE) é um déficit neurológico agudo, de Isquêmicos (AVEi) - são os mais comuns,
origem vascular, com duração maior que 24 representando até 85% dos casos, e têm
horas. É a segunda causa mais comum de como fatores de risco principais a HAS e a
óbito no mundo (atrás apenas da cardiopatia fibrilação atrial (portanto, fatores de risco
isquêmica). Também considerado o dis- modificáveis).
túrbio neurológico mais incapacitante. No Hemorrágicos (AVEh) – correspondem a
Brasil, é a causa mais comum de óbito no 15% dos casos, têm como principais fatores
adulto, o que corresponde a grandes gastos de risco a HAS, angiopatia amilóide
anuais nos setores de saúde pública, por- (condição comum em pacientes com idade
tanto sua prevenção é de extrema avançada), máformações vasculares e uso
importância não só para a saúde, mas de drogas ilícitas, sobretudo a cocaína.
também para razões econômicas.

FATORES DE RISCO DO AVC ISQUÊMICO

Tabagismo
Hipertensão arterial
Fibrilação atrial
Diabetes delitos
Dislipidemia
Cardiopatias prévias

FISIOPATOLOGIA • Arterioembólico: o êmbolo é

proveniente de uma artéria – em
AVE isquêmico geral, uma placa aterosclerótica
É causado por uma obstrução súbita do instável;
fluxo arterial encefálico, devido, na maioria • Cardioembólico: o êmbolo é
das vezes, a uma causa: proveniente do coração, na maior
- Embólica: trombo proveniente de parte das vezes formado em razão da
circulação distante, podendo ser: fibrilação atrial.

Liga Acadêmica de Neurologia do Recôncavo da Bahia

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
 AVE NA EMERGÊNCIA 4
__________________________________________________________________________________

- Trombótica - o trombo é formado na número de casos advém de trombose em

própria artéria envolvida no AVE; evolução.
A interrupção do fluxo sanguíneo
gera isquemia. As células nervosas param AVE hemorrágico
de receber oxigênio e glicose, causando
disfunção neuronal. Caso não haja reversão Aqui, ocorre ruptura de estruturas
dessa situação, acontece morte do tecido e vasculares cerebrais, o que comprime as
uma lesão irreversível. Ao redor da região estruturas do encéfalo, causando isquemia
infartada, existe a zona de penumbra, onde secundária a edema. Pode ser devido a:
a lesão causada seja potencialmente rever- - Hemorragia Intraparenquimatosa
sível, contanto que essa área seja (HIP): quando o sangramento acontece
reperfundida. Após o infarto neuronal, dentro do parênquima cerebral,
instalam-se dois mecanismos de edema principalmente devido à fragilidade da
cerebral: parede vascular e rompimento dos
- Edema citotóxico - intracelular, devido ao aneurismas de Charcot-Bourchard,
desbalanço da bomba de Na/K pela falta de adaptações do vaso à HAS.
ATP; - Hemorragia Subaracnoidea (HSA):
- Edema vasogênico - mais raro e quando o sangramento ocorre entre as
principalmente nos estágios tardios do meninges aracnoide e pia-máter,
infarto; é extracelular, ocorre devido a principalmente pelo rompimento de
extravasamento do líquido dos vasos pelo aneurismas saculares.
aumento da permeabilidade capilar. Têm Quanto maior a área do
seu pico de 3-4 dias após o AVE, podendo sangramento, maior será a hipertensão
causar complicações como hipertensão intracraniana e pior será o prognóstico.
intracraniana e herniação cerebral. Além disso, outros fatores podem piorar
Um evento chamado Ataque esse prognóstico, como a presença de
isquêmico transitório (AIT) pode acontecer, sangue nos ventrículos ou hemorragia
mas não pode ser considerado AVE, visto subaracnóidea.
que trata-se de um déficit neurológico focal
reversível, transitório, e de duração inferior MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
a 24 horas. Em geral, é proveniente de
causas arterioembólicas, e um pequeno AVE isquêmico

Liga Acadêmica de Neurologia do Recôncavo da Bahia

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
 AVE NA EMERGÊNCIA 5
__________________________________________________________________________________

Os sinais e sintomas dependem da exceção do n. óptico e do n.

área acometida do encéfalo; por isso, ter olfatório), hemiparesia e/ou heml-
conhecimento da anatomia vascular hipostesia contralateral, paralisia
encefálica e das suas regiões de irrigação é facial central contra-lateral, ataxia
de extrema importância para a avaliação cerebelar.
clínica. A depender da região infartada no
AVE isquêmico, diferentes manifestações AVE hemorrágico
clínicas podem ser observadas. Os sintomas aparecerão de acordo
O encéfalo é irrigado por dois com o local em que a hemorragia esteja
sistemas arteriais: concentrada.
- Sistema carotídeo (anterior): - Hemorragia Intraparenquimatosa
• Artéria cerebral anterior: déficit (HIP)
motor e sensitivo na região proximal • Putâmen: Costuma atingir a
do membro superior contralateral; cápsula interna, cursando com
• Artéria cerebral média direita: quadro súbito de hemiplegia fascio-
Hemiparesia esquerda, paralisia braquio-crural contralateral. Desvio
facial central esquerda , hemi- do olhar conjugado contrário à
hipostesia esquerda, hemiplegia também pode ocorrer.
heminegligência esquerda; Aqui, a hemorragia pode se estender
• Artéria cerebral média esquerda e causar hemoventrículo.
Hemiparesia direita; paralisia facial • Tálamo: também atinge a cápsula
central direita, hemi-hipostesia interna, gerando os mesmos
direita, afasia. sintomas da hemorragia no
putâmen, associada a hemianestesia
- Sistema vertebrobasilar (posterior) para todas as sensibilidades. Pela
• Artéria cerebral posterior: extensão da hemorragia ao
Hemianopsia homônima hipotálamo e teto do mesencéfalo,
contralateral, hemianopsia são comuns: desvio dos olhos para a
contralateral; direção do nariz, ou para o lado da
• Artéria vertebral ou cerebelar hemiplegia; pupilas mióticas,
póstero-inferior: Vertigem, anisocoria etc.
alteração de nervos cranianos (com

Liga Acadêmica de Neurologia do Recôncavo da Bahia

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
 AVE NA EMERGÊNCIA 6
__________________________________________________________________________________

• Cerebelo: gera quadro idêntico ao - Hemorragia Subaracnóidea (HSA)

AVE isquêmico cerebelar (náuseas, Caracterizado por uma súbita
vertigem central, vômitos e ataxia cefaleia holocraniana de forte intensidade (a
cerebelar aguda). Têm grande efeito “pior da vida”), podendo evoluir com
expansivo, podendo comprimir o IV síncope, vômitos, rigidez de nuca e sinais de
ventrículo e levar à hidrocefalia meningismo e associada ou não a déficit
obstrutiva, piora da HIC e coma. A neurológico focal – o principal é a paralisia
complicação mais temível é a do nervo oculomotor, gerando anisocoria,
herniação através do forame magno diplopia e estrabismo divergente. Crises
e consequente compressão de convulsivas são uma complicação frequente
estruturas como amígdalas nestes casos. A escala de Hunt-Hess é a
cerebelares e bulbo, levando à principal utilizada para determinação
apneia súbita e morte. clínica do prognóstico, e também como
• Ponte: Tem um quadro muito definidora de condutas.
característico: tetraplegia súbita,
coma e pupilas mióticas e DIAGNÓSTICO
fototorregentes, além de perda dos
reflexos oculocefálicos. - Escala FAST
Decerebração, hiperpneia e • É usada para reconhecimento rápido
hiperidrose são achados comuns, e a de sinais clínicos de AVE;
letalidade é alta: quase 90% dos
casos. F ace (paralisia facial)

• Lobos (frontal, parietal, temporal e A rms (fraqueza nos MMSS)

occipital): acomete principalmentos S peech (alterações de fala)

idosos, em razão de sua causa: a T ime (tempo dos sintomas)

angiopatia amilóide que ocorre
nesta idade, a rotura de microvasos • Déficit neurológico focal súbito >
subcorticais cujas paredes contém 15 minutos = internação e exame de
depósitos amilóides. Os pacientes imagem;
com doença de Alzheimer são, • É necessário saber o tempo do início
portanto, ainda mais propensos a de sintomas, pois a janela
esta condição.

Liga Acadêmica de Neurologia do Recôncavo da Bahia

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
 AVE NA EMERGÊNCIA 7
__________________________________________________________________________________

terapêutica para trombólise primeiras 12 horas após o evento, e aspecto

intravenosa é de apenas 4,5 horas. xantocrômico, ou seja, amarelado, devido à
conversão de hemoglobina em bilirrubina
- Escala NIH: após esse período.
• Escala de avaliação dos pacientes
com AVC, na fase aguda / hospitalar - Ressonância Magnética com difusão:
é a National Institute of Health • Mais sensível que a TC, diagnóstica
(NIH). Ela avalia o déficit do AVE área isquêmica muito precocemente,
através da pontuação de 15 tendo mais acurácia que a TC no
parâmetros, variando de 0 (sem AVEi; porém, é um exame que
déficit) a 42 (maior déficit). demora e não tão acessível, é a TC é
superior à RM na hemorragia
- Tomografia Computadorizada sem subaracnoidea.
contraste: Usada em casos de dúvida se há
É o exame de imagem de escolha, AVE na TC, ou então nos pacientes com
por ser mais acessível e ter boa janela terapêutica desconhecida ou fora da
sensibilidade. Recomenda-se realizá-la em janela, para se avaliar melhor a zona de
duas etapas: penumbra. Além disso, é o exame de
• A primeira TC na chegada do escolha para avaliação da fossa encefálica
paciente é importante na exclusão posterior, região que não pode ser bem
do AVE hemorrágico e também avaliada na tomografia.
diagnóstico de possíveis tumores, - Coagulograma:
sangramentos meníngeos e • Devemos esperar seu resultado
intraparenquimatosos; antes de realizar a trombólise, caso
• A segunda TC após 72 horas do haja história de uso de
início dos sintomas é uma TC de anticoagulantes ou suspeita de
controle e definidora da alterações na coagulação.
anticoagulação do paciente no caso Diagnóstico etiológico:
de AVE isquêmico. - Angiotomografia helicoidal: faz rápida
Em caso de suspeita de HSA e TC análise dos grandes vasos intra e
normal, devemos realizar uma punção extracranianos e permite reconhecer
lombar, que apresentará sangue se nas obstruções e estenoses nos grandes vasos;

Liga Acadêmica de Neurologia do Recôncavo da Bahia

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
 AVE NA EMERGÊNCIA 8
__________________________________________________________________________________

- Doppler transcraniano: determina a - Controle da PA

artéria intracraniana obstruída no AVE • Se hipertensão arterial: não baixar
isquêmico; no primeiro dia. Exceto quando PA
- Ecocardiograma: podemos verificar > 220 x 120 mmHg;
causas de AVE isquêmico; • Droga de escolha: Nitroprussiato de
- Doppler de carótidas: permite verificar Sódio 24 horas após Trombolítico se
aterosclerose. PA > 185 x 110 mmHg.
• Nos pacientes não submetidos à
TRATAMENTO trombólise, somente administrar
anti-hipertensivos se PA >
O manejo na urgência é oposto em 220x120mmHg.
cada tipo de AVE. No isquêmico queremos
desobstruir as artérias e permitir maior - Cuidados pós-AVE:
afluxo sanguíneo para o cérebro; no • Temperatura: deve ser monitorada
hemorrágico precisamos controlar o e mantida dentro da faixa normal,
sangramento. próxima aos 36,5 °C. Hipertermia
aumenta a liberação de radicais
AVE isquêmico livres no tecido isquêmico, eleva a
atividade metabólica neuronal, além
- Estabilização clínica de alterar a atividade de alguns
• Suporte respiratório: não neurotransmissores.
necessitam de suplementação de • Glicemia: deve ser monitorada de
oxigênio, exceto em casos em que a 6/6 horas; deve-se descartar a
oximetria de pulso indicar uma hipoglicemia, por risco de lesão
saturação menor que 92%. cerebral. Se hiperglicemia, iniciar
• Monitorização cardíaca: é insulina, pois indicam pior desfecho
obrigatória nas primeiras 24 horas, clínico.
pois as arritmias cardíacas - Outras medidas:
geralmente estão presentes no • Paciente deve permanecer deitado
período pós-AVCI, e algumas delas com a cabeceira do leito elevada a
são causadoras de eventos 30º;
isquêmicos. • Manter nutrição adequada;

Liga Acadêmica de Neurologia do Recôncavo da Bahia

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
 AVE NA EMERGÊNCIA 9
__________________________________________________________________________________

• Monitorizar natremia e hidratação; tecidual recombinante (rtPA) em pacientes

• Evitar a hiper-hidratação e o uso de que preencherem os critérios de inclusão e
soro glicosado (pelo risco de não tiverem contraindicações absolutas.
hiponatremia dilucional e
hiperglicemia). Trombólise: uso de rt-PA com dose total =
- Medidas específicas: 0,9 mg/kg, até no máximo de 90 mg, sendo
• Antiagregante plaquetário: ácido 10% da dose em bolus EV e 90% em 60
acetilsalicílico (AAS), podendo ser minutos, de preferência em bomba de
usado em pacientes sem indicação infusão.
de rtPA e como forma de prevenção - Cuidados pós trombólise:
de recidiva, • Manter a cabeceira a 0º nas
• Heparina: Deve ser usada na dose primeiras 24 horas, e depois a 30º;
profilática para tromboembolismo • PA e NIHSS a cada 15 min por 2h,
venoso, e não a heparinização plena. depois a cada 30 min por 6h, depois
a cada 1h por 24h (objetivo é manter
- Terapia trombolítica PA < 6h;
Considerar a possibilidade de • Idade ≥ 18;
terapia trombolítica endovenosa (TEV) com • Oclusão de carótida interna ou ramo
ativador de plasminogênio M1 da artéria cerebral média;
• NIHSS ≥ 6.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Diagnóstico de AVE causando déficit neurológico mensurável

Início dos sintomas com tempo inferior a 4 horas e 30 minutos

Idade maior ou igual a 18 anos

TC de crânio sem evidência de hemorragias

Liga Acadêmica de Neurologia do Recôncavo da Bahia

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
AVE NA EMERGÊNCIA 10
__________________________________________________________________________________

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Risco de sangramento

Suspeita de HSA

Suspeita de endocardite infecciosa ou dissecção aguda de aorta

Antecedente patológico de sangramento recente TA > 185x110mmHg

Para parar o sangramento, temos que

Trombectomia mecânica: deve ser fazer controle rígido da PA e reverter
considerada em pacientes com oclusão de possíveis coagulopatias. Faz-se necessária
vaso proximal ou que não apresentaram avaliação de um neurocirurgião.
resposta à trombólise com rtPA, contanto
que estejam dentro dos critérios de inclusão: - Hemorragia intraparenquimatosa
• ictus < 6h; Pacientes com RNC devem ser
• idade ≥ 18; intubados, suportados por ventilação
• oclusão de carótida interna ou ramo mecânica, bem como monitorização
M1 da artéria cerebral média; hemodinâmica com cateter de PA invasiva

• NIHSS ≥ 6. e, na maioria das vezes, um cateter

ventricular para a monitorização da PIC

Cirurgia descompressiva: realizada até 48 (pressão intracraniana).

horas da instalação do AVC, em pacientes Controle da PA:

que apresentam: • Busca manter PAS <

140mmHg e PAM
<130mmHG;

• infarto maligno da ACM; • Uso: labetalol e

• idade < 60 anos; nitroprussiato de sódio.

• condições clinicas. O controle glicêmico deve ser

realizado tal como AVE isquêmico. Se a

AVE hemorrágico causa da hemorragia intracraniana for um

distúrbio da hemostasia, este deve ser
tratado o mais rápido possível, com

Liga Acadêmica de Neurologia do Recôncavo da Bahia

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
AVE NA EMERGÊNCIA 11
__________________________________________________________________________________

transfusão de hemocomponentes (plasma, Uma outra abordagem possível para

plaquetas etc.). Se o paciente estiver em uso o aneurisma é a terapia endovascular com
de anticoagulante ou antiplaquetário, esses embolização.
devem ser descontinuados e os efeitos • Se houver RNC, uma monitorização
revertidos com antídotos. invasiva da PIC deve ser realizada.
Reversão de coagulopatias: É • Se o aneurisma não for clipado, a
direcionada de acordo com a causa base, e PA sistólica deve ser mantida entre
realizada reversão quando RNI > 1,4. Aqui, 140- 150mmHg, com o uso de
é essencial saber as medicações de uso do nitroprussiato de sódio.
paciente e quando foi a última dose, visto • O uso de anticonvulsivantes, como a
que muda a conduta de acordo com o uso de fenitoína, está indicado apenas se o
antiagregantes ou anticoagulantes paciente apresentou crise
A neurocirurgia de drenagem do convulsiva em algum momento.
hematoma pode ser necessária se: • O uso de nimodipino é indicado pois
• Hematoma cerebelar > 3 cm ou há a prevenção de sequela
entre 1-3 cm com repercussão neurológica do vasoespasmo, e seu
neurológica; uso deve ser mantido até o 14º dia
• Hematoma lobar ou putaminal após o evento.
volumoso, com extensão para a O vasoespasmo é uma das principais
periferia e repercussões clínicas. complicações da HSA e é reconhecido pelo
Derivação ventricular externa (DVE) está surgimento de novo déficit focal a partir do
indicada na presença de hidrocefalia com 3º dia. O tratamento dessa condição baseia-
repercussão clínica. se nos “3 Hs”: hemodiluição hipervolêmica
e hipertensão. Caso o aneurisma tiver sido
- Hemorragia subaracnóidea clipado, pode se deixar a PAS chegar a
Se estiver dentro das primeiras 72 níveis até 200mmHg).
horas após o início dos sintomas e tiver
pontuação < III na escala de Hunt-Hess, PROGNÓSTICO
realiza-se a arteriografia cerebral, para
localizar o aneurisma. A cirurgia de 80% dos pacientes sobrevivem pelo
clipagem aneurismática é a primeira menos um mês após o episódio, mas apenas
escolha. 35% têm um prognóstico superior a 10

Liga Acadêmica de Neurologia do Recôncavo da Bahia

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
AVE NA EMERGÊNCIA 12
__________________________________________________________________________________

anos. Em 25% ocorre a recidiva do AVE KUMAR, V.; ABBAS, A.; FAUSTO, N.
nos 5 anos subsequentes, e costuma deixar Robbins e Cotran – Patologia –
sequelas mais debilitantes que o primeiro Bases Patológicas das Doenças. 8.
episódio. A recuperação neurológica ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
completa ocorre em apenas 10% dos Machado, A. Neuroanatomia funcional. 2ª
pacientes, e a maioria dos déficits que Ed. Atheneu, Rio de Janeiro, 2006.
permanecem após 12 meses é permanente. KASPER, Dennis L. et al. Medicina
Os primeiros 3 meses após o AVE são os interna de Harrison. 19. ed. Porto
mais importantes para o cérebro reaprender Alegre: AMGH, 2017
antigas atividades e funções, mostrando a
importância do tratamento correto e
atividades de reabilitação fisioterápicas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Goldman, L.; Schafer, AI. Goldman’s
Cecil Medicine. 25th ed.
Medicina de Emergência, Abordagem
Prática,, Emergências Clínicas USP
13ª Edição.

Liga Acadêmica de Neurologia do Recôncavo da Bahia

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia