DOI: 10.32385/rpmgf.v38i3.

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Motivar o doente: um trunfo

esquecido na adesão ao
tratamento?
Ana Beatriz Medeiros,1 Joana Teixeira2-3

RESUMO
A motivação do doente tem conhecidas implicações no seu processo de adesão ao projeto terapêutico. Na prática clínica, a par-
ca motivação do utente dificulta a sua proatividade. Consequentemente, interfere negativamente com o cumprimento da me-
dicação ou a adoção de estilos de vida saudáveis, prejudicando a abordagem de diversas patologias, sobretudo das crónicas. De
um modo geral, os estudos revelam que a motivação do utente é um conceito largamente utilizado pelos profissionais de saú-
de, embora com uma definição imprecisa. Maioritariamente é encarada como um traço caracterial, que se traduz na dicotomia
entre doente motivado/doente desmotivado, com um enviesamento para a segunda categorização. Esta perspetiva deposita
apenas do lado do doente a capacidade da mudança, com consequências negativas para ambos os intervenientes da relação
médico-doente. Porém, desde a publicação do Modelo da Entrevista Motivacional (EM), na década de 1980, têm sido docu-
mentadas técnicas específicas para aceder ao estado motivacional dos doentes, com vista à sua modificação. Tradicionalmen-
te aplicados às perturbações de uso de substâncias, estes modelos têm mostrado benefício em diversos programas reabilitati-
vos de doenças crónicas. O entendimento do estado motivacional do utente enquanto percurso dinâmico, permeável à modi-
ficação externa e passível de modelação por parte do profissional de saúde, aliado ao treino de competências nesta área, po-
derá melhorar prognósticos, aumentar a satisfação do utente e do profissional e reduzir gastos financeiros nos sistemas de
saúde.

Palavras-chave: Motivação; Entrevista motivacional; Adesão ao tratamento.

MOTIVAÇÃO E PSICOPATOLOGIA relação médico-doente. Neste sentido, a motivação

lterações nos mecanismos motivacionais po- seria definida enquanto substrato ubiquitário da

A derão estar implicadas na patogénese de de-

terminadas doenças psiquiátricas, como a
perturbação de uso de substâncias ou a per-
turbação de hiperatividade e défice de atenção. Secun-
dariamente, a motivação pode integrar o quadro sin-
condição de doente e fenómeno dinâmico da interação
entre este e os profissionais de saúde. A literatura
conceptualiza a motivação sob três prismas principais:
psicológico, neurobiológico e fenomenológico. Em psi-
cologia o comportamento motivado é promovido pelo
dromático de perturbações afetivas, de ansiedade e reforço positivo, manifestando-se nos estímulos que
mesmo psicóticas. Porém, o conceito de motivação, en- levam um indivíduo a realizar determinado ato dirigi-
quanto estado de predisposição para a mudança, está do à obtenção de um propósito.1 De forma resumida, a
presente em qualquer pessoa, saudável ou doente, re- perspetiva neurobiológica refere-se à motivação como
fletindo-se em todas as vertentes da sua vida. Inclui-se, dependente da concentração de dopamina extra-si-
deste modo, a sua influência no papel de doente e na náptica. A interação com outros neurotransmissores,
em diversas vias neuronais, tem como consequência
1. Médica Interna de Psiquiatria. Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental, Hospital Gar-
cia de Orta. Almada, Portugal. a atividade motivacional. Esta direciona-se à satis-
2. Médica Assistente Hospitalar de Psiquiatria. Unidade de Alcoologia e Novas De- fação de determinados estímulos (como fome, sede ou
pendências, Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa. Lisboa, Portugal.
3. Professora Assistente Convidada. Faculdade de Medicina da Universidade de Lis-
dor).2 Em fenomenologia o conceito alude à rede de
boa. Lisboa, Portugal. solicitações que fazem com que dada situação seja

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acompanhada de um determinado sentimento no su- vação para tal. Embora a evolução para o modelo bio-
jeito, permitindo-lhe uma intenção.3 As três perspeti- psicossocial apresente um saldo positivo na relação mé-
vas coincidem na identificação de um componente dico-doente, a forma como a problemática da motiva-
energético/comportamental na motivação, relaciona- ção do doente é abordada, direcionando unicamente
do com um processo de decisão. Remetem, assim, para para este a proatividade na mudança, poderá não ser a
a etimologia latina da palavra motivação que deriva do mais eficiente para a adesão ao tratamento.4-5
verbo movere, mover. A motivação subentende o ato de
mover e, portanto, uma ativação comportamental com A ABORDAGEM PASSIVA E INESPECÍFICA DA
vista à obtenção de um objetivo. MOTIVAÇÃO
Estudos realizados em contextos clínicos de reabili-
MOTIVAÇÃO DO DOENTE NA PRÁTICA CLÍNICA tação de doenças cardiovasculares demonstram que o
Aplicada à prática clínica, uma alteração na motivação conceito de motivação é bastante utilizado pelos pro-
do doente traduz-se num estado de ambivalência e pas- fissionais de saúde, embora com fraco rigor na sua de-
sividade decorrente de uma decisão que deve ser toma- finição, havendo um enviesamento no sentido de ca-
da, nomeadamente perante um projeto terapêutico apre- tegorizar alguns utentes como desmotivados.6 Na ge-
sentado. Sabe-se que a motivação tem um importante pa- neralidade, a motivação do doente é encarada como um
pel na adesão terapêutica, interferindo com a potencial fenómeno a priori da intervenção, imutável e dicotó-
abordagem médica e, consequentemente, com o prog- mico, no qual não se interfere. Portanto, embora reco-
nóstico da doença.4-5 Fazendo-se notar em qualquer área nhecido, as estratégias especificamente direcionadas à
clínica, na realidade dos cuidados de saúde primários o sua potenciação permanecem subaproveitadas.5-7 A au-
estado motivacional dos utentes releva-se pelo impor- sência de exploração do estado motivacional do doen-
tante papel que tem na abordagem das patologias cróni- te e da sua potenciação pode levar à rotulação de doen-
cas. Em grande parte destas doenças a mudança de com- tes mais reticentes ou céticos como desmotivados.6
portamento (como hábitos alimentares ou exercício físi- Neste âmbito importa também distinguir entre adesão
co) é tão importante quanto o cumprimento da terapêu- e motivação. Embora ambas sejam variáveis indepen-
tica que, por sua vez, também implica a existência de dentes, e com diversos fatores influenciadores, poder-
motivação. A implementação da mudança de comporta- -se-á dizer que a adesão é, em parte, dependente da
mento não se reflete num resultado visível a curto prazo motivação e que a presença de uma motivação conso-
para o doente, sendo necessária a existência de uma ele- lidada influenciará positivamente a adesão do doente.
vada motivação intrínseca para se persistir num projeto
terapêutico com benefício a longo prazo.1 PROPOSTAS PARA UMA ABORDAGEM EFICIENTE
Por outro lado, a presença de motivação constitui, Sendo a motivação um conceito difícil de objetivar,
em certas situações, um critério para a própria decisão poder-se-ão utilizar técnicas indiretas para a sua abor-
médica. Utentes «desmotivados» poderão ser excluí- dagem. Nomeadamente, pesquisar a existência de si-
dos de procedimentos invasivos complexos, como uma nais iniciais preditivos de um baixo nível de motivação.
cirurgia cardíaca, ou de abordagens multidisciplinares Alguns deles estão patentes na Figura 1.
voluntárias, como programas de desabituação de subs- Por outro lado, a análise conjunta do projeto tera-
tâncias aditivas, desde simples processos de cessação pêutico com o utente poderá ser útil. O principal obje-
tabágica até à integração em comunidades terapêuti- tivo é determinar a utilidade e exequibilidade do pla-
cas. A relevância dada ao estado motivacional do doen- no. A literatura demonstra que quanto menos específi-
te enquanto critério de inclusão/exclusão advém da co e personalizado é o plano terapêutico, menor moti-
transição do modelo centrado no médico para o mo- vação há por parte dos doentes em cumpri-lo.9 Por
delo multidisciplinar, biopsicossocial e centrado no exemplo, poderão ser colocadas as questões apresen-
utente.4 Numa medicina paternalista, teoricamente tadas na Figura 2.
qualquer doente seria submetido ao procedimento in- Ainda em continuidade com esta estratégia sabe-se
dicado pelo médico, independentemente da sua moti- que a existência de consultas regulares, presenciais e

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Sinais preditivos de um baixo nível de motivação do progressão ao longo do projeto terapêutico. Uma revi-
utente são sistemática de 2019 concluiu pela falta de instru-
Antecedentes de fraca adesão a projetos terapêuticos mentos com uma base teórica sustentada, uniformiza-
dos e validados, capazes de avaliar com fiabilidade a
Estilo de vida divergente do requerido
motivação dos doentes.5 Encontra-se validado um con-
Fraca rede de suporte social/familiar
junto de escalas e questionários, publicado por Gud-
Fraca relação terapêutica entre o utente e o profissional de jonsson e colaboradores em 2007,11 designado pelo
saúde acrónimo PAMPA, que integra o PAQ – Patient Attitude
Figura 1. Sinais preditivos de um baixo nível de motivação do utente. Questionnaire, o PMI – Patient Motivation Inventory e
Nota. Adaptado de: Top 4 motivation techniques for health improvement o PPQ – Patient Perception Questionnaire. Inicialmen-
(https://patientengagementhit.com/news/top-4-patient-motivation- te o conjunto foi concebido para um contexto de psi-
techniques-for-health-improvement).8 cologia forense, mas tem-se mostrado adaptável ao
contexto clínico geral.8-11
Questões para análise conjunta do plano terapêutico com Porém, existe um substrato teórico bastante estuda-
o utente do e documentado na literatura desde a década de 1980,
O plano estabelece metas específicas de bem-estar? na área da comunicação em medicina aplicada à abor-
Fornece uma justificativa para cada etapa do tratamento?
dagem da motivação do doente. O modelo de Entrevista
Motivacional (EM) foi o primeiro a espelhar o dina-
O plano leva em conta as barreiras únicas na vida de um
mismo potencialmente modificável do estado motiva-
paciente?
cional. Inicialmente desenvolvida para a alcoologia,
A prescrição é apropriada e administrável para o paciente? esta técnica de entrevista tem sido resgatada por equi-
Figura 2. Questões para análise conjunta de um plano terapêutico pas multidisciplinares de diferentes especialidades. A
com o utente. sua eficácia na promoção da adesão dos doentes de-
Nota. Adaptado de: Top 4 motivation techniques for health improvement monstra-se em estudos focados em patologias crónicas
(https://patientengagementhit.com/news/top-4-patient-motivation- de áreas como a cardiologia, a endocrinologia ou a reu-
techniques-for-health-improvement).8 matologia,4-5 além das clássicas perturbações de uso de
substâncias. Os princípios do modelo foram inicial-
mente publicados por Miller na prestigiada revista Be-
com um técnico de referência tem efeitos positivos na havioural and Cognitive Psychotherapy, em 1983.12 No
adesão dos doentes.8-9 Assim, reavaliações periódicas do início da década de 1990, a entrevista foi aperfeiçoada
cumprimento do plano, com discussão da progressão em coautoria com Rollnick. Desde então têm decorri-
e possíveis estratégias alternativas, poderão melhorar, do diversas adaptações e validações. O método utiliza
ou pelo menos manter, o nível de motivação. Atual- fundamentos da Psicoterapia Rogeriana, centrada no
mente, o recurso a aplicações informáticas para utili- cliente, tendo como principal objetivo predispor o in-
zação em telemóveis, tablets ou outros dispositivos divíduo para a mudança, intervindo na ambivalência
pode ter grande utilidade na melhoria da motivação. enquanto fator de inércia da motivação. A entrevista
Exemplos desse tipo de ferramentas são as aplicações contempla diversas técnicas, conforme exemplificado
de nutrição, perda de peso, realização de exercício físi- na sigla OARS, do inglês, descodificada na Figura 3.12
co, entre outras. Se forem fornecidos feedback interca- Paralelamente à EM, mas de forma independente
lar e «prémios»/pontuações de acordo com os objeti- desta, foi desenvolvido em 1982 por Prochaska e
vos atingidos, e propostas metas intermédias e finais, DiClemente o Modelo Transteórico ou Estados de
pode ser facilitada a manutenção do drive motivacio- Mudança (MTT)14 (Figura 4). Inicialmente também
nal.6-7 construído para patologia aditiva, designadamente
O recurso a instrumentos psicométricos capazes de para um programa de cessação tabágica, identifica vá-
objetivar o nível de motivação do doente poderá cons- rios níveis motivacionais, em sequência hierárquica,
tituir um auxílio significativo na monitorização da sua com dificuldades e atributos específicos. 13 Ilustra,

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Princípios básicos da EM (OARS) dade de controlo e previsibilidade sobre as suas atitu-

des e a sua envolvência no processo terapêutico. Em-
O Questões abertas (open questions)
bora sejam instrumentos distintos, a EM e o MTT atuam
A Afirmações ou feedback positivo durante diferentes
em simbiose. Deste modo, o MTT constitui-se como
partes do processo
uma medida de terreno para a aplicação dos princípios
R Refletir em conjunto com o doente ou ajudá-lo a da EM.13
encontrar respostas, ao invés de prescrever a
necessidade de motivação
CONCLUSÕES
S Resumir ou repetir ao doente as observações que os A abordagem da motivação na prática clínica pode
próprios fizeram de si e do seu processo (summary). ser encarada como infrutífera quando este conceito é
Figura 3. Princípios básicos da EM, segundo a sigla OARS. considerado como característica estanque e depen-
Nota: EM = Entrevista motivacional. Adaptado de: Towards 40 years of dente apenas do controlo do doente. Contudo, a apren-
motivational interviewing: evolvement of the approach.13 dizagem de técnicas de ativação motivacional por par-
te dos profissionais de saúde redirige para estes um pa-
pel mais ativo na modificação de comportamentos dos
assim, o dinamismo do processo de motivação, a sua utentes. Se os modelos de comunicação motivacional
mutabilidade e a possibilidade de avanços trans-etapas se restringiam inicialmente a programas de desabitua-
e de recuos. O facto de o profissional de saúde poder ca- ção de substâncias, hoje em dia, a sua aplicabilidade
tegorizar o estado de mudança do doente e perceber a está comprovadamente generalizada. O seu papel na
sua movimentação dentro do MTT confere-lhe capaci- abordagem multidisciplinar da doença crónica tem

1 – Pré-Contemplação

2 – Contemplação
5 – Manutenção

4 – Ação 3 – Preparação

Figura 4. Modelo Transteórico ou dos Estados de Mudança.

Nota: 1. Pré-contemplação: não reconhecimento do problema pelo indivíduo, sem intenção
de mudança; 2. Contemplação: reconhecimento do problema. Ambivalência, sentimentos
opostos em relação à mudança; 3. Preparação: planificação da mudança; 4. Ação: execução
do plano; 5. Manutenção: continuidade de comportamentos e atitudes para manter a mu-
dança.
Adaptado de: Towards 40 years of motivational interviewing: evolvement of the
approach.13

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sido destacado. Um melhor conhecimento das especi- 9. Lie SS, Karlsen B, Oord ER, Graue M, Oftedal B. Dropout from an ehealth
intervention for adults with type 2 diabetes: a qualitative study. J Med
ficidades da motivação dos utentes, passando nomea-
Internet Res. 2017;19(5):e187.
damente pelo investimento no treino de estilos comu-
10. Klok T, Sulkers EJ, Kaptein AA, Duiverman EJ, Brand PL. [Adherence in
nicacionais, é fundamental. O foco na motivação do the case of chronic diseases: patient-centred approach is needed]. Ned
doente pode promover a adesão a processos terapêu- Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A420. Dutch
ticos complexos, melhorando a sua qualidade de vida. 11. Gudjonsson GH, Young S, Yates M. Motivating mentally disordered of-
Por outro lado, aumenta a satisfação do profissional e fenders to change: instruments for measuring patients’ perception and
motivation. J Forens Psychiatry Psychol. 2007;18(1):74-89.
a qualidade dos cuidados de saúde.3-5
12. Miller WR. Motivational interviewing with problem drinkers. Behav Psy-
chother. 1983;11(2):147-72.
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evolução da abordagem [Towards 40 years of motivational intervie-
Atlântico Press; 2019. ISBN 9789898965684
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4. McCarron TL, Noseworthy T, Moffat K, Wilkinson G, Zelinsky S, White
CONTRIBUTO DOS AUTORES
D, et al. Understanding the motivations of patients: a co-designed pro-
Conceptualização, ABM e JT; metodologia, ABM e JT; análise formal, ABM e
ject to understand the factors behind patient engagement. Health Ex-
JT; investigação, ABM e JT; curadoria de dados, ABM e JT; redação do draft
pect. 2019;22(4):709-20.
original, ABM e JT; redação, revisão e validação do texto final, ABM e JT; su-
5. Shankar S, Miller WC, Roberson ND, Hubley AM. Assessing patient mo-
pervisão, JT.
tivation for treatment: a systematic review of available tools, their
measurement properties, and conceptual definition. J Nurs Meas. 2019;
CONFLITO DE INTERESSES
27(2):177-209.
Os autores declaram não possuir quaisquer conflitos de interesse.
6. Maclean N, Pound P, Wolfe C, Rudd A. The concept of patient motiva-
tion: a qualitative analysis of stroke professionals’ attitudes. Stroke.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
2002;33(2):444-8.
Ana Beatriz Medeiros
7. Salvo MC, Cannon-Breland ML. Motivational interviewing for medica-
E-mail: [email protected]
tion adherence. J Am Pharm Assoc (2003). 2015;55(4):e354-61.
https://orcid.org/0000-0002-9401-5611
8. Heath S. Top 4 motivation techniques for health improvement [home-
page]. Patient Engagement HIT; 2017 Aug 15 [cited 2021 Aug]. Avai-
lable from: https://patientengagementhit.com/news/top-4-patient- Recebido em 23-08-2021
motivation-techniques-for-health-improvement Aceite para publicação em 20-02-2022

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ABSTRACT

IMPROVING PATIENT’S MOTIVATION: AN UNRATED SKILL IN TREATMENT’S ADHERENCE?

A patient’s motivation has known implications for the process of therapeutic’s adherence. In clinical practice, the patient’s weak
motivation difficults his proactivity. Consequently, it interferes negatively with behaviours such as compliance with medica-
tion or adoption of healthy lifestyles, impairing the approach to various chronic pathologies. In general, studies reveal that pa-
tient motivation is a concept widely used by health professionals, albeit with an imprecise definition. Mostly, it is seen as a cha-
racteristic trait, translating into the dichotomy between motivated patients/and unmotivated patients, with a bias towards the
second categorization. This perspective places the capacity for change only on the patient's side, with negative consequences
for both actors in the doctor-patient relationship. However, since the publication of the Motivational Interviewing Model, in the
1980s, specific techniques have been documented to assess patients' motivational status, in order to modify them. Traditio-
nally applied to substance use disorders, these models have shown benefit in several chronic illnesses’ rehabilitative programs.
Understanding a patient’s motivational state as a dynamic path, permeable to external modification and subject to control by
the health professional, combined with the training of skills in this area, can improve prognoses, increase patients’ and health
professional’s satisfaction, and reduce health systems’ costs.

Keywords: Motivation; Motivational interviewing; Treatment adherence.

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