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Cap Ganhador

PROPOSTA DE SUBSCRIÇÃO DE TÍTULO DE CAPITALIZAÇÃO PAGAMENTO MENSAL

Produto
N° DA PROPOSTA
00036652705 PM001T
DADOS DO SUBSCRITOR / TITULAR
Nome completo / Denominação social
ADRIANA MARQUES DOS SANTOS ☒ PF ☐ PJ
No caso de PJ / Nome do Representante Legal CPF do Representante Legal

CPF / CNPJ RG ou Passaporte Data de emissão Órgão expedidor Data de nascimento

08959704652 07505847314 11/12/2021 CONTR 21/11/1987
Endereço completo
DOS TIMBIRAS,2288,casa
Bairro Cidade UF CEP
BARRO PRETO BELO HORIZONTE MG 30140062
Deseja receber informações por: E-mail
E-MAIL? ☒ sim ☐ não SMS? ☒ sim ☐ não [email protected]
DDD Celular DDD Residencial DDD Comercial
31 991813308
Profissão / Ramo de atividade Faixa de Renda
PROPRIETARIO DE MICROEMPRESA ☐ Até R$ 2.000,00 ☒ R$ 2.000,00 até R$ 4.000,00
☐ Acima de R$ 4.000,00
PEP (pessoa exposta politicamente)* – O(a) Sr(a), alguém da sua família ou pessoa de seu relacionamento próximo
desempenhou função pública relevante? ☐ sim ☒ não
INFORMAÇÕES DE PAGAMENTO
Forma de Pagamento da 1ª Parcela Realizada no Ato da Compra Dia do vencimento demais parcelas
BOLETO BANCÁRIO 26
Informações para débito em conta demais parcelas e 1ª parcela, se for a escolha:
Número do Banco Nome do Banco Número da agência Número da conta corrente
104 CAIXA ECONOMICA FEDERAL 0083 001000437370
Nome do titular da conta CPF do titular da conta
ADRIANA MARQUES DOS SANTOS 08959704652

VALOR DO TÍTULO 50.00 QUANTIDADE 1

VALOR TOTAL (número de títulos x valor do título) 50.00

*Consideram-se expostas politicamente as pessoas naturais que ocupem ou tenham ocupado, nos 5 (cinco) anos anteriores, empregos ou funções
públicas relevantes, assim como funções relevantes em organizações internacionais. Para maiores esclarecimentos sobre PEP, consulte:
www.caixacapitalizacao.com.br/pep.
DADOS DA AGÊNCIA Código da agência Nome da agência
PRODUTORA 0083 Caixa Capitalização - PDV - 0083
DADOS DO Nome Matrícula
INDICADOR JANETE DE FATIMA TORRES C143883
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Cap Ganhador

DECLARAÇÕES

Autorizo a CAIXA a debitar, na minha conta acima indicada (doravante denominada CONTA), as mensalidades relativas ao
(s) título(s) de capitalização que, neste ato, proponho-me a adquirir. Reconhecendo que bastam como comprovantes dos
pagamentos dessas mensalidades, os respectivos registros nos extratos de movimentação da CONTA.

Declaro ainda estar ciente de que esta autorização é outorgada pelo prazo de pagamento do(s) título(s), e inclui os
reajustes das mensalidades, observadas as regras contidas nas “Condições Gerais”, as quais seguem no verso desta
proposta.

Declaro, ainda, estar ciente de que:

1. Os títulos de capitalização Cap Ganhador têm vigência de 72 Meses, com pagamento mensal e são emitidos pela Caixa
Capitalização, nome fantasia da XS4 Capitalização S.A.;

2. Será considerado como saldo suficiente, além do montante disponível na CONTA, o limite não utilizado de Cheque
Especial;

3. Havendo mais de um título com mensalidades a serem debitadas na CONTA e o saldo não seja suficiente para o
pagamento de todas, a CAIXA debitará tantos títulos quanto o saldo da CONTA permita, quaisquer que sejam eles, sem
obrigatoriedade de cumprimento de ordens e/ou critérios específicos;

4. Não havendo saldo suficiente na CONTA para o pagamento da(s) mensalidade(s) do(s) título(s), na data de vencimento
da(s) mesma(s), poderão ser realizadas novas tentativas de débitos até o próximo vencimento. Durante esse período,
estará suspensa a participação nos sorteios. Caberá a Caixa Capitalização a decisão sobre a data para realização da nova
tentativa de débito;

5. Quando a CONTA estiver encerrada ou impossibilitada de receber débitos, cessarão as cobranças das mensalidades;

6. No quarto mês consecutivo sem os respectivos pagamentos, o(s) título(s) será(ão) cancelado(s) automaticamente,
permanecendo o saldo da provisão matemática disponível para resgate do titular;

7. A CONTA informada nesta proposta será utilizada para créditos de sorteios e resgates. Tenho ciência de que devo
comunicar à Caixa Capitalização qualquer alteração que ocorra com a CONTA;

8. As solicitações de cancelamento ou resgate do(s) título(s) ou cancelamento do débito em conta corrente, deverão ser
feitas com antecedência mínima de 10 dias da data prevista para o próximo débito da(s) mensalidade(s), através da
Central de Relacionamento Caixa Capitalização pelos telefones 4020 1896 (capitais e regiões metropolitanas) ou 0800 025
1896 (demais localidades);

9. Caso o subscritor/titular seja menor de idade, entre 16 e 18 anos, a assinatura desta proposta deverá ser conjunta com
seu representante legal. É proibida a venda de título de capitalização a menores de 16 anos;

10. Este título poderá restituir valor inferior ao total dos pagamentos efetuados, caso o resgate seja realizado antes do
término do prazo de vigência. A contratação deste título é apropriada, principalmente, na hipótese de o subscritor planejar
realizar todos os pagamentos e permanecer até o final da vigência;

11. Tive total conhecimento das Condições Gerais previamente à aquisição deste (s) título(s), de que estas constam no
verso desta proposta, e de que também estão disponíveis, desde este momento, no site
www.caixaseguridade.com.br/capitalizacao ou poderão ser solicitadas através da Central de Relacionamento*.
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Cap Ganhador

12. Após o término do prazo de vigência, do cancelamento ou do sorteio do seu Título de Capitalização, os valores estarão
disponíveis para pagamento pelo prazo prescricional em vigor, o qual, atualmente é de 5 anos, conforme previsto no
Código Civil de 2002.

13. A contratação do plano implica em automática adesão às Condições Gerais do Título de Capitalização.

14. “A aprovação deste plano pela Susep não implica, por parte da Autarquia, em incentivo ou recomendação a sua aquisição,
representando, exclusivamente, sua adequação às normas em vigor."

15. “As condições contratuais/regulamento deste produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto à Susep poderão ser
consultadas no endereço eletrônico www.susep.gov.br, de acordo com o número de processo constante da apólice/proposta."

16. Estou ciente de que (i) o tratamento dos dados pessoais informados na presente Proposta será realizado em conformidade
com toda a legislação aplicável sobre privacidade e proteção de dados, incluindo, mas não se limitando à Lei Geral de
Proteção de Dados; (ii) a Caixa Capitalização poderá, sempre respeitando a legislação aplicável, compartilhar os dados
pessoais aqui informados, bem como dados referentes ao Produto contratado com os Intermediários e com outras entidades
privadas ou órgãos públicos; e (iii) para mais informações sobre a proteção do dados pessoais, acesse a Política de
Privacidade disponível na Área do Cliente.

17. Declaro que o produto e plano escolhidos estão adequados aos meus interesses e objetivos, bem como o valor da
contribuição é compatível com minha situação financeira.

DATA
21 deASSINATURA
outubro de 2022 ASSINATURA DO PROPONENTE
ADRIANA MARQUES DOS SANTOS

Local Data Assinatura Subscritor / Titular

18. Autorizo a Caixa Capitalização a disponibilizar à CAIXA minhas informações pessoais; aqui entendidas como: extratos,
dados cadastrais, saldo de reserva, prêmios de sorteio, relacionados ao(s) título(s) contratado(s), ciente de que tais
informações poderão ser disponibilizadas a mim, pela CAIXA, via Central de Relacionamento*, internet ou
correspondências.

DATA
21 deASSINATURA
outubro de 2022 ASSINATURA DO PROPONENTE
ADRIANA MARQUES DOS SANTOS

Local Data Assinatura Subscritor / Titular

Ser cientificado pelo intermediário da remuneração recebida por este é um direito do cliente e um dever do intermediário.

Para o resgate do título de capitalização o titular deverá apresentar os documentos especificados no site:
www.caixaseguridade.com.br/capitalizacao.
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Cap Ganhador

O kit boas-vindas estará disponível no site www.caixacapitalizacao.meusdocumentos.com.br em até 7 dias úteis após o
primeiro pagamento. Mantenha sempre o seu e-mail atualizado, pois toda comunicação ocorrerá por meio dele.

* Central de Relacionamento Caixa Capitalização: 4020 1896 (Capitais e Regiões Metropolitanas) / 0800 025 1896
(Demais Localidades) – de segunda a sexta, das 8 às 20h, exceto feriados nacionais. Título de pagamento mensal da
modalidade tradicional emitido pela XS4 CAPITALIZAÇÃO S.A, CNPJ/MF nº: CNPJ 38.155.804/0001-32, aprovados pela
SUSEP sob o nº: 15414.619634/2020-06. SAC: 0800 286 0040 (exclusivo para informações públicas, reclamações ou
cancelamentos de produtos adquiridos pelo telefone) – de segunda a sexta, das 8 às 20h, exceto feriados nacionais. Ouvidoria:
0800 030 1508 - 2ª a 6ª feira, das 8h às 18h, exceto feriados nacionais (necessário nº do protocolo de atendimento). Serviço de
Informação ao Cidadão SUSEP: 0800 021 8484 (dias úteis, das 9:30h às 17h) ou www.susep.gov.br.

Como intermediário nesta contratação e na forma da legislação vigente, DECLARO que dei cumprimento integral às
disposições contidas na Resolução CNSP nº 382/2020, inclusive quanto à prévia disponibilização ao proponente das
informações previstas no art. 4º, § 1º da referida Resolução.”