Evolu o e Anota Es de Enfermagem

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Olá! Você adquiriu o e-book sobre admissões e anotações de enfermagem!

Acredito que ajudará bastante na sua jornada profissional!
Então vamos começar? Muitos profissionais de enfermagem ainda têm
dúvidas com relação à diferença entre anotação e evolução de enfermagem,
por isso eu trouxe esses dois conceitos sobre cada um para ajudar você na
retiradas dessas dúvidas.
Anotação de enfermagem
A anotação de enfermagem trata-se de um registro pontual, que visa garantir

o registro da situação em que o paciente se encontra naquele momento, dos
procedimentos de enfermagem realizados ou não realizados e das
observações feitas. A anotação de enfermagem pode ser realizada pelo
enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfermagem.
Evolução de enfermagem
Já a evolução de enfermagem, trata-se do registro da evolução do paciente

nas últimas 24 horas, sendo esta realizada exclusivamente pelo enfermeiro,
uma vez que depende de conhecimento técnico-científico e raciocínio clínico
para reflexão, análise e contextualização dos dados coletados, características
estas que não são exigidas para a formação do profissional de enfermagem,
de nível técnico.
Diferente do que muitas pessoas pensam, a anotação de enfermagem pode e
deve ser realizada pelo Enfermeiro. Erroneamente, muitas instituições e
profissionais de enfermagem utilizam o impresso de evolução de
enfermagem para anotar um procedimento realizado, por ter sido realizado
pelo enfermeiro, mas o correto é que essas anotações pontuais sejam feitas
na anotação de enfermagem e a evolução do paciente nas últimas 24 horas
seja realizada na evolução de enfermagem, pelo enfermeiro.
Agora sim! Dúvidas retiradas, vamos ao que interessa!
Clínica médica
Perguntas norteadoras para admissão em paciente
adulto:
1-De onde veio? (própria residência, transferido de outra unidade,

encaminhado do PSF)
2- Como veio? (carro próprio, ambulância)
3- Diurese e dejeções? (xixi e cocô)
4- Sono? (como está o sono?)
5- Dieta?(alimentando bem?)
6- Alergia medicamentosa e alimentar?(importantíssimo)
7- Tem Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)?
8- Tem Diabetes Mellitus (DM)?
9- Possui alguma doença crônica? Qual ou quais?
10- Faz uso de remédio contínuo?
11- Está com acompanhante?
12- É tabagista? (fuma?)
13- É etilista? (faz uso de bebidas alcoolicas?)
14- Queixas? (por qual motivo procurou a unidade de saúde, dor?
febre? vômito?)
15- Observar estado geral do paciente (lúcido, orientado, deambula,
verbaliza)
16- Em uso de cateter? (Sonda vesical de demora (SVD), sonda
nasoenteral ou nasogastrica (SNE ou SNG), acesso venoso periférico
(AVP
Algumas possíveis respostas:
5- Aceita bem a dieta (alimentando bem), não aceita bem a dieta

(alimentando mal), Sem se alimentar por indicação médica (dieta Zero)
6- Tem alergia medicamentosa e alimentar, pergunte a qual remédio e qual
alimento e escreva na admissão. Não tem alergia medicamentosa (nega
alergia medicamentosa), Não tem alergia alimentar (nega alergia alimentar)
7-Tem HAS (refere ter HAS), não tem (nega HAS)
8- Tem DM (refere ter DM), não tem (nega DM)
9- Tem doença crônica escreva qual, exemplo (hipotireoidismo, Insuficiência
renal, Bronquite asmática)
10- Se fizer uso do remédio continuo escreva os remédios, se não (não faz uso
de remédio contínuo.
11- Fuma (tabagista) não fuma (nega)
12- Bebe (etilista), não bebe (nega)
Exemplo de uma admissão adulto
16:00 Paciente admitido na clinica médica com queixas de febre alta

39ºC+Êmese+Cefaléia. O mesmo veio de própria residência de carro próprio,
acompanhado pela filha. Apresenta-se lúcido, orientado, verbaliza, deambula,
sono alterado devido as queixas apresentadas acima, diurese e dejeções
presentes, nega Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Diabetes Mellitus (DM)
e doença crônica. Não faz uso de remédio contínuo. Refere ter alergia a
penicilina e a abacaxi. Nega ter tabagista e etilista. Em uso de AVP em MSE.
Perguntas norteadoras para anotações de enfermagem para paciente adulto:
1-Estado geral (lúcido, orientado, verbaliza, deambula)
2- Dormiu bem?(sono)
3- Diurese e dejeções?(fez xixi e cocô hj?)
4- Ingesta hídrica? (tomou água?)
5- Dieta? (está se alimentando?)
6- Medicado? (tomou todas as medicações conforme prescrição médica?)
7-Tem acompanhante?
8- Queixas? (dor?, enjoo?, vômito?, tontura?, essas coisas?)

Alguns exemplos de respostas:
2-Dormiu bem (sono preservado) Não dormiu bem (sono inaquedado ou

alterado, se achar necessário coloque o motivo).
3- Fez xixi e cocô (diurese e dejeções presentes) Fez xixi mas não fez cocô
(diurese presente, dejeções ausentes e pergunte a quantos dias) Exemplo:
Dejeções ausente há +- 02 dias.
4-Tomou a quantidade de água adequada (boa ingesta hídrica) Tomou pouca

água (pouca ingesta hídrica)
5- Se alimentou bem (aceita bem a dieta) Não está aceitando a comida ou não
se alimentou bem (não aceitou bem a dieta oferecida). Está sem comer por
indicação cirúrgica ou algo parecido (dieta zero)
6- se foi medicado conforme prescrição médica escreva na anotação.
7- Queixas (é necessários saber os termos técnicos) Exemplo:

Dor: dor de cabeça (cefaleia)
Dor na lombar (lombalgia)
Tontura (vertigem)
Vômito (êmese) perguntar quanto episódios? Enjoo (náuseas).
Exemplo de anotação de enfermagem para adulto
12:00 Paciente lúcido, orientado, deambula, verbaliza, sono preservado,

diurese e dejeções presentes, boa ingesta hídrica, aceita bem a dieta, medicado
conforme prescrição médica, segue com acompanhante e sem queixas no
momento.
Clínica pediátrica Perguntas norteadoras para admissão:
1-De onde veio? (própria residência, transferido de outra unidade, encaminhado do PSF)
2- Como veio? (carro próprio, ambulância)
3- Diurese e dejeções? (xixi e cocô)
4- Sono? (como está o sono?)
5- Dieta?(alimentando bem?)
6- Alergia medicamentosa e alimentar?(importantíssimo)
7- Possui alguma doença crônica? Qual ou quais?
8- Faz uso de remédio contínuo?
9- Está com acompanhante?
10-Queixas? (por qual motivo procurou a unidade de saúde, dor? febre? vômito?)
11- Observar estado geral do paciente (lúcido, orientado, deambula, verbaliza)

12- Em uso de cateter? (Sonda vesical de demora (SVD), sonda nasoenteral ou nasogastrica
(SNE ou SNG), acesso venoso periférico (AVP)
OBS: se a criança for um bebê ou não consegue
responder, perguntar para o acompanhante.
Respostas:
5- Aceita bem a dieta (alimentando bem), não aceita bem a dieta (alimentando
mal), Sem se alimentar por indicação médica (dieta Zero)
6- Tem alergia medicamentosa e alimentar, pergunte a qual remédio e qual

alimento e escreva na admissão. Não tem alergia medicamentosa (nega
alergia medicamentosa), Não tem alergia alimentar (nega alergia alimentar)
7- Tem doença crônica escreva qual, exemplo (hipotireoidismo, Insuficiência

renal, Bronquite asmática)
8- Se fizer uso do remédio continuo escreva os remédios, se não (não faz uso de
remédio contínuo.
9- Acompanhado pela mãe (genitora), pai, avós, tios.
10- Queixas: necessário saber os termos técnico (dor=algia), (vômito= êmese)
11- Pode também estar desorientado, inconsciente, em Rabaixamento de

nível de consciência (RNC), não verbaliza com clareza, não verbaliza, acamado,
cadeirante, demabula com auxilio de muleta ou andador)
12- Drenos no geral (tórax, membro superior ou inferior indicar o lado,

cerebral), cateter de oxigênio, máscara de venturi, SOG (sonda orogastrica),
escrever sempre céfalo podal, etc.
Exemplo de admissão
18:00 Menor admitido na clinica pediátrica acompanhado pela genitora, com

queixa de gastralgia+ febre 38,5ºC+ desnutrição, encaminhado do PSF ou UBS
do seu bairro (coloca o nome). Apresenta-se choroso, febril, agitado. Nega
alergia medicamentosa e alimentar. Nega doença crônica, não faz uso de
remédio contínuo. Não aceitou bem a dieta oferecida, pouca ingesta hídrica,
diurese presente, dejeções ausentes há +- 02 dias, sono alterado. Em uso de
AVP em MSD, segue aos cuidados da equipe de enfermagem.
Gastralgia - dor no estômago

AVP- Acesso Venoso Periférico
MSD- Membro Superior Direto
Perguntas e observações para anotação em
pediatria:
1-Estado geral (lúcido, orientado, verbaliza, deambula)
7-Está acompanhando por quem?

Possíveis respostas:
1- Dormiu bem (sono preservado)

2- Não dormiu bem (sono inaquedado ou alterado, se achar necessário coloque
o motivo).
3- Fez xixi e cocô (diurese e dejeções presentes) Fez xixi, mas não fez cocô
Dejeções ausentes há +- 02 dias.
4- Tomou a quantidade de água adequada (boa ingesta hídrica) Tomou pouca

água (pouca ingesta hídrica)
5- Alimentou bem (aceita bem a dieta) Não está aceitando a comida ou não se
alimentou bem (não aceitou bem a dieta oferecida). Está sem comer por
indicação cirúrgica ou algo parecido (dieta zero)
6- Acompanhado pela mãe (genitora), pai, avós, tios.
OBS: Se for um bebê ou criança muito pequena que não consegue responder,
pergunte para o acompanhante.
Exemplo de anotação:
12:00 Menor acompanhado pela genitora (mãe), eupneico, calmo, afebril, sono
preservado, diurese e dejeções presentes, aceita bem a dieta, boa ingesta
hídrica, medicado conforme prescrição médica, apresentou melhora do quadro
clínica, sem queixas no momento.
Clínica obstétrica Perguntas e observações para
admissão de gestante:
1-Idade gestacional conforme a 1ª USG? Quantas gestações? Partos? Abortos?

Perda de líquidos? Saída de tampão mucoso? Quanto tempo desde a saída do
tampão e liquido?
2-Estado geral (lúcida, orientada, verbaliza, deambula)
7- Medicada? (tomou todas as medicações conforme prescrição médica?)
8- Alergia medicamentosa e alimentar?
9- Doença crônica?
10-Tem acompanhante?
12- Em uso de cateter?
Observar:
- Cartão da gestante
- exames do ultimo trimestre
- 1ª e ultima USG
OBS: É considerada a idade gestacional pela 1ª USG se houver uma diferença

maior que 9 dias com relação a DUM
Exemplo de admissão:
15:00 Gestante admitida na clínica obstétrica com 39 semanas e 6 dias segundo

1ª USG, G3P1A1. Com queixa de dor em baixo ventre e lombar, refere perda de
tampão mucoso e líquido em grande quantidade a aproximadamente 4 horas,
ao toque vaginal com 4 cm de dilatação. Lúcida, orientada, deambula, verbaliza,
sono prejudicado devido às contrações uterina, não aceitou bem a dieta, boa
ingesta hídrica, diurese e dejeções presentes,. Nega alergia medicamentosa e
alimentar +Doença crônica. Em uso de AVP em MSD hidrolisado. Orientada
quanto aos estágios do parto, segue com acompanhante e aos cuidados de
enfermagem.
Perguntas e observações para anotação de
gestante:
8-Tem acompanhante?
9- Queixas? (dor?, enjoo?, vômito?).
12:00 Gestante com 39 semanas e 6 dias segundo 1ª USG, G3P1A1. Lúcida,

orientada, deambula, verbaliza, sono prejudicado devido às contrações
uterinas, em dieta líquida ou zero, boa ingesta hídrica, diurese e dejeções
presentes, com queixa de dor em baixo ventre e lombalgia, ao toque vaginal
com 4 cm de dilatação. Em uso de AVP em MSD hidrolisado. Orientada quanto
aos estágios do parto, segue com acompanhante e aos cuidados de
enfermagem.
Perguntas e observações para admissão de
puérpera:
1-Qual o tipo de parto? PSNV ou PC?
2-Estado geral (lúcida, orientada, verbaliza, deambula, acamada, em cadeira de

rodas)
3- Realizar exames das mamas. E orientar quanto a importância da

amamentação. Retirar todas as dúvidas.
4- Dieta? Inicialmente dieta líquida)
5- Alergia medicamentosa e alimentar?
6-HAS?
7-DM?
8- Doença crônica?
9-Faz uso de remédio contínuo?
10-Tem acompanhante?
12- Em uso de cateter? AVP? SVD?
13- Grades elevadas?

13:00 Puérpera admitida na clinica obstétrica pós PSNV apresenta-se lúcida,

orientada, verbaliza, em leito, sonolenta, pálida, eupneica, afebril,
normocárdica, normotensa. Com queixa de dor em baixo ventre, sutura e
vertigem. Ao exame mamas secretantes com presença de colostro, orientada
quanto a importância da amamentação imediata e pega correta. Na inspeção da
fralda presença de lóquios em quantidade esperada. Liberada dieta liquida.
Nega alergia medicamentosa e alimentar, não possui HAS, DM e doença crônica
e não faz uso de remédio contínuo. Em uso de AVP em MSD em venóclise. RN
colocado próximo a genitora, elevadas as grades, com acompanhante. Segue
aos cuidados da equipe de enfermagem.
Perguntas e observações anotação de puérpera:
1-Tipo de parto?
9-Tem acompanhante?
11-Obserbar mamas e lóquios em fralda.
Observações:
PSNV- Parto Simples Normal Vaginal
PC- Parto cesariana Parto:
Pré termo- antes das 37 semanas
A termo- 37 a 40 semanas
Pós termo- depois das 40 semanas

Lóquios- “sangramento”
É considerado trabalho de parto ativo após os 4 cm de dilatação. Não é
recomendado: Uso de ocitocina, misoprostol Episiotomia ou episiotomia
O parto deve ser o mais natural e humanizado possível! A puérpera pode
escolher o acompanhante que desejar!
14:00 Puérpera 1º dia pós PSNV a termo 38 s e 3 d, G2P2A0, lúcida, orientada,

respondendo as solicitações verbais, hidratada, corada, eupneica, sono
preservado, diurese e dejeções presentes, boa ingesta hídrica, dieta pastosa,
medicada conforme prescrição médica, sem queixas no momento. Com mamas
secretantes, orientada quanto a importância da amamentação exclusiva e pega
correta. Quantidade de lóquios em quantidade esperada em fralda. Em uso de
AVP em MSE, hidrolisado. Segue com acompanhante e aos cuidados da equipe
de enfermagem.
Admissão de Recém nascido:
15:45 RN sexo masculino, nascido de PSNV pesando 3045 g, PC 40cm, PT: 41 ,

Comprimento 51cm, índice de apagar 8/9, feito credeização e vitamina K,
reflexos presentes, realizado os cuidados imediatos para o RN, e colocado perto
da genitora.
Anotação de Recém nascido:
6:00 RN em 1º dia pós PSNV ou PC, eupneico, afebril, normocárdico,calmo,

anictérico, com reflexos presentes, diurese presente, mecônio ausente. Segue
com boa sucção e amamentação.
Clínica Cirúrgica
Exemplo de admissão em clínica cirúrgica para
cirurgia eletiva:
13:00 Paciente admitido na clínica cirúrgica desta unidade, para cirurgia eletiva
de joelho E devido fratura de patela. Apresenta-se lúcido, orientado, verbaliza
com clareza, deambula, sono preservado, aceita bem a dieta, pouca ingesta
hídrica, diurese e dejeções presentes, nega alergia medicamentosa e alimentar,
nega HAS+DM+ doença crônica, não faz uso de remédio contínuo, nega
tabagismo + etilismo. Está com acompanhante. Com queixa de dor em joelho E.
OBS: não apresenta “em uso de”, pois foi um paciente admitido diretamente
na clínica cirúrgica e ainda serão feitos todos os procedimentos de AVP, troca
de vestes, medicação prescrita e instalação do paciente em leito.
Admissão em clínica cirúrgica (pós cirurgia):
Paciente admitido na clínica cirúrgica pós cirurgia de úmero em MSE, apresenta-

se lúcido; orientado; sonolento, devido anestesia, pouco contactante; em leito;
dieta zero; diurese presente (100ml) em bolsa coletora de SVD; dejeções
ausentes em fralda; em uso de dreno em MSE + AVP calibroso em MSD; com
acompanhante; nega alergia medicamentosa e alimentar; nega DM; refere HAS
+ doença crônica (Início de cirrose hepática); faz uso de remédio contínuo; nega
tabagismo; refere etilismo (SIC). Medicado conforme prescrição médica. Com
queixa de dor em MSE.
Anotação de enfermagem em clínica cirúrgica:
Paciente em 3º DPO de cirurgia ortopédica em MIE, apresenta-se lúcido,

orientado, verbaliza, acamado, sono preservado, aceita bem a dieta, boa
ingesta hídrica, diurese e dejeções presentes em fralda, medicado conforme
prescrição médica, com acompanhante, grades elevadas, em uso de colchão
caixa de ovo e AVP em MSE fluindo bem, com queixa de dor em fixador externo
do MIE. Segue aos cuidados da equipe de enfermagem.
OBS: DPO (dia de pós operatório)
Emergência Adulto:
As perguntas e observações para admissão são as mesmas de
enfermagem clínica médica.
15:30 Paciente vitima de PAF admitido na emergência desta unidade trazido

pela ambulância do SAMU, com queixa de dor em MSE devido fratura exposta
de úmero +sangramento importante em ferida+ sede+ vertigem.
Apresenta-se lúcido, orientado, verbaliza, em leito, agitado, bastante pálido.
Refere alergia a amoxicilina, refere HAS e faz uso contínuo para mesma, nega
alergia alimentar, não possui DM, nem doença crônica, nega tabagismo e
etilismo. Em uso de AVP calibroso em MSD fluindo bem. Acompanhado pela
filha. Segue aos cuidados da equipe de enfermagem.
OBS: Sangramento importante + sede+ palidez, sinais de choque hipovolêmico,
realizar protocolo para esse tipo de choque. Jamais dê água!
As perguntas e observações para anotação são as mesmas de
enfermagem clínica médica.
18:00 Paciente vítima de PAF com fratura exposta de úmero E. Lúcido,

orientado, verbaliza, em leito, respirando emar ambiente, sono alterado,
diurese e dejeções presentes, em dieta zero, em uso de AVP calibroso em MSD,
a espera de vaga do centro cirúrgico para realização de cirurgia em MSE,
realizado RX e exames laboratoriais, feito protocolo para choque hipovolêmico,
paciente estável. Segue com acompanhante e grades elevadas, com queixa de
dor em MSE.
OBS: PAF= Perfuração por Arma de Fogo.

PAB= Perfuração por Arma Branca.
Emergência Pediátrica
OBS: As perguntas são as mesmas da clínica pediátrica tanto para admissão

quanto para anotação.
17:30 RN de 26º dia de nascido admitido na emergência pediátrica desta

unidade com queixa de hematúria+ perda ponderal acima de 10%. Menor
acompanhando pela genitora, agitado, choroso, acianótico, afebril, anictérico,
com reflexos. Diurese com hematúria em pouca quantidade, mecônio ausenta
há +- 03 dias em fralda, com aleitamento exclusivo , genitora não sabe dizer se
possui alergia medicamentosa e alimentar, não possui doença crônica (SIC).
00:00 RN de 26º dia de nascido acompanhando pela genitora, calmo,

acianótico, afebril, anictérico, com reflexos. Diurese em maio quantidade,
mecônio presente em fralda, em aleitamento misto, aceitou em a fórmula, em
uso de AVP em MSD, realizada coleta de urina de forma estéril para realização
de urocultura e exames laboratoriais, esperando resultado dos mesmos, para
conduta médica. Leito com grades elevadas. Segue aos cuidados da equipe de
enfermagem.
Paciente com Rebaixamento de Nível de
Consciência
OBS: As perguntas são as mesmas da clínica médica para paciente adulto tanto
para admissão quanto para anotação.
12:45 Paciente admitido na emergência desta unidade apresentando

Rebaixamento de Nível de Consciência (RNC), trazido pela ambulância do
SAMU, não responsivo aos estímulos verbais, apenas aos dolorosos. Sonolento,
acamado, não verbaliza, afebril, pouco contactante. Acompanhado pela filha.
Nega alergia medicamentosa e alimentar, não possui DM, refere HAS e fazer
uso contínuo de medicamento contínuo. Refere tabagismo, nega etilismo. Não
aceita dieta e ingesta hídrica devido ao quadro clínico que começou por volta
de 6 horas atrás. (SIC) Diurese e dejeções presentes em fralda. Em uso de AVP
em MSE em venóclise. Segue aos cuidados da equipe de enfermagem.
6:00 Paciente em RNC, não verbaliza, acamado, afebril, pouco contactante, não
responde as solicitações verbais, responde apenas aos estímulos dolorosos,
sonolento, em dieta zero, aguardando resultado de RX para certificação de
posicionamento da SNE, diurese em SVD com (200ml) em bolsa coletora,
dejeções ausentes há +- 03 dias, com queixa de tosse produtiva e chiado no
peito (SIC), em uso de cateter de oxigênio com 4l/min, AVP em MSE e SVD. Em
uso de colchão caixa de ovo ou colchão pneumático. Feito mudança de
debubito para lateral D. Medicado conforme prescrição médica, segue com
grades elevadas do leito, com acompanhante e aos cuidados da equipe de
enfermagem.
Importante escrever sempre!
Grades elevadas (respaldo para quedas)

Tipo de colchão especial e a mudança de decúbito realizada (ajuda a não
desenvolver LPP (Lesão por pressão)
OBS: Se tiver com SNE ou SNG ou SOG- você escreve dieta em SNE ou SNG ou
SOG
Se tiver drenos- escrever onde está o dreno- Em uso de dreno de tórax E
(esquerdo) ou D (direito), ou em membros a mesma coisa.
Anotação deve ser escrita céfalo podal principalmente com relação aos
cateteres.
Siglas
SIC- segundo informações colhidas

AVP- acesso venoso periférico
MSE- Membro superior esquerdo
SNE- Sonda nasoenteral

SVD- Sonda vesical de demora, também pode ser chamado de SVF (Sonda
vesical de Folley)
Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
12:00 Paciente sedado, entubado em ventilação mecânica em parâmetros de

suporte, não responsivo aos estímulos dolorosos e verbais, hipotenso,
normocárdico, saturando 92%, apresenta abdômen tenso plano, com LPP em
região sacral e calcâneos. Dejeções ausentes em fralda. Em uso de SNE fechada
recebendo dieta enteral em sistema aberto em BIC a 82ml/h com ingesta
hídrica nos intervalos; acesso central em VSCD em duplo lúmen com infusão de
noradrenalina a 20ml/h, dobutamina a 15ml/h, ambos em via proximal, em via
distal mantendo SC a 20ml/h, fentanil a 0,5ml/h, propofol a 10ml/h,; SVD
diurese em bolsa coletora (200ml) com aspecto amarelado, turvo e dreno de
penrose em hipocôndrio D com débito de 50ml em bolsa descartável de
aspecto serosanguinolento, incisão cirúrgica em abdômen.
Observações:
Nível de consciência (coma (sedado), sonolento, orientado ou desorientado).

Locomoção (acamado, deambula).
Dieta (SNE, jejum (porque?).
SSVV (monitores).
Curativos. Em uso de “drenos e cateteres”. Queixas Intercorrências (Descrever
sinais e sintomas e as condutas tomadas).
OBS: escrever tudo em tempo real, ou seja, na hora correta.
Anotações de enfermagem de recebo plantão e alta
Exemplo de recebo plantão:
7:00 Recebo paciente em leito, lucida, orientada, verbalizando, deambula,

eupneica em ar ambiente, afebril ao toque, diurese presentes, dejeções
ausentes até o momento, sono preservado, aceitou bem a dieta, boa ingesta
hídrica, grades elevadas, em uso de AVP em MSE fluindo bem, segue sem
queixas no momento, com acompanhante e aos cuidados da equipe de
enfermagem.
Exemplo de alta hospitalar:
14:00 Paciente recebe alta do médico plantonista, foi orientado quanto a

receita, levou todos seus pertences (se precisar listarr todos os pertences).
Anotações de transferência:
Perguntas norteadoras:
Para onde foi encaminhado
Estado geral no paciente
Tem alguma medicação para entregar
Pertences
OBS: Comunicar a todos os setores sobre a transferência (nutrição, farmácia,
recepção..)
Exemplo de transferência:
11:45 Paciente transferido para clínica médica, lúcido, orientado, verbalizando,

em cadeira de rodas, com acompanhante, enviado relatório, encaminhamento,
prontuário e medicação, comunicado a administração, nutrição e farmácia. Sem
esquecimento de pertences, todos foram juntamente com o paciente,
acompanhado pelo técnico de enfermagem.
notação de óbito:
10:00 Apresentou ausência de pulso e movimentos respiratórios solicitado

médico de plantão, realizadas manobras de reanimação sem sucesso. Óbito
constatado pelo médico plantonista as 10:50.
OBS: A enfermagem não comunica sobre óbito a família! Apenas médico,
psicólogo.
Anotações de curativos.
Perguntas norteadoras para realizar a anotação:
1-Local?
2-Como está à ferida?
3-O que utilizou?
4-Ocluído?
Algumas poucas respostas:
OBS: Existe uma infinidade de tipos de feridas, coberturas e curativos
1- MIE (Membro Inferior Esquerdo), região sacral, calcanhar, II Quirodactilo

(dedo indicador da mão), III pododáctilo (terceiro dedo do pé), LPP (Lesão
Por Pressão de I, II, II, IV grau, ou indeterminada), queimadura, amputação,
fixador externo, tração, em dreno, fístula, em sutura, abcesso, etc.
2- Com aspecto granuloso, esfacelado, necrótico, apresentando secreção

sanguinolenta, serosanguinolenta, purulenta, com odor fétido, entre outros.
3- Foi utilizado AGE, colagenase, hidrogel, papaína, sulfadiazina de prata,
4- carvão ativado, hidrocolóide, papel filme (curatec), alginato de cálcio, entre

outros.
5- Ocluído com gaze e esparadrapo, micropore, transpore, atadura, entre

outros.
Exemplo de curativo cirúrgico
9:00 Realizado curativo em sutura cirúrgica em MIE, sem sinais flogísticos,

utilizado SF 0,9% + álcool 70%, ocluído com gazes e atadura.
Exemplo curativo de ferida: 10:00 Realizado curativo em LPP grau III
em região sacral, com presença de esfacelo, necrose e secreção

serosanguinolenta, utilizado SF 0,9% + colagenase, ocluído com gazes e
esparadrapo.
Anotações de procedimentos
Saúde do Idoso (para instituições de longa
permanência)
Perguntas norteadoras para a anotação:
1-Estado geral (lúcido, orientado, verbaliza com clareza ou sem (você

entende o que ele fala, ou seja, a dicção é boa? Deambula com auxílio
(muleta, andador, pessoa)? Cadeirante?)

Algumas possíveis respostas:
1-Dormiu bem (sono preservado) Não dormiu bem (sono inaquedado ou

alterado, se achar necessário coloque o motivo).
2- Fez xixi e cocô (diurese e dejeções presentes) Fez xixi mas não fez cocô
Dejeções ausente há +- 02 dias.
3-Tomou a quantidade de água adequada (boa ingesta hídrica) Tomou

pouca água (pouca ingesta hídrica)
4- Se alimentou bem (aceita bem a dieta) Não está aceitando a comida ou

não se alimentou bem (não aceitou bem a dieta oferecida).
5- se foi medicado conforme prescrição médica escreva na anotação.
6- Queixas (é necessários saber os termos técnicos) Exemplo:

- Dor: dor de cabeça (cefaleia)
- Dor na lombar (lombalgia)
- Tontura (vertigem)
- Vômito (êmese) perguntar quanto episódios?
- Enjoo (náuseas)
Bônus
Exemplo de evolução de enfermagem (achados normais)
18:00 Paciente lúcido; orientado auto e alopsiquicamente; boa acuidade

auditiva; boa comunicação verbal e visual; verbaliza com clareza e
coerência; percepção sensorial preservada. Cabeça erguida, imóvel a linha
média do tronco, ligeiramente assimétrica, crânio arredondado, com
proeminência nas áreas frontal e occipital; pescoço hiperestendido, na linha
média supra-esternal; linfonodos móveis, pequenos, maciços, hidratados;
pela normocorada, normotérmica, com manchas, distribuição de pelo
anatômica, hidratada, turgor preservado, íntegra. Tórax elíptico, simétrico,
sem manchas, distribuição de pelos anatômica, acianótico, expansão
torácica simétrica e sem nódulos, eupneico, FTV presente, expansibilidade
basal e apical simétrica, som ressonante, maciço 3º e 5º EIC (espaço
instercostais), murmúrios vesiculares fisiológicos sem ruídos adventícios.
Coração impulso (PIM/PIA) presente, frêmito cardíaco presente, sem
abaulamento, normocárdico, 1ª e 2ª bulhas presentes, rítmico cardíaco
normal. Abdome: plano, sem cicatrizes, estrias, manchas, sem
abaulamentos, ruídos hidroaéros presentes em todos os quadrantes, som
timpânico, insensível a palpação. Órgãos reprodutores: genitália sem
deformidades.. Musculoesquelético: marcha alinhada, sem presença de
deformidades, com alinhamento postural, sem presença de fasciculações ou
espasmos, não há tumoração ou massas, sem edemas e crepitações ou
resistência a pressão, com amplitude de movimentos das articulações
adequada.
AQUI CONCLUÍMOS NOSSO EBOOK!

MUITO OBRIGADA!
ATENÇÃO!
Este conteúdo destina-se exclusivamente a exibição privada. É proibida toda

forma de reprodução, distribuição ou comercialização do conteúdo. A
violação de direitos sobre este documento é crime (art. 184 do código penal
brasileiro, com pena de 3 meses a 4 anos de reclusão ou multa).

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Licensed to Delmilson Ribeiro Lima - enf.drlima@hotmail.

Olá! Você adquiriu o e-book sobre admissões e anotações de enfermagem!

A anotação de enfermagem trata-se de um registro pontual, que visa garantir

Já a evolução de enfermagem, trata-se do registro da evolução do paciente

Perguntas norteadoras para admissão em paciente

1-De onde veio? (própria residência, transferido de outra unidade,

Algumas possíveis respostas:

5- Aceita bem a dieta (alimentando bem), não aceita bem a dieta

Exemplo de uma admissão adulto

16:00 Paciente admitido na clinica médica com queixas de febre alta

3- Diurese e dejeções?(fez xixi e cocô hj?)

4- Ingesta hídrica? (tomou água?)

5- Dieta? (está se alimentando?)

6- Medicado? (tomou todas as medicações conforme prescrição médica?)

8- Queixas? (dor?, enjoo?, vômito?, tontura?, essas coisas?)

Alguns exemplos de respostas:

2-Dormiu bem (sono preservado) Não dormiu bem (sono inaquedado ou

4-Tomou a quantidade de água adequada (boa ingesta hídrica) Tomou pouca

6- se foi medicado conforme prescrição médica escreva na anotação.

7- Queixas (é necessários saber os termos técnicos) Exemplo:

Exemplo de anotação de enfermagem para adulto

12:00 Paciente lúcido, orientado, deambula, verbaliza, sono preservado,

2- Como veio? (carro próprio, ambulância)

3- Diurese e dejeções? (xixi e cocô)

4- Sono? (como está o sono?)

6- Alergia medicamentosa e alimentar?(importantíssimo)

7- Possui alguma doença crônica? Qual ou quais?

8- Faz uso de remédio contínuo?

9- Está com acompanhante?

11- Observar estado geral do paciente (lúcido, orientado, deambula, verbaliza)

OBS: se a criança for um bebê ou não consegue

responder, perguntar para o acompanhante.

6- Tem alergia medicamentosa e alimentar, pergunte a qual remédio e qual

7- Tem doença crônica escreva qual, exemplo (hipotireoidismo, Insuficiência

9- Acompanhado pela mãe (genitora), pai, avós, tios.

10- Queixas: necessário saber os termos técnico (dor=algia), (vômito= êmese)

11- Pode também estar desorientado, inconsciente, em Rabaixamento de

12- Drenos no geral (tórax, membro superior ou inferior indicar o lado,

18:00 Menor admitido na clinica pediátrica acompanhado pela genitora, com

Gastralgia - dor no estômago

Perguntas e observações para anotação em

1-Estado geral (lúcido, orientado, verbaliza, deambula)

3- Diurese e dejeções?(fez xixi e cocô hj?)

4- Ingesta hídrica? (tomou água?)

5- Dieta? (está se alimentando?)

6- Medicado? (tomou todas as medicações conforme prescrição médica?)

7-Está acompanhando por quem?

8- Queixas? (dor?, enjoo?, vômito?, tontura?, essas coisas?)

1- Dormiu bem (sono preservado)

4- Tomou a quantidade de água adequada (boa ingesta hídrica) Tomou pouca

6- Acompanhado pela mãe (genitora), pai, avós, tios.

Clínica obstétrica Perguntas e observações para

1-Idade gestacional conforme a 1ª USG? Quantas gestações? Partos? Abortos?

OBS: É considerada a idade gestacional pela 1ª USG se houver uma diferença

15:00 Gestante admitida na clínica obstétrica com 39 semanas e 6 dias segundo

Perguntas e observações para anotação de

1-Idade gestacional conforme a 1ª USG? Quantas gestações? Partos? Abortos?

2-Estado geral (lúcida, orientada, verbaliza, deambula)

4- Diurese e dejeções?(fez xixi e cocô hj?)