Caso Clinico

GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
PROJETO DE PRÁTICA ENFERMAGEM CLÍNICA
Trabalho apresentado ao Centro

Universitário Claretiano para a
disciplina de Enfermagem Clínica.
Tutor: Danielle Monteiro Vilela
BELO HORIZONTE
2022
BACHAREL EM ENFERMAGEM
Disciplina: Enfermagem Clínica

Tutor:
Aluno(a):
Unidade:
Elaboração de um Plano de Alta Hospitalar
Necessidade do idoso hospitalizado
O idoso normalmente leva mais tempo e requer mais testes

diagnósticos, isto porque muitos idosos não apresentam sintomas bem
definidos ou típicos e sinais de uma determinada doença. Por exemplo, o
infarto do miocárdio se manifesta com dores no peito em < 50% dos pacientes
com > 80 anos. Em vez disso, os idosos podem se queixar de sensação de
fraqueza generalizada ou simplesmente não sentirem nada.
O caso do cliente hospitalizado
Admito no dia 20 de março de 2022, o paciente Arnaldo Castro, do sexo

masculino, nascido em 01/06/1950, 72 anos 2meses e 11 dias, 2grau
completo, católico, negro, aposentado, tabagista 2 maços por dia, natural e
residente em Belo Horizonte, procurou a urgência do hospital Municipal Odilon
Bheres com queixas de “forte dor no peito”. A dor em aperto em região
precordial que iniciou há 5 dias com piora progressiva é agravada após
moderado esforço físico como caminhar, dirigir e subir escadas e com duração
curta, com melhora após repouso. No momento da consulta a intensidade é 8,
numa escala de 0 a 10. Paciente referiu apresentar também desconforto em
região de dorso e membro superior esquerdo. Refere ainda que sente
palpitações, náuseas e tonturas. Em relação aos antecedentes pessoais,
paciente é hipertenso, diabético, obeso e tabagista. Relata histórico familiar de
infarto agudo do miocárdio (pai faleceu aos 50 anos) e de hipertensão (mãe
hipertensa). O paciente foi encaminhado para realização de eletrocardiograma
que mostrou desnivelamento supra do segmento ST de 2 mm na parede
anterior. Após 6h, desenvolveu inversão na onda T, onda Q patológica, além da
presença de onda U invertida transitória. Na pesquisa de marcadores
bioquímicos de lesão miocárdica houve elevação das troponinas acima do
percentil 99 do limite máximo de referência.
Diagnóstico de Infarto agudo do miocárdio, o paciente foi internado em
unidade coronária de terapia intensiva, sendo administrado ácido acetilsalicílico
(300mg/dia), betabloqueador (Metoprolol 100mg), sulfato de morfina (VI) na
dose de 3mg diluídos a cada 5 minutos e oxigênio a 100% (3 l/min), por meio
de máscara nasal, e nitroglicerina (VI). Realizou-se avaliação refinada da
anatomia coronária utilizando-se o SYNTAX que classificou o paciente no tercil
de menor complexidade (primeiro tercil), sendo o mesmo encaminhado para o
tratamento percutâneo. Foi encaminhado para hemodinâmica para realizar uma
angioplastia de resgate. Após o procedimento o paciente continuou hipertenso
e com a glicemia elevada precisou de uso de insulina regular e NPH. O
mesmo teve alta uma semana depois do procedimento e encaminhado para
acompanhamento no centro de saúde de referência. O paciente foi incentivado
a aderir uma dieta saudável associada a atividade física regular e abandono do
tabagismo
Anotação de enfermagem da alta hospitalar
Belo Horizonte 27 março 2022.

Motivo do encaminhamento: CID 10.10- Diabetes Mellitus insulino-dependente
Att. Senhor (a) enfermeiro da Estratégia da Saúde da Família (ESF) do Centro
de Saúde Bela Vista, Bairro Taquaril, Belo Horizonte/MG.
Encaminho o paciente Arnaldo Castro, do sexo masculino, nascido em

01/06/1950, 72 anos 2meses e 04 dias, 2 grau completo, católico, negro,
tabagista 2 maços por dia, aposentado, esteve internado nesta unidade durante
7 dias, em decorrência de IAM, onde precisou realizar uma angioplastia de
resgate, após o procedimento o paciente continuou hipertenso e com a
glicemia elevada, precisou de correção da glicemia com insulina regular e NPH.
Recebeu alta dessa unidade consciente, deambulando. Na alta hospitalar a
esposa do paciente relatou ao médico que Arnaldo usa insulina regular em
casa, e faz uso de metformina irregular, e além disso, faz uso de losartana e
furosemida pelas manhãs quando lembra. Encaminho exames do paciente
com a esposa. Solicito acompanhamento do mesmo no centro de saúde, para
acompanhamento e controle da glicemia e da pressão arterial, solicito também,
consulta especializada com nutricionista e acompanhamento com cardiologista.
Esposa e filha foram orientadas quanto a saúde do paciente e adesão de uma
dieta saudável associada a atividade física regular e abandono do tabagismo.
Responsável pela indicação de transferência: Médico: Dr. João Carlos Lima
Enfermeira:
REFERENCIA
IANNI, Bárbara Maria, et al. Casos clínicos, clinica medica. volume 1, 1a

edição, São Paulo: Medcel, 2017.

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Tutor: Danielle Monteiro Vilela

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Elaboração de um Plano de Alta Hospitalar

Necessidade do idoso hospitalizado

O idoso normalmente leva mais tempo e requer mais testes

O caso do cliente hospitalizado

Admito no dia 20 de março de 2022, o paciente Arnaldo Castro, do sexo

Anotação de enfermagem da alta hospitalar

Belo Horizonte 27 março 2022.

Encaminho o paciente Arnaldo Castro, do sexo masculino, nascido em

Responsável pela indicação de transferência: Médico: Dr. João Carlos Lima

IANNI, Bárbara Maria, et al. Casos clínicos, clinica medica. volume 1, 1a

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