Aparelho Músculo-Esquelético

1. Anamnese

Idade

• A patologia degenerativa primária é muito mais frequente a partir dos 40 anos;

• Doenças reumáticas inflamatórias (p.e. espondilite anquilosante, EA) têm o seu
início cerca dos 20-30 anos;
• Artrite reumatoide (AR) cerca dos 40-50 anos;
• Lúpus eritematoso sistémico (LES) nas mulheres em idade fértil;
• Febre reumática (rara atualmente) com primeiro surto na infância ou
adolescência;
• Polimialgia reumática e arterite de células gigantes atingem quase
exclusivamente doentes com mais de 50 anos de idade.

Sexo

• LES e AR atingem mais frequentemente a mulher;

• Gota úrica ou EA atingem mais frequentemente o homem.

Profissão/ Hobby/ Desporto

Profissões ou desportos que implicam sobrecarga funcional das articulações

determinam a ocorrência de artroses secundárias. Podem ainda ser causa de patologia
periarticular, p.e.:

• Tendinites;
• Epicondilite e epitrocleíte;
• Tenossinovite dos dedos das mãos;
• Síndrome do canal cárpico.

Doenças prévias ou concomitantes

• Fraturas/ traumatismos; • Doenças cutâneas;

• Infeções; • Doenças e antecedentes
• Doenças neurológicas; ginecológicos;
• Doenças gastrintestinais; • Doenças oculares;
• Doenças hematológicas; • Cirurgias.

Terapêuticas

Alguns fármacos podem induzir patologia reumática: hidralazina e procainamida podem

determinar quadros lupus-like; sulfamidas e contracetivos orais podem originar eritema
nodoso.
Alimentação e Exposição ao Sol

Carência alimentar em cálcio e não exposição ao Sol constituem fatores de risco de

osteoporose; a exposição ao Sol pode precipitar a agudização de um LES.

Tabaco, Álcool, Leite e Café

• Baixa ingestão de produtos láteos e o excesso de tabaco, álcool e café são fatores
de risco de osteoporose;
• Tabagismo como fator de suscetibilidade e mau prognóstico da AR;
• Ingestão alcoólica aguda pode desencadear uma crise aguda de gota;

História Familiar

• Gota;
• Artropatias degenerativas;
• Doenças reumáticas inflamatórias (AR, EA e LES);
• Doenças endócrinas;
• Psoríase;
• Tuberculose;
• Fraturas do colo do fémur.

Sintomas Major

Dor

É o mais importante dos sintomas reumáticos – permite classificar o tipo de patologia

em causa. Na dor articular, é particularmente interessante analisar o ritmo:

• Patologia articular inflamatória (p.e. AR) – maior intensidade durante a noite, de

manhã ao acordar e/ou quando o indivíduo está em repouso – ritmo inflamatório;
• Patologia articular mecânica (p.e. osteoartrose) – dor surge em relação com a
utilização da articulação, mais intensa ao fim do dia e alivia com o repouso –
ritmo mecânico;

Nota: dores constantes, independentes do horário e da utilização são frequentemente

ósseas.

Rigidez

Rigidez: incapacidade temporária de mobilização articular ou muscular.

• Ritmo inflamatório – rigidez articular predominantemente matinal, com duração

> 30 minutos;
• Rigidez mecânica – surge após períodos de inatividade, a qualquer hora do dia,
com duração < 15 minutos.
Tumefação Incapacidade Manifestações
funcional Sistémicas
Expressão do edema
inflamatório ou da A repercussão funcional Manifestações sistémicas
deformação estrutural da depende da patologia em (febre, emagrecimento e
articulação – mole no causa, da sua atividade e astenia) e de órgãos
primeiro caso e dura no duração. extra-articulares (pele,
segundo. olhos, aparelho
geniturinário,
gastrintestinal e
cardiopulmonar).

Doença Atual

• Forma de início (aguda/ crónica);

• Fatores precipitantes;
• Número de articulações envolvidas (mono, oligo ou poliarticular);
• Topografia (localizações, periférica vs axial, simétrica vs assimétrica);
• Tipo de progressão;
• Artralgia vs artrite;
• Rigidez;
• Ritmo circadiano e queixas;
• Fatores de agravamento e de alívio;
• Resposta ao tratamento;
• Capacidade funcional – repercussão funcional, grau de independência;
• Sintomas Associados.

2. Exame Físico

Exame da Coluna Vertebral

Posição Ortostática

• Caracterização das curvaturas fisiológicas;

• Verificação da horizontalidade dos ombros, omoplatas e das cristas ilíacas;
• Teste de Adams: diferenciar uma atitude escoliótica de uma escoliose estrutural
– observa-se o doente em posição ortostática (A) e em flexão anterior do tronco
(B), nas escolioses estruturais observa-se gibosidade que não corrige após
flexão.
 • Tipo de escoliose – equilibrada (curvatura convexa compensada por uma
curvatura côncava para o mesmo lado) ou desequilibrada;
• Amplitude dos movimentos de flexão, extensão, inclinação lateral e rotações da
coluna dorsal e lombar e se são acompanhadas ou não de dor.

Sentado

É a posição mais adequada para avaliar os movimentos de flexão (C), extensão (D),
inclinação lateral (B) e rotações da coluna cervical e dorsal alta (A).

Palpação: apófises espinhosas (A) e articulações interapofisárias posteriores (IAP) (B)

Deitado

Pesquisar Manobra Técnica Positividade

Volkman (A) pressão nas espinhas ilíacas
ântero-superiores, afastando as
Dor localizada
cristas
às articulações
Báscula do pressão provocando báscula do
sacroilíacas
Sacroileíte e sacro (B) sacro
Espondilartropatia Compressão pressão na crista ilíaca homolateral
lateral (C)
Fabere rotação externa e abdução da Dor na região
articulação coxofemoral com flexão glútea
do joelho
Teste de marca-se um ponto na região Distância entre
Schober (A+B lombar entre L4-L5; os pontos for
direita) marca-se um segundo ponto 10cm menor que 3 cm
Mobilidade da acima do primeiro; após a flexão –
coluna lombar flexão anterior do tronco e nova diminuição da
medição da distância entre os mobilidade da
pontos (deve aumentar mais de 3 coluna
cm)
Sinal de elevação do membro apoiando a Dor até cerca
Lasègue (A+B região aquiliana dos 70º, indica
Envolvimento esquerda) compromisso do
radicular nervo ciático
Manobra de inclinação lateral forçada da coluna Dor
Spurling cervical
Exame do Membro Superior

Ombro

Estruturas articulares e periarticulares de avaliação fundamental:

• Articulação gleno-umeral – permite efetuar movimentos em todos os planos. As

rotações são os movimentos mais precocemente afetados, nomeadamente a
rotação externa.
• Articulação acromioclavicular – pode sofrer um processo degenerativo que se
manifesta por dor à palpação do acrómio e com abdução superior a 120º;
• Bolsa sub-acromiodeltoideia;
• Coifa dos rotadores;
• Longa porção do tendão do bicípite –
Palm-up – flexão contrariada do
membro superior, estando este em
supinação; quando causa dor na goteira
bicipital significa patologia da longa
porção do bicípite (imagem)

Tendinite do supra-espinhoso – avaliação da abdução do membro superior:

 Arco doloroso – dor desencadeada pelo movimento
ativo entre os 60º e os 120º (esquerda);

Teste de Jobe – abdução contrariada do membro

superior com este em pronação e o polegar em
extensão a apontar para o chão (direita).

Inflamação tendinosa crónica: pode conduzir a lesão da cápsula articular,

diminuindo a amplitude dos movimentos do ombro (capsulite retrátil ou “ombro
congelado”).

Rotura total das estruturas tendinosas do ombro: incapacidade de realizar certos

movimentos.

Cotovelo

Movimentos: flexão, extensão, pronação e supinação.

Sinovite movimentos dolorosos e que podem estar

limitados
Artrites crónicas “flexo” (flexão parcial para diminuição de
dor) e incapacidade de efetuar extensão
completa
Epicondilite (“cotovelo do tenista”) dor desencadeada pela palpação do
epicôndilo (inserção dos tendões
extensores do punho e da mão) e pela
extensão e supinação contrariada da mão
Epitrocleíte (“cotovelo do golfista”) dor na face interna do cotovelo que se
exacerba pela palpação da epitróclea e
com a pronação contrariada do antebraço
e da mão
Bursite olecraniana tumefação da bolsa superficial do
olecrânio, frequentemente causada por
traumatismo, infeção e artropatia
microcristalina
Nota: epicondilite frequente nas secretárias, domésticas e informáticos.

(palpação do epicôndilo)

Punho e Mão

Movimentos: extensão e a flexão.

Palpar:

• Articulações do punho; • Metacarpofalângicas (MCF);

• 1º carpo-metacárpica; • Interfalângicas.

Teste de squeeze: compressão das articulações

MCF. Um dos sinais precoces de patologia
inflamatória com envolvimento das mãos.

Sinovite Tumefação mole de consistência elástica

Nódulos de Bouchard e Heberden da Tumefação dura
Osteoartrose
Tenossinovite dos extensores do Tumefação mole na face dorsal da mão e
punho punho
Tendinite nodular dos flexores do Dolorosa à palpação da face palmar e
dedo pode acompanhar-se de “dedo em
gatilho” (ressalto e dificuldade na flexão e
extensão do dedo envolvido)
Tenossinovite de De Quervain Positividade à manobra de Finkelstein
Síndrome do túnel ou do canal Neuropatia de compressão do nervo
cárpico mediano – dor e parestesias nos dedos da
mão inervados pelo nervo mediano,
alterações da sensibilidade e alterações
na força muscular. Sinal de Tinel e Sinal
de Phalen
 Manobra de Finkelstein:
estiramento forçado do tendão longo
do abdutor do polegar (esquerda).

• Flexão dos quatro dedos da mão

sobre o polegar;
• Movimento do punho em sentido
cubital, induzido pelo observador;
• Na presença de tenossinovite de
De Quervain, a dor é referida na base
do polegar e face externa do punho

Manobras para síndrome do canal

cárpico (direita):

• A e B: percussão ou Sinal de
Tinel;
• C: flexão do punho sustentado
ou Sinal de Phalen.

Exame do Membro Inferior

Anca

O movimento mais precocemente afetado é habitualmente a rotação.

Teste de Thomas: detetar flexo da anca – efetuado com extensão do membro inferior
a avaliar e flexão do joelho e anca contralateral, verificando se a extensão do membro
a observar é completa.

Prova de Tredelenburg: avaliação de patologia neurológica e nos casos de luxação

congénita da anca.

Dismetria: medição dos membros inferiores, desde a espinha ilíaca ântero-superior até
ao maléolo interno.

Bursite trocantérica/ grande trocanterite: dor referida habitualmente na face externa

da coxa e é exacerbada pela palpação local, imediatamente posterior ao grande
trocânter, e pela abdução contrariada da coxa estando o doente em decúbito lateral.
Joelho

Prova do choque da rótula: deteção da presença de líquido intra-articular

(hidrartrose):

• Doente em decúbito lateral e o membro inferior em extensão;

• Observador coloca uma mão a abraçar o joelho na região da bolsa
supraquadricipital e com a outra mão efetua movimentos verticais de pressão
na rótula;
• Na presença de líquido: tumefação da bolsa detetada pelo observador.

Lesões nos ligamentos cruzados e laterais: manobras da gaveta e de lateralidade

(exercer movimentos ântero-posteriores ou de lateralidade com o doente sentado e o
joelho fletido).

Teste de Appley: avaliação de patologia meniscal.

• Doente em decúbito ventral e o joelho fletido;

• Observador exerce compressão nos meniscos do joelho por rotação e pressão,
exercendo o seu peso na região do calcâneo;
• A força e o movimento exercidos desencadeiam dor na presença de meniscopatia.

Bursite anserina ou tendinite da pata de ganso – causa frequente de dor na face interna
do joelho e é exacerbada por palpação local (imagem).

Tibiotársica e Pé

Movimentos: flexão plantar e dorsal, eversão e inversão.

Palpar: articulações tibiotársica, subastragalina, metatarsofalângicas, interfalângicas.

Nota: podoscopia pode ser útil para avaliação da curvatura e conformação do pé.
Patologias mais frequentes:

• Metatarsalgias;
• Hallux valgus;
• Fasciite plantar;
• Tenossinovite dos peroniais, tibial posterior e tibial anterior;
• Tendinite aquiliana;
• Síndrome do túnel társico.