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    Ficha de Avaliação Jato de Plasma

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    hellen pardin
    Este documento é uma ficha de avaliação para remoção de pintas ou verrugas com jato de plasma, contendo informações sobre o paciente, características da lesão, procedimento realizado e instruções pós-procedimento.

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    Título original

    FICHA DE AVALIAÇÃO JATO DE PLASMA

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    FICHA DE AVALIAÇÃO JATO DE PLASMA

    NOME:_____________________________________________________________________________
    IDADE:_______________________________ SEXO:_________________________________________
    NASCIMENTO:______/_______/_______ RG:____________________________
    FONE:( )_______________________________ DATA:____________________________________
    Procedimento: Jato de plasma
    AVALIAÇÃO:
    Fototipo de pele:
    l ( ) ll ( ) III ( ) IV ( ) VI ( )
    Lesões de pele:
    Pintas: ( ) Verrugas ( ) Quantidade:_______________________________
    Local:____________________________________________________________
    ASSIMETRIA: ____________________________ Simétrica/Assimétrica
    BORDA:_________________________________ Regular/Irregular
    COR:____________________________________ Homogênea/ Heterogênea
    DIAMETRO:______________________________ Menor 7mm/ Maior 7mm
    Data de Remoção:_________________________ Retorno:_______________
    Aplicação do jato:__________________________ Retorno:_______________
    Pomada SkinCare: Cicaplast baume b5 3X AO DIA
    EVITAR EXPOSIÇÃO SOLAR DIRETA POR 3 MESES
    Restauração 21 dias peles jovens 40 dia pele maduras.

    TERMO DE CONSENTIMENTO E AUTORIZAÇÃO LIVRE EESCLARECIDO


    Por este instrumento particular o(a) paciente
    ______________________________________, declara para todos os fins
    legais e de direito dá plena autorização a Esteticista Dermaticista HELLEN
    C.M.PARDINHO para proceder as avaliações necessáriaso ao diagnóstico
    das afecções cutâneas, bem como executar o tratamento dermatológico
    estético não invasivo por eletrocautério designado a:___________________
    _______________________________________, e todos os procedimentos
    que o incluem, inclusive pomada anastésica de uso tópico. Declara, para todo
    os fins, que a especialista Hellen C.M.Pardinho sugeriu o tratamento estético
    dermatológico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre
    o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento
    sugerido e ora autorizado.
    O paciente fica ciente que terá que seguir as orientações do profissional,
    ficando assim o profissional livre de quaisquer danos decorente ao mau uso
    dos produtos e não cumprimento das orientações.
    Fica o paciente ciente de que o não esclarecimento e a omissão de
    antecedentes de qualquer tipo, deixam o profissional isento de qualquer
    responsabilidade.
    O paciente autoriza a empresa Estética Hellen pardin a postar fotos e
    resultados dos procedimentos contratados (antes e depois) em site, blog,
    rede sociais, ou mesmo na área interna do centro estético sempre presando
    a integridade moral do paciente. Declaro que li e intendi todas as orientações
    e contraindicações do procediemto contratado e que seguirei todas as
    orientações acima descritas.

    DEFINIÇÃO:
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES:
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________
    ______________________________________________________________

    Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

    CLIENTE:__________________________________________________

    DATA:__________/_______/____

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