FORMULARIO ATUALIZADO Entrevista (Anamnese)
FORMULARIO ATUALIZADO Entrevista (Anamnese)
FORMULARIO ATUALIZADO Entrevista (Anamnese)
Data:___/___/_______.
I – IDENTIFICAÇÃO:
______________________________________________________________________________
Escolaridade:___________________Série:____________Período:________________________
Escola de origem:_______________________________________________________________
Nome do Pai:______________________________________________________Idade:________
Profissão:_______________________________ Escolaridade:____________________________
Nome da Mãe:________________________________________________________Idade:_____
Profissão:________________________________________Escolaridade:___________________
Endereço:__________________________________________Bairro:______________________
Celulares:_____________________________________________________________________
II – ANTECEDENTES PESSOAIS:
1. Concepção:
Foi planejada? _______Foi desejada? _______ Qual a reação dos pais com a notícia da
gravidez? ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Como foi a gestação? ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Fez pré-natal? __________________________________________________________________
Teve Enjoos? ____________________________Teve vômitos? __________________________
Doenças:______________________________________________________________________
Traumatismo:___________________________________________________________________
Abortos (antes ou depois desta gravidez)? ____________________________________________
______________________________________________________________________________
2. Condições do Nascimento:
Hospital/Maternidade:____________________________________________________________
Tipo de Parto:__________________________________________________________________
Duração do parto:_______________________________________________________________
Qual a reação da mãe (ou do casal) quando teve o primeiro contato com a criança?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
A criança chorou logo ao nascer? ________________ Cor da pele:________________________
Peso:______________________Tamanho:___________________________________________
Teve Icterícia? _____________ Saíram do hospital juntos? ______________________________
Qual a sensação dos pais diante da saída da maternidade? ______________________________
______________________________________________________________________________
Foi para a própria casa quando saiu da maternidade? ___________________________________
______________________________________________________________________________
Como foi a primeira semana do bebê depois de sair da maternidade? ______________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
3. Alimentação:
A criança foi amamentada logo após o nascimento? ____________________________________
______________________________________________________________________________
Qual a sensação da mãe ao amamentar o bebê pela primeira vez? ________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
A criança sugava de maneira regular? _______________________________________________
Engolia bem? __________________________________________________________________
Como foi efetuado o desmame (seio)? _______________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Como foi feito a introdução da mamadeira? ___________________________________________
______________________________________________________________________________
Como foi efetuado o desmame da mamadeira? _______________________________________
Como foram introduzidos os outros alimentos? _______________________________________
SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO
COORDENADORIA DE ENSINO DO INTERIOR
DIRETORIA DE ENSINO – REGIÃO DE CARAGUATATUBA
Av. Alagoas, 539 – Indaiá – Caraguatatuba/SP - CEP: 11 665-160
[email protected]
_____________________________________________________________________________
Comia bem? ______________Pouco? _________________ Demais?______________________
Enjoado para comer? ___________________________________________________________
Comia forçado? ________________________________________________________________
Têm alergia a algum alimento? Quais? ______________________________________________
Come com a família na mesa? ____________________________________________________
Come assistindo TV? ___________________________________________________________
Atualmente, qual é a reação diante da hora das refeições? ______________________________
______________________________________________________________________________
4. Sono:
Como o bebê dormia logo que chegou da maternidade? ________________________________
______________________________________________________________________________
Chorava com frequência? _________________________________________________________
Trocava o dia pela noite? _________________________________________________________
Acordava só na hora das mamadeiras? ______________________________________________
Qual a reação dos pais diante da situação do bebê quando chorava à noite? ________________
_____________________________________________________________________________
O sono era calmo? ________________ Agitado? ______________________________________
O bebê foi para o seu próprio quarto logo após a saída da maternidade? ____________________
______________________________________________________________________________
Qual a reação dos pais diante do bebê ficar sozinho no seu quarto? _______________________
_____________________________________________________________________________
Existe algum fato que possa ser comentado neste período? _____________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Atualmente o sono é calmo ou agitado? ______________________________________________
Acorda muitas vezes durante à noite? _______________________________________________
Fala dormindo? ________________________Range os dentes? _________________________
Olhos abertos durante o sono? ____________________________________________________
Terror noturno? ______________________Pesadelos? ________________________________
A criança ronca? ____________________ Sua com frequência? _________________________
Têm enurese noturna? ___________________________________________________________
Qual a reação dos pais diante do problema de enurese? ________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
5. Desenvolvimento Neuropsicomotor:
Como os pais percebem o bebê? __________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Era agitado? __________________________Esperto? _________________________________
O bebê era firme? ______________________ Flácido? _________________________________
Sentou-se com quanto tempo? ____________________________________________________
Engatinhou com quanto tempo? ___________________________________________________
Ficou em pé com quanto tempo? ___________________________________________________
Andou com quanto tempo? ________________________________________________________
Como foi feito o controle dos esfíncteres diurnos? ______________________________________
______________________________________________________________________________
SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO
COORDENADORIA DE ENSINO DO INTERIOR
DIRETORIA DE ENSINO – REGIÃO DE CARAGUATATUBA
Av. Alagoas, 539 – Indaiá – Caraguatatuba/SP - CEP: 11 665-160
[email protected]
E noturnos? ____________________________________________________________________
6. Comunicação
Sabe se comunicar bem com os familiares? Se expressa corretamente?
______________________________________________________________________________
Argumenta com estrutura lógica? Há compreensão das respostas?
______________________________________________________________________________
Ela/ele sabe, conhece os seus direitos e deveres?
______________________________________________________________________________
Conseguem se locomover usar o transporte público? Já foi ensinado?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Consegue ir ao mercado farmácia?
______________________________________________________________________________
Reconhece e aciona os recursos da comunidade? Sabe pedir socorro?
______________________________________________________________________________
Tem posicionamento político?
______________________________________________________________________________
7. Doenças:
Teve alguma doença na infância com complicações? Se sim, fale sobre:____________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Febres com muita frequência? _____________________________________________________
Convulsões sem febre? _________________________Desmaios? ________________________
Asma? ____________________________Operações? _________________________________
Internações hospitalares? ________________________________________________________
Quedas em que tenha fraturado alguma parte do corpo? Qual?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Traumas psíquicos (sustos, situações de grande tensão)? _______________________________
______________________________________________________________________________
Em que idade ocorreram? ________________________________________________________
Qual a reação emocional da criança e dos pais? ______________________________________
_____________________________________________________________________________
SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO
COORDENADORIA DE ENSINO DO INTERIOR
DIRETORIA DE ENSINO – REGIÃO DE CARAGUATATUBA
Av. Alagoas, 539 – Indaiá – Caraguatatuba/SP - CEP: 11 665-160
[email protected]
Que idade da/o sua/seu filha/o tinha quando foi concluído o laudo médico?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tem autonomia para tomar a medicação?
______________________________________________________________________________
Cuida da própria saúde (tem consciência da importância dos alimentos e dos exercícios físicos)?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Manifesta interesse por alguma atividade física?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Gosta de jogos e brincadeiras e possui compreensão das regras?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO
COORDENADORIA DE ENSINO DO INTERIOR
DIRETORIA DE ENSINO – REGIÃO DE CARAGUATATUBA
Av. Alagoas, 539 – Indaiá – Caraguatatuba/SP - CEP: 11 665-160
[email protected]
8. Escolaridade:
Quais atendimentos sua/seu filha/o recebeu anteriormente (sala de recursos, professora de apoio,
psicóloga, fonoaudióloga, neuro, psiquiatra etc.)?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Vai bem na escola?
______________________________________________________________________________
Gosta de estudar?
______________________________________________________________________________
Os pais ajudam a criança na hora de fazer as atividades escolares?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
É castigado quando não tira boas notas?
______________________________________________________________________________
Quais as dificuldades?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
É irritado na escola?
______________________________________________________________________________
Os pais são chamados com frequência na escola?
______________________________________________________________________________
Descrição do primeiro dia da
escola:________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Qual a importância da sala de recursos e do AEE para sua/seu filha/o, na observação de vocês?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Você sente que sua/seu filha/o e incluído ou excluído na escola? Qual observação de vocês?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Qual evento ocorrência positiva na escola que vocês gostaram e acharam que aquele
gesto/projeto foi importante para incluir e ajudar no desenvolvimento sua/seu filha/o?
Quando e qual escola aconteceu? Qual a professora proporcionou este feito?
SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO
COORDENADORIA DE ENSINO DO INTERIOR
DIRETORIA DE ENSINO – REGIÃO DE CARAGUATATUBA
Av. Alagoas, 539 – Indaiá – Caraguatatuba/SP - CEP: 11 665-160
[email protected]
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Sua/seu filha/o manifesta interesse por estudar ou trabalhar?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
9. Sexualidade:
A criança faz perguntas sobre questões sexuais?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Faz perguntas sobre como nascem os bebês?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Como os pais reagem?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Se a criança nunca faz perguntas, os pais dão explicações apesar disso ou esperam que a
criança tome iniciativa?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Qual dos progenitores se encarrega da educação sexual da criança? Por quê?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
A criança apresenta ou apresentou atividades sexuais como masturbação, brincadeiras eróticas
com outras crianças, namoro, sedução?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Que sentimentos foram despertados nos pais diante desse fato?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Mente quando:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Têm ciúmes de:
_____________________________________________________________________________
Faz birra quando:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Qual a atitude dos pais diante desses comportamentos?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Atualmente, sua/seu filha/o evita situações perigosas? Tem noção da saúde do outro?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
11. Sociabilidade:
A criança tem amigos para brincar? _________________________________________________
Mesma idade? _________________________Mesmo sexo? _____________________________
Prefere brincar só ou com eles?
______________________________________________________________________________
Faz amizades com facilidade?
______________________________________________________________________________
Conserva essas amizades?
______________________________________________________________________________
Tem amizade com os vizinhos? Quais?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
13. Descrições:
Descreva a rotina da/do sua/seu filha/filho:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_________________________ ________________________
Assinatura Mãe ou responsável Assinatura Profª. Especialista