Nome: _____________________________________________________________ Idade: ________ Escolaridade: __________ Sexo: ___M ___F

Data de preenchimento: ____/____/____ Motivo da avaliação: ___________________________________________________________________

% T PS VIS AUD TAT COR EQM PLI TOT T %

80 37-40 35-44 29-32 37-44 36-40 35-44 33-36 170-224 80
79 35-36 33-34 27-28 36 34-35 34 31-32 164-169 79
78 34 32 26 34-35 33 33 154-163 78
77 31 25 33 32 31-32 30 142-153 77
76 33 30 24 31 29-30 140-141 76
75 32 28-29 23 32 30 27-28 29 137-139 75
>99 74 27 22 30-31 29 26 28 133-136 74 >99
99 73 31 28-29 28 27 131-132 73 99
72 26 21 27 27 25 26 129-130 72
98 71 30 25 20 26 26 24 122-128 71 98
70 29 24 19 25 25 119-121 70
97 69 28 23 18 25 24 23 24 110-118 69 97
96 68 21-22 17 23-24 23 22 106-109 68 96
67 27 20 16 22 22 23 103-105 67
95 66 26 15 21 21 21 22 99-102 66 95
93 65 25 19 20 20 20 21 94-98 65 93
92 64 24 18 14 19 19 19 20 92-93 64 92
90 63 23 17 13 18 18 18 19 88-91 63 90
88 62 22 12 84-87 62 88
86 61 16 17 17 17 18 81-83 61 86
84 60 21 16 17 79-80 60 84
82 59 15 11 16 15 16 77-78 59 82
79 58 20 16 75-76 58 79
76 57 14 15 14 15 15 73-74 57 76
73 56 19 10 71-72 56 73
69 55 18 14 13 14 70 55 69
66 54 13 14 69 54 66
62 53 17 13 67-68 53 62
58 52 9 13 12 66 52 58
54 51 16 13 12 65 51 54
50 50 12 64 50 50
46 49 15 49 46
42 48 11 11 63 48 42
38 47 14 12 12 62 47 38
34 46 61 46 34
31 45 13 10 45 31
27 44 60 44 27
24 43 12 8 43 24
21 42 59 42 21
18 41 11 41 18
16 40 10-11 11 10 11 9 56-58 40 16
% T PS VIS AUD TAT COR EQM PLI TOT T %
Raw score ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ Raw Score
T-Score ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ T-Score

Interpretative Range
Típico
(40T-59T)
Alguns Problemas
(60T-69T)
Disfunção Definitiva
(70T-80T)

Calculo DIF Interpretação DIF

____ DIF ≥ 15 Diferenças definitivas: Mais problemas em Casa que na Sala de Aula
Forma Casa TOT T-score
14 ≥DIF≥10 Diferenças Prováveis: Mais problemas em Casa que na Sala de Aula
9≥DIF≥-9 Nenhuma diferença na quantidade de problemas entre a Sala de Aula e a Casa
Forma Sala de Aula TOT T-score - ____
-10≥DIF≥-14 Diferenças Prováveis: Mais problemas em Sala de Aula que em Casa
Diferenças Ambientais (DIF) = ____ -15≥DIF Diferenças definitivas: Mais problemas em Sala de Aula que em Casa

L. Diane Parham, Ph.D., OTR/L, FAOTA, and Cheryl Ecker, M.A., OTR/L (2005) Traduzido e adaptado por Ana Rosário (2012)
Informação do pai/cuidador:
Nome do cuidador:_________________________________________________________________________ Relação com a criança: ________________
Idade: _______ Sexo: ________ Escolaridade: _______________________ Estado Civil: __________________ Data do preenchimento: ____/____/____
Informação da criança:
Nome da criança: ________________________________________________________ Sexo: ____ Idade: _____anos ____meses Escolaridade: _______
Raça/Etnia: __Branca __ Asiática __ Negra __ Cigana __Outra Qual?__________________________
Comentários sobre o comportamento/funcionamento da criança:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
INDICAÇÕES
Por favor responda às questões nesta folha, baseando-se no comportamento típico da criança durante o último mês. Utilize a escala que se segue:
Nunca: o comportamento nunca ou quase nunca acontece Ocasionalmente: o comportamento acontece algumas vezes
Frequentemente: o comportamento acontece muitas vezes Sempre: o comportamento acontece sempre ou quase sempre

Faça um círculo na resposta que melhor descreve a frequência com que o comportamento acontece. Tente responder da melhor forma a todas as
perguntas. Algumas das questões perguntam se a criança se mostra “aflita/perturbada” em algumas situações. Mostrar-se “aflita/perturbada” pode
incluir expressões verbais (queixar-se, gritar, chorar) ou expressões não verbais (retirar-se, gesticular, empurrar qualquer coisa, fugir, esconder-se ou
atacar). Pode utilizar o espaço acima destinado para adicionar comentários sobre o comportamento ou funcionamento da criança.
Frequentemente
Ocasionalmente

Sempre
Nunca

PARTICIPAÇÃO SOCIAL A criança…

N O F S 1. Brinca com os amigos cooperativamente (sem muita argumentação)?

N O F S 2. Interage adequadamente com os pais e outros adultos significativos para a criança (comunica bem, segue indicações,
mostra respeito, etc)?
N O F S 3. Partilha as coisas quando solicitada?
N O F S 4. Mantém uma conversa sem se sentar ou aproximar demasiado dos outros?
N O F S 5. Mantém contacto visual adequado durante uma conversa?
N O F S 6. Junta-se aos outros para brincar sem perturbar a atividade em curso?
N O F S 7. Durante as refeições, toma parte da conversa e interage de um modo adequado?
N O F S 8. Participa adequadamente em saídas familiares, tais como jantar fora, ir ao parque, museu, cinema ou centro comercial?
N O F S 9. Participa adequadamente em encontros familiares, tais como férias, casamentos ou aniversários?
N O F S 10. Participa adequadamente em atividades com amigos como festas, ir ao centro comercial, andar de
bicicleta/skate/mota?
VISÃO A criança…
N O F S 11. Parece incomodada com a luz especialmente luz intensa (pisca, chora ou fecha os olhos)?
N O F S 12. Tem dificuldade em encontrar um objeto quando está no meio de outras coisas?
N O F S 13. Fecha um olho ou inclina a cabeça para trás quando olha para alguém ou para alguma coisa?
N O F S 14. Parece aflita/perturbada num ambiente visual não usual, tal como um quarto luminoso, colorido, mal iluminado?
N O F S 15. Tem dificuldade em controlar o movimento dos olhos enquanto segue um objeto (ex. uma bola)?
N O F S 16. Tem dificuldade em reconhecer semelhanças ou diferenças entre objetos baseando-se nas suas cores, formas ou
tamanhos?
N O F S 17. Gosta de ver objetos a girar ou a mover-se, mais do que a maioria das crianças da sua idade?
N O F S 18. Anda em direção a objetos ou pessoas como se não estivessem lá?
N O F S 19. Gosta de ligar e desligar interruptores repetidamente?
N O F S 20. Não gosta de certos tipos de iluminação, tais como o sol intenso, luzes brilhantes, intermitentes ou flurescentes?
N O F S 21. Gosta de olhar os objetos em movimento pelo canto do olho?
AUDIÇÃO A criança…
N O F S 22. Parece incomodada com os sons domésticos comuns, tais como o aspirador, secador de cabelo ou o autoclismo?
N O F S 23. Responde negativamente a barulhos altos, fugindo, chorando ou tapando os ouvidos com as mãos?
N O F S 24. Parece não ouvir certos sons?
N O F S 25. Parece perturbada ou muito interessada por sons usualmente não notados por outras pessoas?
N O F S 26. Parece assustada com sons que usualmente não incomodam outras crianças da mesma idade?
N O F S 27. Distrai-se facilmente com barulhos de fundo tais como ar condicionado, frigorifico, luz fluorescente ou cortador de
relva?
N O F S 28. Gosta de causar certos sons repetidamente, tais como descarregar o autoclismo?
N O F S 29. Mostra-se aflita/perturbada com sons muito altos e estridentes, tais como assobios, cornetas, flautas ou trompetes?

L. Diane Parham, Ph.D., OTR/L, FAOTA, and Cheryl Ecker, M.A., OTR/L (2005) Traduzido e adaptado por Ana Rosário (2012)
 Frequentemente
Ocasionalmente

Sempre
Nunca

TATO A criança…

N O F S 30. Afasta-se quando é tocada levemente?

N O F S 31. Parece não ter uma perceção normal de ser tocada?
N O F S 32. Fica aflita/perturbada com a sensação de roupa nova (lãs, tecidos ásperos, etiquetas)?
N O F S 33. Prefere tocar a ser tocada?
N O F S 34. Fica aflita/perturbada quando lhe cortam as unhas das mãos ou dos pés?
N O F S 35. Parece incomodada quando alguém lhe toca na cara?
N O F S 36. Evita tocar ou brincar com digitintas, areia, barro, lama, cola ou outras coisas que sujem?
N O F S 37. Tem uma tolerância invulgarmente alta à dor (ex. cai e não chora ou vai contra os objetos e não nota)?
N O F S 38. Não gosta de escovar os dentes, mais do que a maioria das crianças da sua idade?
N O F S 39. Parece gostar de sensações que podem ser dolorosas como por exemplo atirar-se para o chão ou bater no seu corpo?
N O F S 40. Tem dificuldade em encontrar coisas nos bolsos, mala, ou mochila usando apenas o toque (sem a visão)?
PALADAR E OLFATO A criança…
N O F S 41. Gosta de provar coisas não comestíveis, tais como cola ou tinta?
N O F S 42. Dá-lhe vómitos quando tem à frente uma comida que não aprecia tal como espinafres cozidos?
N O F S 43. Gosta de cheirar os objetos não comestíveis e pessoas?
N O F S 44. Fica aflita/perturbada com cheiros que as outras crianças não notam?
N O F S 45. Parece ignorar ou não notar cheiros fortes a que as outras crianças reagem?
CONSCIÊNCIA DO CORPO A criança…
N O F S 46. Agarra os objetos (lápis ou colher) com tanta força que lhe é difícil usá-los?
N O F S 47. Parece procurar atividades tais como empurrar, puxar, arrastar, levantar e saltar?
N O F S 48. Parece insegura de como deve baixar ou levantar o corpo durante movimentos tais como sentar ou subir para cima de
um banco ou cadeira?
N O F S 49. Agarra os objetos (lápis ou colher) tão levemente que lhe é difícil usá-los?
N O F S 50. Parece exercer muita pressão nas tarefas tais como andar pesadamente, bater portas, ou carregar demasiado quando
utiliza lápis de cor ou de cera?
N O F S 51. Salta muitas vezes?
N O F S 52. Quando pega num animal agarra-o com muita força?
N O F S 53. Choca ou empurra as outras crianças?
N O F S 54. Mastiga brinquedos, roupas ou outros objetos mais do que as outras crianças?
N O F S 55. Agarra ou empurra os objetos com tanta força que os parte?
EQUILIBRIO E MOVIMENTO A criança…
N O F S 56. Parece ter um medo excessivo do movimento, tal como subir ou descer escadas, andar de baloiço, balancé, escorrega
ou outro equipamento dos parques infantis?
N O F S 57. Tem um bom equilíbrio?
N O F S 58. Evita atividades que exijam equilíbrio tais como andar no lancil do passeio ou pisos irregulares?
N O F S 59. Cai da cadeira quando muda de posição?
N O F S 60. Não se protege quando cai (pôr as mãos à frente do corpo)?
N O F S 61. Parece não ficar tonta quando usualmente os outros ficam?
N O F S 62. Gira e rodopia sobre si mesma, mais do que as outras crianças?
N O F S 63. Mostra-se aflita/perturbada quando a sua cabeça é inclinada e retirada da posição vertical?
N O F S 64. Tem dificuldades de coordenação e parece desajeitada?
N O F S 65. Parece ter medo de andar de elevador ou escadas rolantes?
N O F S 66. Encosta-se a outras pessoas ou mobílias quando se senta ou se tenta levantar?
PLANEAMENTO E IDEIAS A criança…
N O F S 67. Tem um desempenho inconsistente das suas tarefas diárias?
N O F S 68. Tem dificuldade em perceber como transportar vários objetos ao mesmo tempo?
N O F S 69. Parece confusa sobre como arrumar os materiais e colocá-los nos seus lugares corretos?
N O F S 70. Tem dificuldade em desempenhar as tarefas na sequência certa tal como vestir-se ou pôr a mesa?
N O F S 71. Tem dificuldade em completar tarefas com muitas fases?
N O F S 72. Tem dificuldade em imitar ações demonstradas, tais como jogos de movimento ou canções com movimento?
N O F S 73. Tem dificuldade em construir por cópia de um modelo um jogo com legos ou blocos?
N O F S 74. Tem dificuldade em ter ideias para jogos ou atividades novas?
N O F S 75. Tende a jogar sempre o mesmo jogo, em vez de mudar de atividade quando lhe é dada a oportunidade?

L. Diane Parham, Ph.D., OTR/L, FAOTA, and Cheryl Ecker, M.A., OTR/L (2005) Traduzido e adaptado por Ana Rosário (2012)
 Folha de Cotação da Forma Casa

Item Valor
30. ………4………3………2………1
31. ………4………3………2………1
32. ………4………3………2………1
33. ………4………3………2………1
34. ………4………3………2………1
35. ………4………3………2………1
36. ………4………3………2………1
TAT 37. ………4………3………2………1
raw score 38. ………4………3………2………1
39. ………4………3………2………1
40. ………4………3………2………1
Valor Item
4………3………2………1……… 1. 41. ………4………3………2………1
4………3………2………1……… 2. 42. ………4………3………2………1
43. ………4………3………2………1
4………3………2………1……… 3. 44. ………4………3………2………1
4………3………2………1……… 4. Itens 45. ………4………3………2………1
4………3………2………1……… 5. 41-45
4………3………2………1……… 6. 46. ………4………3………2………1
4………3………2………1……… 7. PS 47. ………4………3………2………1
4………3………2………1……… 8. raw score 48. ………4………3………2………1
4………3………2………1……… 9. 49. ………4………3………2………1
4………3………2………1……… 10. 50. ………4………3………2………1

51. ………4………3………2………1
COR 52. ………4………3………2………1
1………2………3………4……… 11. raw score 53. ………4………3………2………1
1………2………3………4……… 12. 54. ………4………3………2………1
1………2………3………4……… 13. 55. ………4………3………2………1
1………2………3………4……… 14.
1………2………3………4……… 15. 56. ………4………3………2………1
1………2………3………4……… 16.
1………2………3………4……… 17. 57. ........1………2………3………4
1………2………3………4……… 18. VIS 58. ………4………3………2………1
1………2………3………4……… 19. raw score 59. ………4………3………2………1
1………2………3………4……… 20. TOT 60. ………4………3………2………1
1………2………3………4……… 21. raw score 61. ………4………3………2………1
62. ………4………3………2………1
EQM 63. ………4………3………2………1
1………2………3………4……… 22. raw score 64. ………4………3………2………1
1………2………3………4……… 23. 65. ………4………3………2………1
1………2………3………4……… 24. 66. ………4………3………2………1
1………2………3………4……… 25.
1………2………3………4……… 26. 67. ………4………3………2………1
1………2………3………4……… 27. 68. ………4………3………2………1
AUD 69. ………4………3………2………1
1………2………3………4……… 28. raw score 70. ………4………3………2………1
1………2………3………4……… 29. 71. ………4………3………2………1
72. ………4………3………2………1
PLI 73. ………4………3………2………1
raw score 74. ………4………3………2………1
75. ………4………3………2………1

L. Diane Parham, Ph.D., OTR/L, FAOTA, and Cheryl Ecker, M.A., OTR/L (2005) Traduzido e adaptado por Ana Rosário (2012)