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    Declaracao SUS Anexo III

    Enviado por

    Thales Lacerda
    Este documento é um laudo médico para avaliar a deficiência física e/ou visual de um requerente que apresenta dificuldade de locomoção. Contém informações de identificação do requerente como nome, data de nascimento, endereço e tipo de deficiência com o respectivo código CID-10. O médico assinante atesta a deficiência descrita e fornece detalhes sobre a mesma.

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    Este documento é um laudo médico para avaliar a deficiência física e/ou visual de um requerente que apresenta dificuldade de locomoção. Contém informações de identificação do requerente como nome, data de nascimento, endereço e tipo de deficiência com o respectivo código CID-10. O médico assinante atesta a deficiência descrita e fornece detalhes sobre a mesma.

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    Declaracao_SUS_anexo_III

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    ANEXO III

    LAUDO DE AVALIAÇÃO
    PORTADOR DE DEFICIÊNCIA FÍSICA E/OU VISUAL QUE APRESENTE DIFICULDADE DE LOCOMOÇÃO
    Serviço Médico/Público e/ou Privado: ___________________________________________________________________
    Data: ___/___/____
    IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES
    Nome:
    Data de Nascimento: Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
    Iden dade N°: Órgão Emissor: UF:
    Mãe:
    Pai:
    Responsável (Representante legal):
    Endereço:
    Bairro:
    Cidade: CEP: UF:
    Telefone: E-mail:
    Atestamos, para a finalidade de concessão do bene cio previsto na Instrução de Serviço N n.º 068/2014, publicada no
    DIO-ES em xx/09/2014, que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada:
    Código Internacional de Doenças - CID-10
    Tipo de Deficiência
    (Preencher com tantos códigos quantos sejam necessários)

    Deficiência Física dos membros inferiores (*):


    ( ) Permanente ( ) Temporário
    ( ) Deficiência VISUAL (*)
    Descrição Detalhada da Deficiência (*) Observar as Instruções de Preenchimento deste Anexo

    ________________________________________________________________
    Assinatura (Carimbo e Registro CRM)
    Nome:
    Endereço:
    Especialidade: CNPJ/CPF:

    www.detran.es.gov.br
    Av. Fernando Ferrari, 1080, Torre Sul do Edifício América, Mata da Praia, Vitória, ES. CEP. 29066-380

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