Workshop de Exames-35

Descubra como interpretar exames bioquímicos
com propriedade e elabore a melhor estratégia

nutricional para seus pacientes
Método Nutrição Aplicada
Para nós nutricionistas, é fundamental
avaliar os exames de acordo com os
sinais, sintomas e condições clínicas do
paciente
Isso é fundamental para as tomadas de

decisões a cada consulta
• A definição dos exames bioquímicos que o nutricionista solicita está na dependência do objetivo pretendido e
do diagnóstico nutricional, momento e tipo de tratamento dietoterápico em que o paciente se encontra. A
periodicidade dessa solicitação decorre do acompanhamento da evolução nutricional do paciente.
• Compete ao nutricionista inteira responsabilidade sobre as justificativas técnicas para tais solicitações bem como
sobre a leitura e interpretação dos resultados que estes exames oferecem.
Considerando que a solicitação de exames
laboratoriais necessários ao acompanhamento
dietoterápico é importante para os nutricionistas
avaliarem a evolução nutricional do paciente,
bem como para prescreverem ou elaborarem o
plano alimentar adequadamente;
Considerando que os exames laboratoriais

propiciam um diagnóstico nutricional mais
preciso, tendo em vista que cada paciente possui
a sua peculiaridade, e confere um papel
preditivo importante para a eficácia do
tratamento dietoterápico;
Mas o plano
de saúde
Vou
não aceita a
solicitar
minha
exames
solicitação
de exames....
A Justiça Federal julgou procedente o pedido do
CFN feito na Ação Civil Pública (Processo nº
0054583-03.2010.4.01.3400) que solicitava à ANS a
atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde, a fim de que conste que o nutricionista
pode solicitar exames laboratoriais necessários ao
acompanhamento dietoterápico, com a
consequente cobertura de pagamento pelos
planos de saúde.
.
Assim, o CFN decidiu por tramitação na Câmara
dos Deputados do Projeto de Lei nº 7.267/2002,
de 06/11/2019, que altera a Lei nº 9.656, de 3 de
junho de 1998, que dispõe sobre os planos e
seguros privados de assistência à saúde, para
incluir, na cobertura de atendimento ambulatorial,
os exames complementares solicitados por
nutricionistas, quando necessários ao
acompanhamento dietoterápico.
A nutrição vem evoluindo a cada ano,
já tivemos muitas atualizações e
liberações. O Brasil é um dos países que
mais dá valor ao nutricionista
Juntos iremos conquistar muito mais

Importância dos exames
bioquímicos
Avaliação inicial do Encaminhamento para

paciente e tomada de outros profissionais
decisões
Acompanhamento de
Avaliação individualizada
estratégias nutricionais
Solicitação individualizada
depende de alguns fatores:
Entendimento de Anamnese, avaliação

bioquímica e fisiologia antropométrica e
avaliação do perfil
alimentar
Histórico do paciente e
antecedentes familiares Sinais e sintomas
Solicitação de exames antes de
conhecer o paciente
O pedido de exames parece

essa lista de presentes do
papai Noel
Tenha sabedoria e cautela

Os valores do plano
aumentam
O plano irá cada vez

mais tentar limitar as
solicitações de
exames
Gera um custo para o meio
ambiente
Portanto, mais uma vez:
sabedoria
O exame deve responder à uma

pergunta e não ser solicitado ao acaso
Como solicitar?
XX/XX/2021
À Nome do paciente
Solicito seguintes exames abaixo

Inserir:
1) Amostra: sangue
1- GLICEMIA DE JEJUM
2. HEMOGRAMA
3. TSH, ANTI-TPO e ANTI-TG,
4. GLICO-HEMOGLOBINA (A1c), INSULINA – (HOMA-IR)
- Data
5. PEPTÍDEO C,
6. T3 TOTAL e l i vre
7. T4 TOTAL E LIVRE
- Nome do paciente
8. Col esterol total e frações , TRIGLICERIDES
9. VITAMINA D (25-OH-VD), VITAMINA B12,
10. FERRITINA E FERRO SERICO
- Material
- Lista de exames
- Nome, assinatura/rubrica
- Carimbo
- Inscrição no CRN
- Contato
Sangue, urina, fezes,
genético (pertinente à
nutrição)
É um exame de solicitação livre, mas
não faz muito sentido para a nutrição
https://www.fleurygenomica.com.b
r
Ultrassom, radiografia,
colonoscopia,
endoscopia
Ultrassom, radiografia,
colonoscopia,
endoscopia
Valor de referência
Normalmente estipulado por
diretrizes, com base nos dados de
indivíduos, mas normalmente não
existe um ajuste perante:
- Idade
- Gênero
- Etnia
- Sedentários, desportistas ou
atletas
- Alimentação
Valor de referência
Será que o seu
paciente se encaixa
aqui?
95% das pessoas

são saudáveis
Kits para análise de exames
bioquímicos
Vários tipos e
marcas de kits,
cada laboratório
pode usar um
Nas lives de aquecimento
falamos mais sobre cálculo de
tercil e quartil, assim como valor
de RCV
I II III IV
I II III
Quanto maior o valor da
insulina (IV quartil)
maior chance de
desenvolvimento de
síndrome metabólica e
diabetes mellitus 2.
Quartil
I II III IV
3 8,5 14 19,5 25 mU/L
25-3 = 22
22/4 = 5,5
Será que essa
redução é
expressiva na
avaliação da
saúde do
Glicemia 127 112 mg/dl
paciente?
LDL 164 110 mg/dl
Col. 252 180 mg/dl

total RCV
(reference change
values)
Calcular RCV
Glicemia 127 112 mg/dl Diferença:

127 – 112 = 15
RCV95% = (2)½ * 1,96 * (2,52 + 4,92) ½
127 100%
RCV95% = 15,2%
15 x
Diferença (redução) não alcançou o RCV x = 11,8%

Calcular RCV
Diferença:
LDL 164 110 mg/dl
164 – 110 = 54
RCV95% = 25,7%
164 100%
54 x
Diferença (redução) alcançou o RCV x = 32,9%
Então iremos aprender:
• Alterações lipídicas e glicêmicas
• Alergias e intolerâncias
• Casos clínicos: DM2, NASH, SOP,

hipotireoidismo, DC e IL
• Alterações lipídicas e glicêmicas

DDI IAAGGNNÓÓSSTTI ICCOO
Glicemia
Glicemia
em TOTG HbA1c
ao acaso
jejum
(mg/DL) (mg/DL) (mg/DL) (%)
DIABETES Acima de 126 Acima de 200 Acima de 200 Acima de 6,5
PRÉ
DIABETES Entre 100 e 126 Entre 140 e 200 - Entre 5,7 e 6,5
NÃO
DIABETES Até 100 Até 140 - Até 5,7
Jejum de 8h - - Sem jejum
É importante para avaliar inicialmente mas também monitorar,

especialmente pacientes com DM
(GROSS et al., 2002; PORTH; GROSSMAN, 2016; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019; KAUR et al., 2020; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2021)
Glicemia
DIAGNÓSTICO
Glicemia
em No pré-DM ou
jejum Ou seja, exame
(mg/DL) diagnóstico recente
é uma foto do
de DM, a remissão é
DIABETES Acima de 126 momento. A
mais possível.
anamnese
PRÉ continua
DIABETES Entre 100 e 126
Na ausência de fundamental.
NÃO sintomas de
DIABETES Até 100
hiperglicemia, é Atenção para o
necessário confirmar paciente que faz
Jejum de 8h o diagnóstico pela dieta 1 dia antes
repetição de testes do exame
Glicemia
Q4: glicemia acima de

4,8 mmol/L – 86,5 mg/dL
26% mais chance de

mortalidade por DCV
Hemoglobina glicada (HbA1c)
A glicose se liga continuamente à Hb de modo quase irreversível

durante todo o seu tempo de sobrevida (120 dias)
Proporcional à glicemia média no

período de 6 a 12 semanas
Cálculo de glicemia média estimada (GMe)
GMe (mg/dl) = 28,7 x HbA1c – 46,7
(MCPHERSON; PINCUS, 2012; WILLIAMSON; SNYDER, 2016)

DIAGNÓSTICO
Utilização
HbA1c
2020: critério diagnóstico de DM (ADA)
(%)
DIABETES
Acima de 6,5 Reduz HbA1c:
- Anemia hemolítica: lise das
hemácias
PRÉ Entre 5,7 e 6,5
DIABETES
Aumenta HbA1c:
NÃO
- Anemia ferropriva: reduz
Até 5,7
DIABETES hemoglobina
Sem jejum Nesse caso, pode-se usar a frutosamina.
(MCPHERSON; PINCUS, 2012; WILLIAMSON; SNYDER, 2016; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019)
DIAGNÓSTICO
Utilização
HbA1c
(%) Monitoramento da adesão e controle a longo
prazo no tratamento de DM
DIABETES
Acima de 6,5
Deve ser realizado a cada 3 a 6 meses

PRÉ Entre 5,7 e 6,5
DIABETES
NÃO
Previsão de desenvolvimento e progressão de
Até 5,7
DIABETES
complicações microvasculares diabéticas
Sem jejum
(MCPHERSON; PINCUS, 2012; WILLIAMSON; SNYDER, 2016; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2019)
Teste oral de tolerância à glicose
DIAGNÓSTICO
Tolerância à glicose é diferente de resistência à insulina:
TOTG
- resistência: redução na captação da glicose: periférica
(mg/DL)
(músculo e adiposo) e/ ou central (hepática)
DIABETES Acima de 200

- intolerância: redução na secreção de insulina e/ ou
PRÉ
redução na captação de glicose por RI
Entre 140 e 200
DIABETES
NÃO Até 140

DIABETES
-
Peptídeo C
Derivado da clivagem da pró-insulina, indica a
produção de insulina. Maior meia-vida que a insulina.
Utilização
Verificar a produção de insulina.
Interessante especialmente para quem faz uso de insulina
exógena, para verificar apenas a produção endógena. Para quem
não usa insulina exógena, a avaliação de insulina de jejum já pode
ser suficiente.
Interessante para avaliar hipoglicemia não diabética
Níveis elevados podem estar associados com insuficiência renal

(Peptídeo C é degradado nos rins)
(MCPHERSON; PINCUS, 2012)
Insulina
Algumas possibilidades de
valores de insulina
Obesidade e RI:
Valores acima de
15µU/mL
HOMA-IR
Homeostasis model assessment of insulin resistance
Cálculo matemático que imita o clamp Avaliação da RI

euglicêmico hiperinsulinêmico
Homa-IR = [(Glicemia (mmol/dL) x 0,0555) x Insulina (µU/mL)] ÷ 22,5
mg/dl para mmol/L: dividir

mg/dl por 18,08.
Ex: 100 / 18,08 = 5,5 mmol/L
Homa-IR: [(Glicemia (mg/dL) x 0,0555) x Insulina (µU/mL)] ÷ 405

HOMA-IR
Homa - IR
Resistência à insulina > 2,7
Risco elevado 2-15 – 2,7
Limítrofe 2,14 – 1,4
Ideal < 1,4
Q4: HOMA-IR acima
de
3,07
69% mais chance de

mortalidade por DCV
Colesterol não HDl
Colesterol presente em LDL,

IDL, VLDL, remanescentes
de QM e lipoproteína A.
Partículas mais
aterogênicas.
Estimativa de risco mais

abrangente do que o
colesterol total.
Colesterol não HDl
Essa outra referência traz uma

recomendação que não leva em
consideração a estratificação do risco.
Ainda, não é tão agressiva (<80 mg/ dl)
Journal of Clinical Lipidology (2015) 9, 129–169

LDL
Mas agora vamos
observar outros
pontos importantes:
- Dificilmente terá
valor de LDL
abaixo de 50 sem
medicação
- Será que o LDL é

sempre o
culpado?

Pode existir troca de TG e colesterol entre as partículas
Com muito TG na VLDL (TG > de 150 mg/dl), a VLDL doa TG para LDL e HDL
COL
TG
HDL maior: pode ser disfuncional nesse caso.
CETP HDL Inclusive a lipase pode agir nessa HDL, para utilizar o
VLDL
TG e assim, essa lipase também reduz a apoA,
tornando-a aterogênica
COL CETP TG
LDL maior: a lipase pode agir nessa LDL, retirando TG,

LDL
deixando-a menor e assim mais fácil de entrar na
camada íntima do endotélio vascular
TG
Lehninger, 2014
HDL
- Produzida pelo fígado

- Transporte reverso de colesterol.
- Anti-inflamatório
Acima de 70mg/dl, avaliar HDL disfuncional:

- avaliar LDL, apo-A1, apo-B e lipoproteína A
- RI
- Infecções
Durante a circulação a HDL
pode ser modificada por Ou seja, a função é
inflamação (avaliar inflamação por mais importante que a
leucograna), aterogênese, quantidade de HDL
doenças crônicas
Quando HDL está muito
Apoproteína A1 alto >70, será que é
APO A1:
disfuncional?
Mulher: 90 a 170mg/dL - Avaliar apo-A1, apoB
Homem: 107 a 214mg/dL - RI
- Aterosclerose
ApoA1: ApoB:
Demonstra o Demonstra Sua concentração
número de o número Apoproteína B indica o número de
partículas de de
APO B: partículas mais
HDL partículas
Mulher: 56 a 162mg/dL aterogênicas
de não-HDL
Homem: 51 a 171mg/dL
(colesterol não-HDl)
É uma avaliação mais
aprofundada do risco
cardiovascular
Triglicérides

Triglicérides
TG > 150mg/ dl e CC > 90 cm:
relacionado com aterosclerose
Caso clínico 1
- Mulher sedentária
- Objetivo da paciente: emagrecimento e sintomas da menopausa
IMC:
- Peso: 79,0 kg IMC: 29,37 kg/m2 Explicar a
sobrepeso avaliação da
- Estatura: 1,64 cm
composição
Circunferências: corporal.
RCQ: 1,05 – risco Definir os
- Cintura: 110 cm
alto DCV objetivos.
- Quadril: 105 cm
Caso clínico 1
Avaliação dos exames bioquímicos
- Glicemia: 117 mg/dl 100 – 125 mg/dl pré-diabetes
- HbA1C: 6,1% 5,7-6,4% pré-diabetes
- Colesterol total: 252 mg/dl >240 mg/dl elevado
- LDL: 171 mg/dl 160-189 mg/dl elevado

Caso clínico 1
- Cálculos: kcal, macros

- Qual dieta
- Quais suplementos
- Redução de gordura
corporal
Objetivo
1ª - Controle da glicemia
para o
consulta e LDL
paciente
- Melhoria dos sintomas
da menopausa
Caso clínico 1
GET: 1806 kcal
- 1400 -1500 kcal
- 40-45% carboidrato
Chá verde:
- Infusão 1 colher de chá rasa em
350 ml de água
Tomar 2x por dia

Caso clínico 1
1) Controle do colesterol:
- Vegapure®.................................... 800 mg Sitosterol, campesterol, estigmasterol (1600 – 2000 mg/ dia)
- Astaxantina.................................. 2mg 2 a 8 mg/ dia
Quantidade para 01 dose. Aviar 60 doses em cápsulas vegetais isentas de lactose.
Posologia: Consumir 1 dose no almoço e 1 dose no jantar.
2) Controle dos sintomas da menopausa

- Genisteína ...................................... 20 mg 15 a 60 mg/ dia
Posologia: Consumir 1 dose no lanche da manhã e 1 dose no lanche da tarde.

Caso clínico 1
Retorno
Reavaliação da avaliação da
composição corporal
Reavaliação da anamnese
- O que melhorou?
- O que foi fácil?
- O que foi difícil?
- O que pode ser
melhorado?
https://www.bmj.com/content/368/bmj.m149
•1 mmol/L = 18,018 mg/dL

Caso clínico 1
- Glicemia: 117 → 95 mg/dl

Caso clínico 1
- HbA1C: 6,1 → 5,2 %

Nossa conduta
• Foi suficiente para reduzir glicemia e

glicada
• Podemos manter o tratamento para o

controle de glicemia
• Mas também podemos pensar em outros

compostos adicionais
Caso clínico 1
- Colesterol total: 252 → 221 mg/dl
5,37 mmol/L = 207.66 mg/dl

Caso clínico 1
- Colesterol LDL: 171 → 152 mg/dl
3,64 mmol/L = 140.76 mg/dl

Nossa conduta
• Não foi suficiente para reduzir colesterol

total e LDL
• Precisamos melhorar o tratamento para o

controle de colesterol e LDL
Nossa conduta
• Até podemos manter Vegapure®,

Astaxantina e Ginesteína, mas precisamos
pensar em outras possibilidades:
1) aumentar as quantidades?
2) adicionar outros compostos?
3) mudar o plano alimentar?
4) reduzir mais gordura saturada e
carboidrato?
5) adesão e preferência do paciente
2ªconsulta
Mantive a mesma kcal e
proporção de macros.
Saciedade:
- Spirulina: até 3g/ dia
Ansiedade:
- Griffonia simplicifolia: 50
mg, 2x/ dia
- Crocus sativus (açafrão):
90 mg, 2x/ dia

Reações adversas aos alimentos
São reações fisiológicas que ocorrem após a exposição a
um determinado alimento/ nutriente
Elas são dividias em:
ALERGIAS INTOLERÂNCIAS
Mahan, Raymond. Krause Alimentos, Nutrição e Dietoterapia, 2018.

Reações adversas aos alimentos
ALERGIAS INTOLERÂNCIAS
Reação imunológica a um Reação adversa a um

componente alimentar, alimento ou aditivo alimentar
geralmente uma proteína ou sem envolver o sistema
glicoproteína, que leva a imune, devido a uma
liberação de mediadores incapacidade do corpo de
inflamatórios que afetam o digerir, absorver ou
organismo causando os metabolizar um alimento
sintomas ou um componente
Alergia SEMPRE envolve o

SISTEMA IMUNOLÓGICO!
Mahan, Raymond. Krause Alimentos, Nutrição e Dietoterapia, 2018.
Atenção!!
Apesar de envolverem, em geral, os mesmos alimentos, a
Intolerância a Lactose e a Alergia a Proteína do Leite de Vaca são
condições completamente distintas!!
LACTOSE Açúcar presente no

leite e seus derivados
GLICOSE GALACTOSE
LACTASE
Leite e derivados sem
lactose continuam
contendo as
proteínas do leite!!
Intolerância a lactose
É a intolerância alimentar mais comum no mundo sendo definida como
uma má digestão e absorção da lactose causando sintomas,
principalmente por uma deficiência da enzima lactase no intestino
Prevalência de má absorção de lactose de

acordo com testes genéticos ou respiratórios
Nordeste da
Europa 20%
MAS ATENÇÃO:
Teste genético não é
diagnóstico!
Brasil: Já vamos
60 a 70% Oriente entender isso
90% melhor ...
Gut. 2019 Nov;68(11):2080-2091.

Primeiro, vamos relembrar a bioquímica!
Principal carboidrato presente no
LACTOSE leite de mamíferos
Dissacarídeo composto pela união de

galactose e glicose atravéz de uma
ligação glicosídica do tipo β 1 → 4
Leite materno: Através do estímulo da

maior teor de lactose prolactina, as glândulas
por litro (70g/L) mamárias sintetizam lactose
Nutrients. 2021 Apr 29;13(5):1503.
Digestão da lactose
A digestão da lactose acontece no intestino delgado,
através da enzima lactase sintetizada na borda em
escova dos enterócitos (vilosidades intestinais)
LACTOSE
LACTASE
A lactase começa a ser produzida

com 8 semanas gestacionais e tem
pico na última semana gestacional GALACTOSE GLICOSE
Nutr Res. 2021 May;89:23-34.
Tolerância a lactose Intolerância a lactose
GALACTOSE
LACTOSE LACTOSE
Jejuno
LACTASE
Íleo
GLICOSE Lactose não digerida
Bactérias
Bactérias fermentam
Cólon
Fermentação
Gases intestinais,
distensão intestinal,
AGCC CO2 dor, diarreia
CH4 H2
Sem sintomas Sintomas

gastrointestinais
Nutrients. 2021 Apr 29;13(5):1503.
Tipos de Intolerância a Lactose
Deficiência Secundária a Deficiência
congênita da enzima doenças intestinais primária
Defeito genético Deficiência temporária Com o decorrer da

raro, nascem sem a da enzima, devido à vida, existe a
capacidade de morte das células da tendência natural à
produzir lactase. mucosa intestinal diminuição da
Intolerância à (produtoras da lactase). produção da lactase
lactose é Ex.: doença de Crohn, a que qualquer adulto.
permanente doença celíaca. É o tipo mais comum
Perda gradual da lactase:

início do declínio → 10-20 anos
Gut. 2019 Nov;68(11):2080-2091.
A presença de sintomas após a ingestão é multifatorial
Fatores Extrínsecos
Quantidade Outros Tempo de Trânsito

de lactose e alimentos esvaziamento intestinal e teor
tipo de lácteo ingeridos gástrico de lactose no IG
Fatores Intrínsecos
Expressão da Cirurgia ou Sensibilidade e Composição e

lactase nos transtorno GI saúde distribuição da
enterócitos prévio intestinal microbiota
(ID)
Gut. 2019 Nov;68(11):2080-2091.
Sintomas
Alterações intestinais Alterações extra intestinais
Dor abdominal Dores articulares

Gases Cefaleia
Diarreia Rinite
Constipação Sinusite
Asma
Eczema
Arritmia cardíaca
Acne
Em decorrência de metabólitos
tóxicos como acetaldeído
Gut. 2019 Nov;68(11):2080-2091.
Diagnóstico
O diagnóstico de intolerância a lactose pode ser feito através de
vários testes que devem ser associados a sintomatologia clínica
Relato pessoal dos sintomas
Teste de hidrogênio expirado
Teste de tolerância oral a lactose
Teste genético
Diagnostics (Basel). 2020 Jun 17;10(6):412.

Diagnóstico TESTE DE
ESCOLHA PARA
Teste de Hidrogênio expirado AVALIAR
INTOLERÂNCIA
A LACTOSE!
Utilizado para determinar a quantidade de hidrogênio produzido

através da fermentação de carboidratos não digeridos pelas bactérias
anaeróbicas presentes no TGI, principalmente no intestino grosso
Não invasivo Possibilidade de

Baixo custo falso - e falso +
Facilidade de (SIBO, alteração
execução intestinal)
SEMPRE AVALIAR
O CONTEXTO CLÍNICO!
Digestão
Ingestão de incompleta
lactose Hidrólise e Fermentação
(25 ou 50g) absorção bacteriana e
formação de H2
Galactose
Glicose
CO2/H2
H2
Oxidação CO2 CO2/H2

em CO2
Gut. 2019 Nov;68(11):2080-2091.

Diagnóstico
Teste de Hidrogênio expirado
Tolerância a lactose Intolerância a lactose
Liberação de CO2 Aumento na liberação de H2 Interpretação

Faixa de corte para a < 20 ppm Assimilação normal da lactose
digestão de lactose
( >14,5% da dose > 20 ppm Má absorção da lactose ou SIBO
administrada em
Deficiência de lactase
4 horas)
Gut. 2019 Nov;68(11):2080-2091.
Diagnóstico
Teste de Tolerância oral a lactose
Após a ingestão de uma determinada dose de lactose,

são retiradas amostras sanguíneas (30, 60 e 120
minutos), para verificar o aumento na GLICEMIA
Hidrólise e
absorção  GLICEMIA
A intolerância à
Digestão
incompleta ??? lactose é
determinada por
um aumento ≤ de
1,1 mmol/L da
Não invasivo Baixa sensibilidade glicose plasmática
Baixo custo (alterações glicêmicas) dentro de 3 horas

Diagnóstico
Teste genético
O teste genético pode ser usado para estabelecer a não persistência da
lactase ou deficiência primária de lactase em pacientes caucasianos
A presença do polimorfismo gera persistência da lactase

• -13910 C>T (mais comum)
• -22018 G>A
Gene LCT Redução da lactase: CC Redução da lactase: GG

13910 C>T 22018 G>A
Persistência da lactase: TT (rs182549) Persistência da lactase: AA
(rs4988235)
Persistência da lactase: CT Persistência da lactase: GA
Mais susceptível a episódios de intolerância à

lactose em alterações/ infecções intestinais
Genética
O alelo de persistência da lactase,
LCT -13910T, foi encontrado em cerca
de 43% dos e pardos e 20% dos negros
brasileiros, mas estava ausente entre
todos os nipo-brasileiros estudados
Genética
Pacientes positivos na genética,
são positivos no teste oral
de tolerância à lactose
Para ambos
Gene LCT genótipos
22018 G>A
13910 C>T
(rs182549)
(rs4988235)
Mas não pode usar o teste genético

como diagnóstico, especialmente no
Brasil que é muito miscigenado.
Alergia alimentar
Exposição ao
É definida como uma resposta alérgeno
imune exacerbada que ocorre
após a ingestão de
determinado(s) alimento(s) Ele é reconhecido
pelo sistema imune
Liberação de
mediadores
inflamatórios
Sintomas
Gastroenterology. 2015 May;148(6):1120-31.e4. ; Food Res Int. 2020 Dec;138(Pt B):109780.
Sintomas
Os sintomas variam muito de pessoa pra pessoa, mesmo em casos de
reação ao mesmo alimento, podendo ser:
Gastrointestinais
Dor abdominal
Inchaço e distensão abdominal
Indigestão
Eructação
Náusea
Vômito
Constipação
Diarreia
Hemorragia gastrointestinal
Prurido oral e faríngeo
J Allergy Clin Immunol. 2018 Jan;141(1):41-58. ; Food Res Int. 2020 Dec;138(Pt B):109780.
Sintomas
Pele e
membranas Urticária
mucosas Angioedema (inchaço de tecidos mais
profundos)
Eczema (dermatite atópica)
Dermatite de contato
Eritema (inflamação cutânea)
Prurido (comichão)
Vermelhidão (eritema)
Síndrome da alergia oral
Sintomas
Respiratórios
Rinite
Rinorreia (nariz congestionado)
Asma
Broncoespasmo
Tosse
Edema da laringe (estreitamento da
garganta devido ao inchaço dos tecidos)
Estreitamento das vias aéreas
Rouquidão
Sintomas
Olhos, Orelhas, Círculos escuros ao redor dos

Nariz e Garganta olhos
Manchas diante dos olhos
Otite média serosa (dor de ouvido
com efusão)
Conjuntivite (comichão, olhos
avermelhados lacrimejantes)
Sintomas
Sistêmicos
Anafilaxia
Hipotensão
Disritmias
Sintomas
Sistema Enxaqueca
nervoso Outras cefaleias
Apatia
Hiperatividade
Falta de concentração
Síndrome da tensão-fadiga
Fibromialgia
Irritabilidade
Sensação de frio
Vertigem
Alergia alimentar imunomediada
IgE mista e
IgE - mediada não IgE Não IgE
mediada
mediada
- Asma - APLV Doença

- Síndrome - Dermatite celíaca
do latex- atópica Dermamite
fruta herpetiforme
Reações mediadas por IgE
Conhecidas como hipersensibilidades do tipo I,
representam a reação alérgica tradicional
Possui duas fases: Quantidade de

alérgeno necessária:
Hipersensibilidade imediata: Varia de traços ou até mililitros
minutos a 1 hora após a ou gramas
ingestão
Mais comum em indivíduos
Hipersensibilidade tardia: que já possuem outras
4 a 6 horas após a 1ª fase doenças atópicas
Cozzolino, S. M., & Cominetti, C. (2020). Bases bioquímicas e fisiologicas da nutrição.; Mahan, Raymond. Krause Alimentos, Nutrição e Dietoterapia, 2018.
Reações NÃO mediadas por IgE
Conhecidas como hipersensibilidades do tipo 4, são reações de
caráter mais crônico e não relacionadas ao alimento de forma clara
Seu início é tardio Quantidade de

Exemplos:
(> 2 horas e até dias) alérgeno Doença Celíaca,
após o contato com o necessária: Síndrome de
Enterocolite Induzida
alimento, não havendo Varia por Proteína Alimentar
resolução rápida individualmente
O mecanismo imunológico por trás ainda não está bem elucidado, mas
sabe que envolve células T, macrófagos, eosinófilos e neutrófilos
Reações NÃO mediadas por IgE

Os sintomas são principalmente gastro intestinais
Dermatite Asma, Esofagite Diversos sintomas

atópica, hemossiderose eosinofílica (EEO), inespecíficos
dermatite de pulmonar gastroenterite semelhantes
contato, (síndrome de eosinofílica (GEE), àqueles listados
dermatite Heiner) enteropatias para a reação
herpetiforme induzidas por mediada por IgE
proteínas de
alimentos (EIPA),
doença celíaca
Reações mistas
São respostas que envolvem a combinação de reações
mediadas por IgE associados à participação de
linfócitos T e de citocinas pró-inflamatórias
Apresenta tanto Quantidade de Exemplos:

sintomas imediatos, alérgeno Alergia a Proteína do
Leite de Vaca (APLV),
quanto sintomas necessária: Gastroenterite
tardios, podendo Varia Eosinofílica, Esofagite
chegar até dias após o individualmente Eosinofílica, Dermatite
contato com o alimento Atópica e Asma
Sintomas de reações mediadas por IgE (mais

imediatos) e não mediadas por IgE (mais tardios)
Diagnóstico
Histórico e exame físico:
Sugestão de reações
relacionadas ao alimento
ENCAMINHAR PARA O
MÉDICO ALERGISTA PARA
AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO!
• Teste cutâneo de Suspeita de reações
hipersensibilidade
imediata (Prick Test) SIM mediadas por IgE:
• Sintomas
• Dosagem sérica de IgE • Sintomas alérgicos
específicas • Paciente com histórico
• Teste de provocação oral
supervisionado
NÃO
Alterações Gastro
Suspeita de reações NÃO Intestinais?
AVALIAR JUNTAMENTE COM O
mediadas por IgE:
MÉDICO ALERGISTA PARA SIM (Doença Celíaca, Gastroenterite SIM
DIAGNÓSTICO E
Eosinofílica, Esofagite Eosinofílica,
CONFIRMAÇÃO DO Investigar Intolerâncias
Síndrome de Enterocolite
COMPONENTE ALÉRGICO Alimentares e Síndrome
Induzida por Proteína Alimentar
do Intestino Irritável
Clinical Gastroenterology and Hepatology 2021;19:2230–2240
IgE alimentos
IgE Específico, f12 - ervilha, soro IgE Específico, k82 - látex, soro
O fenômeno se chama “síndrome látex-

IgE Específico, f26 - carne de porco, soro
fruta” e acontece porque
algumas frutas, como mamão, figo,
IgE Específico, f33 - laranja, soro
banana, abacate, kiwi e melão, têm em
sua composição proteínas semelhantes
IgE Específico, f75 - gema de ovo, soro àquelas presentes no látex
IgE Específico, f78 - caseína, soro IgE Específico, f37 - mexilhão azul, soro
IgE Específico, f92 - banana, soro IgE Específico, f18 - castanha do Pará, soro
IgE Específico, f259 - uva, soro
IgE Específico, f17 - avelã, soro
IgE Específico, f58 - lula do Pacífico, soro
IgE Específico, f210 - abacaxi, soro
IgE Específico, f84 - kiwi, soro
IgE Específico, f40 - atum, soro IgE Específico, f20 - amêndoa, soro
IgE alimentos
IgE Específico, f5 - centeio, soro
IgE Específico, f87 - melão, soro
IgE Específico, F351 tropomiosina do camarão, soro
IgE, Específico, rAha h1 Amendoim, soro
IgE Específico, rGly m6 soja, soro
IgE Específico, f4 - trigo, soro
IgE Específico, f8 - milho, soro
IgE Específico, f207 - marisco, soro
IgE Específico, f25 - tomate, soro
IgE Específico, f256 - noz, soro

Glauce, Pinotti. Alergia alimentar: alimentação, nutrição e terapia nutricional, 2020
Diagnóstico
Existem testes sendo aplicados até mesmo em consultório, que não
apresentam comprovação científica de sua eficácia e não devem ser
utilizados como parâmetro para diagnóstico de alergia alimentar
Testes alimentares Teste de provocação e

com IgG neutralização
Teste eletrodérmico Análise do

(Veja Test) cabelo
Cinesiologia Teste de pulso
Lembrando que o profissional que diagnostica doenças é o médico!

Se há suspeita de alergia alimentar, encaminhe seu paciente ao alergista!
Doença Celíaca
A digestão do glúten
libera a gliadina
que se liga ao
receptor CXCR3
promove a produção
de zonulina
Physiol Rev. 2011 Jan;91(1):151-75.

Doença Celíaca
Zonulina se associada à um
receptor de membrana (EGFR)
dependente de PAR2
promove um
afrouxamento das
tight junctions
Physiol Rev. 2011 Jan;91(1):151-75.

Doença Celíaca
transporte paracelular da
gliadina que irá sofrer ação da
transglutaminase
=
gliadina transglutaminase
são apresentadas as
células CD4 →
produção de anticorpos
Antitransglutaminase (anti-TTG) IgA

Anticorpo antiendomísio IgA
Physiol Rev. 2011 Jan;91(1):151-75.

Doença Celíaca
Receptores HLADQ2
e HLADQ8, localizados nas
células CD1d que apresentam
antígenos
Ativa células CD4
Produção de citocinas
inflamatórias:
TNF-a, IL (15, 17, 21, 23)
Physiol Rev. 2011 Jan;91(1):151-75.

Doença Celíaca
Biópsia do intestino delgado Exames laboratoriais
classificação marsh III • Anti-transglutaminase

lesão destrutiva; subdividido em: • Anti-endomísio
• IIIa - atrofia vilosa parcial; • Anti-gliadina deaminada
• IIIb - atrofia vilosa subtotal • HLA-DQ2
• IIIc - atrofia vilosa total. • HLA-DQ8
Lembrando que o
diagnóstico
deve ser realizado pelo
médico!
Leffler DA et al., 2015; Marsh, M.N., 1992.

Caso clínico 2
40 anos
Personal trainer e nutricionista.
Faz EF 5 - 6x/ semana, 50min.
Intolerante à lactose e sensibilidade ao glúten não celíaca
Busca redução do desconforto intestinal e hipertrofia muscular.
Toma whey
Caso clínico 2
Caso clínico 2
Caso clínico 2
Caso clínico 2
Caso clínico 2
Busca redução do desconforto intestinal e hipertrofia muscular.
Quais possibilidades?
- Exclusão do whey?
- Low FODMAP?
- SIBO?
- SII?
- Encaminhar para o gastro caso não
tenha melhorias
Caso clínico 3
R.N., 35 anos, sexo feminino, contadora, casada e sem
filhos.
- sintomas gastrointestinais (cólica, má digestão) com

consumo de lactose (intolerância diagnosticada) e também
acha que com os pães também (sem diagnóstico)
- Hipotireoidismo tratado
- Unhas quebradiças, cabelo caindo, cansada
- Colesterol total e LDL elevado: genético, pai e mãe. Uso
de estatina (desde os 21 anos).
- DM2 (metformina), SOP, esteatose hepática
- Obesidade
O hipotireoidismo pode contribuir
para a dislipidemia
Avaliação dos fármacos
• Estatina: uso - 4 anos
100 mg CoQ10 – 12 semanas

05/10/2021
À XXX
1)
- Coenzima Q10............................................................................................ 100 mg
Posologia: Consumir 1 dose no lanche da manhã.

3,5-10g de psyllium:
10-15 g de psyllium: Sem mudanças no peso corporal,

colesterol total e IMC.
Adicionar o psyllium resulta
em maior redução de LDL, Redução significativa em LDL, TG,
equivalente à dobrar a dose glicemia de jejum e HbA1c
de estatina
Saciedade.
500-600 mg
LDL
Receptor
para LDL
apoB-100
VLDL
Prejudica a
formação
da VLDL Núcleo
Colesterol
Acetil-CoA HMG-CoA Ácido mevalônico Colesterol

HMG-CoA
Oryza sativa redutase
compete
Fígado
Tratamento com
lerotiroxina, mas a tireóide
também deve ser tratada
com nutrição
Enzimas dependentes de selênio
- Deiodinase (DIO1 e DIO2)
T4 T3
- Glutationa peroxidase (GPX1, GPX3 e GPX4)

e
- Tioredoxina redutase (TXNRD1, TXNRD2 e TXNRD3)
Transformam H202 em H2O
- Selenoproteínas (SELENOF, SELENOP, SELENOM e

SELENOS)
Redução do estresse oxidativo,

Nat Rev Endocrinol. 2020 Mar;16(3):165-176.
proteção contra a inflamação
Será que existe a necessidade de
suplementação?
Selênio: 1 unidade
(10g) de castanha
do Brasil tem
338 µg
Limite tolerável: - Selênio quelato

- DRIs: 400 μg/dia - Selenocisteína
- EFSA 300 μg/dia - Selenometionina
Ferro
Anemia ferropriva
AFETA Afeta 10% da população
Limite tolerável:
- DRIs: 45 mg/dia
Metabolismo da tireoide
Ferro quelado
↓ Atividade TPO: Possível ↓ Atividade deiodinase:

Redução das aumento do ↓ da conversão periférica
concentrações TSH de T4 para T3
séricas de T4 e circulante
T3 total
Cozzolino, S. M., & Cominetti, C. (2020); Nutr Rev. 2018 Jun 1;76(6):418-431.
05/10/2021
À XXX
1)
- Ferro quelado............................................................................................ 30mg
Posologia: Consumir 1 dose no café da manhã.

Vitamina D
Vitamina D
VDR
200 genes
Região promotora Região codificadora gene ↓ citocinas pró-inflamatórias
(IL-2, IL-5, IL-17 e TNF-α) na
tireoidite de Hashimoto
Hashimoto: ↓[25 (OH) D]
quando comparado aos controles
Limite tolerável (UL)
DRIs: 4mil UI
- D2 (ergocalciferol)
- D3 (colecalciferol)
Nutrients 2015, 7, 2485-2498

05/10/2021
À XXX
1)
- Colecalciferol............................................................................................ 2000 UI
Posologia: Consumir 1 dose no café da manhã.

Síndrome dos Ovários Policísticos
Embora não haja cura para a SOP,

a primeira linha de tratamento
inclui intervenções no estilo de vida
que enfatizam a perda de peso e
modificações na dieta, com
esforços para melhorar a
sensibilidade à insulina e prevenir
sequelas de saúde a longo prazo
Nutrients. 2021 May 21;13(6):1747.

Avaliação dos exames bioquímicos
• Testosterona (total, livre) e SHBG: avaliar a hiperandrogenia

• AMH: produzido pelos folículos ovarianos, marcador da reserva
ovariana
• HbA1c, glicemia e insulina de jejum, HOMA-IR, HOMA-beta:
avaliar RI, pré-DM
• Colesterol total e frações, triglicérides: avaliar dislipidemia
Testo total é semelhante entre a paciente 1 e 2, porém, por
conta da SHBG, a testosterona livre é bem diferente
50,4
16,1
20,6
Vitamina D:
- Influencia na redução de
testosterona
- Aumento na SHBG?
Alguns trabalhos
mostram que sim, já
outros não mostram
efeito
5,8
4,07
15
110
• Redução da insulina,
glicemia de jejum e
HOMA-IR
• Dose, por volta de de
1,5g/dia
• 84 mulheres com SOP
• 500mg (3x/dia) canela
• 8 semanas
• Redução de
Metformina
Forma de prescrição
- S-Adenosil-cobalamina
- Metilcobalamina
Esteatose/ NASH
Elevação crônica de Descartar outras
ALT/ AST doenças hepáticas
- Síndrome metabólica
- RI Sim
- DM2 Reeducação alimentar/
- Obesidade especialmente exercício, emagrecimento
ICM>35 kg/kg² - Ressonância magnética: sem
exatidão se a gordura for <33%
Não - Ultrassonografia: é o exame
mais utilizado para detectar
esteatose
- Níveis baixos de
Quando os testes não- ALT/ AST elevado durante
albumina e plaqueta
invasivos 6 meses
- Hepatomegalia
não são concluintes
Biópsia hepática?
Esteatose simples NASH

Reeducação alimentar/
Reeducação alimentar/ exercício, emagrecimento
exercício, emagrecimento Tratar condições
associadas WGO (2012)
Ômega 3
EPA e DHA:
MODULAM
METABOLISMO LIPÍDICO DOSE:
MELHORAM A SENSIBILIDADE
A INSULINA 3g de EPA +
AÇÃO ANTIINFLAMATÓRIA DHA/dia para
adultos
250 mg de DHA/dia
em crianças
Musa-Veloso, et al(2018); Scorletti, Byrne,( 2013)

Vitamina E
Indivíduos com NASH apresentam redução das
concentrações plasmáticas de vitamina E
REDUZ A ESTEATOSE
HEPÁTICA
MELHORA NOS NÍVEIS DAS
ENZIMAS HEPÁTICAS
PODE REDUZIR A
INFLAMAÇÃO Consenso da Sociedade
Brasileira de Hepatologia DOSE:
É recomendado o uso de vitamina 800 UI/DIA
E para pacientes com diagnóstico (a curto prazo)
de NASH na histologia
Vadarlis et al (2020)
Hashimoto x zero lactose
Má digestão da frutose (48.9%) intolerância à lactose (42.2%)
nanaaaaaaaaaaaa 1- associação genética entre a

citocinas pró- patogênese da IL e HT
inflamatórias 2- alteração na mucosa
intestinal de indivíduos com
HT levando à IL
Dieta sem
lactose por 8 Menor absorção de levotiroxina.
semanas
↓TSH em
Avaliar IL especialmente em
Indivíduos indivíduos que necessitam de doses
com IL crescentes de LT4.
Endocrine. 2014 Jun;46(2):279-84; European Journal of Clinical Nutrition (2015), 1–7

Hashimoto x glúten free
Glúten pode causar uma possível Doença Mesmo naqueles sem
interação da gliadina com celíaca ocorre sintomas, mas com problemas
antígenos da tireóide (anti-TPO, 10x mais em em regular a dose de LT4,
anti-TG) indivíduos devem ser examinados para
com HT doença celíaca ou
sensibilidade ao glúten.
Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2018 Jul 30

Hiperproteica
0.25–0.3 g/kg peso
Boa qualidade proteica
0–2 h após o exercício: potencializar

a síntese de proteína miofibrilar
Doses superiores
não aumentam a Timming de proteínas ao longo das
síntese de proteína 24h do dia
miofibrilar
INSCREVA-SE

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Descubra como interpretar exames bioquímicos

com propriedade e elabore a melhor estratégia

Isso é fundamental para as tomadas de

Considerando que os exames laboratoriais

Juntos iremos conquistar muito mais

Avaliação inicial do Encaminhamento para

Entendimento de Anamnese, avaliação

O pedido de exames parece

Tenha sabedoria e cautela

O plano irá cada vez

O exame deve responder à uma

Solicito seguintes exames abaixo

95% das pessoas

Col. 252 180 mg/dl

Glicemia 127 112 mg/dl Diferença:

Diferença (redução) não alcançou o RCV x = 11,8%

• Alterações lipídicas e glicêmicas

• Casos clínicos: DM2, NASH, SOP,

• Alterações lipídicas e glicêmicas

• Casos clínicos: DM2, NASH, SOP,

DIABETES Acima de 126 Acima de 200 Acima de 200 Acima de 6,5

Jejum de 8h - - Sem jejum

É importante para avaliar inicialmente mas também monitorar,

Q4: glicemia acima de

26% mais chance de

A glicose se liga continuamente à Hb de modo quase irreversível

Proporcional à glicemia média no

Cálculo de glicemia média estimada (GMe)

GMe (mg/dl) = 28,7 x HbA1c – 46,7

(MCPHERSON; PINCUS, 2012; WILLIAMSON; SNYDER, 2016)

Sem jejum Nesse caso, pode-se usar a frutosamina.

Deve ser realizado a cada 3 a 6 meses

DIABETES Acima de 200

NÃO Até 140

Níveis elevados podem estar associados com insuficiência renal

Cálculo matemático que imita o clamp Avaliação da RI

Homa-IR = [(Glicemia (mmol/dL) x 0,0555) x Insulina (µU/mL)] ÷ 22,5

mg/dl para mmol/L: dividir

Homa-IR: [(Glicemia (mg/dL) x 0,0555) x Insulina (µU/mL)] ÷ 405

69% mais chance de

Colesterol presente em LDL,

Estimativa de risco mais

Essa outra referência traz uma

Journal of Clinical Lipidology (2015) 9, 129–169

- Será que o LDL é

Journal of Clinical Lipidology (2015) 9, 129–169

LDL maior: a lipase pode agir nessa LDL, retirando TG,

Journal of Clinical Lipidology (2015) 9, 129–169

- Produzida pelo fígado

Acima de 70mg/dl, avaliar HDL disfuncional:

Journal of Clinical Lipidology (2015) 9, 129–169

Avaliação dos exames bioquímicos

- Glicemia: 117 mg/dl 100 – 125 mg/dl pré-diabetes

- HbA1C: 6,1% 5,7-6,4% pré-diabetes

- Colesterol total: 252 mg/dl >240 mg/dl elevado

- LDL: 171 mg/dl 160-189 mg/dl elevado

- Cálculos: kcal, macros

Tomar 2x por dia

Quantidade para 01 dose. Aviar 60 doses em cápsulas vegetais isentas de lactose.

Posologia: Consumir 1 dose no almoço e 1 dose no jantar.