Cidade de São Paulo

Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo

Secretaria-Executiva de Atenção Básica, Especialidades e
Vigilância em Saúde

Comissão para Sistematização da Assistência de Enfermagem

Processo de
Enfermagem na
Atenção Primária à Saúde

1ª edição revista
Junho | 2022
Ricardo Nunes
Prefeito da Cidade de São Paulo

Luiz Carlos Zamarco

Secretário Municipal da Saúde

Maurício Serpa
Secretário Adjunto Municipal da Saúde

Armando Luis Palmieri

Chefe de Gabinete

Sandra Maria Sabino Fonseca

Secretária Executiva de Atenção Básica, Especialidades
e Vigilância em Saúde

Giselle Cacherik
Coordenadora da Atenção Básica

Responsáveis pela Produção:

Claudia Campos de Almeida - SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO PAULO

Camila Takao Lopes - EPE UNIFESP
Daiana Bonfim - SBIBAE HOSPITAL ALBERT EINSTEIN
Lidiane Silva dos Santos - OSS IABAS
Lislaine Aparecida Fracolli - EE USP
Manoel Vieira de Miranda Neto - SBIBAE HOSPITAL ALBERT EINSTEIN
Robson da Costa Oliveira - OSS IABAS
Soraia Matilde Marques Buchhorn - EPE UNIFESP

Projeto gráfico e editoração:

Núcleo de Criação - Assessoria de Comunicação e Imprensa - ASCOM | SMS Gabinete
Jonathan Muniz - Coordenador
Ricardo Liberato - Criação e Design

Secretaria Municipal da Saúde

Rua General Jardim, nº 36, Vila Buarque - CEP: 01223-010
Tel.: 2027-2000
 PREFEITURA DA CIDADE DE SÃO PAULO
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE
SECRETARIA-EXECUTIVA DE ATENÇÃO BÁSICA, ESPECIALIDADES E
VIGILÂNCIA EM SAÚDE

COMISSÃO PARA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Processo de
Enfermagem na
Atenção Primária à Saúde

1ª edição revista
APRESENTAÇÃO
Este guia foi elaborado com o objetivo de apoiar
os enfermeiros na condução do Processo de
Enfermagem na Atenção Primária à Saúde.

Foi desenvolvido pelos membros do Comitê de

Processo de Enfermagem da Secretaria Municipal
da Saúde de São Paulo.
SUMÁRIO:

1. Sistematização da Assistência de Enfermagem e

Processo de Enfermagem ............................................................................................................. 09
2. Etapas do Processo de Enfermagem na Atenção
Primária à Saúde (APS) apresentadas nos protocolos ............................................................. 10
2.1 Coleta de dados/Histórico de enfermagem ............................................................... 11
2.2 Diagnóstico de enfermagem ....................................................................................... 13
2.3 Planejamento .................................................................................................................. 21
2.4 Implementação da assistência de enfermagem ................................................... 22
2.5 Avaliação da assistência de enfermagem ............................................................... 23
3. Registro e documentação na estrutura SOAP ....................................................................... 24
4. Estudo de caso aplicado .............................................................................................................. 25
4.1 Investigação (coleta de dados e exame físico) ........................................................ 25
4.2 Diagnóstico de enfermagem ...................................................................................... 26
4.3 Planejamento ................................................................................................................. 27
4.4 Implementação .............................................................................................................. 28
4.5 Avaliação .......................................................................................................................... 30
5. REFERÊNCIAS .................................................................................................................................. 35
 1. Sistematização da Assistência de Enfermagem e Processo de Enfermagem

Na prática assistencial, é comum a dúvida sobre o uso das expressões

"Sistematização da Assistência de Enfermagem" (SAE) e "Processo de Enfermagem" (PE),
muitas vezes utilizadas como sinônimos. Todavia, é importante que os enfermeiros tenham
clareza sobre a diferença entre elas, utilizem-nas de forma adequada e contribuam para
esclarecimento de dúvidas junto à equipe.
SAE é diferente de Processo de Enfermagem! Não são sinônimos!
O que é SAE: é a sistematização, a organização do trabalho da enfermagem, incluindo,
mas não se limitando, ao dimensionamento e atualização técnico-científica permanente de
pessoal, disponibilidade de protocolos, equipamentos, tecnologias, sistemas de
documentação, entre outros.
SAE não é sinônimo de Consulta de Enfermagem!
O que é Processo de Enfermagem: é o instrumento metodológico que a enfermagem
utiliza para orientar o cuidado a ser prestado, bem como a documentação da prática
profissional.
Ele é composto por etapas, que acontecem de forma integrada e guiam/organizam o
raciocínio clínico do enfermeiro para o cuidado que deve ser realizado. É por meio dele que o
enfermeiro:
Ÿ Coleta os dados necessários para o cuidado;
Ÿ Organiza os dados em sinais, sintomas, possíveis causas;
Ÿ Julga as respostas das pessoas/usuários/famílias/comunidades às condições
de saúde ou processos de vida;
Ÿ Planeja, executa, acompanha e registra como está sendo a resposta das
pessoas/usuários/famílias/comunidades frente aos cuidados planejados e
implementados.
A Resolução 358/2009 do Conselho Federal de Enfermagem determina que o
Processo de Enfermagem seja realizado e documentado em todos os ambientes onde ocorra
o cuidado profissional de enfermagem em território nacional. Acrescenta que, em
instituições prestadoras de serviços ambulatoriais, domicílios, escolas, associações
comunitárias, entre outros, o Processo de Enfermagem corresponde à Consulta de
Enfermagem (Cofen, 2009).
Por este motivo, na Atenção Primária à Saúde (APS), o Processo de Enfermagem ficou
amplamente conhecido como o momento da Consulta de Enfermagem, mas como
discutiremos ao longo deste material, o Processo de Enfermagem não acontece somente na
consulta de enfermagem.

“Nem todo processo de enfermagem é uma consulta de enfermagem, mas toda consulta só
é consulta de enfermagem se aplicar o processo de enfermagem".
(Enfermeira Elizimara Ferreira Siqueira)

09
 Para viabilizar o uso adequado do Processo de Enfermagem como método de
trabalho, alguns requisitos são necessários, os quais compõem a Sistematização
(Organização) da Assistência de Enfermagem (Cofen, 2009; Pimenta et al., 2017; Santana,
2019):
Ÿ Organização do método de trabalho, ou das próprias etapas do Processo de
Enfermagem;
Ÿ Organização de pessoal, em termos de quantidade adequada, conhecimentos,
habilidades e atitudes necessárias à assistência no contexto de trabalho;
Ÿ Organização de instrumentos que facilitem o raciocínio diagnóstico e
terapêutico, a tomada de decisão, a implementação e documentação da
assistência, dentre outros. Os instrumentos incluem, por exemplo, os fluxos
assistenciais, os protocolos assistenciais e sistemas eletrônicos de registro.
Assim, são necessários profissionais competentes, com uma agenda organizada de
acordo com a necessidade do território, espaço físico, recursos materiais e tecnológicos para
realizar atendimentos, planejar e executar cuidados em níveis individuais e comunitários.
Estes elementos são aspectos da SAE com os quais o enfermeiro frequentemente está
envolvido, mas não são o Processo de Enfermagem e não são a Consulta de Enfermagem.
No tópico seguinte, trabalharemos como aplicar as etapas do Processo de
Enfermagem.

2. Etapas do Processo de Enfermagem na Atenção Primária à Saúde (APS)

apresentadas nos protocolos

O Processo de Enfermagem se baseia na adoção de um suporte teórico, uma

perspectiva sobre a interação da pessoa com seu ambiente (diagnósticos) e como as ações de
Enfermagem poderiam influenciar essa interação (intervenções) em busca da melhor saúde
possível da pessoa (resultados) (Cofen, 2009; Garcia, 2019).
A partir dessa perspectiva, o Processo de Enfermagem guiará o enfermeiro para um
estilo de pensamento em que se perguntará constantemente:
Ÿ Quais situações de saúde deste usuário as ações de enfermagem podem
modificar (diagnósticos)?
Ÿ Qual a melhor situação a que o usuário pode chegar com os recursos existentes
(metas)?
Ÿ Quais cuidados devo realizar para alcançar esta melhor situação
(intervenções)?
Ÿ As metas definidas estão sendo alcançadas (resultados)? (Cruz, 2008).
Operacionalmente, o Processo de Enfermagem se organiza em cinco etapas:
Ÿ Coleta de Dados/Histórico de Enfermagem;
Ÿ Diagnóstico de enfermagem;
Ÿ Planejamento de Enfermagem;

10
 Ÿ Implementação;
Ÿ Avaliação de Enfermagem.
Em suma, se utilizado corretamente, o Processo de Enfermagem favorece a atenção
centrada no usuário, a tomada de decisão clínica, assistencial e gerencial (da Silva et al.,
2016), consolida a assistência por meios científicos, respaldados por teorias do cuidado e
organiza a aplicação do corpo de conhecimento próprio da Enfermagem com base nas
necessidades dos indivíduos, famílias, grupos e comunidades (Benedet et al., 2020), além de
guiar os registros de enfermagem.

2.1 Coleta de dados/Histórico de enfermagem

A Resolução 358/2009 do COFEN define a Coleta de Dados/Histórico de enfermagem

como:
Processo deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o
auxílio de métodos e técnicas variadas, que tem por finalidade a
obtenção de informações sobre a pessoa, família ou coletividade
humana e sobre suas respostas em um dado momento do
processo saúde e doença (Cofen, 2009).

Tratando-se de um processo deliberado e sistemático, requer do enfermeiro o uso

organizado da observação, interação e mensuração de forma consciente, intencional. A
coleta de dados representará uma busca proposital por aspectos pertinentes à situação
clínica (Brasil, 1997; Bachion, 2009).
Nesta etapa, dados objetivos e subjetivos são coletados por meio de entrevista,
exame físico, consulta ao prontuário, consulta a outros profissionais, exames laboratoriais e
de imagem, consulta a familiares e/ou pessoas significantes (Brito, 2007). Ainda podemos
considerar na coleta de dados as informações complementares, tais como anotações em
prontuários realizada por profissionais da equipe, preocupações dos usuários, diagnósticos
médicos, evoluções, planilhas e informações sobre a situação da comunidade (Oliveira, 2016).
Ressalta-se ainda que a coleta de dados é contínua, ou seja, não é finalizada com o
preenchimento de um formulário ou um atendimento. Ela pode ocorrer a cada contato com o
usuário, por exemplo, na sala de espera ou durante visitas domiciliares, durante uma visita
do usuário para ser vacinado, discussões em reuniões de equipe, e assim, novos dados
podem ser coletados ou confirmados.
Para uma adequada coleta de dados, é importante que o enfermeiro tenha
conhecimentos técnico-científicos a respeito da situação clínica. Por exemplo, para avaliar
um adulto com hipertensão arterial sistêmica (HAS), é preciso conhecer quais as potenciais
causas, sinais e sintomas mais frequentes, sinais de alerta, consequências na vida e no
trabalho, consequências sociais, espirituais, comunitárias, entre outros.
Além dos conhecimentos clínico-epidemiológicos, é importante que o enfermeiro
tenha habilidades que integram aspectos tais como, abordagem e comunicação clínica, como

11
 realizar o exame físico direcionado, quais achados do exame físico são normais, quais
instrumentos válidos e confiáveis podem ser usados durante a entrevista (Herdman,
Kamitusuru & Lopes, 2021; Guedes et al., 2012).
Uma das perspectivas mais adotadas para embasar e organizar a coleta de dados são
as Teorias de Enfermagem, ou seja, os “óculos” que o enfermeiro utilizará para abordar a
pessoa/usuário/família/comunidade, para decidir o que ele investigará junto ao
usuário/família/comunidade, como interpretará os dados coletados, como selecionará as
intervenções a serem implementadas.
Uma das teorias de enfermagem utilizada é a da Teoria das Necessidades Humanas
Básicas, de Wanda de Aguiar Horta (Horta, 1979). Horta considera que as Necessidades
Humanas Básicas são estados de tensão e as classifica em psicobiológicas, psicossociais e
psicoespirituais (Mohana, 1964). De acordo com esta teoria, o enfermeiro deve coletar dados
a respeito das necessidades psicobiológicas, psicossociais e psicoespirituais conforme
apresenta-se no Quadro 1:

Quadro 1. Classificação das Necessidades Humanas Básicas.

Necessidades Psicobiológicas Necessidades Psicossociais Necessidades Psicoespirituais

- Oxigenação - Segurança - Religiosa ou Teológica

- Hidratação - Amor - Ética ou filosofia de Vida
- Nutrição - Liberdade
- Eliminação - Comunicação
- Sono e repouso - Criatividade
- Exercício e atividades físicas - Aprendizagem (educação à
- Sexualidade saúde)
- Abrigo - Gregária
- Mecânica Corporal - Recreação
- Motilidade - Lazer
- Cuidado corporal - Espaço
- Integridade cutâneo-mucosa - Orientação no tempo e espaço
- Integridade física - Aceitação
- Regulação térmica, hormonal, - Autorrealização
hidrossalina, eletrolítica, - Auto-estima
imunológica, crescimento celular, - Atenção
vascular
- Locomoção
- Percepção (olfativa, visual,
auditiva, tátil, gustativa e dolorosa)
- Ambiente
- Terapêutica
Fonte: Horta (1979)

De acordo com Horta (1979), quando indivíduos, famílias e comunidades estão em

estados de equilíbrio, as Necessidades Humanas Básicas não se manifestam, permanecem
latentes. Quando ocorrem desequilíbrios, as Necessidades Humanas Básicas se manifestam.
Ao identificar as Necessidades Humanas Básicas manifestas (que requerem atendimento e
cuidado de enfermagem), o enfermeiro estará identificando os potenciais diagnósticos de
enfermagem.

12
 2.2 Diagnóstico de enfermagem

De acordo com a Resolução 358/2009 do COFEN, o Diagnóstico de Enfermagem (DE) é

definido como:
Processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados na
primeira etapa, que culmina com a tomada de decisão sobre os
conceitos diagnósticos de enfermagem que representam, com
mais exatidão, as respostas da pessoa, família ou coletividade
humana em um dado momento do processo saúde e doença; e
que constituem a base para a seleção das ações ou intervenções
com as quais se objetiva alcançar os resultados esperados (Cofen,
2009).

Os elementos dessa definição também são captados pela definição da NANDA

International (NANDA-I):
Um diagnóstico de enfermagem é um julgamento clínico sobre
uma resposta humana a condições de saúde/processos da vida,
ou uma suscetibilidade a tal resposta, de um indivíduo, um
cuidador, uma família, um grupo ou uma comunidade. Um
diagnóstico de enfermagem é a base para a escolha de
intervenções de enfermagem que alcancem resultados que são
responsabilidade do enfermeiro (Herdman, Kamitsuru & Lopes,
2021).

Para uma mesma condição de saúde (p.ex. doença, disfunção, deficiência, etc.) ou
para um mesmo processo de vida (p.ex., puberdade, gravidez, perda de uma pessoa
significativa, mudança de emprego, envelhecimento, etc.), podem ocorrer diferentes
respostas humanas (diagnósticos de enfermagem). Por exemplo, dois usuários podem ter a
mesma condição de saúde - HAS; enquanto um deles apresentar Autogestão ineficaz da
saúde, o outro apresenta Disposição para autogestão da saúde melhorada. Duas mulheres
podem estar passando pelo mesmo processo de vida - o puerpério. Enquanto uma delas
apresenta Baixa autoestima situacional, a segunda mulher apresenta Distúrbio na imagem
corporal.
É relevante destacar que o diagnóstico de enfermagem é privativo do enfermeiro
(Cofen, 2009) e pode ser entendido tanto como um processo que envolve raciocínio clínico
quanto um produto do julgamento clínico (Lopes, Silva & Herdman, 2017).
O processamento e agrupamento dos dados coletados e sua interpretação variarão
de acordo com o referencial teórico adotado, o contexto sociocultural, conhecimentos,
habilidades, atitudes e experiência de cada profissional (Herdman, Kamitsuru & Lopes, 2021;
Herdman & Lopes, 2019). Assim, o enfermeiro interpretará os dados ao longo da coleta da
seguinte maneira (figura 1) (Lopes, Silva & Herdman, 2017; Horta, 1979).

13
 Alguns dados obtidos na coleta são pistas clínicas/evidências/
sinais e sintomas de uma Necessidade Humana Básica alterada
(que está se manifestando).

Alguns dados obtidos na coleta são fatores predisponentes/

incapacitantes/precipitantes/reforços para a alteração das
Necessidades Humanas Básicas.

Finalmente, este processo intelectual de raciocínio, interpretação

e tomada de decisão originará o produto diagnóstico, a resposta
humana - o diagnóstico de enfermagem - que será nomeada de
forma padronizada, segundo a terminologia da NANDA-I.

Figura 1. Interpretação dos dados ao longo da coleta.

A Figura 2 ilustra resumidamente o processo diagnóstico de enfermagem, permeado

pelo raciocínio clínico, até declaração do produto.

Entender conceitos
p. ex.: autocuidado, amamentação, manutenção da
saúde, resiliência, autoimagem, autoestima.

Coletar Dados

Raciocínio
Buscar um
Clínico
Reconhecer, agrupar e sintetizar padrões NOME para
de dados normais/fortalezas e anormais/ a resposta
fragilidades, fazer inferências.
humana
identificada

Figura 2. Raciocínio clínico para julgamento diagnóstico de enfermagem.

Fonte: elaborado pelos próprios autores, baseada no texto de Herdman, Makitsuru &
Lopes, 2021.

A NANDA-I denomina:
Ÿ As pistas/evidências/sinais e sintomas = características definidoras;

14
 Ÿ Os fatores predisponentes/incapacitantes/precipitantes/reforços podem ser
categorizados em fatores relacionados, fatores de risco, condições associadas
ou populações em risco (Herdman, Kamitsuru & Lopes, 2021).

As definições de cada um desses elementos são apresentadas na Figura 3.

Características Fatores Fatores Populações Condições

definidoras relacionados de risco em risco associadas

Pistas/inferências Fatores antecedentes Fatores antecedentes Grupos de pessoas Diagnósticos médicos,

observáveis que que mostram ter uma que aumentam a que compartilham procedimentos
agrupam-se relação padronizada com suscetibilidade de características diagnósticos/cirúrgicos,
como manifestações de a resposta humana. família, grupo ou sociodemográficas, dispositivos médicos/
um diagnóstico com Esses fatores podem ser comunidade a uma resposta história de saúde/familiar, cirúrgicos ou preparações
foco no problema, de descritos como associados humana que devem estágios de crescimento/ farmacêuticas.
promoção da saúde ou de a, relacionados com ser modificáveis desenvolvimento, exposição Por exemplo, o defeito
uma síndrome. ou contribuindo para por intervenções de a determinados nasofaríngeo é uma
Não é apenas o que o essa resposta. enfermagem. eventos/experiências que condição associada ao
enfermeiro consegue ver, Por exemplo, Sempre que possível, levam cada membro a ser diagnóstico
mas o que pode ouvir o conhecimento devem se voltar a suscetível a determinada Amamentação ineficaz
(p. ex., o que o paciente/ inadequado dos pais sobre esses fatores. resposta humana.
família informa), tocar ou técnicas de amamentação é Por exemplo, calçados Por exemplo, os lactentes Não são
cheirar. Por exemplo, um fator relacionado inapropriados são um fator prematuros são uma independentemente
a persistência de do diagnóstico de risco do diagnóstico população modificáveis pelo
mamilos doloridos após a Amementação ineficaz Risco de quedas no adulto em risco do diagnóstico enfermeiro, mas
primeira semana de Amamentação ineficaz podem dar apoio à
amamentação é uma Sempre que possível, precisão nos
característica definidora do as intervenções de Não são modificáveis, diagnósticos de
diagnóstico enfermagem devem mas auxiliam o enfermagem.
Amamentação ineficaz voltar-se a esses raciocínio diagnóstico.
fatores etiológicos
para a remoção da
causa subjacente do
diagnóstico de
enfermagem.

Figura 3. Elementos componentes dos diagnósticos de enfermagem da NANDA-I.

Fonte: Herdman, Kamitsuru & Lopes, 2021.

Os elementos diagnósticos apresentados na Figura 3 compõem diferentes tipos de

diagnósticos da NANDA-I:

1) Diagnóstico com Foco no Problema:

Um julgamento clínico a respeito de uma resposta humana

indesejável a condições de saúde/processos de vida que é
reconhecida em um indivíduo, cuidador, família, grupo ou
comunidade (Herdman, Kamitsuru & Lopes, 2021).

Um exemplo de diagnóstico com foco no problema é “Amamentação ineficaz” (Figura

4). Os diagnósticos com foco no problema contêm características definidoras e fatores
relacionados. Podem conter condições associadas e populações em risco.

15
 Figura 4. Exemplo do diagnóstico com foco no problema “Amamentação ineficaz”.
Fonte: Modificado de Herdman, Kamitsuru & Lopes, 2021.

2) Diagnóstico de Risco:

Um julgamento clínico a respeito da suscetibilidade de

desenvolver uma resposta humana indesejável a uma condição
de saúde/processos de vida em um indivíduo, cuidador, família,
grupo ou comunidade (Herdman, Kamitsuru & Lopes, 2021).

Um exemplo de diagnóstico de risco é Risco de quedas no adulto (Figura 5). Os

diagnósticos de risco contêm fatores de risco. Podem conter condições associadas e
populações em risco.

16
 Figura 5. Exemplo do diagnóstico de risco “Risco de quedas no adulto.
Fonte: Modificado de Herdman, Kamitsuru & Lopes, 2021.

3) Diagnóstico de Promoção da Saúde:

Um julgamento clínico a respeito da motivação e desejo de

aumentar o bem-estar e concretizar o potencial humano de
saúde, reconhecido em um indivíduo, cuidador, família, grupo ou
comunidade. Essas respostas são expressas por uma disposição
para melhorar comportamentos de saúde específicos, podendo
ser usadas em qualquer estado de saúde. Em pessoas incapazes
de expressar sua própria disposição para melhorar
comportamentos de saúde, o enfermeiro pode determinar a
existência de uma condição para promoção da saúde e agir em
benefício do indivíduo (Herdman, Kamitsuru & Lopes, 2021).

Um exemplo de diagnóstico de promoção da saúde é Disposição para autocuidado

melhorado (Figura 6). Os diagnósticos de promoção da saúde contêm características
definidoras e podem conter fatores relacionados.

Figura 6. Exemplo de diagnóstico de Promoção da Saúde “Disposição para

autocuidado melhorado”.
Fonte: Herdman, Kamitsuru & Lopes, 2021.

17
 4) Diagnósticos de Síndrome:

Um julgamento clínico relativo a um determinado agrupamento

de diagnósticos de enfermagem que ocorrem juntos, sendo mais
bem tratados em conjunto e com intervenções similares.

Um exemplo de diagnóstico de síndrome é “Síndrome da dor crônica” (Figura 7). Os

diagnósticos de síndrome contêm duas ou mais características definidoras, que são outros
diagnósticos de enfermagem da NANDA-I, e fatores relacionados.

Figura 7. Exemplo de diagnóstico de síndrome.

Fonte: Modificado de Herdman, Kamitsuru & Lopes, 2021.

É importante ressaltar que os diagnósticos de enfermagem da NANDA-I propõem

uma terminologia para declarar de forma padronizada o resultado do raciocínio clínico do
enfermeiro, mas não padronizam os usuários, famílias, grupos ou comunidades avaliadas.
As evidências clínicas e possíveis causas são individualmente constatadas durante a
coleta de dados para apoiar a identificação do diagnóstico. Assim, para cada
pessoa/família/comunidade, haverá um ou mais diagnósticos de enfermagem de acordo
com as informações que você, enfermeiro, obteve na etapa de coleta de dados, no momento
do atendimento, e estes devem ser revisados no momento da evolução e atualizados
sempre que necessário.

18
 Os diagnósticos de enfermagem da Classificação de Diagnósticos de Enfermagem da
NANDA-I são organizados em uma estrutura denominada Taxonomia II. Nesta taxonomia, os
diagnósticos estão contidos em 13 Domínios (grandes áreas de conhecimento de
enfermagem), abaixo dos quais há Classes (subcategorias com atributos similares)
(Herdman, Kamitsuru & Lopes, 2021). A Figura 8 apresenta os Domínios e Classes da NANDA-
I.

Domínio 5: Domínio 7:
Domínio 1: Domínio 3: Domínio 4:
Domínio 2: Domínio 6: Papéis e
Promoção da Eliminação e Atividade/ Percepção/
Nutrição Autopercepção Relaciona-
Saúde Troca Repouso cognição
mentos
C1: Percepção C1: Ingestão C1: Função C1: Sono/ C1: Atenção C1: Autocon- C1: Papéis do
da saúde Urinária repouso ceito cuidador
C2: Digestão C2: Orientação
C2: Controle C2: Função C2: Atividade/
C3: Absorção C3: Sensação/ C2: Autoestima C2: Relações
da saúde Gastrointesti- exercício
percepção familiares
C4: Metabolis- nal C3: Equilíbrio C3: Imagem
mo de energia C4: Cognição
C3: Função Corporal C3: Desem-
C5: Hidratação Tegumentar C4: Respostas C5: Comunica- penho de
cardiovascula- ção papéis
C4: Função
Respiratória res/pulmona-
res
C5: Autocui-
dado

Domínio 9: Domínio 11: Domínio 13:

Domínio 10:
Domínio 8: Enfrentamento/ Domínio 12: Crescimento/
Princípios Segurança/
Sexualidade tolerância ao Conforto Desenvolvi-
da vida Proteção
estresse mento

C1: Identidade C1: Respostas C1: Valores C1: Infecção C1: Conforto C1: Crescimen-
sexual pós-trauma Físico to
C2: Crenças C2: Lesão
C2: Função C2: Respostas Física C2: Conforto
sexual C3: Coerência Ambiental C2: Desenvol-
de enfrenta- C3: Violência
entre valores/ vimento
C3: Reprodu- mento C3: Conforto
crenças/atos C4: Riscos
ção Social
C3: Estresse ambientais
neurocompor-
tamental C5: Processos
defensivos
C6: Termorre-
gulação

Figura 8. Domínios e Classes. NANDA-I.

Fonte: Elaborado pelos autores, com base no conteúdo de Herdman, Kamitsuru &
Lopes, 2021.

A Figura 8 apresenta um exemplo de Domínio, Classes e Diagnósticos de Enfermagem

da NANDA-I.

19
 Figura 8. Domínio 1, Promoção da Saúde, com suas respectivas classes e diagnósticos
da Classificação de Diagnósticos da NANDA International.
Fonte: Elaborado pelos autores, com base no conteúdo de Herdman, Kamitsuru &
Lopes, 2021.

Esta estrutura facilita que os enfermeiros identifiquem os diagnósticos de

enfermagem para nomear o julgamento sobre o conjunto de dados coletados. Assim, para
escolha do melhor título diagnóstico, o enfermeiro poderá seguir o fluxo apresentado na
Figura 9.

Figura 9. Passo a passo para o raciocínio e busca da terminologia diagnóstica.

1. Olhar quais são os 2. Olhar quais são as 4. Escolher o melhor

DOMÍNIOS que mais CLASSES que mais 3. Olhar os DIAGNÓSTICO que
se aproximam das se aproximam das TÍTULOS representa a
necessidades, pistas/ necessidades, pistas/ diagnósticos e necessidade do
evidências/sinais e evidências/sinais e suas definições usuário/família/
sintomas sintomas comunidade

20
 Como redigir e documentar o diagnóstico de enfermagem

Ressalta-se que não há um número mínimo de características definidoras ou fatores

relacionados/de risco necessário para identificar os diagnósticos de enfermagem. Cada
diagnóstico tem elementos mais ou menos sensíveis e específicos ou capazes de prever a
ocorrência dos diagnósticos. Enfermeiros menos experientes podem requerer mais
elementos para diagnosticar com precisão, mas não há uma obrigatoriedade de três
elementos, como difundido entre os enfermeiros.
Também não é necessário utilizar a estrutura completa "Título diagnóstico
relacionado a fatores etiológicos evidenciado por características definidoras", desde que tais
elementos estejam claros na coleta de dados ou anotações de enfermagem
(Herdman&Kamitsuru, 2018; NANDA International, 2018).
O que deve ser documentado de maneira padronizada é o “nome”, ou título do
diagnóstico e a sua definição. As características definidoras do diagnóstico, bem como os
fatores relacionados ou fatores de risco, podem estar documentados junto à coleta de dados
ou à avaliação de enfermagem junto ao usuário/família/comunidade. Assim, o enfermeiro
pode escolher documentar das seguintes maneiras:
a) Utilizando todos os termos da NANDA-I: “Amamentação ineficaz relacionada a
alimentações suplementares com bico artificial, apoio familiar inadequado e dor
materna, evidenciada por ganho de peso inadequado do lactente e choro quando na
mama”.
b) Utilizando o título diagnóstico da NANDA-I e termos da linguagem natural para
especificar as características definidoras e fatores relacionados na declaração
diagnóstica: “Amamentação ineficaz relacionada a uso de mamadeira e chupeta, falta
de apoio do marido e dor no mamilo durante a amamentação”.
c) Utilizando termos da linguagem natural para especificar as características
definidoras e fatores relacionados na coleta de dados e, posteriormente, o título
diagnóstico da NANDA-I. Por exemplo, na coleta de dados, o enfermeiro registra
“Ganho de peso de 1Kg em dois meses, usuária refere dor no mamilo durante a
amamentação e refere que o lactente chora na mama. A usuária tem oferecido
mamadeira pelo menos 3 vezes ao dia, pois refere que o marido insiste que ela desista
de amamentar”. Para documentar o diagnóstico de enfermagem, utiliza-se o título
diagnóstico da NANDA-I “Amamentação ineficaz”.

2.3 Planejamento

O Planejamento de Enfermagem é definido pela Resolução 358/2009 do COFEN como:

Determinação dos resultados que se espera alcançar; e das ações

ou intervenções de enfermagem que serão realizadas face às
respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado

21
 momento do processo saúde e doença, identificadas na etapa de
Diagnóstico de Enfermagem (Cofen, 2009).

Assim, uma vez identificado um diagnóstico de enfermagem, o enfermeiro e o

usuário/família/comunidade priorizarão os diagnósticos, entrarão em acordo sobre o que
seria importante alcançar como meta até o próximo encontro (grupo, consulta, visita
domiciliar, vacinação, etc.) ou dentro de determinado tempo que seja clinicamente viável e
interessante (Brito, 2008).
A meta é determinada para o usuário/família e não para o enfermeiro. Assim, para
definir a meta, o enfermeiro deve se perguntar: Qual a melhor situação a que o usuário pode
chegar com os recursos existentes? (Cruz, 2008).
O planejamento das ações de enfermagem deve priorizar a abordagem das possíveis
etiologias dos diagnósticos (Herdman&Kamitsuru, 2018), além de ser alicerçado nas melhores
evidências científicas disponíveis, na experiência dos profissionais envolvidos, nos recursos
disponíveis na instituição/comunidade e nas preferências do usuário, ou seja, nos princípios
da Prática Baseada em Evidências (Pimenta et al., 2017).
Para Horta (1979), a Enfermagem tem como o objetivo de implementar estados de
equilíbrio, prevenir estados de desequilíbrio e reverter desequilíbrios. Na assistência de
enfermagem, os enfermeiros fazem pelos usuários, famílias e comunidades aquilo que as
pessoas/famílias/comunidades não podem fazer por si mesmos; ajudam quando
parcialmente impossibilitados de se autocuidar; orientam, supervisionam e encaminham a
outros profissionais para torná-los independentes da assistência, quando possível.
Assim, é relevante ressaltar que os limites das intervenções e ações de enfermagem
determinadas durante a Consulta de Enfermagem não se encerram no ambiente físico do
consultório, mas a execução acontece na discussão de caso junto à equipe, no
acompanhamento de casos, na busca ativa, no monitoramento de contactantes, etc.
O planejamento é operacionalizado por meio da prescrição de enfermagem. O
enfermeiro planeja e organiza o cuidado prescrevendo ações para o auxiliar e técnico de
enfermagem e para ele próprio.
Para os auxiliares e técnicos de enfermagem, as prescrições das atividades de
cuidado que lhes serão conferidas deverão estar disponíveis, seja por meio de discussões
em reuniões de equipe, ou mecanismos de organização interna de cada unidade.

2.4 Implementação da assistência de enfermagem

De acordo com a Resolução 358/2009 do COFEN, a implementação é a realização das

ações ou intervenções determinadas na etapa de Planejamento de Enfermagem.
Em muitas situações, esta fase pode ocorrer concomitantemente com a etapa do
planejamento, pois durante o atendimento (consulta, visita, vacinação, curativo, etc), já é
realizada a orientação e aplicado o cuidado. Por exemplo, o enfermeiro realiza a orientação
verbalmente e a reforça por meio de uma prescrição realizada em receituário, assinada e

22
carimbada e entregue ao usuário/família. Ressalta-se que a prescrição realizada para
usuários/famílianão deve ficar somente no registro do prontuário, ela deve ser entregue.
Assim, como a prescrição ficará com o usuário/família é extremamente importante
que ela seja realizada de forma clara e correta, considerando as limitações dos usuários em
relação à compreensão do que foi escrito. Para isso é necessário utilizar verbos no infinitivo,
utilizar desenhos e imagens para auxiliar o usuário sempre que necessário e apresentar
respostas às perguntas (Tannure, Pinheiro, 2019):
Ÿ O que fazer?
Ÿ Como fazer?
Ÿ Quando fazer?
Ÿ Onde fazer?
Ÿ Com que frequência fazer?
Ÿ Por quanto tempo fazer? (Incluindo quando deve interromper)
Ÿ Quem deve fazer?

Destaca-se ainda que outras intervenções e ações poderão ocorrer, pois não se
esgotam necessariamente no momento do atendimento e são implementadas
posteriormente, como por exemplo, ações de vigilância em saúde, busca ativa, atividades
grupais, discussão de caso em equipe, construção de PTS, entre outras.
É importante ressaltar que, durante esta fase de implementação, novos dados podem
ser coletados/confirmados, os usuários podem se lembrar de informá-los, ou surgir uma
nova oportunidade de contato que pode ser mais aprofundada, ou, ainda, há novos
problemas, riscos ou circunstâncias que acometem o indivíduo (Brito, 2008a).

2.5 Avaliação da assistência de enfermagem

De acordo com a Resolução 358/2009 do COFEN, a Avaliação de Enfermagem é:

Um processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de

mudanças nas respostas da pessoa, família ou coletividade
humana em um dado momento do processo saúde doença, para
determinar se as ações ou intervenções de enfermagem
alcançaram o resultado esperado; e de verificação da necessidade
de mudanças ou adaptações nas etapas do Processo de
Enfermagem (Cofen, 2009).

Nesta etapa, deve-se verificar se as metas determinadas na etapa de planejamento

foram atingidas. Neste momento, o enfermeiro deverá se perguntar e verificar:
Ÿ Houve melhora e/ou redução das pistas/evidências clínicas/sinais e sintomas
e/ou das possíveis etiologias do diagnóstico?

23
 Ÿ Caso não tenham ocorrido melhoras, as metas propostas eram viáveis?
Ÿ Há necessidade de maior tempo para cumpri-las?
Ÿ Há melhores intervenções a serem implementadas? (Brito, 2009).
Ÿ É necessário mudar a intervenção?
Ÿ Há evidências de novos diagnósticos de enfermagem para expressar a
necessidade que está sendo apresentada?

É também nesta etapa que o enfermeiro, como membro da equipe, deverá utilizar
ferramentas tecnológicas, planilhas, entre outros, para coordenar o cuidado na APS por meio
do acompanhamento de forma sistematizada dos cuidados aos usuários/família/
comunidade nos diferentes ciclos de vida.

3. Registro e documentação na estrutura SOAP

Embora exista a normatização nacional para uso do Processo de Enfermagem como

um instrumento de trabalho, sua utilização não se restringe ao cumprimento de uma
resolução, mas à organização e integração de informações que permitem registros
representativos da assistência.
Os registros de enfermagem de qualidade facilitam a recuperação das informações e
mensuração dos resultados obtidos pela equipe interdisciplinar com contribuições únicas da
Enfermagem, potencializando, assim, a visibilidade científica e social da disciplina científica
da Enfermagem (Cofen, 2009; Dal Sasso, et al. 2015; Garcia et al. 2017).
O registro da consulta de enfermagem deve ser realizado de acordo com as etapas do
processo de enfermagem. Todavia, muitos prontuários eletrônicos apresentam somente o
campo de registro na estrutura SOAP (Subjetivo, Objetivo, Análise e Plano).
Assim, o registro no Processo de Enfermagem por meio da estrutura SOAP deverá ser
realizado de acordo com o Quadro 2.
Quadro 2. Comparativo SOAP com as etapas do Processo de Enfermagem.
Etapa SOAP Processo de Enfermagem
Informações colhidas na entrevista
Coleta de dados/Histórico de
S – Subjetivo sobre o motivo da consulta/ enfermagem (anamnese)
problema/necessidade

Dados do exame físico, exames Coleta de dados/Histórico de

O – Objetivo complementares laboratoriais enfermagem (exame Físico)

Diagnóstico de enfermagem
(baseado em taxonomia)
Avaliação dos problemas – utilização
A – Avaliação de um sistema de classificação Avaliação da assistência de
enfermagem (após o primeiro
atendimento)

Planejamento (prescrição das

intervenções)
P – Plano Plano de cuidados/condutas
Implementação (realização das
intervenções)

24
 4. Estudo de caso aplicado

4.1 Investigação (coleta de dados e exame físico)

Judite dos Santos, 54 anos, dona de casa, chega na UBS acompanhada de sua filha,
Caroline, de 32 anos. Diagnosticada com HAS há 8 anos, utiliza Enalapril 20 mg/dia 2x dia e
Hidroclorotiazida 25 mg/dia. Não tem outras doenças, é ex-tabagista há 2 anos e não
consome bebidas alcoólicas. Refere que o pai também tinha HAS, mas faleceu aos 82 anos
por outro motivo. Assim, ela acredita que, mesmo que a pressão fique alta de vez em
quando, nada ocorrerá, pois ela toma os medicamentos corretamente e faz caminhada,
assim como seu pai. Tem ensino médio incompleto, é casada, tem três filhos e mora em casa
própria com o marido, a filha Caroline e o genro. Tem rede de esgoto, energia elétrica e água
encanada.
Refere tomar todos os medicamentos no horário certo, desde que a filha veio morar
com ela, há um ano e consegue os medicamentos na UBS. Realiza caminhas com a filha, 3
vezes por semana. Refere se alimentar com frutas, legumes e carnes. Em relação ao sal, diz
que não deixa saleiro na mesa, mas gosta muito de usar vários temperos industrializados
para cozinhar, pois todos elogiam sua comida, sua mãe sempre cozinhou com Sazon, e o
marido passou a "tomar mais gosto pela comida" quando ela passou a utilizar esses
temperos em todas as refeições, pois a família não gosta de comida sem gosto. Refere não se
sentir capaz de cozinhar com outros temperos.
Não tem dificuldade em comparecer às consultas. Relata que gosta de se cuidar para
poder frequentar a igreja e ver os amigos. Não apresenta estratificação de risco para
doenças crônicas não transmissíveis registrada em prontuário.
Ao exame físico, verifica-se: peso: 65 Kg, altura: 1,62 m, IMC: 24,77 Kg/m2, pressão
Arterial: 142x84mmhg, pulso: 78 bpm, FR: 14 mpm, T: 36,5. Utiliza óculos para miopia.
Ausência de lesões em mucosa oral, dentição incompleta, em uso de prótese bem ajustada.
Ausculta pulmonar: sons respiratórios Ausculta cardíaca: bulhas rítmicas, normofonéticas,
em dois tempos, sem sopros. Abdômen plano, normotenso, RHA normoativos. Medida da
circunferência abdominal: 87cm. Pele íntegra em membros inferiores e superiores.
Extremidades aquecidas, sem edemas.

Exames Laboratoriais; Dia 19/10/2020:

Creatinina: 1,0 mg/dL;
Sódio: 135 mEq/L;
Potássio: 4,1mEq/lL;
Colesterol total: 210 mg/dL;
HDL: 50 mg/dL;
LDL: 120 mg/dL;
Triglicerídeos: 160 mg/dL;

25
 URINA 1: sem alterações;
Glicemia: 98 mg/dL.

Raciocínio: Quais são as necessidades afetadas? Quais são os dados fora do

esperado? (Quadro 3)

Quadro 3. Representação das Necessidades humanas básicas.

Necessidades Psicobiológicas Necessidades Psicossociais Necessidades Psicoespirituais

Não se sente capaz de utilizar

PA: 142x84mmHg outros temperos além dos
industrializados, devido à
Gosta de frequentar igreja.
Usa vários temperos preferência/resposta da família.
industrializados para cozinhar Realiza caminhadas com a filha.
Gosta de conviver com amigos.

4.2 Diagnóstico de enfermagem

Primeiro passo: Quais são os dados fora do esperado? Quais são as necessidades
alteradas?
Ÿ PA: 142x84mmHg (pista do problema);
Ÿ Utiliza vários temperos industrializados para cozinhar (causa ou fatores que
contribuem para o problema);
Ÿ Não se sente capaz de utilizar outros temperos além dos industrializados.

Segundo Passo: buscar na taxonomia NANDA-I.

4. Selecionar o melhor
1. Verificar quais 2. Verificar quais
3. Verificar os DIAGNÓSTICO que
DOMÍNIOS mais se CLASSES mais se
TÍTULOS representa a
aproximam das aproximam das
diagnósticos necessidade de
necessidades necessidades
e suas definições alterada do usuário/
alteradas alteradas
família/comunidade

Para Judite, as necessidades apresentadas estão relacionadas a:

Domínios: Promoção da Saúde;
Classe: Controle da Saúde;
Diagnóstico: Autogestão ineficaz da saúde.

26
 Terceiro Passo: Verificar na NANDA-I a definição e título diagnóstico e concordância
em relação aos elementos diagnósticos identificados na coleta de dados (Figura 10).

Figura 10. Diagnóstico de enfermagem identificado.

Fonte: Modificado de Herdman, Kamitsuru & Lopes, 2021.

Quarto Passo: Documentar o diagnóstico.

Ÿ Autogestão ineficaz da saúde relacionada ao uso de temperos industrializados
em todas as refeições evidenciado por PA 142x84mmHg, sentimento de
insegurança para cozinhar com outro tempero e percepção não realista quanto
à seriedade da HAS.
OU
Ÿ Autogestão ineficaz da saúde.

4.3 Planejamento

Meta do usuário:
Ÿ Redução do uso de temperos industrializados;
Ÿ Manutenção de níveis pressóricos controlados;
Ÿ Adequação da percepção em relação à seriedade da HAS;
Ÿ Adequação do conhecimento em relação ao tratamento não medicamentosos;
Ÿ Manutenção do uso de medicamentos de acordo com prescrição.

27
 Prescrições de enfermagem:
Para o auxiliar de enfermagem:
Ÿ Realizar visita domiciliar e identificar na casa os temperos que possam ser
substituídos a partir da prescrição da enfermeira;
Ÿ Realizar a medida de Pressão arterial em visita domiciliar;
Ÿ Realizar a medida de pressão arterial do esposo da Sra. Judite em visita
domiciliar.

Para o próprio enfermeiro:

Ÿ Pactuar plano de autocuidado com a usuária;
Ÿ Abordar a família sobre a compreensão da HAS, os impactos na saúde e os
cuidados necessários;
Ÿ Incluir a filha e marido na mudança do preparo da alimentação;
Ÿ Realizar a estratificação de risco para DCNT, pois há registro no prontuário;
Ÿ Monitorar parâmetros dos exames clínicos e a adesão ao plano de autocuidado
pactuado;
Ÿ Verificar com o ACS e APA os locais no bairro onde há horta, possibilidade de
temperos frescos;
Ÿ Verificar disponibilidade de atividades sobre preparo de alimentos saudáveis
realizadas pela equipe multidisciplinar/NASF na unidade ou no território;
Ÿ Agendar consulta de enfermagem para o acompanhamento e avaliação do
marido da Judite.

4.4 Implementação

Oriento sobre a alimentação e as substituições dos temperos industrializados por

temperos frescos.
Explico para a filha a importância da retirada de alimentos industrializados e a
substituição por temperos preparados por elas.
Esclareço dúvidas da filha e da usuária sobre a alimentação hipossódica como
tratamento de igual importância ao tratamento medicamentoso para manter níveis
pressóricos adequados e evitar complicações .
Proponho agendamento de consulta de enfermagem para avaliação do marido da
Sra. Judite.
Entrego prescrição de enfermagem:

28
Sra. Judite dos Santos

No preparo da alimentação:
Ÿ Trocar os temperos prontos, como Sazon, caldo Knorr, ou qualquer outro
produto condimentado por: temperos secos (alecrim, manjericão, etc);
temperos frescos da horta ou da feira (lavar bem antes de usar);
Ÿ Preparar o seu próprio tempero com alho, cebola e ervas;
Ÿ Aumentar a quantidade de legumes de folhas verdes escuras durante o almoço
e jantar;
Ÿ Manter o consumo moderado e restrito de carnes com gordura, manteiga e
margarina, creme de leite, leite integral;
Ÿ Evitar produtos com altas quantidades de sódio no rótulo;
Ÿ Participar de atividades grupais educativas sobre HAS.

No uso das medicações:

Ÿ Tomar as medicações prescritas de acordo com a prescrição médica do dia 01 de
outubro de 2020.

Na atividade física:
Ÿ Manter caminhadas no ritmo já realizado, 3 vezes por semana, 30 minutos.

Próximas consultas:
Ÿ Retornar na UBS para acompanhamento em abril de 2021;
Ÿ Procurar a UBS sempre que apresentar sintomas: dor de cabeça, náusea e
vômito, tontura e dúvidas sobre a medicação;
Ÿ Procurar a UPA caso apresente sintomas: dor no peito + formigamento no braço
+ dor de estômago.

São Paulo, 01 de dezembro de 2020

________________________________
Enfermeira XXXX
COREN: XXXXX

29
 4.5 Avaliação

Judite retornou para consulta de rotina e, na avaliação dos resultados alcançados,

apresenta:

Meta: Redução do uso de temperos industrializados.

Resultado: Redução do uso de temperos industrializados.
Conta que conseguiu aprender a fazer novos temperos com a auxiliar de enfermagem
e que a ACS apresentou a horta comunitária do bairro. Agora só utiliza sazon, às vezes, aos
finais de semana.

Meta: Manutenção dos níveis pressóricos controlados.

Resultado: Manutenção dos níveis pressóricos controlados.
A PA no momento está 130x80 mmHg e relata não ter apresentado sinais/sintomas
que possam estar relacionados a oscilação da PA.

Meta: Adequação da percepção em relação à gravidade da HAS.

Resultado: Entende algumas consequências da HAS quando esta não está
controlada.

Sobre a gravidade da HAS, conta que, após a conversa na última consulta e, após
conhecer um caso de derrame no último grupo, conversou muito com a filha, o marido e o
genro sobre o risco de ter derrame e infarto. Ela não quer ficar doente, porque adora sair de
casa para ver os amigos, por isso está cuidando mais da alimentação.

Meta: Adequação do conhecimento em relação ao tratamento não medicamentosos.

Resultado: Relata que notou a pressão bem mais controlada após ajustar os temperos
no prepare dos alimentos e realmente acredita que a alimentação tem ajudado no seu
tratamento.
Meta: Manutenção do uso de medicamentos de acordo com prescrição.
Resultado: Mantém o uso da medicação de acordo prescrição médica, com suporte da
filha.

30
SOAP Usuária: Judite dos Santos (atendimento 1)
Histórico:

Judite dos Santos, 54 anos, dona de casa, chega na UBS acompanhada de

sua filha, Caroline, de 32 anos. Diagnosticada com HAS há 8 anos, utiliza Enalapril 20
mg/dia 2x dia e Hidroclorotiazida 25 mg/dia. Não tem outras doenças, é ex-tabagista
há 2 anos e não consome bebidas alcoólicas. Refere que o pai também tinha HAS,
mas faleceu aos 82 anos por outro motivo. Assim, ela acredita que, mesmo que a
pressão fique alta de vez em quando, nada ocorrerá, pois ela toma os
medicamentos corretamente e faz caminhada, assim como seu pai. Tem ensino
médio incompleto, é casada, tem três filhos e mora em casa própria com o marido, a
filha Caroline e o genro. Tem rede de esgoto, energia elétrica e água encanada.
S – Subjetivo Refere tomar todos os medicamentos no horário certo, desde que a filha
veio morar com ela, há um ano e consegue os medicamentos na UBS. Realiza
caminhas com a filha, 3 vezes por semana. Refere se alimentar com frutas, legumes
e carnes. Em relação ao sal, diz que não deixa saleiro na mesa, mas gosta muito de
usar vários temperos industrializados para cozinhar, pois todos elogiam sua comida,
sua mãe sempre cozinhou com Sazon, e o marido passou a "tomar mais gosto pela
comida" quando ela passou a utilizar esses temperos em todas as refeições, pois a
família não gosta de comida sem gosto. Refere não se sentir capaz de cozinhar com
outros temperos.
Não tem dificuldade em comparecer às consultas. Relata que gosta de se
cuidar para poder frequentar a igreja e ver os amigos.

Ao exame físico, verifica-se: peso: 65 Kg, altura: 1,62 m, IMC: 24,77 Kg/m2,
pressão Arterial: 142x84mmhg, pulso: 78 bpm, FR: 14 mpm, T: 36,5. Utiliza óculos
para miopia. Ausência de lesões em mucosa oral, dentição incompleta, em uso de
prótese bem ajustada. Ausculta pulmonar: sons respiratórios Ausculta cardíaca:
bulhas rítmicas, normofonéticas, em dois tempos, sem sopros. Abdômen plano,
O – Objetivo normotenso, RHA normoativos. Medida da circunferência abdominal: 87cm. Pele
íntegra em membros inferiores e superiores. Extremidades aquecidas, sem edemas.

Exames Laboratoriais; Dia 19/10/2020:

Creatinina: 1,0 mg/dL
Sódio: 135 mEq/L

Potássio: 4,1mEq/lL
Colesterol total: 210 mg/dL
HDL: 50 mg/dL
LDL: 120 mg/dL
Triglicerídeos: 160 mg/dL
O – Objetivo
URINA 1: sem alterações
Glicemia: 98 mg/dL

Não apresenta estratificação de risco para doenças crônicas não

transmissíveis registrada em prontuário.

Diagnóstico de Enfermagem:

Ÿ Autogestão ineficaz da saúde relacionada ao uso de temperos

A – Avaliação
industrializados em todas as refeições evidenciado por PA 142x84mmHg,
sentimento de insegurança para cozinhar com outro tempero e percepção
não realista quanto à seriedade da HAS.

31
 Planejamento:

Meta do usuário:

Ÿ Redução do uso de temperos industrializados;

Ÿ Manutenção de níveis pressóricos controlados;
Ÿ Adequação da percepção em relação à gravidade da HAS;
Ÿ Adequação do conhecimento em relação ao tratamento não medica-
mentosos;
Ÿ Manutenção do uso de medicamentos de acordo com prescrição.

Prescrições de enfermagem:

Ÿ Para o auxiliar de enfermagem:

Realizar visita domiciliar e identificar na casa os temperos que possam ser
substituídos a partir da prescrição da enfermeira;
Realizar a medida de Pressão arterial em visita domiciliar;
P – Plano
Realizar a medida de pressão arterial do esposo da Sra. Judite em visita
domiciliar.

Ÿ Pra o próprio enfermeiro:

Pactuar plano de autocuidado com a usuária;
Abordar a família sobre a compreensão da HAS, os impactos na saúde e os
cuidados necessários;
Incluir a filha e marido na mudança do preparo da alimentação;
Realizar a estratificação de risco para DCNT, pois há registro no prontuário;
Monitorar parâmetros dos exames clínicos e a adesão ao plano de
autocuidado pactuado;
Verificar com o ACS e APA os locais no bairro onde há horta, possibilidade de
temperos frescos;
Verificar disponibilidade de atividades sobre preparo de alimentos
saudáveis realizadas pela equipe multidisciplinar/NASF na unidade ou no território;
Agendar consulta de enfermagem para o acompanhamento e avaliação do
marido da Judite.

32
 Implementação:

Oriento sobre a alimentação e as substituições dos temperos

industrializados por temperos frescos.
Explico para a filha a importância da retirada de alimentos industrializados e
a substituição por temperos preparados por elas.
Esclareço dúvidas da filha e da usuária sobre a alimentação hipossódica
como tratamento de igual importância ao tratamento medicamentoso para manter
níveis pressóricos adequados e evitar complicações .
Proponho agendamento de consulta de enfermagem para avaliação do
marido da Sra. Judite.

Entrego prescrição de enfermagem:

Ÿ Prescrito para Judite:

No preparo da alimentação:

Trocar os temperos prontos, como Sazon, caldo Knorr, ou qualquer outro

produto condimentado por: temperos secos (alecrim, manjericão, etc); temperos
frescos da horta ou da feira (lavar bem antes de usar).
Preparar o seu próprio tempero com alho, cebola e ervas.
P – Plano Aumentar a quantidade de legumes de folhas verdes escuras durante o
almoço e jantar.
Manter o consumo moderado e restrito de carnes com gordura, manteiga e
margarina, creme de leite, leite integral.
Evitar produtos com altas quantidades de sódio no rótulo.
Participar de atividades grupais educativas sobre HAS.

No uso das medicações:

Tomar as medicações prescritas de acordo com a prescrição médica do dia
01 de outubro de 2020.

Na atividade física:
Manter caminhadas no ritmo já realizado, 3 vezes por semana, 30 minutos.

Próximas consultas:

Retornar na UBS para acompanhamento em abril de 2021.

Procurar a UBS sempre que apresentar sintomas: dor de cabeça, náusea e
vômito, tontura e dúvidas sobre a medicação.
Procurar a UPA caso apresente sintomas: dor no peito + formigamento no
braço + dor de estômago.

33
 Etapa avaliação no próximo atendimento.

SOAP Usuária: Judite dos Santos (atendimento 2)

S – Subjetivo Histórico do atendimento 2

O – Objetivo Exame físico do atendimento 2

Avaliação do atendimento 1

Meta: Redução do uso de temperos industrializados.

Resultado: Redução do uso de temperos industrializados.
Conta que conseguiu aprender a fazer novos temperos com a auxiliar de
enfermagem e que a ACS apresentou a horta comunitária do bairro. Agora só utiliza
sazon, às vezes, aos finais de semana.

Meta: Manutenção dos níveis pressóricos controlados.

Resultado: Manutenção dos níveis pressóricos controlados.
A PA no momento está 130x80 mmHg e relata não ter apresentado
sinais/sintomas que possam estar relacionados a oscilação da PA.

Meta: Adequação da percepção em relação à gravidade da HAS.

Resultado: Entende algumas consequências da HAS quando esta não está
controlada.
A – Avaliação Sobre a gravidade da HAS, conta que, após a conversa na última consulta e,
após conhecer um caso de derrame no último grupo, conversou muito com a filha, o
marido e o genro sobre o risco de ter derrame e infarto. Ela não quer ficar doente,
porque adora sair de casa para ver os amigos, por isso está cuidando mais da
alimentação.

Meta: Adequação do conhecimento em relação ao tratamento não

medicamentosos.
Resultado: Relata que notou a pressão bem mais controlada após ajustar os
temperos no prepare dos alimentos e realmente acredita que a alimentação tem
ajudado no seu tratamento.

Meta: Manutenção do uso de medicamentos de acordo com prescrição.

Resultado: Mantém o uso da medicação de acordo prescrição médica, com
suporte da filha.

Diagnóstico do atendimento 2.

Meta do atendimento 2.
P – Plano
Prescrições do atendimento 2.

34
 5. REFERÊNCIAS

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