GTC 29733

AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO EM CARTÃO DE CRÉDITO COM ASSINATURA EM
ARQUIVO (SEM A MINHA PRESENÇA NO ESTABELECIMENTO)
Gramado -RS, 09 de janeiro de 2023.
Autorizo e reconheço o débito em minha conta de cartão de crédito os valores abaixo:
Bandeira do Cartão: MC
Nº do Cartão: 5149********4125 Validade: 03/30
Nome do Titular do Cartão: CARLOS E L SILVA
Data do Débito Valor a ser passado Dividir valor em Valor das Parcelas
(Parcela 015) 15/01/23 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 016) 15/02/23 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 017) 15/03/23 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 018) 15/04/23 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 019) 15/05/23 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 020) 15/06/23 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 021) 15/07/23 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 022) 15/08/23 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 023) 15/09/23 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 024) 15/10/23 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 025) 15/11/23 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 026) 15/12/23 R$ 288,50 1 R$ 288,50
(Parcela 006) 15/01/24 R$ 288,50 1 R$ 288,50
Valor correspondente ao pagamento das parcelas referentes ao programa de férias VIVA DESTINOS, do contrato Nº
VVD84181.
Reconheço e autorizo o débito em meu cartão de crédito, da dívida aqui representada.

Assinatura do associado (igual a do Cartão de Crédito)
Sr. Cliente (emitente desta declaração), esta autorização só será considerada após análise da documentação e
liberação de código pela operadora do cartão.

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Gramado -RS, 09 de janeiro de 2023.

Autorizo e reconheço o débito em minha conta de cartão de crédito os valores abaixo:

Reconheço e autorizo o débito em meu cartão de crédito, da dívida aqui representada.

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