Auto-relato para Transtornos Relacionados à Ansiedade na Infância

(SCARED)

Formulário infantil (8 anos e mais velho*)

Nome: ................................................................................................................ Data: ...........................

Identificação: .................................................

Abaixo está uma lista de itens que descrevem como se sentem as pessoas. Para cada item que descreve
você, por favor circule o 2 se o item é bastante verdadeiro ou freqüentemente verdadeiro para você.
Circule o 1 se o item é algo ou às vezes verdadeiro para você. Se o item não é verdadeiro para você,
por favor circule o 0. Por favor, responda todos os itens tão bem quanto puderes, mesmo que algum não
pareça se aplicar a você.

0 = Não verdadeiro ou dificilmente alguma vez verdadeiro

1 = Algo verdadeiro ou algumas vezes verdadeiro
2 = Muito verdadeiro ou freqüentemente verdadeiro

1 Quando eu me sinto amedrontado, é difícil respirar. 0 1 2

2 Eu sinto dores de cabeça na escola 0 1 2
3 Eu não gosto de estar com pessoas que eu não conheço bem. 0 1 2
4 Eu fico assustado, se eu durmo fora de casa. 0 1 2
5 Eu me preocupo que outras pessoas gostem de mim. 0 1 2
6 Quando eu fico amedrontado, eu me sinto como se fosse morrer. 0 1 2
7 Eu sou nervoso. 0 1 2
8 Eu sigo minha mãe ou pai onde eles vão. 0 1 2
9 As pessoas me dizem que eu pareço nervoso. 0 1 2
10 Eu me sinto nervoso com pessoas que eu não conheço bem. 0 1 2
11 Eu sinto dores de barriga na escola. 0 1 2
12 Quando eu fico amedrontado, eu me sinto como se eu estivesse ficando louco. 0 1 2
13 Eu me preocupo de dormir sozinho. 0 1 2
14 Eu me preocupo sobre ser tão bom como as outras crianças. 0 1 2
15 Quando eu fico amedrontado, eu sinto como se as coisas não fossem reais. 0 1 2
16 Eu tenho pesadelos sobre alguma coisa ruim acontecendo com meus pais. 0 1 2
17 Eu me preocupo para ir a escola. 0 1 2

POR FAVOR COMPLETE A PRÓXIMA PÁGINA

 0 = Não verdadeiro ou dificilmente alguma vez verdadeiro
1 = Algo verdadeiro ou algumas vezes verdadeiro
2 = Muito verdadeiro ou freqüentemente verdadeiro

18 Quando eu fico amedrontado, o meu coração bata rápido. 0 1 2

19 Eu fico trêmulo. 0 1 2
20 Eu tenho pesadelos sobre alguma coisa ruim acontecendo comigo. 0 1 2
21 Eu me preocupo que as coisas funcionem para mim. 0 1 2
22 Quando eu fico amedrontado, eu suo bastante. 0 1 2
23 Eu sou um cara preocupado. 0 1 2
24 Eu fico realmente amedrontado sem nenhuma razão de fato. 0 1 2
25 Eu me sinto assustado de ficar sozinho dentro de casa. 0 1 2
26 É difícil para eu falar com pessoas que eu não conheço bem. 0 1 2
27 Quando eu fico amedrontado, eu sinto com se estivesse me sufocando. 0 1 2
28 As pessoas me dizem que eu me preocupo demais. 0 1 2
29 Eu não gosto de estar longe da minha família. 0 1 2
30 Eu me sinto assustado que possa ter ataques de ansiedade (ou pânico). 0 1 2
31 Eu me preocupo que algo ruim possa acontecer com os meus pais. 0 1 2
32 Eu me sinto tímido com pessoas que eu não conheço bem. 0 1 2
33 Eu me preocupo com o que está para acontecer no futuro. 0 1 2
34 Quando eu fico amedrontado, eu me sinto com vontade de vomitar. 0 1 2
35 Eu me preocupo sobre quão bem eu faço as coisas. 0 1 2
36 Eu estou com medo de ir a escola. 0 1 2
37 Eu me preocupo com coisas que já aconteceram. 0 1 2
38 Quando eu fico amedrontado, eu me sinto tonto. 0 1 2
39 Eu me sinto nervoso quando eu estou com outras crianças ou adultos e eu tenho que 0 1 2
fazer alguma coisa enquanto eles me olham (por exemplo: ler em voz alta, falar,
jogar um jogo, praticar um esporte).
40 Eu me sinto nervoso para ir a festas, reuniões dançantes, ou qualquer lugar onde 0 1 2
irão pessoas que eu não conheço bem.
41 Eu sou tímido. 0 1 2

* Para crianças de 8 a 11 anos, é recomendável que o clínico explique todas as questões, ou que a
criança responda o questionário sentada com um adulto no caso delas terem qualquer questão.
Desenvolvida por: Boris Birmaher, M.D., Suneeta Khetarpal, M.D., Marlene Cully, M.Ed., David A Brent, M.D.,
and Sandra McKenzie, Ph.D., Western Institute and Clinic, University of Pgh. (10/95).
E-mail: [email protected]
 Auto-relato para Transtornos Relacionados à Ansiedade na Infãncia
(SCARED)

Formulário parental

Nome da criança: ................................................................................................. Data: ............................

Nome do pai: .................................................................................... Identificação #: ................................
Abaixo está uma lista de itens que descrevem como se sentem as pessoas. Para cada item que descreve
seu filho, por favor circule o 2 se o item é bastante verdadeiro ou freqüentemente verdadeiro para
seu filho. Circule o 1 se o item é algo ou às vezes verdadeiro para seu filho. Se o item não é
verdadeiro para seu filho por favor circule o 0. Por favor, responda todos os itens tão bem quanto
puderes, mesmo que algum não pareça se aplicar ao seu filho.

0 = Não verdadeiro ou dificilmente alguma vez verdadeiro

1 = Algo verdadeiro ou algumas vezes verdadeiro
2 = Muito verdadeiro ou freqüentemente verdadeiro

1 Quando meu filho se sente amedrontado, é difícil para ele respirar. 0 1 2

2 Meu filho sente dores de cabeça quando ele está na escola. 0 1 2
3 Meu filho não gosta de estar com pessoas que ele não conhece bem. 0 1 2
4 Meu filho fica assustado, se ele dorme fora de casa. 0 1 2
5 Meu filho se preocupa que outras pessoas gostem dele. 0 1 2
6 Quando meu filho fica amedrontado, ele se sente como se fosse morrer. 0 1 2
7 Meu filho é nervoso. 0 1 2
8 Meu filho me segue onde eu vou (ele é como minha “sombra”). 0 1 2
9 As pessoas dizem para meu filho que ele parece nervoso. 0 1 2
10 Meu filho se sente nervoso com pessoas que ele não conhece bem. 0 1 2
11 Meu filho sente dores de barriga na escola. 0 1 2
12 Quando meu filho fica amedrontado, ele se sente como se estivesse ficando louco. 0 1 2
13 Meu filho se preocupa de dormir sozinho. 0 1 2
14 Meu filho se preocupa sobre ser tão bom como as outras crianças. 0 1 2
15 Quando meu filho fica amedrontado, ele sente como se as coisas não fossem reais. 0 1 2
16 Meu filho tem pesadelos sobre alguma coisa ruim acontecendo com seus pais. 0 1 2
17 Meu filho se preocupa para ir a escola. 0 1 2

POR FAVOR COMPLETE A PRÓXIMA PÁGINA

 0 = Não verdadeiro ou dificilmente alguma vez verdadeiro
1 = Algo verdadeiro ou algumas vezes verdadeiro
2 = Muito verdadeiro ou freqüentemente verdadeiro

18 Quando meu filho fica amedrontado, o seu coração bate rápido. 0 1 2

19 Meu filho fica trêmulo. 0 1 2
20 Meu filho tem pesadelos sobre alguma coisa ruim acontecendo com ele. 0 1 2
21 Meu filho se preocupa que as coisas funcionem para ele. 0 1 2
22 Quando meu filho fica amedrontado, ele sua bastante. 0 1 2
23 Meu filho é um cara preocupado. 0 1 2
24 Meu filho fica realmente amedrontado sem nenhuma razão de fato. 0 1 2
25 Meu filho está assustado de ficar sozinho dentro de casa. 0 1 2
26 É difícil para meu filho falar com pessoas que ele não conhece bem. 0 1 2
27 Quando meu filho fica amedrontado, ele sente com se estivesse se sufocando. 0 1 2
28 As pessoas dizem para meu filho que ele se preocupa demais. 0 1 2
29 Meu filho não gosta de estar longe da sua família. 0 1 2
30 Meu filho se sente assustado que possa ter ataques de ansiedade (ou pânico). 0 1 2
31 Meu filho se preocupa que algo ruim possa acontecer com os seus pais. 0 1 2
32 Meu filho se sente tímido com pessoas que ele não conhece bem. 0 1 2
33 Meu filho se preocupa com o que está para acontecer no futuro. 0 1 2
34 Quando meu filho fica amedrontado, ele se sente com vontade de vomitar. 0 1 2
35 Meu filho se preocupa sobre quão bem ele faz as coisas. 0 1 2
36 Meu filho está com medo de ir a escola. 0 1 2
37 Meu filho se preocupa com coisas que já aconteceram. 0 1 2
38 Quando meu filho fica amedrontado, ele se sente tonto. 0 1 2
39 Meu filho se sente nervoso quando ele está com outras crianças ou adultos e tem 0 1 2
que fazer alguma coisa enquanto eles lhe olham (por exemplo: ler em voz alta,
falar, jogar um jogo, praticar um esporte).
40 Meu filho se sente nervoso para ir a festas, reuniões dançantes, ou qualquer lugar 0 1 2
onde irão pessoas que ele não conhece bem.
41 Meu filho é tímido. 0 1 2

Desenvolvida por: Boris Birmaher, M.D., Suneeta Khetarpal, M.D., Marlene Cully, M.Ed., David A Brent, M.D.,
and Sandra McKenzie, Ph.D., Western Institute and Clinic, University of Pgh. (10/95).
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