1 Fundamentos de

Enfermagem
OBJETIVOS DO ENSINO
Ao término deste capítulo o leitor deverá ser capaz de:
1. Descrever um evento histórico que contribuiu para o enfraquecimento da
enfermagem na Inglaterra até o aparecimento de Florence Nightingale.
2. Identificar quatro reformas de responsabilidade de Florence Nightingale.
3. Descrever, no mínimo, cinco maneiras pelas quais as primeiras escolas de
treinamento norte-americanas diferenciavam-se daquelas sob a direção de
Florence Nightingale.
4. Listar três situações em que as enfermeiras utilizavam suas habilidades no
início da história da enfermagem nos Estados Unidos.
TERMOS PRINCIPAIS 5. Explicar como a arte, a ciência e a teoria da enfermagem foram incorpora-
Arte das à prática da enfermagem contemporânea.
Atividades da vida diária 6. Discutir a evolução das definições de enfermagem.
Capitation 7. Listar quatro tipos de programas educacionais que preparam os estudantes
Ciência para os níveis iniciais da prática de enfermagem.
Diversidade multicultural 8. Identificar pelo menos cinco fatores que influenciam a escolha pessoal de
Empatia um programa educacional de enfermagem.
Escutar ativamente 9. Apontar três razões que apoiem a necessidade de educação continuada em
Garantia de qualidade enfermagem.
Habilidades de enfermagem 10. Listar exemplos de tendências atuais que afetam a enfermagem e o cuida-
Habilidades para a promoção do conforto do com a saúde.
Habilidades para o aconselhamento 11. Discutir as deficiências dos enfermeiros e dos métodos de redução de crises.
Habilidades para o cuidado 12. Descrever quatro habilidades utilizadas por todos os enfermeiros na prática
Habilidades para o levantamento de dados clínica.
Planejamento para a alta
Prática avançada

E
Prática baseada em evidências ste capítulo traça um histórico do desenvolvimento da enfermagem desde
Práticas de managed care seu início desorganizado até as sofisticadas práticas atuais. Os enfermeiros
Primary care do século XXI têm uma dívida de gratidão com seus colegas pioneiros, que
Protocolos clínicos serviram a seus pacientes nos campos de batalhas, nas favelas urbanas, na
Simpatia enseada de Boston, onde havia um “hospital infantil” flutuante, e a cavalo, na
Teoria fronteira Apalache. Ironicamente, a enfermagem está retornando ao seu modelo
Teoria de enfermagem original, de prática comunitária.
Treinamento cruzado

ORIGENS DA ENFERMAGEM
A enfermagem é uma das mais jovens profissões existentes, ainda que seja uma
das mais antigas artes. Ela emergiu das regras familiares de educação e cuidado.
As primeiras responsabilidades incluíam a assistência à mulher durante o parto,
a amamentação dos recém-nascidos saudáveis e a ajuda aos doentes, idosos e
desamparados, dentro de suas próprias casas e nas comunidades vizinhas. Seu
princípio era mais a prestação de cuidados do que o ato de curar.
Durante a Idade Média, na Europa, grupos religiosos assumiram muitos
dos papéis da enfermagem. Freiras, padres e missionários combinaram seus
esforços num compromisso de cuidar dos doentes na busca da salvação de
suas almas. Apesar de seu zelo, eles eram sobrecarregados de trabalho e sub-
jugados devido ao pequeno grupo que compunham, especialmente durante os
períodos em que as pragas e a peste espalhavam-se com rapidez entre as co-
munidades. Consequentemente, alguns conventos e monastérios se colocaram
ao lado dos penitentes e menos favorecidos na tarefa de partilhar o encargo de
prestar cuidados.
Na Inglaterra, o caráter e a qualidade dos cuidados de enfermagem sofre-
ram grandes mudanças quando grupos religiosos foram exilados na Europa
Ocidental, durante a cisão entre o Rei Henrique VIII e a Igreja Católica. A

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 Conceitos e Habilidades Fundamentais no Atendimento de Enfermagem 3

QUADRO 1.1 Regras do emprego para atendentes de

enfermagem – 1789
d Não jogar sujeira, trapos ou ossos pelas janelas.
d As enfermeiras devem trocar pontualmente roupas de cama
dos pacientes, uma vez a cada duas semanas; suas camisas uma
vez a cada quatro dias, suas ceroulas e meias, uma vez por se-
mana ou mais seguido, se necessário.
d Todas as enfermeiras que desobedecerem às ordens, embria-
garem-se, negligenciarem os pacientes, ou discutirem com os
homens serão imediatamente despedidas.

Goodnow, M. Outlines of nursing history. 5.ed. Filadélfia, PA: W.B. Saunders,

1933, pp 57-58.

administração dos hospitais paroquiais e os pacientes que neles

se encontravam passou a ser dever do Estado. Os hospitais pas-
saram a ser instituições para os pobres e, mais especificamente,
locais para as vítimas da peste. O governo inglês recrutava os
trabalhadores dessas instituições entre criminosos, viúvos e ór- FIGURA 1.1 Florence Nightingale (centro); seu cunhado, Sir Harry
Verney, e Miss Crossland, enfermeira encarregada da Escola de Trei-
fãos, que pagariam pela escassa comida e abrigo por meio de namento Nightingale no Hospital Saint Thomas, com uma turma de
serviços prestados à Coroa, correndo o risco de ser acometido estudantes de enfermagem. (Cortesia do Florence Nightingale Mu-
por alguma doença. Um exemplo das exigências para esse em- seum Trust, Londres, Inglaterra.)
prego está no Quadro 1.1. Em sua maioria, esses atendentes de
enfermagem eram pessoas ignorantes, nada educadas e apáticas
às necessidades de suas atribuições. Sem supervisão, eles rara- ela percebeu que somente pessoas dedicadas e idealistas seriam
mente atingiam o mínimo dos requisitos que faziam parte da capazes de aceitar a disciplina e o trabalho árduo necessários à
descrição de seu trabalho. Infecções, úlceras por pressão e des- tarefa que as aguardava.
nutrição eram um testemunho de sua negligência. Para a equipe médica inglesa, em Scutari, a chegada desse
grupo de mulheres soava como incapaz de oferecer atendimen-
to adequado. Inveja e rivalidade levaram estes médicos a negar
A REFORMA DE NIGHTINGALE qualquer ajuda de Nightingale e suas 38 voluntárias. Quando
ficou muito claro que a taxa diária de mortalidade, em uma mé-
No meio dessas condições deploráveis de cuidado com os doen- dia de 60%, não diminuiria, a equipe médica deu permissão às
tes, surge Florence Nightingale, uma inglesa nascida em família enfermeiras de Nightingale para trabalhar. Sob sua supervisão,
abastada, que anunciou ter sido chamada por Deus para tornar- o grupo de mulheres limpou a sujeira, eliminou os vermes e me-
-se enfermeira. Apesar dos protestos de sua família, trabalhou lhorou as condições de ventilação, nutrição e saneamento. Elas
com diaconisas enfermeiras, uma ordem protestante de mulheres contribuíram para o controle das infecções e das gangrenas e re-
que cuidava dos doentes na cidade de Kaiserwerth, Alemanha. duziram a taxa de mortalidade para 1%.
Após ter sido convenientemente preparada durante seu estágio Os soldados e seus familiares ficaram gratos e a Inglaterra
de aprendiz, Nightingale iniciou a fase seguinte de sua carreira. a idolatrava. Para demonstrar seu apreço, foram criados vários
fundos de donativos para manter o grande trabalho desenvolvido
A Guerra da Criméia por ela. Nightingale usou o dinheiro arrecadado para iniciar a
Enquanto Nightingale oferecia cuidados de enfermagem aos primeira escola de treinamento para enfermeiras, no Hospital St.
residentes da Institution for the Care of Sick Gentlewomen in Thomas, na Inglaterra. Essa escola tornou-se modelo para outras
Distressed Circumstances, a Inglaterra viu-se aliada a Turquia, escolas na Europa e nos Estados Unidos.
França e Sardenha na defesa da Criméia, uma península situada
na costa norte do Mar Negro (1854-1856). Os soldados britânicos As contribuições de Nightingale
sofreram terrivelmente, sendo suas circunstâncias trazidas a pú-
Nightingale mudou a imagem da enfermagem, de negativa para
blico pela correspondência advinda das frentes de batalha. Rela-
positiva. A ela credita-se:
tos do grande número de mortos e sequelados entre as baixas da
guerra estarreceram os ingleses. Como consequência, o governo d O treinamento de pessoas para o trabalho futuro
tornou-se objeto de crítica nacional. d A seleção de pessoas que apresentavam potenciais característi-
Foi então que Florence Nightingale propôs um plano estra- cas para serem enfermeiras
tégico a Sidney Herbert, Secretário de Guerra da Inglaterra e um d A implementação de condições sanitárias para os doentes e
velho amigo da família. Ela propôs que os soldados ingleses feri- feridos
dos e doentes em Scutari, um acampamento militar na Turquia, d A significante redução da taxa de mortalidade dos soldados
estariam melhores se cuidados por uma equipe de mulheres, britânicos
treinadas por ela nas habilidades de enfermagem (Fig. 1.1). Com d O estabelecimento de salas de aula para ensino formal e clínico
a aprovação de Herbert, Nightingale selecionou mulheres cuja d A luta para garantir que a educação de enfermagem tivesse
reputação estaria acima de qualquer suspeita. Intuitivamente, vida longa

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 4 Barbara Kuhn Timby

contudo, os moldes das escolas norte-americanas desviaram-se

c Pare, Pense e Responda – Quadro 1.1 substancialmente daqueles que atendiam aos paradigmas de Ni-
O que Florence Nightingale fez para convencer os ingleses ghtingale (Tab. 1.1). Enquanto as escolas de Nightingale tinham
e os outros participantes dessa história de que a educação como prioridade uma educação formal planejada e consistente, o
formal das pessoas que prestavam cuidados aos doentes e
feridos era essencial?
treinamento das enfermeiras norte-americanas era mais um está-
gio sem fundamentação teórica sólida. Com o passar do tempo,
os currículos e os conteúdos das escolas de treinamento torna-
ram-se mais organizados e uniformes. O período de treinamento
A ENFERMAGEM NOS ESTADOS UNIDOS foi prolongado de seis meses para três anos. As enfermeiras for-
A Guerra Civil ocorreu aproximadamente na mesma época que madas, então, recebiam um diploma, certificando a conclusão de
a reforma de Nightingale. Assim como a Inglaterra, os Estados seu treinamento com sucesso.
Unidos viram-se envolvidos em uma guerra sem equipe de en-
fermeiras treinada e organizada para cuidar de seus doentes e Expansão dos horizontes da prática
feridos. Os militares tinham que confiar nos soldados sem treina- Com o diploma em mãos, as enfermeiras norte-americanas in-
mento e nos voluntários civis, comumente mães, esposas e irmãs gressaram no século XX destacando-se no cuidado dos doentes e
dos soldados alistados. das pessoas com outros problemas de saúde, não mais apenas em
O governo da União designou Dorothea Lynde Dix, uma hospitais (Fig. 1.2). Algumas enfermeiras passaram a atuar nas
assistente social que já havia comprovado sua competência an- comunidades, onde moravam e trabalhavam, junto aos imigran-
teriormente ao reformular as condições de saúde dos doentes tes com menos recursos financeiros. Outras ofereciam trabalhos
mentais, para selecionar e organizar voluntárias para cuidar das
de assistência a partos, especialmente na zona rural dos Montes
tropas. Em 1862, Dix seguiu o conselho de Nightingale e estabe-
Apalache. O sucesso de seus esforços no atendimento à saúde pú-
leceu alguns critérios de seleção. As candidatas deveriam:
blica, na administração de cuidados nos pré-natais e na obstetrí-
d Ter entre 35 e 50 anos de idade cia, no ensino de cuidados infantis e na imunização de crianças,
d Possuir aparência conservadora e simples encontra-se bem documentado.
d Ser educadas Tal como outras gerações de enfermeiras fizeram no passa-
d Trabalhar com seriedade e sensatez, ser asseadas, organizadas do, as novas enfermeiras continuaram a atuar como voluntárias
e dinâmicas durante as guerras. Elas ofereceram seus serviços para combater
a febre amarela, o tifo, a malária e as disenterias durante a Guer-
As candidatas também deveriam encaminhar duas cartas de
ra Hispano-Americana. Elas reforçaram o grupo de enfermeiras
recomendação que atestassem seu caráter moral, sua integridade
nos hospitais militares, durante a Primeira e a Segunda Guerras
e sua capacidade para cuidar de pessoas doentes. Uma vez se-
Mundiais (Fig. 1.3). Trabalharam junto aos médicos no Mobile
lecionada, a enfermeira voluntária deveria se vestir com simpli-
Army Service Hospitals (MASH) durante a Guerra da Coréia,
cidade, com roupas nas cores cinza, marrom ou preta, além de
obtendo conhecimentos sobre cuidados de pacientes vítimas de
concordar em permanecer no trabalho durante um mínimo de
trauma que, mais tarde, auxiliariam a reduzir a mortalidade dos
seis meses (Donahue, 1985).
soldados americanos no Vietnã. Mais recentemente, as enfer-
meiras atenderam ao chamado de ajuda durante os conflitos no
Escolas de enfermagem norte-americanas Iraque e no Afeganistão. Onde quer que haja uma necessidade,
Após a Guerra Civil, as escolas de treinamento de enfermeiras seja no momento em que for, as enfermeiras têm colocado suas
começaram a se estabelecer nos Estados Unidos. Infelizmente, próprias vidas em risco nas linhas de frente.

TABELA 1.1 Diferenças entre as escolas de Nightingale e as escolas de treinamento norte-americanas

ESCOLAS DE NIGHTINGALE ESCOLAS DE TREINAMENTO NORTE-AMERICANAS
d As escolas de treinamento eram filiadas a poucos e selecio- d Todo o hospital, rural ou urbano, poderia ter uma escola de treinamento.
nados hospitais. d Os estudantes eram os funcionários do hospital.
d Os hospitais-escola confiavam em um corpo de funcionários d Os estudantes trabalhavam sem pagamento, em retribuição ao trei-
para oferecer atendimento ao paciente. namento que, com frequência, consistia na execução de tarefas de
d Os custos com educação provinham do aluno ou do Fundo manutenção.
da Corporação Nightingale. d Os hospitais obtinham lucro, eliminando a necessidade de pagar os
d O treinamento das enfermeiras não trazia qualquer vanta- funcionários.
gem aos hospitais. d Não existiam aulas formais; o treinamento era um produto do trabalho.
d Os horários das aulas eram planejados separadamente da d O conteúdo do currículo não era planejado e variava conforme os ca-
experiência prática. sos dos pacientes em atendimento.
d O conteúdo do currículo era uniforme. d A instrução era normalmente informal, junto ao leito do paciente, e a
d Uma enfermeira anteriormente treinada oferecia instrução partir da perspectiva do médico.
formal com foco nos cuidados de enfermagem. d Esperava-se que os estudantes trabalhassem 12 horas por dia e mo-
d A quantidade de horas em clínica era limitada durante o rassem nas proximidades do hospital ou dentro do mesmo, no caso
treinamento. de serem requisitados inesperadamente.
d Ao final do período de treinamento, as formandas passa- d Ao término do treinamento, os estudantes eram dispensados do
vam a ser empregadas pagas ou eram contratadas para hospital-escola e novos estudantes assumiam seus lugares. A maioria
treinar outras estudantes. dos formandos procurava emprego em instituições particulares.

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 Conceitos e Habilidades Fundamentais no Atendimento de Enfermagem 5

FIGURA 1.2 Enfermeiras de saúde comunitária por volta do final de 1800 e início de 1900. (Cortesia da Visiting Nurse Association, Inc., Detroit, MI.)

ENFERMAGEM CONTEMPORÂNEA ta pode estudar a relação entre a luz solar e as plantas e chegar à
teoria da fotossíntese, a qual explica o processo pelo qual as plan-
Combinando a arte da enfermagem tas crescem. Os que acreditam ser a visão do teórico verdadeira
com a ciência podem, assim, aplicar essa teoria a sua própria prática.
No início, o treinamento das enfermeiras consistia no aprendi-
zado da arte (habilidade de fazer alguma coisa com talento) da
enfermagem. Estudantes aprenderam essa arte observando e co-
piando as técnicas empregadas por outros enfermeiros, mais ex-
perientes. Dessa forma, as habilidades de enfermagem passavam
de mentor a estudantes, informalmente.
A prática contemporânea da enfermagem, no entanto, teve
o acréscimo de outra dimensão: a ciência. A palavra “ciência”
tem origem no Latim, scio, e significa “saber”. Uma ciência (con-
junto de conhecimentos peculiar sobre determinado assunto)
desenvolve-se a partir da observação e do estudo da relação de
um fenômeno com outro. Por intermédio do desenvolvimento
de um corpo singular de conhecimentos científicos, atualmente
é possível prever quais as mais adequadas intervenções de enfer-
magem para o alcance dos resultados desejados – um processo
referenciado como prática baseada em evidências.

Integrando a teoria de enfermagem FIGURA 1.3 Uma enfermeira militar conforta um soldado durante a
A palavra teoria (opinião, crença ou perspectiva) tem origem em Segunda Guerra Mundial. (Cortesia do National Archives, Washington,
uma palavra grega que significa “visão”. Por exemplo, um cientis- DC.)

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 6 Barbara Kuhn Timby

A enfermagem passou por uma revisão científica semelhan- humanas à saúde e à doença, dentro do ambiente físico e social; (3)
te. Florence Nightingale e outros teóricos examinaram as relações integração entre os dados objetivos e o conhecimento adquirido, ob-
entre o homem, a saúde, o ambiente e a enfermagem. O resultado tidos por meio da apreciação das experiências subjetivas dos pacien-
dessa análise constitui a base de uma teoria de enfermagem – tes ou grupos atendidos; (4) aplicação do conhecimento científico
ideias propostas sobre o que está envolvido dentro do processo no processo de diagnóstico e tratamento, através do pensamento e
chamado enfermagem. Os programas de enfermagem têm ado- do julgamento críticos; (5) avanço do conhecimento profissional da
tado uma teoria para servir de modelo conceitual ou referencial à enfermagem, através do questionamento acadêmico; e (6) influência
sua filosofia, ao seu currículo e, mais importante, às abordagens sobre as políticas públicas e sociais de promoção da justiça social.
da enfermagem em relação aos pacientes. Um exemplo similar Com base nas declarações da ANA, fica claro que a enfer-
pode ser encontrado na forma como os psicólogos adotaram a magem tem uma área independente de prática, além das funções
teoria psicanalítica de Freud ou a teoria comportamental de Skin- dependentes e interdependentes envolvendo a prática médica.
ner, passando a utilizá-las como modelos a serem seguidos para o Pode-se esperar que, à medida que o papel do enfermeiro con-
diagnóstico e a intervenção terapêutica com pacientes. tinue a mudar, ocorrerão outras tantas revisões na definição de
A Tabela 1.2 resume algumas teorias de enfermagem e discute enfermagem, assim como, no âmbito de sua prática.
a forma como cada uma vem sendo aplicada à prática. Estas teorias
são somente uma amostra representativa das várias que existem.
Outras informações podem ser encontradas na bibliografia atual A EVOLUÇÃO EDUCACIONAL DA
sobre enfermagem e nos cursos acadêmicos sobre o assunto.
ENFERMAGEM*
Existem duas opções educacionais básicas para aqueles interessa-
Definindo a enfermagem dos em seguir uma carreira em enfermagem: a prática (ou vocacio-
Em uma tentativa de esclarecer ao público e aos próprios enfer- nal) ou um dentre os vários programas que preparam para o exer-
meiros o que exatamente compreende a enfermagem, várias de- cício da enfermagem reconhecida como profissão registrada. Cada
finições de trabalho tem sido propostas. A Florence Nightingale um desses caminhos oferece o conhecimento e as habilidades as-
é creditada a mais recente definição moderna do que é enferma- sociados a determinado nível da prática. Alguns dos fatores que
gem: “reestabelecer a melhor condição possível dos indivíduos, influenciam a escolha de um programa de enfermagem incluem:
para que naturalmente eles se recuperem e mantenham a saúde”.
Foram oferecidas outras definições por enfermeiras que d As metas que uma pessoa tem para sua carreira
passaram a ser reconhecidas como autoridades no assunto e, em d A localização geográfica das escolas
consequência, representantes qualificadas da profissão. Uma des- d Os custos envolvidos
sas autoridades é Virginia Henderson (1897-1996). Sua definição, d A duração dos programas
adotada pelo International Council of Nurses, ampliou a descri- d A reputação e o sucesso dos graduados de outras épocas
ção de enfermagem, para incluir nela a promoção da saúde e não d A flexibildade dos horários do curso
somente o cuidado na doença. Em 1966, ela afirmou: d A oportunidade de matrícula para estudos em tempo integral
ou parcial
“A função única do enfermeiro é auxiliar o indivíduo, d A facilidade de ingressar em níveis posteriores de educação
doente ou são, a desempenhar aquelas atividades que
contribuem para a saúde ou sua recuperação (ou para
uma morte em paz), a fim de que ele possa realizá-las Enfermagem prática/vocacional
sem auxílio, caso possua força, desejo ou conhecimento Durante a Segunda Guerra Mundial, muitas enfermeiras registra-
necessários. E fazer isso de modo a auxiliá-lo a obter a das alistaram-se para o serviço militar. Como consequência, ocor-
independência tão rapidamente quanto possível.” reu uma falta muito grande de enfermeiras treinadas em hospitais
civis, clínicas, escolas e outras instituições de tratamento de doen-
Henderson propôs que a enfermagem significava mais do que tes. Para preencher essa lacuna o mais rápido possível, foram de-
executar prescrições médicas. Envolvia uma relação e serviços espe- senvolvidos programas mais curtos em prática de enfermagem em
ciais entre o enfermeiro e o paciente (bem como com seus familia- todo o país, com o objetivo de ensinar as habilidades essenciais de
res). Conforme Henderson, o enfermeiro age como um procurador enfermagem. Nesses programas, a meta era preparar os forman-
temporário, satisfazendo às necessidades de saúde do paciente com dos para o cuidado das necessidades de saúde de bebês, crianças e
conhecimento e habilidades que nem ele ou sua família são capazes adultos em estado de saúde regular, portadores de doenças crôni-
de oferecer. cas ou em convalescença, de modo que as enfermeiras registradas
A definição mais recente de enfermagem é a da American pudessem ser utilizadas de maneira mais efetiva no cuidado com
Nurses Association (ANA). No relatório publicado com o título os pacientes com doenças agudas.
a
Enfermagem: Uma Declaração de Política Social (3 edição, 2010), a Após a guerra, muitas enfermeiras registradas optaram por
enfermagem é definida como: empregos de um turno só ou desistiram da carreira para se tor-
d Proteção, promoção e otimização da saúde e habilidades narem donas de casa em tempo integral, dando continuidade à
d Prevenção de doenças e ferimentos carência de enfermeiros práticos. Ficou claro, portanto, que o pa-
d Alívio do sofrimento através do diagnóstico e tratamento das pel que as enfermeiras práticas estavam desempenhando no aten-
reações humanas
d Empenho no cuidado dos indivíduos, das famílias, das comu-
* N. de R. T. A descrição dos níveis de educação de enfermagem são referentes
nidades e da população aos programas americanos. No Brasil, atualmente, os níveis educacionais são: uni-
versitário (enfermeiro), nível médio (técnico de enfermagem), nível fundamental
A ANA (2010) atesta que outros seis aspectos caracterizam a (auxiliar de enfermagem). Existe ainda os cuidadores e os agentes de saúde que não
enfermagem: (1) provisão de relações de cuidado que favoreçam a são reconhecidos como profissionais de enfermagem, embora exerçam cuidados
saúde e a cura; (2) atenção à amplitude de experiências e respostas domiciliares e de saúde coletiva.

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 Conceitos e Habilidades Fundamentais no Atendimento de Enfermagem 7

TABELA 1.2 Teorias de enfermagem e suas aplicações

TEÓRICO TEORIA EXPLICAÇÃO
Florence Nightingale Teoria ambiental
1820-1910 Homem Indivíduo cujas defesas naturais são influenciadas por um ambiente saudável
ou não saudável.
Saúde Estado em que o ambiente é excelente para que os processos naturais do
corpo alcancem processos reparadores.
Ambiente Todas as condições externas capazes de prevenir, suprimir ou contribuir para
a doença ou a morte.
Enfermagem Colocar o paciente na melhor condição para que a natureza aja.
Sinopse da teoria Condições externas como ventilação, luz, odor e asseio, são capazes de pre-
venir, suprimir ou contribuir para a doença ou a morte.
Aplicação à prática de enfer- As enfermeiras modificam aspectos não saudáveis do ambiente a fim de co-
magem locar o paciente na melhor condição para que a natureza faça a sua parte.
Virginia Henderson Teoria das necessidades básicas
1897-1996 Homem Indivíduo tem necessidades humanas, com significado e valor singular a
cada pessoa.
Saúde Capacidade para satisfazer, de forma independente, as necessidades huma-
nas, compostas de 14 elementos básicos físicos, psicológicos e sociais.
Ambiente O cenário em que um indivíduo aprende padrões singulares de vida.
Enfermagem Assistência temporária a um indivíduo que carece da força, do desejo e do co-
nhecimento necessários para satisfazer uma ou mais das 14 necessidades
básicas.
Sinopse da teoria Os indivíduos possuem necessidades básicas que são componentes da saúde.
A importância e o valor destas necessidades são únicos a cada pessoa.
Aplicação à prática de enfer- As enfermeiras auxiliam na realização daquelas atividades que o paciente
magem desempenharia se tivesse a força, o desejo e o conhecimento.
Dorothea Orem Teoria do autocuidado
1914-2007 Homem Indivíduo que utiliza o autocuidado para manter a vida e a saúde, recuperar-
-se da doença ou da lesão ou conseguir enfrentar seus efeitos.
Saúde Resultado das práticas aprendidas pelos indivíduos, para manter sua vida e
seu bem-estar.
Ambiente Elementos externos com os quais o homem interage em sua luta para man-
ter a vida e o bem-estar.
Enfermagem Serviço humano que auxilia os indivíduos a maximizarem progressivamente
seu potencial para o autocuidado.
Sinopse da teoria Os indivíduos aprendem os comportamentos que desempenham, de modo a
manter sua vida, sua saúde e seu bem-estar.
Aplicação à prática de enfer- As enfermeiras auxiliam os pacientes em seu autocuidado para melhorar ou
magem manter a saúde.
Irmã Callista Roy Teoria da adaptação
1939- Homem Ser social, mental, espiritual e físico, afetado por estímulos do ambiente
interno e externo.
Saúde Capacidade de um indivíduo para adaptar-se a mudanças no ambiente.
Ambiente Forças internas e externas em um estado contínuo de mudança.
Enfermagem Arte humanitária e ciência em expansão que manipula e modifica os estímu-
los para promover e facilitar a capacidade adaptativa do homem.
Sinopse da teoria O homem é um ser biopsicossocial. Uma mudança em um dos componentes
resulta em mudanças adaptativas nos demais.
Aplicação à prática de enfer- As enfermeiras avaliam os fatores biológicos, psicológicos e sociais que
magem interferem na saúde; alteram os estímulos causadores da inadaptação; e
avaliam a eficácia da ação implementada.

dimento à saúde não seria temporário. Consequentemente, os lí- o número atual de instituições com esta certificação chega a 1.500
deres nos programas de enfermagem prática se organizaram para escolas. Centros profissionais, escolas vocacionais, hospitais,
formar a National Association for Practical Nurse Education and agências independentes e faculdades comunitárias costumam ofe-
Service (NAPNES), Inc. Esse grupo trabalhou para padronizar a recer programas em enfermagem prática. A experiência clínica é
educação em enfermagem prática e facilitar o licenciamento de adquirida em hospitais comunitários locais, clínicas e instituições
seus formandos. Por volta de 1945, oito estados americanos ha- para cuidados de saúde. A duração média de um programa em
viam aprovado os programas em enfermagem prática (Mitchell & enfermagem prática é de 12 a 18 meses, após o qual os formandos
Grippando, 1993). Conforme o Bureau of Labor Statistics (2007), estão qualificados para realizar o exame para licenciamento. Pelo

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 8 Barbara Kuhn Timby

175.000

159.128
153.347
LPN/LVN
150.000
RN
Matrículas em programas LPN/LVN e RN

125.000

110.703

99.186
100.000
87.079

76.523 76.688
75.000 71.392 70.692
68.759
61.880 63.394

54.969 56.944
49.283
50.000 44.075
37.372 38.297
35.572 34.650

25.000

0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Ano

FIGURA 1.4 Tendências de matrículas em LPN/LVN, entre 1999-2008. Os números têm por base a quantidade de candidatos norte-america-
nos que fizeram o NCLEX pela primeira vez nos respectivos anos, como foi divulgado pelo Nacional Council of State Boards of Nursing.

fato de esse ser o programa de preparação à enfermagem de me- fissional do Estado no qual o enfermeiro está licenciado. Cada
nor duração, é considerado por muitos o mais econômico. Estado interpreta os limites da prática profissional de formas
Após um discreto declínio em 2001, as inscrições em escolas diferentes. Por exemplo, num determinado Estado um LPN
de enfermagem têm crescido anualmente (Fig. 1.4). Em 2008, um pode monitorar e administrar soluções intravenosas, inter-
total de 63.394 formandos norte-americanos passaram no Exame romper infusões e fazer curativos, porém o mesmo pode não
de Enfermagem Prática do National Council Licensure (NCLEX- valer para outra região. Os LPNs também podem delegar ta-
-PN) em sua primeira tentativa (National Council of State Boards refas para as UAPs, que podem ou não ter uma certificação
of Nursing, 2009). A estabilidade no trabalho para enfermeiros prá- estadual. Portanto, os LPNs precisam ter conhecimento dos
ticos (LPNs) é amparada pelas previsões do Bureau of Labor Statis- limites de atuação de seus assistentes, bem como quais são os
tics (2007), que estima que as oportunidades de trabalho para estes resultados esperados para suas ações (veja orientações sobre o
profissionais cheguem à projeção de 854 mil vagas até 2016 – o que delegar em “Enfermagem Registrada”). Devido a disparidades
representa um aumento de 14% dos postos de trabalho. Contudo, geográficas na atuação dos LPNs, nos programas educacionais
hospitais não serão os principais empregadores. Enfermeiros prá- e nas regulações regionais, o National Council of State Boards
ticos licenciados estarão mais propensos a atingir esta segurança of Nursing está em busca de estratégias que promovam maior
atuando em clínicas, consultórios médicos, no cuidado domiciliar, consistência neste cenário (Practical Nurse Scope of Practice
em hospitais-dia, em residenciais que ofereçam cuidados à saúde, White Paper, 2005). Outras informações sobre premissas acer-
institutos correcionais e agências governamentais (Larson, 2008). ca do exercício da enfermagem por enfermeiros práticos/voca-
Os enfermeiros práticos licenciados compreendem um cionais podem ser obtidas no website da National Federation of
elo vital entre o grupo de enfermeiros registrados e as equi- Licensed Practical Nurses.
pes de cuidadores, que não têm habilitação para tal atividade Oportunidades para obtenção de certificados pós-licencia-
(UAP). Eles exercem suas atividades sobre a supervisão de um mento nas áreas de farmacologia e cuidados prolongados estão
enfermeiro registrado, médico ou dentista, mas podem expan- disponíveis no National Association for Pratical Nurse Education
dir seu papel atuando como supervisores das UAPs, em certas and Services. Alcançá-los por meio da realização de um teste de-
situações como, por exemplo, necessidade de cuidados prolon- monstra conhecimento além dos padrões mínimos. Para propor-
gados (National Council of State Boards of Nursing, 2005). Os cionar mobilidade profissional, muitas escolas de enfermagem
enfermeiros práticos (LPN) ou vocacionais (LVN) oferecem prática têm desenvolvido “acordos de matrícula”, facilitando a
seus cuidados a pacientes com necessidades usuais de saúde, inscrição de seus formandos em outra escola que ofereça uma via
cujos resultados esperados são previsíveis. A abrangência da à enfermagem registrada, mediante programas de graus associa-
atuação desta categoria está descrita na regulamentação pro- dos ou de bacharelado.

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 Conceitos e Habilidades Fundamentais no Atendimento de Enfermagem 9

Enfermagem registrada Existem três opções para que um estudante se torne um

Enfermeiros registrados (RNs) atuam sob comando de médi- enfermeiro registrado: participar de programa de obtenção de
diploma com base hospitalar, frequentar curso que ofereça um
cos ou dentistas, em vários estabeleciomentos de saúde, desde
grau associado em enfermagem ou um bacharelado – todas elas
a prevenção até cuidados a doenças agudas. Eles gerenciam ou
atendendo às exigências de realização do exame nacional para
executam diretamente os cuidados a pacientes estáveis, mas que
licenciamento (NCLEX-RN). Uma pessoa com licença de RN
possuem necessidades de saúde complexas, ou instáveis, cujas
pode trabalhar diretamente junto ao leito do paciente ou supervi-
reações são imprevisíveis. Além de organizar os cuidados aos pa-
sionar outros profissionais no controle dos cuidados com grupos
cientes, os RNs orientam estas pessoas e o público em geral sobre
de pacientes.
várias condições de saúde, além de oferecerem apoio emocional
A Tabela 1.3 descreve como os programas educacionais
aos doentes e seus familiares (Bureau of Labor Statistics, 2007).
preparam seus alunos para assumir tarefas distintas, mas coor-
Os RNs delegam os cuidados aos pacientes para os LPNs e UAPs
denando responsabilidades. Quando contratam novos profissio-
quando apropriado.
nais, no entanto, os empregadores não sabem diferenciar esses
Independente de quem recebe as atribuições do RN, ou se
programas educacionais, argumentando que “um enfermeiro é
um LPN dá alguma incumbência a uma UAP, o ato de delegar
um enfermeiro”.
uma atividade deve atender a seis preceitos:
d Tarefa correta: combinar as necessidades do paciente com as Programas de obtenção de diploma com
habilidades do cuidador base hospitalar
d Circunstância correta: garantir que se trate de uma situação Os programas com diplomação costumavam ser a via tradicio-
apropriada nal para os enfermeiros até a metade do século XX. Seu declínio
d Pessoa correta: conhecer as competências ímpares do cuidador ficou mais óbvio nos anos 1970, e seus membros continuam di-
d Orientação correta (comunicação): fornecer informações su- minuindo em relação a outros programas educacionais básicos
ficientes de enfermagem (Fig. 1.5). Tal declínio é, em parte, resultante de
d Supervisão correta: manter-se disponível para auxiliar dois fatores: primeiro, há um movimento para aumentar o profis-
d Acompanhamento correto: certificar-se que a tarefa foi exe- sionalismo na enfermagem, estimulando a formação a partir de
cutada e que os resultados foram alcançados, além de analisar faculdades e universidades; e, segundo, pelo fato de os hospitais
se outras intervenções são necessárias (National Council of não mais possuírem recursos financeiros para subsidiar as esco-
State Boards of Nursing, 2005) las de enfermagem.

TABELA 1.3 Níveis de responsabilidade no processo de enfermagema

ENFERMEIRO PRÁTICO/VOCACIONAL ENFERMEIRO COM GRAU ASSOCIADO ENFERMEIRO COM BACHARELADO
Investigação Coleta de dados entrevistando, ob- Coleta de dados de pessoas com pro- Identifica as informações a partir dos
servando e realizando um exame blemas de saúde e com resultados indivíduos ou dos grupos, para
físico básico em pessoas com imprevisíveis, de suas famílias, de oferecer uma base de dados de
problemas simples de saúde, de seus registros médicos e de outros enfermagem apropriada
resultados previsíveis membros da equipe de saúde
Diagnóstico Contribui para o desenvolvimento de Utiliza uma lista de classificação para Realiza testes clínicos de diagnósti-
diagnósticos de enfermagem, me- escrever um diagnóstico de enfer- cos de enfermagem aprovados
diante relato de dados anormais magem, incluindo o problema, sua Propõe novas categorias de diag-
levantados etiologia e os sinais e sintomas nósticos a serem analisados e
Identifica, com o médico, os proble- aprovados
mas que exigem colaboração
Planejamento Auxilia no estabelecimento de metas Estabelece metas realistas e men- Elabora padrões escritos para a práti-
realistas e mensuráveis suráveis ca de enfermagem
Sugere ações de enfermagem ca- Desenvolve um plano de cuidados Planeja os cuidados de indivíduos ou
pazes de prevenir, reduzir ou individualizado, por escrito, com de grupos sadios ou doentes, em
eliminar problemas de saúde com instruções específicas de enferma- instituições organizadas de saúde
resultados previsíveis gem que refletem os padrões da ou na comunidade
Auxilia na elaboração de um plano prática da enfermagem
escrito de cuidados
Implementação Realiza cuidados básicos de enfer- Identifica prioridades Aplica a teoria de enfermagem aos
magem sob a coordenação de um Orienta outras pessoas na execução métodos utilizados para a solução
enfermeiro registrado das prescrições de enfermagem de problemas reais ou potenciais
de saúde, individuais ou de grupos
Avaliação Partilha observações sobre o pro- Avalia os resultados dos cuidados de Realiza pesquisa sobre as atividades
gresso do paciente no alcance das enfermagem rotineiramente de enfermagem que podem ser
metas estabelecidas Faz revisões no plano de cuidados aperfeiçoadas com estudos em
Contribui para a revisão do plano de maior profundidade
cuidados
a
Observe que o profissional mais graduado pode assumir as responsabilidades dos anteriores.

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 10 Barbara Kuhn Timby

atraíam grande número de estudantes. Talvez sua popularidade

venha aumentando devido às propostas da ANA e da National
League for Nursing de estabelecer a formação de bacharel como
Diploma o mínimo exigido à prática da enfermagem. O prazo final para o
Grau associado 4%
53% atendimento a essa exigência, estabelecida em 1985, foi posterga-
do por três razões:
d A data da implementação coincidiu com uma escassez nacio-
nal de enfermeiros.
d Houve uma grande oposição por parte dos enfermeiros sem
Bacharelado
essa titulação, os quais se sentiram ameaçados com a possibili-
43% dade de seus cargos serem colocados em risco.
d Os empregadores passaram a temer que o pagamento de salá-
rios mais altos a profissionais com formação mais qualificada
elevaria seus orçamentos para além dos limites financeiros.
Consequentemente, a adoção de um nível unificado de in-
FIGURA 1.5 Distribuição dos programas básicos de RN, por tipo de gresso à prática da enfermagem encontra-se ainda em um limbo.
programa em 2008 (Fonte: National League for Nursing, 2010 em Ainda que esse programa preparatório seja o mais longo e
Data Review Academic Year 2007 to 2008: Baccalaureate, Associate caro, os profissionais bacharelados possuem maior flexibilidade
Degree, and Diploma Programs. Disponível em: http://www.nln.org/ em candidatar-se a cargos, seja como parte da equipe assisten-
research/slides/ndr_0708.pdf). cial, seja como ocupantes de cargos administrativos. Com muita
frequência, um enfermeiro advindo de um bacharelado é preferi-
Os enfermeiros diplomados eram, e ainda são, bem treina- do em áreas como saúde pública e assistência domiciliar, na qual
dos. Devido a sua imensa experiência clínica (comparada à dos existem elevado grau de independência no processo decisório.
estudantes originários de outros tipos de programas), esses pro- Hoje, muitos enfermeiros sem bacharelado estão retor-
fissionais costumam ser entendidos como mais autoconfiantes, nando à escola para atender às exigências de obtenção de um
com habilidade de socialização e com maior facilidade naquelas grau de bacharel. Têm ocorrido dificuldades para muitos deles
exigências inerentes ao papel de um enfermeiro graduado. devido a problemas de transferência de créditos já obtidos em
Um programa com diplomação de base hospitalar costuma cursos anteriores, quando obtiveram seu diploma ou frequen-
ter a duração de três anos. Muitos hospitais-escola colaboram com taram programas de graus associados. Para facilitar a inscri-
as faculdades mais próximas, oferecendo cursos básicos nas áreas ção, alguns programas universitários estão lhes oferecendo
de ciências e humanas, sendo que os graduados podem transferir uma oportunidade de obtenção de créditos por meio de bons
esses créditos caso decidam, posteriormente, prosseguir seus es- resultados em exames. Além disso, muitas faculdades estão
tudos como um bacharelado ou um programa de grau associado. oferecendo programas a distância ou via satélite para atender
àqueles que não podem frequentar escolas em horário integral
Programas de graus associados ou que não têm a possibilidade de percorrer longas distâncias.
Durante a Segunda Guerra Mundial, quando enfermeiras qua- Apesar do renovado interesse na educação em enfermagem,
lificadas foram usadas como reforço militar, as escolas de base aproximadamente 99 mil (26%) profissionais qualificados para
hospitalar aceleraram a formação de alguns alunos em cursos de admissão foram reprovados entre 2007 e 2008 (National Le-
enfermagem registrada por meio do Cadet Nurse Corps. Após ague for Nursing, 2008; Fig. 1.6). A permanência em lista de
o término da guerra, Mildred Montag, aluna do curso de dou- espera ou a reprovação dos candidatos têm ocorrido porque
torado em enfermagem, começou a questionar se havia real ne- (1) pouquíssimas faculdades de enfermagem têm condições de
cessidade de estudantes de programas de enfermagem registrada ofertar os cursos requeridos; (2) há uma escassez de estabele-
passarem três anos adquirindo uma educação básica. Ela acre- cimentos clínicos; (3) falta espaço; e (4) a competição é intensa
ditava que a formação do enfermeiro poderia ser reduzida para nos processos seletivos.
dois anos, sendo o estudante, então, recolocado em uma escola
vocacional ou em uma faculdade júnior ou comunitária. O for- Programas de pós-graduação em enfermagem
mando advindo desse tipo de programa adquiriria um grau as- Os programas de pós-graduação em enfermagem estão dispo-
sociado em enfermagem e seria considerado enfermeiro-técnico, níveis em nível de mestrado e de doutorado. Enfermeiros com
não ocupando cargos de chefia. grau de mestre ocupam cargos de especialistas clínicos, enfer-
Esse tipo de preparação de enfermeiros tem se mostrado meiros assistenciais, administradores e professores. Infelizmente,
extremamente popular, sendo que atualmente detém o índice de são poucos os profissionais que avançam a este nível, de forma
matrícula mais alto entre todos os programas de enfermagem re- a preencher as vagas abertas em decorrência da aposentadoria
gistrada. Apesar de seu currículo condensado, os graduados em de outros enfermeiros (sendo que 75% deles estarão aptos a se
programas de grau associado vêm demonstrando um elevado aposentar até 2019) (Health Resources and Services Adminis-
nível de competência na realização dos exames nacionais para a tration, 2005). Os doutores podem realizar pesquisa, assessorar,
obtenção de registro em enfermagem (NCLEX-RN). administrar e orientar enfermeiros que buscam a graduação e
a pós-graduação. Embora uma pós-graduação em enfermagem
Programas de bacharelado seja preferida, alguns deles buscam esses graus em outros áreas,
Embora os programas de enfermagem nas universidades tenham como administração, liderança e educação, dando novo impulso
sido criados no começo do século XX, até recentemente não à carreira de enfermeiro.

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 Conceitos e Habilidades Fundamentais no Atendimento de Enfermagem 11

tante de 1 milhão de enfermeiros até 2020 (Health Resources and

Services Administration, 2005). Além dos índices de aposenta-
doria que excedem o número de novos enfermeiros e a questão
da idade, que restringe a quantidade de estudantes, alguns outros
Aceitos fatores contribuem para a escassez destes profissionais:
39%
Não qualificados d O aumento da população idosa que necessita de cuidados à
35% saúde
d Os salários insatisfatórios dos enfermeiros após longo tempo de
carreira
d Número de aposentadorias de enfermeiros excede o de seus
Qualificados substitutos
não aceitos d A insatisfação no trabalho, como resultado do estresse e da in-
26%
flexibilidade quanto ao rigor do trabalho de cuidado à saúde
d A sobrecarga de trabalho e pacientes cada vez mais doentes
d A propaganda negativa sobre a prática de horas extras obri-
gatórias
FIGURA 1.6 Distribuição dos candidatos à inscrição em programas d A redução das equipes de enfermagem devido à diminuição
de RN, por tipo de programa, em 2007 a 2008 (Fonte: National Le- das receitas e às políticas administrativas da área da saúde
ague for Nursing, 2010 Nursing Data Review Academic Year 2007 to d O estereótipo criado em torno da profissão de enfermeiro,
2008: Baccalaureate, Associate Degree, and Diploma Programs. Dis- como sendo uma ocupação feminina
ponível em: http://www.nln.org/research/slides/ndr_0708.pdf).

Responsabilidades governamentais
Educação continuada Em 2009, o governo federal esforçou-se para debater a carência
A educação continuada na enfermagem é definida como qual- de enfermeiros por intermédio do Ato de Recuperação e Reinves-
quer experiência planejada de aprendizagem que se dê após um timento Norte-Americano. Essa proposta autorizaria:
programa básico de enfermagem. Credita-se à Florence Nightin-
gale a afirmação de que “permanecer o mesmo é retroceder”. O 1. Empréstimos para financiamento de programas e bolsas de
princípio de que aprender é um processo de toda a vida ainda é estudo para estudantes de enfermagem
aplicável. O Quadro 1.2 enumera razões pelas quais os enfermei- 2. Verbas para o serviço público divulgar a campanha incenti-
ros, em especial, buscam oportunidades de educação continuada. vando mais pessoas a ingressarem em programas de enfer-
Atualmente, muitos Estados estão exigindo que eles comprovem magem
a participação em programas de educação continuada para reno- 3. Programas de plano de carreira, para facilitar a progressão a
var suas licenças de enfermagem. níveis mais altos na prática de enfermagem
4. Concessão de certificados para estabelecimentos que apre-
sentem crescimento na retenção de profissionais e melhorias
TENDÊNCIAS FUTURAS na segurança dos pacientes
5. Reconhecimento à incorporação da gerontologia no currí-
Duas correntes maiores dominam a enfermagem hoje. A primei-
culo dos programas de enfermagem
ra compreende métodos para eliminação da escassez de enfer-
6. Programas de financiamento de empréstimos para estudantes
meiros. A segunda envolve estratégias para atender ao crescimen-
de enfermagem que concordarem em ensinar os próximos es-
to da população idosa com problemas crônicos de saúde.
tudantes (American Association of Colleges of Nursing, 2009)
Órgãos oficiais de assistência à saúde esperam que a inscri-
ção em programas de enfermagem e de educação continuada irá
contribuir para a redução da deficiência atual e futura de enfer- Estratégias proativas
meiros. Estima-se que este déficit de profissionais atinja o mon- Em vez de ficarem esperando resultados sobre o déficit de pro-
fissionais e as ramificações do Ato de Financiamento para En-
fermeiros, muitos deles estão respondendo proativamente às ten-
dências que afetam seu papel no cuidado à saúde (Quadro 1.3).
QUADRO 1.2 Razões para a educação continuada Os enfermeiros estão se relacionando com as mudanças próprias
do século XXI da seguinte forma:
d Nenhum programa básico oferece todos os conhecimentos e ha-
bilidades necessárias para uma carreira ao longo da vida. d Trocando jornadas de trabalho parciais por ocupações em tur-
d Os atuais avanços tecnológicos tornam obsoletos os métodos no integral.
das práticas anteriores. d Adiando a aposentadoria.
d O ato de assumir a responsabilidade do autoaprendizado de- d Procurando obter formação em nível de pós-graduação.
monstra comprometimento pessoal. d Treinando para assumir seus papéis em práticas avançadas
d Para garantir a confiança das pessoas, os enfermeiros precisam (enfermeiro assistencial, enfermeira obstétrica), para assegu-
evidenciar competência atualizada. rar um cuidado com a saúde tendo por base a relação custo-
d A prática em concordância com padrões atuais de enfermagem
-efetividade, nas áreas em que os médicos de atenção primária
ajuda a garantir a segurança legal dos cuidados.
são insuficientes.
d A renovação da licença estadual costuma estar associada a evi-
d Tornando-se um profissional submetido a treinamento cru-
dências de educação continuada.
zado (i.e., apto a assumir funções que não são da enfermagem,

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 12 Barbara Kuhn Timby

QUADRO 1.3 Tendências no cuidado à saúde e na enfermagem

Cuidado à saúde Enfermagem

d As populações mais desprovidas de atenção à saúde incluem ido- d O número de graduados e matriculados em programas educacio-

sos, minorias étnicas e pobres, que demoram a procurar trata- nais de LPV/LVN e RN estão atualmente decrescendo.
mento precoce, pois não têm recursos financeiros para tal. d Mais enfermeiros licenciados estão obtendo, cada vez mais cedo,

d O número de não segurados aumentou de 37 milhões, em 1995, graus de mestrado e de doutorado.

para 41,2 milhões, em 2002. Este cenário excedeu os 50 milhões d Ainda há déficit de enfermeiros em várias áreas de cuidado com

de pessoas em 2009. a saúde como consequência da diminuição das inscrições, apo-

d Os benefícios dos planos de saúde têm sido modificados e re- sentadoria, atritos e medidas de contenção de despesas.
duzidos. d As contratações em hospitais estão diminuindo.

d Doenças crônicas constituem o maior problema de saúde. d A razão paciente por enfermeiro nas instituições é mais alta.

d A prevenção de lesões e doenças, assim como a promoção da d Mais pacientes graves encontram-se em instituições que ante-

saúde, são prioridades. riormente não atendiam a esta clientela, como estabelecimentos
d A medicina tende a focalizar-se em altas tecnologias, com me- de saúde para cuidados prolongados e intermediários.
lhora de resultados para poucos indivíduos. d As oportunidades de trabalho têm crescido nos serviços de aten-

d Os hospitais estão reduzindo seu tamanho e contratando profis- dimento a pacientes ambulatoriais, em atendimento domiciliar,
sionais não licenciados para realizar procedimentos que são de hospital-dia, saúde comunitária e agências de saúde mental.
domínio exclusivo de enfermeiros licenciados, para conter custos.
d Existem poucos médicos de atenção primária nas áreas rurais.

d Mudanças nas formas de reembolso têm gerado alterações nos

processos de tomada de decisão dos hospitais, enfermeiros e mé-

dicos em relação às seguradoras.
d Os custos do cuidado à saúde continuam a crescer apesar da prá-

tica do managed care (estratégias de contenção de custos usadas

para planejar e coordenar o cuidado a um cliente, para evitar a
procura tardia ou desnecessária de serviços, bem como o uso
abusivo de recursos dispendiosos).
d Capitation é uma estratégia de controle de custos em saúde, me-

diante pagamento de um valor fixo por membro, que encoraja os

cuidadores a limitar o uso de exames e serviços e a incrementar
a prevenção.
d Hospitais, profissionais e seguradoras de saúde estão sendo so-

licitados a medir, monitorar e controlar a qualidade do cuidado.

dependendo do número ou do grau de acuidade dos pacientes, d Atendendo idosos que são assistidos com uma série de serviços
na demanda diária). Por exemplo, enfermeiros podem ser trei- de enfermagem, como avaliações físicas durante longos perío-
nados para fornecer tratamento respiratório e realizar eletro- dos de doença, na educação para saúde e na administração de
cardiogramas, tarefas que trabalhadores da área da saúde, não medicamentos, em residenciais, menos custosos que clínicas
enfermeiros, previamente realizavam. geriátricas tradicionais.
d Aprendendo mais sobre diversidade multicultural (caracte- d Desenvolvendo e implementando protocolos clínicos, padro-
rísticas únicas de grupos étnicos) e como isso afeta as crenças nizando planos multidisciplinares para diagnósticos ou proce-
e valores em relação à saúde, as preferências alimentares, a lín- dimentos específicos, que identifiquem aspectos do cuidado a
gua, a comunicação, os papéis e os relacionamentos. ser realizado durante um determinado período de permanên-
d Apoiando os esforços do legislativo em relação ao seguro na- cia (Fig. 1.7).
cional de saúde e outras reformas vinculadas aos cuidados à d Participando da garantia de qualidade (processo em que são
saúde, que envolvem enfermeiros no primary care (o primeiro identificados e avaliados os resultados).
cuidador de saúde a atender uma pessoa com necessidades de d Concentrando conhecimentos e habilidades para atender às
saúde). necessidades de saúde dos idosos norte-americanos, que serão
d Promovendo o bem-estar, por intermédio do cuidado domici- cerca de 70 milhões em 2030, de acordo com o National Center
liar e dos programas comunitários. for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2005).
d Ajudando os pacientes com doenças crônicas a aprender téc-
nicas para viver com mais saúde e, consequentemente, viver Considerações gerontológicas
por mais tempo.
d Encaminhando os pacientes com problemas de saúde para tra- j Atualmente, 30% ou mais dos idosos institucionalizados em clí-
tamento precoce, uma prática que requer o mínimo de recur- nicas geriátricas retornam ao ambiente comunitário, gerando um
sos e, portanto, reduz despesas. aumento da necessidade na assistência domiciliar (Miller, 2009).
d Coordenando serviços de enfermagem, por meio de estabele-
cimentos de cuidado à saúde – isto é, planejando a alta (ge- Além de estratégias que estão sendo desenvolvidas pelos
renciando as necessidades dessa transição e garantindo sua próprios enfermeiros, há sugestões de reforma emergindo nos lo-
continuidade). cais de trabalho, os quais, acredita-se, possam atrair e promover

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Timby_book.indb 13
Registro: (81.51) PROTOCOLO DE RECUPERAÇÃO PARA ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL QUADRO DE ACOMPANHAMENTO
Prazo para alta: 6 dias
Médico:
(Os protocolos de recuperação não representam um padrão de cuidados. São orientações a serem analisadas, que podem ser modificadas conforme a necessidade individual do paciente.)

DIA DA SEMANA: DIA DA SEMANA: DIA DA SEMANA: DIA DA SEMANA: DIA DA SEMANA: DIA DA SEMANA:
DATA:
DATA: DATA: DATA: DATA: DATA: DATA:
Pré-admissão
DIA 1 (OU DIA) DIA 2 – 1ºPO DIA 3 – 2ºPO DIA 4 – 3ºPO DIA 5 – 4ºPO DIA 6 – 5ºPO

Estudos diagnósticos Autotransfusão: S N Raio X de articulação: S N Hemograma: S N Hemograma: S N

Exames laboratoriais TP/KTTP: S N
pré-operatórios, ECG, RX

Tratamentos – Dieta leve – Dieta por sonda: S N

– Foley – Sonda aberta em frasco: S N – Sonda aberta em frasco: S N – Sonda aberta em frasco: S N
– Dieta por sonda: S N – Dreno: S N – Sondagem de alívio – Sondagem de alívio
– Sonda aberta em frasco: S N – Sondagem de alívio (auto-sondagem): S N – Considerar a retirada do
– Dreno: S N – Foley (considerar CD): S N – Dreno CD: S N acesso venoso: S N
– Sondagem de alívio – Foley CD 0700: S N

Terapia parenteral (1xdia a Orientação pré-operatória: S N Protocolo para prótese total de – Treinamento para andar – Treinamento para andar – Treinamento para andar – Treinamento para andar
menos que especificado) Check-list de segurança quadril prescrito pelo médico 10-20min _____: S N 20-25min, conforme 25-40min, conforme 40-50min, conforme
transoperatória (Orientações ao paciente e – Precauções tomadas quanto tolerância _____: S N tolerância _____: S N tolerância _____: S N
resultados esperados) ao quadril: S N – Exercícios respiratórios x 10 – Sentar-se e levantar-se da – Sentar-se e levantar-se da
(Avaliação e tratamento) – Reorientações sobre repetições, com auxílio poltrona, com auxílio poltrona: S N
– Deitar e sair da cama, de – Treinamento para andar
SN precaucões com o quadril: mínimo: S N mínimo: S N
forma independente: S N 50-60min, conforme
SN – Compreende precauções – Exercício 10-15 repetições:
– Exercícios 15-20 repetições: tolerância _____: S N
com prótese total de quadril: SN
SN – Subir escadas de forma
SN – Começar a subir escadas:
– Subir escadas: S N independente: S N
– Sentar-se com auxílio: S N SN
– Revisar/aperfeiçoar – Exercitar-se, de forma
– Levantar da poltrona com – Treinamento para entrar na
orientações sobre segurança independente 15-20
auxílio: S N banheira e sentar no vaso
em casa e como simplificar repetições: S N
– Participação do paciente, sanitário sozinho: S N
tarefas, antes da alta: S N – Orientações para alta
conforme tolerância, para
vestir-se e banhar-se, com
auxílio de dispositivo: S N

Consultas multidisciplinares Sondagem vesical Outras consultas médicas Considerar acompanhamento

Avaliação médica domiciliar

Medicamentos Conforme orientação médica Antibióticos Antibióticos Antibióticos: S N Analgésicos (PO): S N Analgésicos (PO): S N Laudo com interpretação
Analgésicos Analgésicos Analgésicos (push): S N do Raio X
Analgésicos

Nutrição NPO após a meia-noite Líquidos claros (SND) Líquidos claros (SND) SND SND SND SND
Funcionamento
gastrintestinal: S N

FIGURA 1.7 Exemplo de protocolo de recuperação no managed care. (Cortesia do Elkhart General Hospital, Elkhart, IN.) (continua)
Conceitos e Habilidades Fundamentais no Atendimento de Enfermagem
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DIA DA SEMANA: DIA DA SEMANA: DIA DA SEMANA: DIA DA SEMANA: DIA DA SEMANA: DIA DA SEMANA:
DATA:
DATA: DATA: DATA: DATA: DATA: DATA:
Pré-admissão
DIA 1 (OU DIA) DIA 2 – 1°PO DIA 3 – 2°PO DIA 4 – 3°PO DIA 5 – 4°PO DIA 6 – 5°PO
Barbara Kuhn Timby

Atividade Orientação pré-operatória – Cama reta em ângulo – Cadeira: S N – Cadeira/de pé no – Cadeira / de pé no – Cadeira/de pé no – Cadeira/de pé no
de 90°– – Flexão dorsiplantar em quarto/ante-sala, quarto/antessala: S N quarto/antessala, de quarto/antessala, de
Manter abdução: S N ângulo de 45°: S N conforme tolerância: S N – Flexão dorsiplantar em forma independente: S N forma independente: S N
– Flexão dorsiplantar em – Pés da cama: S N – Flexão dorsiplantar em ângulo de 45°: S N – Flexão dorsiplantar em – Flexão dorsiplantar em
ângulo de 90°: S N ângulo de 45°: S N – Pés da cama: S N ângulo de 45°: S N ângulo de 45°: S N
– Pés da cama: S N – Pés da cama: S N – Pés da cama: S N – Pés da cama: S N
– Se cirurgia cedo da manhã –
elevar cadeira: S N

Orientação – Vídeo educacional – Reforçar orientação Continuar reforço Continuar reforço: Continuar reforço – Coumadin (usado em casa): Orientações para alta
– Controle da dor pré-operatória: S N – Meias de compressão: S N SN Consultas de acompanhamento
– Jantar leve/supositório – Precauções com quadril: S N – Treinamento para andar / – Continuar reforço
– Escala da dor (0-10): S N transferências: S N
– Precauções quadril: S N

Planejamento da alta Paciente deve trazer SS – encontro com a família SS – Monitorar evolução – Avaliar potencial para – Avaliar potencial para – Avaliar potencial para Cuidados domiciliares ou
orientações pré-operatórias – Desenvolver plano inicial: S N reabilitação x ECF: S N reabilitação x instituciona- reabilitação x instituciona- institucionalização
com ele -lização : S N -lização: S N Ligação telefônica para
– Identificar dispositivos – Encomendar dispositivos: S N acompanhamento domiciliar,
necessários (para casa): S N – Esclarecer o plano com para concluir envolvimento: S N
– Esclarecer plano com paciente e familiares: S N
paciente/família: S N – Coordenar alta para casa
(atendimento domiciliar/dis-
-positivos necessários): S N

Resultados esperados para Paciente declara sua Paciente compreende razões – Paciente participa ativamente – Verbalizar precauções com Verbaliza/demonstra: – Paciente/família demonstra Paciente/família compreende
o paciente responsbilidade/envolvimento do tratamento: S N do cuidado: S N o quadril: S N – Precauções com o quadril: independência com atividades as orientações para alta e está
na recuperação: S N – Paciente verbaliza SN do cotidiano: S N confiante na capacidade para
compreensão dos – Planos de alta: S N Alta para cuidar de si mesmo: S N
cuidados: S N – Alta para reabilitação: S N – Instituição: S N – Alta para casa: S N
– Reabilitação: S N
– Casa: S N

Assinaturas:

MR – Página 2 Revisado em 01/03/94

FIGURA 1.7 (continuação)

11/12/13 13:39
 Conceitos e Habilidades Fundamentais no Atendimento de Enfermagem 15

a permanência de mais enfermeiros. Algumas delas incluem: (1) Habilidades para o aconselhamento
elaboração de escalas de trabalho não tradicionais, com horários Conselheiro é aquele indivíduo que escuta as necessidades de um
mais flexíveis; (2) oferta de creches nos locais de trabalho; (3) paciente, responde com informação fundamentada em sua área
apoio à criação de cursos de reciclagem para enfermeiros inati- de conhecimento e facilita o resultado que o paciente deseja. Os
vos; (4) abandono das políticas de cumprimento de horas extras enfermeiros implementam habilidades para o aconselhamento,
obrigatórias; e (6) melhora da política salarial (Oncology Nursing comunicando-se com os pacientes, ouvindo ativamente quando
Society, 2007). da troca de informações, oferecendo ensino de saúde pertinente e
demonstrando apoio emocional nas suas relações com eles.
Para entender a situação sob a perspectiva do paciente, o
HABILIDADES PECULIARES À enfermeiro pode utilizar técnicas de comunicação terapêutica
ENFERMAGEM para encorajar sua expressão verbal (ver Cap. 7). A interação te-
Apesar do local onde são aplicadas ou da forma como são con- rapêutica é facilitada pelo uso da escuta ativa (demonstração de
duzidas, as habilidades de enfermagem (atividades peculiares à atenção total ao que está sendo dito, ouvindo o conteúdo que está
prática de enfermagem) diferem de acordo com o preparo edu- sendo comunicado, bem como a mensagem não falada). Dar aos
cacional, mas todos os enfermeiros compartilham da mesma pacientes a oportunidade de serem ouvidos ajuda-os a organi-
perspectiva filosófica. Mantendo as tradições de Florence Ni- zarem os pensamentos e a avaliarem de maneira mais realista a
ghtingale, a prática de enfermagem contemporânea ainda inclui situação em que se encontram.
habilidades para o levantamento de dados, para o cuidado, para o Uma vez estando clara a perspectiva do paciente, o enfermei-
aconselhamento e para o conforto. ro oferece informações de saúde pertinentes sem oferecer aconse-
lhamento específico. Reservando-se de suas opiniões pessoais, os
enfermeiros promovem o direito que cada pessoa possui de tomar
Habilidades para o levantamento de dados suas próprias decisões e fazer suas próprias escolhas em assuntos
Antes de o enfermeiro poder determinar os cuidados de que a que afetam a saúde e o cuidado na doença. O papel do enfermeiro
pessoa necessita, devem ser apontadas as necessidades e os pro- é partilhar informações sobre potenciais alternativas, dar aos pa-
blemas do paciente. Isso requer o uso de habilidades para o le- cientes a liberdade de escolha e apoiar a decisão tomada.
vantamento de dados (atos que envolvem a coleta de dados), que Enquanto oferece cuidados, o enfermeiro encontra várias
incluem entrevista, observação e exame do paciente e, em cer- oportunidades para ensinar aos pacientes a forma de promover
tos casos, da família do paciente – termo amplamente utilizado processos de cura, bem-estar, prevenir doenças e realizar as ati-
em referência às pessoas com as quais o paciente mora ou está vidades cotidianas da melhor forma possível. As pessoas sabem
intimamente relacionado. Embora o paciente e seus familiares muito mais sobre saúde e cuidados com a saúde atualmente do
constituam a fonte primária de informações, o enfermeiro ainda que no passado e esperam que os enfermeiros partilhem com elas
faz uso do registro médico do paciente e da conversa com ou- informações exatas.
tros profissionais da saúde para obter outros fatos. As habilidades Como os pacientes nem sempre comunicam seus sentimentos
para o levantamento de dados são abordadas com mais detalhe a desconhecidos, os enfermeiros devem fazer uso da empatia, uma
na Unidade IV. consciência intuitiva daquilo que o paciente está vivenciando. O
enfermeiro faz uso da empatia para perceber o estado emocional
Habilidades para o cuidado do paciente e sua necessidade de apoio. Essa habilidade é diferente
As habilidades para o cuidado, intervenções de enfermagem da simpatia, que é um sentimento tão emocionalmente perturba-
que recuperam ou mantêm a saúde de um indivíduo, podem en- do quanto o paciente. A empatia auxilia o enfermeiro a tornar-se
volver ações tão simples como o auxílio nas atividades da vida afetivo no atendimento às necessidades do paciente, enquanto per-
diária (ADLs), que são atitudes comumente realizadas pelas pes- manece em estado de compaixão, ainda que distanciada.
soas. Exemplos incluem tomar banho, arrumar-se, vestir-se, co-
mer e atividades de toalete. Cada vez mais, no entanto, amplia-se Habilidades para a promoção do conforto
o papel do enfermeiro, de modo a incluir os cuidados de seguran- A presença de Florence Nightingale e a luz de sua lamparina
ça dos pacientes que requerem o uso de equipamentos invasivos comunicavam conforto aos soldados britânicos amedrontados
ou altamente técnicos. Este livro apresenta aos profissionais ini- no século XIX. Como uma das consequências dessa herança, os
ciantes na carreira os conceitos e as habilidades necessárias para atuais enfermeiros compreendem que a doença costuma causar
oferecer cuidados com pacientes cujos problemas tenham resul- sentimentos de insegurança, capazes de ameaçar a capacidade do
tados facilmente previsíveis. Uma vez consolidados esses funda- paciente ou de seus familiares de enfrentar a situação. Eles podem
mentos, os estudantes podem fazer acréscimos à sua base inicial se sentir muito vulneráveis. É nesse momento que o enfermeiro
de conhecimentos. utiliza as habilidades para a promoção do conforto, que são
Tradicionalmente, os enfermeiros são – e sempre foram – intervenções que promovem estabilidade e segurança durante
provedores de todo o cuidado físico com as pessoas incapazes de uma crise relacionada à saúde (Fig. 1.8). Ele se torna um guia, um
sozinhas atenderem às próprias necessidades de saúde. Cuidar, companheiro e um intérprete do paciente. Essa relação de apoio
todavia, ainda envolve a preocupação e o apego que resultam da costuma evocar confiança e reduzir o medo e a preocupação.
íntima relação entre dois seres humanos. Apesar da relação pró- Vê-se que, como resultado dos esforços de uma mulher, nas-
xima envolvida nos cuidados, o que o enfermeiro deseja é que ceu a enfermagem moderna. Desde então, ela tem passado por
os pacientes se tornem autoconfiantes. Aquele profissional que processos de amadurecimento e desenvolvimento. As habilidades
assume cuidados demasiados com os pacientes, tal como a mãe desempenhadas por Nightingale, em uma escala muito grande,
que ainda ata os cadarços dos sapatos do filho, costuma retardar são repetidas em nossos dias durante toda relação enfermeiro-
a situação de independência deste. -paciente, de forma única.

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 16 Barbara Kuhn Timby

QUESTÕES DE REVISÃO – ESTILO DO NCLEX

1. Antes de delegar, para um UAP, a tarefa de avaliar o nível
de glicemia no sangue de um paciente, o que um LPN deve
fazer?
1. Revisar antigos resultados de exames do paciente, para
verificar tendências.
2. Verificar a prescrição de antidiabéticos para o paciente.
3. Determinar se o UAP é qualificado para realizar o teste
de glicemia.
4. Avaliar o que o paciente sabe sobre o controle dos níveis
glicêmicos no sangue.
2. Após receber uma atribuição do RN que comanda a equipe,
qual paciente o LPN deve atender primeiro?
1. Paciente A, que receberá alta pela manhã.
2. Paciente B, que retornou de um procedimento cirúrgico
FIGURA 1.8 Este enfermeiro oferece apoio emocional e conforto.
(Foto de B.Proud.)
há cerca de uma hora.
3. Paciente C, que recentemente recebeu medicação para
dor.
4. Paciente D, que não urinou nas últimas 4 horas.
c Pare, Pense e Responda – Quadro 1.2
3. Qual destas informações é a mais importante para o LPN
Identifique qual das seguintes ações de enfermagem é uma que registra a avaliação de um paciente no pós-operatório?
habilidade para a investigação, para o cuidado, para o acon-
1. A idade do paciente.
selhamento e para o conforto: (a) o enfermeiro discute com
a família a recuperação do paciente submetido à cirurgia; (b)
2. A profissão do paciente.
o enfermeiro fornece orientações avançadas que irão permitir 3. O que e quando o paciente comeu pela última vez.
ao cliente decidir acerca de sua morte e do período adjacente 4. Os valores da última aferição da pressão arterial do pa-
a ela; (c) o enfermeiro pergunta ao paciente sobre seus pro- ciente.
blemas de saúde; (d) o enfermeiro providencia medicamento 4. Qual é a ação mais importante a ser tomada pelo LPN, após
para um paciente com dor. ter delegado a um UAP a tarefa de verificar a pressão sanguí-
nea de um paciente?
1. Verificar os resultados obtidos.
2. Aferir novamente a pressão sanguínea do paciente.
EXERCÍCIOS DE PENSAMENTO CRÍTICO 3. Orientar o paciente sobre como controlar sua pressão ar-
1. Descrever algumas prováveis consequências da escassez de terial.
profissionais da enfermagem, caso não haja resolução ou re- 4. Investigar a história familiar do paciente para doenças
dução deste problema. cardíacas.
2. Existem quatro categorias principais de questões no 5. Quando um RN atribui um levantamento de dados a um
NCLEX-PN: Ambiente para Atendimento Seguro e Eficaz, LPN, qual das opções melhor caracteriza o paciente que po-
Manutenção e Promoção da Saúde, Integridade Psicosso- deria ser atendido por ele?
cial e Integridade Fisiológica. Com base em suas experiên- 1. Paciente A, que sofre com dor no peito, sem alívio.
cias durante o oferecimento de cuidados para o bem-estar 2. Paciente B, cuja perna fraturada está fixa em uma tração.
ou à doença, identifique as habilidades de enfermagem que 3. Paciente C, que está se recuperando após uma apendi-
possam exemplificar cada uma das quatro categorias do cectomia.
NCLEX-PN (desde que sejam diferentes daquelas apresen- 4. Paciente D, cuja contagem de células brancas no sangue
tadas no Quadro 1.2 – Pare, Pense e Responda). apresenta-se elevada.
3. Como a escassez de enfermeiros pode, positiva e negativa-
mente, afetar os LPNs?
4. Se Florence Nightingale estivesse viva hoje, qual seria a visão
dela sobre a atual educação e prática da enfermagem?

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