MAPEAMENTO ESPIRITUAL

ATENÇÃO! Preencha esta ficha com toda sinceridade e não esconda nada, para que a sua
libertação seja completa. Suas informações serão totalmente confidenciais. Somente pessoas
da equipe de ministração, terão acesso a essas informações. Ministração de libertação é
reservado apenas para cristãos já convertidos, verdadeiramente comprometidos com
o Reino. Após a ministração você poderá queimar este formulário.

Tem Experiências de Libertação Anteriores?_________________________________________

Já foi exorcizado ou ministrado libertação anteriormente? ( ) Sim ( ) Não
Lembra a Data?______________ Por Quem?___________________ Onde? Qual igreja,
instituição ou associação?____________________________________________________
Toma algum medicamento controlado?________________ Qual? _______________________
Esta sob efeitos de alguma substância química?________ Qual?________________________
Frequenta a igreja regularmente?
( ) Sim ( ) Não ( ) Poucas vezes ao Ano ( ) 1 x Mês ( ) 1 x Semana
Lidera uma célula, prega, ministra no louvor ou grupo de intercessão? ( ) Sim ( ) Não
Você esta comprometido com a sua Total e Definitiva Libertação Espiritual?________________
Porque nos Procurou?__________________________________________________________
Dormiu bem a noite anterior ?___________________________________________________

Por favor, conte-nos resumidamente como foi sua experiência de Novo Nascimento:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

QUESTIONÁRIO

LOCAL:____________________________________________DATA / /

I – NOME:___________________________________________________________
Sexo: _____ Idade:_____ Nº de filhos:____
Estado civil:❑ Solteiro | ❑ Casado legalmente | ❑ Divorciado | ❑ Desquitado | ❑ Amasiado |
❑ Viúvo | ❑ Separado
End.:_______________________________________________________________________
Bairro:__________________ Cidade:__________________ UF:_____
CEP:_________ - ____ | Tel.:( __ ) ______________ | Cel.: _______________ E-mail:
_____________________________________
Grau Escolar: ___________________ | Profissão: _______________________ Nome do
cônjuge: _____________________________
É crente? ❑ NÃO | ❑ SIM: Há _____anos e ____meses;
Igreja de que é membro: ___________________________________________________
É batizado? ❑ NÃO | ❑ - SIM; | Seu cargo na Igreja: ___________________________
Nome do seu pastor:_______________________
Tem convicção de sua salvação? _____ Por quê?_____________________________________
Possui dons espirituais? ____ Quais?______________________________________________
Está em busca de dons? ____ Quais? _____________________________________________
Em que áreas deseja libertação e cura:___________________________________________
___________________________________________________________________________
Já foi ministrado pessoalmente? _____ Por quem?___________________________________
No caso de ser mulher, assinale aqui se está grávida: ❑- de ______ meses.
Você tem alguma deficiência física? _______________________________________________
Enfrentou alguma discussão feia nas últimas 24h? _____
Com quem?____________ _____________________________________________________
Sua leitura da Bíblia é: ❑ Diária; ❑ Frequente; ❑ Pouco frequente | Quando você lê a Bíblia: ❑
Dá sono; ❑ A mente vagueia

1
II - RELIGIÕES E SEITAS QUE PRATICOU OU COM QUE SE ENVOLVEU:
❑ Catolicismo;❑ Budismo;❑ Islamismo;❑ Messiânica;❑ Mórmons;❑ Test. de Jeová;❑ Ciência
Cristã;❑ Bahaísmo;❑ Espiritismo (M. Branca);❑ Seicho-No-Iê;❑ Hinduísmo;❑ Hare Krishna;❑
Ateísmo;❑ Rosa Cruz;❑ Maçonaria;❑ Árvore da Vida (I.Local);❑ Xintoísmo;❑ Taoísmo ❑
IEVE;❑ Unificação (Rev.Moon);❑ Meninos de Deus;❑ Racionalismo Cristão;❑ Cavaleiros
Templários;❑ Satanismo ❑ Wicca;❑ Mahikari;❑ Tantrismo;❑ Cientologia;❑ Univ. em
Desencanto;❑ Legião da Boa Vontade;❑ Perfeita Liberdade;
Outras:________________________________________________________
❑ Candomblé;❑ Umbanda;❑ Quimbanda;❑ Magia Negra;❑ Catimbó;❑ Pajelança;❑ Vale do
Amanhecer;❑ Góticos;❑ Santo Daime / UV;❑ Projeciologia;___________________

III - ATITUDES E TRATAMENTOS QUE JÁ FEZ OU COM QUE SE ENVOLVEU:

❑ Poder da mente;❑ Parapsicologia;❑ Pirâmides;❑ Cristais energéticos;❑ Abertura de
Chakras;❑ Relaxamento mental;❑ Meditação Transcendental;❑ Parapsicologia;❑ Pró-Vida;❑
Ação-Vida;❑ Silva Mind;❑ Mind Power;❑ Nova Era;❑ Teosofia;❑ Eubiose;❑ Ufologia;❑
Gnose;❑ Sintonia;❑ Hipnose;❑ Regressão;❑ Reiki;❑ Logosofia;❑ Cabala;❑ Yoga;❑ Gnomos;
❑ Duendes;❑ Videogames violentos;❑ Jogos RPG;❑ Anjos Cabalísticos;❑ Chama Violeta;❑
Magnified Healing;❑ Drogas (dependente);❑ Rock Heavy Metal;❑ Acupressão;❑
Acupuntura;❑ Ikebana; ❑ Do-In;❑ Projeciologia;❑ Embocaduras;❑ Mentalização;❑ Shiatsu ❑
Amway;❑ Artes Marciais;❑ Florais de Bach;❑ Homeopatia;❑ Minerioterapia;❑
Cromoterapia;❑ Aromaterapia;❑ Tai-Chi-Chuan;❑ Capoeira;

IV - SENTIMENTOS, ATITUDES, VÍCIOS E AÇÕES AINDA PRESENTES EM SUA VIDA:

❑Derrota;❑Tristeza;❑Melancolia;❑Bloqueio;❑Solidão;❑ Mentira;❑ Inveja;❑ Choro;❑ Auto-
rejeição;❑ Culpa;❑ Amargura;❑ Medo;❑ Pânico;❑ Depressão;❑ Desejo de morrer;❑
Insônia;❑ Rejeição;❑ Pesadelos;❑ Ciúmes;❑ Timidez;❑ Ansiedade;❑ Preocupação;❑
Agressividade;❑ Violência;❑ Vingança;❑ Irritação;❑ Intolerância;❑ Desejo de matar;❑
Ódio;❑ Manipulação;❑ Destruição;❑ Rancor;❑ Ira;❑ Pavio curto;❑ Malícia;❑ Pensamentos
impuros;❑ Pornografia;❑ Masturbação;❑ Homossexualismo;❑ Lesbianismo;❑ Pedofilia;❑
Sexo ilícito;❑ Sexo não natural;❑ Namoro impuro;❑ Problemas no casamento;❑ Ganância;❑
Jogos de azar;❑ Loterias;❑ Sofreu perdas;❑ Sofreu roubos;❑ Bancarrota;❑ Retenção do
dízimo;❑ Problemas financeiros;❑ Sonegação;❑ Consumismo;❑ Cobiça;❑ Ressentimento;❑
Inferioridade;❑ Frustração;❑ Preguiça;❑ Isolamento;❑ Vergonha;❑ Autocomiseração;❑
Murmurações;❑ Tormento;❑ Confusão;❑ Cansaço;❑ Loucura;❑ Sente-se preso;❑
Nervosismo;❑ Opressão;❑ Sem apetite;❑ Mania de doenças;❑ Problemas psicológicos;❑
Falta de perdão;❑ Pensamentos de morte;❑ Facções;❑ Brigas;❑ Furtos;❑ Roubos /
assaltos;❑ Rebeldia;❑ Desperdício;❑ Não tenho paz;❑ Ciúmes;❑ Frigidez;❑ Fofocas;❑ Riso
incontrolado;❑ Alcoolismo;❑ Ainda tomo drogas;❑ Ainda fumo;❑ Ainda me masturbo;❑
Glutonaria;❑ Palavrões ainda escapam;❑ Orgulho;❑ Doença “incurável”;❑ Perda de
energias;❑ Bloqueio espiritual❑ Intelectualismo;❑ Racismo;❑ Passividade;❑
Procrastinação;❑ Indiferença;❑ Religiosidade;❑ Esquecimento;❑ Zelo extremo;
❑ Compulsão a:__________________________________________________
❑ Incredulidade;❑ Ouço vozes estranhas;❑ Vejo vultos
❑ Idolatria a:_____________________________________________________
❑Perfeccionismo;❑ Superstições;❑ Usos e costumes;❑ Maus pressentimentos;❑ Frieza
espiritual;❑ Manipulação de pessoas;❑ Pouca frequência à igreja;❑ Críticas;❑ Sente-se
indigno;❑ Intolerância;❑ Tradicionalismo;

V - ATIVIDADES NA IGREJA CATÓLICA E PRÁTICAS DIVERSAS:

Nome da Igreja Católica que frequentou: __________________________________
Foi praticante? ❑ Sim / ❑ Não
❑ Foi batizado; ❑ Fez Catecismo; ❑ Prim. Comunhão; ❑ Crisma; ❑ Assistência às missas; ❑
Tomou hóstia; ❑ Foi padre;❑ Procissões; ❑ Carregou imagens; ❑ Carregou velas; ❑ Usou
coroa; ❑ Tomou água benta; ❑ Fez romaria; ❑ Foi freira;❑ Vestiu-se de anjo; ❑ Foi benzido;
❑ Comeu pãozinho de Sto. Antônio; ❑ Recebeu a bênção do Papa;❑ Foi coroinha;❑ Foi a
Cursilho; ❑ Casou-se na Igreja Católica; ❑ Fez votos de: ____________________________;
❑ Participou do Mov. Carismático;❑ Vestiu-se de______________; ❑ Fez promessas
para: ___________________________ Motivo:____________________________
Santos de devoção:______________________________________________
2
Foi consagrado a: ____________________________
Visitou:
❑ Aparecida; ❑ Senhor do Bonfim; ❑ Círio de Nazaré; ❑ Pe. Cícero; Motivo:
________________________________________________________________
❑ Foi a festas na praia p/ Yemanjá;
❑ Ofertou:__________________________________________________________________;
❑ Participou de uma Ordem:____________________________________________________
Acendeu velas:
❑ Para as almas; ❑ Para o anjo da guarda; ❑ Para si; ❑ De 7 dias;
❑ P/ entidades.
Rezas:
❑ Ave Maria;❑ Salve Rainha; ❑ Novena;❑ Trezena; ❑ Das 7 velas;❑ Santa Clara;❑ Sta.
Cruz de Caravaca;❑ Pedra da Lua; ❑ S. Marcos e S. Manso;❑ Sto. Expedito; ❑ São Cipriano;
Outras: ______________________
Venerou:
❑ Aparecida; ❑ Fátima; ❑ Lourdes; ❑ Guadalupe; ❑ Rosário; ❑ Caacupé;FESTAS DE
COSME E DAMIÃO: Participou – Comeu e bebeu:
❑ Pirulito;❑ Doce;❑ Bala;❑ Canjica; ❑ Arroz-doce;❑ Milho;❑ Bolo;❑ Pudim
❑ Amendoim;❑ Groselha; ❑ Pipoca; ❑ Gelatina;❑ Mel;❑ Maria-mole;❑ Chocolate;❑
Refrigerante; ❑ Açúcar;❑ Suspiro; ❑ Outros; ❑ Chamou crianças p/ a festa; ❑ Forneceu
alimentos e bebidas
PARTICIPOU DE FESTAS REGIONAIS E RELIGIOSAS:
❑ Folia do Divino;❑ Folia de Reis;❑ Folia das almas; ❑ Farra do Boi;❑ Quermesses;❑ Dos
ramos; ❑ Ciro de Nazaré; ❑ Bumba-meu-boi;❑ Halloween;❑ Vestiu-se de fantasma; ❑
Festas juninas;❑ Carnaval – Foi: _________________________________________________
❑ Folia de Reis; Pajelança;❑ Congado; ❑ Outras: ___________________________________
PRÁTICAS DIVERSAS:
❑Simpatias: __________________________________________________________
❑ Benzimentos (como era benzido, se recebia alguma entidade, e para que
era)________________________________________________________________
________________________________________________________________
❑ Tem ou ❑ teve imagens de qualquer tipo (santos, estátuas, quadros, etc.). Quais?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
❑ Possui ou ❑ Possuiu amuletos, patuás, talismãs, fetiches;❑ Ferradura❑ Cristais❑
Pirâmide❑ Búzios❑ Crucifixo❑ Santinhos;❑ Trevo de 4 folhas❑ Pembas e penas❑ Pé-de-
Coelho❑ Semente de Jeriquiti❑ Cavalos marinhos❑ Caramujos, conchas❑ Cruz Ansata❑ Cruz
de Caravaca❑ Flor de Lótus❑ Estrela do mar❑ Escaravelho❑ Coruja❑ Morcego;❑ Âncora❑
Figa❑ Buda❑ Suástica❑ Usou fitinhas coloridas | ❑ Usou cordinhas com búzios: (descreva a
cor e onde usou):______________________________________
Horóscopo – Consultava: ❑ De vez em quando; ❑ Constantemente; ❑ Estudou Astrologia;
❑ Seu signo era:__________________
❑ Consultou / ❑ Praticou: ❑ Mapa Astral; ❑ Leitura de Mãos; ❑ Cartas; ❑ Tarô; ❑ Bola de
Cristal; ❑ Runas; ❑ Realejo, ❑ Bacia d’Água; ❑ Leitura de Nuvens; ❑ Numerologia; ❑
Búzios; ❑ Tábua Ouija; ❑ Guru; ❑ Outros:
______________________________________________________________
Fez experiências místicas: ❑ Com copos; ❑ Com tesoura; ❑ Cabala; ❑ Com espelho; ❑
Com pêndulo; ❑ Com:_______________________________
❑Outras: ___________________________________________________________________
❑ Já pensou em suicídio | ❑ Tentou suicídio (mencionar a forma):_____________________
❑ Desejou a morte de alguém? Para quem e por quê?________________________________
___________________________________________________________________________
Já perdoou essas pessoas? _______________
❑ Já provocou aborto? Quantos? ____; ❑ Consentiu a sua realização: Quantos? ____ | Você
aprecia filmes: ❑ De terror; ❑ De violência

VI - CAPACIDADES SOBRENATURAIS QUE DESENVOLVEU:

❑ Adivinhação;❑Visão de vultos;❑Audição de vozes;❑Hipnotismo;❑
Canalização;❑Pressentimentos de acidentes e mortes (premonição);❑ Percepção de ruídos na
3
casa (móveis, talheres, passos);❑ Vontade de comer coisas estranhas;❑ Sensação de estar
sendo seguido;❑ Viagens para fora do
corpo;❑Psicografia;❑Vodu;❑Magia;❑Feitiçaria;❑Mentalização;❑Cura à distância;❑Entrar em
alfa;❑Uso do poder da mente;❑ Manipulação de pessoas;❑Poder para mover
objetos;❑Levitação;❑Telepatia;❑Não se queimar no fogo;

VII - ENVOLVIMENTO COM A NOVA ERA:

Participou de palestras ou seminários com:
_________________________________________________________________________
❑ Participou de Congresso da Nova Era | ❑ Captou “energias” ; Fez uso de: ❑ DVD’s; ❑
CD’s; ❑ Cassetes | ❑ Abriu chakras
Você já leu livros de: ❑ Nostradamus;❑Paulo Coelho;❑Lair Ribeiro; ❑ Carmem
Ballesteros;❑Shirley MacLaine;❑Alice Balley;❑Greg Brodsky; ❑ Pierre Well;❑Ron Hubbard;
❑Manoel Jacintho Coelho; ❑ Mônica Buonfiglio;❑ Outros:

VIII - MALDIÇÕES
Há em você e em sua família sintomas de maldição familiar? ❑ Não | ❑ Sim
Quais? _____________________________________________________________________;
❑ Há doenças frequentes em sua família? _________________________________________
Indique a religião de seus pais e avós (indicar todas que praticaram, mesmo que por
pouco tempo):
De seu pai:__________________________________________________________________
De sua mãe: _________________________________________________________________
De seus avós paternos
– Dele______________________________________________________________________
– Dela ______________________________________________________________________
De seus avós maternos:
– Dele ______________________________________________________________________
– Dela______________________________________________________________________
Você é descendente (raça)
– Por parte de pai:____________________________________________________________
– De mãe: __________________________________________________________________
❑ Seus pais / ❑ Seus avós: não eram casados legalmente | ❑ Seus pais / ❑ Seus avós:
benziam
❑ Seus pais, ou ancestrais, provocaram aborto | ❑ Você foi consagrado a alguma entidade?
Qual?_______________________________________________________________________
❑ Alguém fez trabalho espiritual contra você, quem, como e por quê?
___________________________________________________________________________
❑ Alguém desejou a sua morte, quem e por quê?
___________________________________________________________________________
❑ Alguém rogou “pragas” contra você, quem e por quê?
___________________________________________________________________________
❑ Você comeu alguma coisa que lhe foi dada por um espírita ou umbandista? O que era?
___________________________________________________________________________
❑ Recebeu algum presente dado por um espírita ou umbandista? O que era?
___________________________________________________________________________
❑ Chutou velas no cemitério, na rua, na praia, etc.❑ Mexeu, zombou de trabalhos de
macumba? | ❑ Comeu ou bebeu algo deles?
❑ Sua casa, em que mora atualmente: ❑ Tinha antigos moradores umbandistas; ❑
Trabalhavam com sortes (búzios, tarô,etc.)
❑ Foi terreiro ou centro espírita; ❑ Foi local de prostituição; ❑ Foi cemitério; ❑ Nela ouve
suicídio ou morte violenta
❑ Sua casa foi “benzida”: Com o quê? ______________________; ❑ Foi feito algum trabalho
nela: ______________________

IX - SONHOS CONSTANTES:
❑Pantera,tigre;❑Correntes se arrastando;❑Crianças;❑Lagarto;❑Mulher negra;❑
Aranha;❑Homem de capa;❑Homem gordo de roupas orientais; ❑ Cachorro ou Lobo;❑Lesma;
❑Mulher de azul; ❑Gato;❑ Sendo perseguido; ❑ Parentes mortos;❑Cemitério;❑Cavalo
4
marinho;❑Ameba;❑Homem negro; ❑ Macaco;❑ Voando;❑ Santos católicos; ❑ Padre;❑
Acidentes;❑ Sapo;❑ Sexo ilícito;❑ Extraterrestres;❑ Caindo, precipício ❑ Água;❑ Freira;❑
Serpente;❑ Bichos ❑ Morrendo ❑ Palhaço

X -ENVOLVIMENTO COM A MAÇONARIA:

❑ Participou até o grau ______; É: ❑ ativo; ❑ inativo. | ❑ Qdo. jovem participou da
DEMOLAY; ❑ Recebeu a adoção de Lowton ❑ Foi “Venerável”.
❑ Cargos que exerceu:_______________________________________________________
❑ É filho de maçom; ❑ É neto de maçom; ❑ É esposa de maçom | ❑ Participou de “Festas
Brancas”.

XI - ENVOLVIMENTO COM ROSA CRUZ:

❑ Participou até _____ grau. Por quanto tempo?_________________ ❑ Instalou Sanctum
(em casa) ❑ Foi Columba❑ Mantras que praticou:_______________________ ❑ Visualização
mental e meditação ❑ Foi Matre
❑ Festas brancas; ❑ Exerceu cargos: _________________________ ❑ Realização de curas
❑ Foi portador de Archote

XII - ENVOLVIMENTO COM SEICHO-NO-IÊ

❑ Participou por quanto tempo:________; ❑ Só leu literatura: ❑ Acendedor; ❑ Fonte de Luz;
❑ Folhinha; ❑ Sutra Sagrada;❑ Frequentou o templo; ❑ Idolatria a Masaharu Taniguchi;
❑ Comeu bolos, etc. ❑ Incensos; ❑ Livro: A Verdade da Vida;
❑ Rezas e mantras: ❑ Shinsokan; ❑ Jissô Eman Kanzen; ❑ Hiogu Muguien Kiô Kiô; ❑
Kanrô-No-Hou; ❑ Outras: _____________
❑ Veneração/oração a ancestrais; ❑ Ocupou cargos; ❑ Venerou: ❑ Jissô; ❑ Buda; ❑
Sumioschi; ❑ Kanzeun Bozatsu; ❑ Gorrozon
❑ Meditação; ❑ Santuário Hoozo; ❑ Mandou fazer Culto Perpétuo para:

XIII -ENVOLVIMENTO COM O BUDISMO

❑ Participou por qto. tempo:_______ ; ❑ Só leu literatura; ❑ Rituais; ❑ Veneração e oração
a ancestrais; ❑ Ocupou cargos;❑ Frequentou o templo; Idolatria a: ❑ Buda (Siddhata
Gautama); ❑ Oshaká Rissama; ❑ Amitabha; ❑ Bonzo; ❑ Gorronzon;❑ Incensos; ❑ Rezas e
mantras: ❑ Nam-Myohô-Renguê-Kiô; ❑ Daimokô |❑ Sutra de Lótus | ❑ Comeu bolo ❑
____________

XIV- ENVOLVIMENTO COM OUTRAS SEITAS E RELIGIÕES

(Complete nas linhas em branco com outras seitas com que se envolveu, assinaladas no
Quadro II. Mencione na 1ªcoluna quanto tempo.)
SEITAS | ANOS | REZAS E MANTRAS | PRÁTICAS | ENTIDADES VENERADAS
Messiânica
❑ Johrei; ❑ Ohikari;❑ Meishu Sama; ❑ Mokiti Okada;Mórmon;❑ Bênçãos do templo;❑
Batismo; ❑ Sacerdócios;❑ Moroni; ❑12 apóstolos mórmons;Pró-Vida;❑ Om; ❑ Aum; ❑
Cursos; ❑ Mentalização;Univ. em Desencanto;❑ Livros de MJC; Qtos?:_______
Perf. Liberdade;❑ Oiashikiri;❑ Roshô; ❑ Sacrifícios;❑ Oshiêoiasamá; ❑ Sol
(Omitamar);Unificação;❑ Livros; ❑ Palestras;❑ Rev. Moon

XV - ENVOLVIMENTO NO ESPIRITISMO, UMBANDA, CANDOMBLÉ, ETC. ❑ Desenvolvi

mediunidade / ❑ Não desenvolvi/ ❑Raspou cabeça, ❑Não Raspou cabeça;
Com que linhas trabalhou:
❑ Africana;❑ Nagô;❑ Malei ❑ Mista ❑ Cabloco quimbandeiro ❑ Orederê ❑ Canjerê;❑ Das
almas ❑ Caveiras ❑ Nossurubi ❑ Bruxaria;❑ Mesa Branca;❑ Catimbó;❑ Kundelê ❑ Omolocô;
❑ Pajelança
❑ Tem o seu nome ou foto no Centro/ Terreiro? | ❑ Ou o nome de alguém que você deu?
Quem? ___________________________
❑ Tem roupas ou objetos seus no Centro. |❑ Nome(s) do(s) Centro(s) que
frequentou:___________________________________

VOCÊ CHEGOU A SER:

5
❑ Yaô (período de iniciação); ❑ Yalorixá (mãe-de-santo); ❑ Ekédi(quem veste os santos); ❑
Mãe Pequena; ❑ Mãe Criadeira; ❑ Babalorixá (pai-de-santo, no Nordeste; ou babalaô na
Bahia); ❑ Cambona (toma conta de todas as coisas do pai-de-santo); ❑ Axogum (corta os
bichos para a matança); ❑ Ogã (canta, puxa os pontos, toca atabaque)

BANHOS QUE TOMOU:

❑ De abô; ❑ De ervas; ❑ De flores ou pétalas; ❑ Perfumes;❑ Verduras eLegumes; ❑ Frutas;
❑ De pipoca; ❑ de comidas;❑ De marafo (bebida);❑ Água de fumo ❑ Água de sereno;❑
Azeite de dendê;❑ De ondas;❑ Sal grosso;❑ Sangue (ejé) ❑ _________________

RITUAIS PRATICADOS:
❑ Tomou baforadas de cachimbo, charuto ou cigarro. De que entidades? _________________
❑ Tomou passes; ❑ Tomou água fluída; ❑ Bebeu para as entidades – Para quem?_________
❑ Comeu o que era oferecido a entidades. O que comeu? _____________________________
Para que entidades? _______________❑ Entoou cantigas para as entidades. Quais? _______
❑ Fez gira para incorporação. De que entidades? ____________________________________
❑ Foi médium, cavalo, ou aparelho de ___________________________________________
ELEDÁ (primeiro Orixá de cabeça) e dos seus AJUNTÓ (adjutores auxiliares
❑ Foi ELEDÁ (primeiro Orixá de cabeça)); ❑ Foi AJUNTÓ (segundo santo de cabeça); ❑ Teve
imagens de:_________________________________
❑ Fez cabeça; ❑ Dormiu no roncó, quantos dias? _______; ❑Fez todas as obrigações?
❑Recebeu Deká ou Obrigação de Sete Anos ;
❑ Confirmação de guias e proteção. Que tipo?______________________________________
❑ Batismo no terreiro, de quem?____________________________; ❑ Casamento no
terreiro, de quem?_____________________
❑ Consagração de filhos a entidades. (Também através de passes):
Filhos:___________________________________________
Entidades:__________________________________________________
❑ Fez pedidos a entidades a favor de alguém. Para quem?___________________________
O que pediu?_________________________________ Para quais entidades?______________
❑ Fez pedidos a elas em seu próprio benefício? O que pediu? ______________________ Para
quais entidades? __________________________________________; ❑ Usou guias, colares,
de _________________________________________________________________________
❑ Assentamento de santo (altar para guia, quando se sabe que pertence a ele). Para qual
santo?____________________________❑ Marcas no corpo. De quê? __________________;
Fez batidas de cabeça: ❑ No ronkó; ❑ No conga; ❑ No barracão; ❑ Em túmulo
OFERECIMENTO DE ANIMAIS EM SACRIFÍCIO:
❑ Bode; ❑ Cabrito; ❑ Galinha; ❑ Galinha d’ angola;❑ Pombo; ❑ Sapo; ❑ Lagarto; ❑ Gato;
❑ Humano; ❑ Outros:___________________Para quais entidades?_________________
❑ Deu oferendas (comidas, bebidas, etc.) a “santos”. O que e para quem?_______________
___________________________________________________________________________
❑ Balé (Quarto, local dedicado ao culto, assentamento dos eguns)
❑ Magia Negra; ❑ Sabbat (ritual de magia negra); ❑ Rito de Onório (pior ritual de magia
negra); ❑ Outro rito:_________________________________________
ARRIOU OU AJUDOU A FAZER TRABALHOS NOS SEGUINTES LUGARES:
❑Na mata; ❑No cemitério;❑ No jardim;❑Na montanha;❑ Em cima da pedra;Na praia;❑No
rio;❑Na Cachoeira; ❑Na lama, pântano, lodo;❑ No formigueiro;❑ Em casa;❑ Na
gameleira;❑ No portão ou porteira;❑ Na encruzilhada;❑ Na sarjeta;❑ Fora do país;❑ No
Centro ou Terreiro; ❑ Fez vodu: ❑ Outros: ________________
SE FOI BRUXO, FEITICEIRO, SATANISTA OU ENVOLVIDO EM ALTO GRAU COM A
MAGIA: Explique:___________________________________________________________

XVI - ENTIDADES COM QUE SE ENVOLVEU:

(Escreva que contato teve: se a recebeu, se tomou passe dela, se apenas conversou, se bebeu
ou se fumou com ela. Sublinhe as principais.)
POMBAGIRAS
❑ Maria Padilha;❑ Maria Mulambo; ❑Rainha das 7 Encruzilhadas; ❑ Cigana; ❑Outras;
EXUS

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❑ ExuTiriri;❑ Tranca-rua; ❑Marabô; ❑Tranca-rua das almas; ❑ Exú das 7 Encruzilhadas; ❑
Tronqueira;❑ João Caveira;❑ Treme-terra; ❑ Gira-mundo; ❑ Toquinho; ❑ Zé Pilintra;❑ Tatá
Caveira;❑ 7 Catacumbas;❑ Cigano;❑ Veludo;❑ Outros;
CABOCLOS(AS)
❑ Sultão da Mata; ❑ Águia Branca;❑ Tupinambá;❑ Jussara; ;❑ Jurema; ;❑ Iara;❑ Mata
Virgem;❑ Ubirajara;❑ Rompe-Mato;❑ 7 Flechas;❑ Tabajara;❑ Jacira;❑ Arariboia;❑ 7
Pedreiras;❑ Pena Branca; ❑ Tupiniquim;❑ Jupira;❑ Tupiniquim; ❑Outros;
ORIXÁS E OUTRAS ENTIDADES
❑ Exú;❑ Ogum;❑ Oxóssi;❑ Obaluaê;❑ Omulú;❑ Xangô;❑ Ossanhe;❑ Logun;❑ Xangô;❑
Oxalá;❑ Oxaguiãn;❑ Oxalufãn;❑ Oxum;❑ Oxumarê;❑ Iemanjá;❑ Inhançã;❑ Euá;❑ Obá;❑
Nanã;❑ Erê;❑ Preto Velho ❑ Preta Velha;❑ Caboclos e Cablocas;❑ Eguns;❑ Baiano;❑
Marinheiro;❑ Boiadeiro;❑ Tempo;❑ Ibeji ( ❑ Cosme e Damião;
ESPÍRITOS (MESA BRANCA)-ORIENTAIS-NOVA ERA E DIVERSOS
❑ Dr. Fritz;❑ André Luís; ❑ Amaterassu; ❑ Baal;❑ Saint Germain; ❑ Meishu Sama;❑
Damiam;❑ Dr. Bezerra de Menezes; ❑ Laureano;❑ Kundaline;❑ Astarote;❑ El Morya;❑ Anjo
Moroni;❑ Menguelesh;❑ Dr. Maciel;❑ Pe. Vieira
❑ Buda;❑ Lilith; ❑ Serapis Bey; ❑ Pai Seta Branca ❑ Nosferatus; ❑ De mortos; ❑ Pe.
Cícero; ❑ Bonzo ; ❑ Leviatã;❑ Confúcio; ❑ Asilom; ❑ Ários; ❑ Dr. ____________________
❑ Shiva;❑ Moloque;❑ Hilariom;❑ Jugal;❑ Diana;❑ Irmã Clara ;❑ Irmã Tereza;❑ Brahma;❑
Tamuz;❑ Samático-Mara;❑ Asmodeus;❑ Guia do Oriente;❑ Ísis;❑ Mamom;❑ Uriel;❑
Minotauro;❑ Irmã Sheila;❑ Pai Vicente;❑ Osíris;❑ Abadom;❑ Rowena;❑ Jabulom;❑ Hotei;❑
Joana d’Arc;❑ Frei Giovanni;❑ Gorrozon;❑ Apoliom;❑ Áshtar;❑ Baphomet;❑ Yami
Oxorongá;❑ Anjos de luz;❑ Krishna;❑ Belzebu;❑ Gnomos;❑ Falik;❑ Shidha;❑ Sucubo;❑
Incubo;❑ Vishnu;❑ Dagom;❑ Duendes;❑ Krucitas;❑ G.A.D.U;❑ Ganesh;❑ Pyton;❑
Salamandras ❑ Bába;❑ Lúcifer;❑ - Seu Mentor foi: ___________________________❑
Omitama;❑ Dagom;❑ Etéreos;❑ Devilock;❑ Satanás.

XVII - VOCÊ É/FOI ADMIRADOR, FEZ ALGUM PEDIDO, OU TEVE ALGUM CONTACTO
COM:
❑ Gnomos (na mitologia grega são anões que habitam o centro da terra); ❑ Deu coisas
p/eles; ❑ Conversou com eles. ❑ Ninfas (divindade dos rios, fontes, florestas e montes). ❑
Ondinas (divindades da água). ❑ Salamandras (“gênios” que presidem o fogo). ❑ Duendes
(espíritos da floresta). ❑ Silfos (divindades que “presidem” o ar). ❑ Etéreos (criaturas que
“governam” o éter)
❑ Videogames violentos; ❑ Jogos de RPG: ❑ Abraçou árvore | ❑ Ficou em baixo de pirâmide
| ❑ Fez pacto com:_______________________________________.
❑ Conjuntos de Rock principais:________________________________________
❑ Extraterrestres: ❑ Leu; ❑ Buscou contacto; ❑ Teve contacto; ❑ Teve contacto c/nave; ❑
Foi tratado por eles.
❑ Energias Cósmicas ; ❑ Energias Mentais | ❑ Bruxas; ❑ Fadas; ❑ Mandala; ❑
Outros: _______________________________________________

XVIII – VÍCIOS, ENVOLVIMENTOS E AÇÕES PRATICADAS (em toda a sua vida):

❑ Alcoolismo; ❑ Mentira; ❑ Jogos de azar; ❑ Incesto; ❑ Contatos Homossexuais ( só na
infância); ❑ Glutonaria; ❑ Maledicência; ❑ Roubos, furtos; ❑ Pornografia; ❑
Homossexualismo/Lesbianismo; ❑ Avareza; ❑ Fumo; ❑ Rebelião; ❑ Brigas, dissensões; ❑
Masturbação; ❑ Bestialidade (sexo c/ animais); ❑ Sofreu roubos; ❑ Drogas; ❑ Rock pesado;
❑ Assassinato; ❑ Prostituição; ❑ Fornicação (entre solteiros); ❑ Sofreu perdas; ❑
Hipocondria; ❑ RAVE; ❑ Assaltos; ❑ Sexo anal; ❑ Adultério (entre casados); ❑ Travestiu-se;
❑ Palavrões; ❑ Rogou pragas; ❑ Ódio; ❑ Baladas; ❑ Sexo oral; ❑ Estuprou; ❑ Abusou; ❑
Namoro impuro

XIX - ENFERMIDADES E SINTOMAS QUE SOFRE ATUALMENTE

❑ Insônia; ❑ Impotência; ❑ Desmaios e Convulsões; ❑ Epilepsia; ❑ Impressão de inchaço na
cabeça; ❑ Sonolência; ❑ Pressão alta; ❑ Dores no estômago; ❑ Disritmia; ❑ Impressão de
inchaço no corpo; ❑ Peso na coluna; ❑ No útero/ovário; ❑ Alergia; ❑ Pontadas no corpo; ❑
Dores na coluna; ❑ Rins, vias urinárias; ❑ HIV Positivo; ❑ Dormência em partes do corpo; ❑
Estafa; ❑ Falta de ar; ❑ Dor de ouvido; ❑ Zumbido; ❑ Câncer; ❑ Queimação nas pernas; ❑

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Obesidade; ❑ Dor de cabeça constante; ❑ Mal de Parkinson; ❑ Alteração de visão; ❑
Gagueira; ❑ Esquizofrenia; ❑ TDAH; ❑ Síndrome de pânico; ❑ Bipolaridade; ❑ Esquizofrenia.
Está em tratamento médico? ______Toma algum medicamento? _______
Para____________________________________________

XX - DESCREVA SEU RELACIONAMENTO ATUAL COM SEUS PAIS, FILHOS E CÔNJUGE:

Com seus Pais: _______________________________________________________________
Com seu cônjuge:_____________________________________________________________
Com seus filhos:______________________________________________________________

XXI – TRAUMAS E OBSERVAÇÕES FINAIS

Seu parto foi: ❑ Normal; ❑ Cesariana; ❑ Houve complicações; ❑ Seus pais não queriam a
gravidez; ❑ Queriam do outro sexo.
Sua infância e adolescência foram: ❑ Extremamente atribulada; ❑ Atribulada; ❑ Razoável;
❑ Feliz; ❑ Muito feliz.
❑ Foi castigado excessivamente | ❑ Foi tratado com injustiça por alguém? Quem?
______________________________________________________________________
Você sentiu carência: ❑ De sua mãe; ❑ De seu pai | ❑ Sentiu-se rejeitado por: __________
❑ Sou filho adotivo.
❑ Foi molestado sexualmente – Por quem?_______________________________________
Quantas vezes?______ Quantos anos você tinha? _____________
❑ Tem traumas da infância ou adolescência? Quais? ________________________________
❑ Do que você tem medo? _____________________________________________________
❑ Há pessoas que nunca perdoou? Cite os nomes:__________________________________
❑ Você teve uma grande decepção em sua vida? O que foi:____________________________
❑ Há coisas que você quer e não consegue? O que: ________________________________

Complete com informações adicionais que julgar importantes. Use o verso ou anexe outra
folha se necessário:
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