Relatório de Investigação de Incidente
Relatório de Investigação de Incidente
Relatório de Investigação de Incidente
SECÇÃO 1 - GERAL
DATA DO INCIDENTE HORA (24 HORASPOR DIA)
MA
NOME COMPLETO TURNO N
TAR NS DIA
NÚMERO DO
EMPRESA
COLABORADOR
DEPARTAMENTO TÍTULO POSIÇÃO
O SUPERVISOR
SECÇÃO 2 - INCIDENTE CATEGORIA
TEMPO PERDIDO PRIMEIROS OCORRÊNCIAS
1 4 7 DANOS 10
PREJUÍZO SOCORROS ANORMAIS
TRABALHO ACESSO DOENÇA
2 5 8 NEAR MISS 11 NÃO-CONFORMIDADE
RESTRITO OCUPACIONAL
TRATAMENTO
3 6 NÃO ESTATÍSTICOS 9 MEIO AMBIENTE 12 FATALITY
MÉDICO
SECÇÃO 3 - INFORMAÇÃO MÉDICA
PARTE DO CORPO AFECTADA.
TIPO DE LESÃO:
DESCRIÇÃO DA LESÃO:
SECÇÃO 5 - INQUÉRITO
LISTA FACTORES QUE CONTRIBUEM E CAUSA RAIZ: (INDICAR: CR = CAUSA RAIZ, FC = FACTOR DE CONTRIBUIÇÃO)
ACTOS INSEGUROS
CONDIÇÕES
INSEGURAS:
FACTORES PESSOAIS:
FACTORES DE RISCO:
ACÇÕES CORRECTIVAS (CERTIFIQUE-SE DE QUE A ACÇÃO CORRECTIVA TOMADA É APROPRIADO PARA AS CAUSAS
IDENTIFICADAS)
DATA
PESSOA DE COMPL. RUBRIC
DESCRIÇÃO DA ACÇÃO CORRECTIVA RESP. VENCIM DATA A
ENTO
ACÇÃO TOMADA TEMPORÁRIA/IMEDIATA (A SER PREENCHIDO PELO LÍDER DA
EQUIPE).
LÍDER DE
DATA ASSINATURA
EQUIPE
SEÇÃO 6 - INQUÉRITO APROVAÇÃO E ENCERRAMENTO
APROVADO - MANAGER/HSE COORD. (VOCÊ DEVE RESPONDER "SIM" PARA O SEGUINTE ANTES DE APROVAR A
INVESTIGAÇÃO).
JÁ OS FACTORES QUE CONTRIBUEM E AS PRINCIPAIS CAUSAS FORAM
1 SIM NÃO
IDENTIFICADOS?
2 FORAM IDENTIFICADAS E IMPLEMENTADAS ACÇÕES CORRECTIVAS? SIM NÃO
3 A ACÇÃO CORRECTIVA IMPLEMENTADA IRÁ EVITAR RÉ-OCORRÊNCIAS? SIM NÃO
SE VOCÊ RESPONDEU SIM PARA AS TRÊS PERGUNTAS, ENTÃO ASSINE O INQUÉRITO COMO APROVADO.
SE VOCÊ RESPONDEU NÃO A ALGUMA PERGUNTA, EM SEGUIDA, AS INVESTIGAÇÕES DEVEM SER INICIADAS. PASSE NOVAMENTE A PARTIR
DA SECÇÃO 4.
NOME DATA ASSINATURA