AULA 02 - VIAS DE ACESSO PARA FRATURAS DO JOELHO

Dr. Leonardo Silveira

18/05/2020
Instituto de Traumatologia & Ortopedia Romeu Krause – Recife-PE

INTRODUÇÃO

Princípios AO -> restaurar anatomia / garantir estabilidade / preservar suprimento sanguíneo /

mobilidade precoce.

Princípios da personalidade da lesão

Interfere na escolha do acesso. Avaliar-> paciente + partes moles + tipo de fratura.

Restaura Congruência articular + estabilidade articular + eixo original do joelho!

CLASSIFICAÇÕES FRATURAS DO PLATO TIBIAL

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)

LUO -> introduziu conceitos da coluna lateral, medial e posterior (dividida em 2 partes).

Onde aplicar a placa?

Onde existe cisalhamento -> fazer suporte com placa anticisalhante -> estabilidade -> mobilidade
precoce.

RESPOSTA - no vértice da fratura!

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)

NOVA CLASSIFICACAO KFURI-SCHATZER, 2018

Introduziu o conceito de equador do platô tibial (linha laranja)

VIAS DE ACESSO
1. Via de acesso de Carlson
Via descrita com 2 acessos, ele tem 1 acesso medial e1 lateral

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)

Disseca ate inserção do semimembranoso. PACIENTE PRONADO tem que ter cuidado com safeno,
gastrocnêmico medial é afastado para lateral - BOM ACESSO PARA REGIAO POSTERIOR DO
CONDILO MEDIAL DA TIBIA - sede de muitas fraturas (bicondilares!! - bom para fraturas
combinadas. SUGERE - combinar posteromedial com anterolateral

ELE DESCREVEU QUE PODE USAR PARA TODAS AS FRATURAS POSTERIORES.

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)

Incisão lateral -> Sutil, isolar nervo fibular e depois separar o poplíteo do osso. Nesse lugar tem espaço
para colocação de implantes pequenos (3,5mm idealmente ou menores)

É POSSIVEL TAMBÉM.. Elevar o menisco, como ilustra na figura acima e observar toda superfície
articular

LIMITAÇÕES.. não pode descer muito a via, trifurcação de artéria tibial anterior-> quando avança
sobre membrana interossea! (atenção!!) - DISTANCIA MAXIMA - Alguns artigos citam 6-7cm da
superfície articular, mas tem trabalhos que revisaram em cadáveres, distancias de ate 35mm! Então
tem que ter muito cuidado.

2. Acesso anterolateral

Utilizada para fraturas com cisalhamento lateral!

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)

Incisão longa -> parte profunda anterior -> abre ate trato iliotibial -> libera na lateral o tibial anterior e
também pode liberar trato iliotibial da sua inserção -> com osteotomia do tubérculo de gerdy pode
ser adquirir uma exposição melhor da superfície articular -> levantar o menisco -> observar superfície
articular.

ARTROTOMIA/CAPSULOTOMIA HORIZONTAL, SUBMENISCAL -> permite avaliação da

superfície articular.

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)

IMAGEM IN VIVO - Acesso mais sofisticado

3. Acesso anterolateral extendido

Mais extenso, proporciona visão muito melhor para fraturas que acometem ate parte posterior do
côndilo lateral da tibia.

A- Pontos de referencia anatômicos (cabeça da fibula,tuberosidade anterior, tendão patelar)

B - Já fez dissecção mostrando trato iliotibial,t - tendão patelar
Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)
C - Dissecção já mais profunda (mostra parte óssea da tibia - th, tendão patelar - t, trato iliotibial
rebatido para lateral)
D - Capsulotomia ou artrotomia
E - Submeniscal - mesma forma, DIFERENÇA PRO ACESSO ANTERIOR - ESSE VAI MAIS PARA
POSTERIOR! ATENCAO AQUI JA VE MAIS SUPERFICIE ARTICULAR
F - Detalhe que mostra o quando se pode observar desse acesso(s)

SEGUNDA ETAPA

A - Vai definir onde está epicôndilo lateral, isolando o colateral lateral (F) e TENDAO POPLITEO (p)
B - Idem
C - Marcou os limites do epicôndilo latera com margem de 2 milímetros para fazer osteotomia e aí
procede com osteotomia
D - Osteotomia realizada com epicôndilo lateral afastado para posterior
E - Apos o afastamento é possível observar até a porção posterior do côndilo tibial então proporciona
visão muito melhor do platô lateral - corrigir fraturas profundas
F - Já se observa o detalhe (s) de quando se consegue ver.

TERCEIRO PASSO DA VIA - se precisar ainda mais visualização, principalmente na parte central
- exemplo: avulsão do LCA

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)

A - CORTE no corpo do menisco paralelo ao LCA
B - Pequenos furos na borda do platô
C - Reinserir no local correto
D - DETALHE de quanto se consegue enxergar.

ULTIMO PASSO

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)

Apos devolver menisco pro lugar mostra como faz a sutura e na letra D passa a sutura por pequenos
furos transosseos - menisco fixo no local

ÚLTIMO PASSO
Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)
Fixação do epicôndilo lateral -> prende com backaus -> fio de kirschner provisório -> parafuso
esponjoso com arruela.

ILUSTRANDO O ACESSO - CISALHAMENTO POSTEROMEDIAL + AFUNDAMENTO

POSTEROLATERAL -> AQUI ELE utilizou placa em cinta placa 3.5 e fixou também placa lateral com
pequenos parafusos. Observa-se parafuso do epicôndilo lateral de grande tamanho que foi retirado
na letra F.
Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)
PO tardio possível observar artrose pós traumática.

4. Acesso medial / póstero-medial

Frequentemente usado quando se tem fratura de platô medial

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)

Discreta incisão curva que pode ser estendida proximal e distalmente -> abre a fáscia -> identifica
pata de ganso.

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)

Pode preservar pata de ganso e colocar por baixo ou em alguns casos pode abrir fáscia do sartório e
no final reinserir!

Por aqui também é permitido identificar MENISCO MEDIAL -> fazer incisão submeniscal -> figura
inferior esquerda .

Apos elevação do menisco-> é possível analisar toda superfície articular também.

5. ACESSO POSTERO-LATERAL TRANSFIBULAR (SOLOMON 2010)

Ideia é fazer o vértice na articulação tibiofibular proximal, local que seria difícil para colocar placa por
via anterolateral ou vias posteriores - ACESSO pelo colo da fíbula!

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)

EXEMPLO DE ACESSO DE SOLOMON DE 2010

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)

Limitações do acesso de SOLOMON -> trabalhoso! ( via lateral, isolar nervo, fazer osteotomia da
fíbula, virar tibia para cima -> colocar placa certinha no vértice -> importante é considerar se
REALMENTE esse acesso é necessário, estudar bem isso no pré-operatório)

Síntese - 2 placas DCP + parafuso esponjoso 6.5 com arruela

Ideal é que o parafuso seja de pelo menos 80 mm na fíbula, esse era o maior da caixa!!- CRITICA
PARA OSTEOTOMIA. Pode ter sido um pouco baixa e o parafuso curto.

6. ACESSO DE LOBENHOFFER (POSTERO-MEDIAL 1997)

Fez 2 acessos posteriores - 1 lateral e 1 medial

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)

Acesso RETO ate prega cutânea posterior do joelho onde disseca e afasta gastrocnêmico medial para
lateral REVISAR ISSO

Lateral -> faz da mesma forma -> porção lateral.

7. Acessos posteriores de Trickey e Burks

Bem indicados para avulsão do lcp!

Trickey lado esquerdo da imagem abaixo
Burks -> simplificado (lado direito)
Pode ficar com parafuso 3.5 com arruela o lcp

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)

8. ACESSO POSTERO-LATERAL DE FROSCH (2010)

Não gostava muito de osteotomia da fíbula!!!

Por acesso posterolateral definiu duas janelas, sendo uma posterior e uma anterior

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)

Abordar parte posterolateral e anterolateral pelo menos acesso.

É preciso nesse acesso ISOLAR FIBULAR COMUM, afastar um pouco POPLITEO na face lateral,
dissecar o SÓLEO, janela para colocar placa pequena (limitação!!) - a mesma da via de carlson -
pouco espaço para colocar o implante .

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)

Posteriormente -> pode abordar parte anterior afastando nervo para posterior e parte anterolateral
com colocação de pequenas placas!!

Resultado final apos acesso póstero-lateral de Frosch (2010)

Posterior a fíbula implante tem que ser muito pequeno!!
Parafusos grandes na imagem -> provavelmente precisou da cortical anterior para fazer Compressão
-> ai vem um problema se precisar retirar é trabalhoso

Porém, a vantagem é que se consegue fazer bom suporte.

9. ACESSO POSTERIOR DE CONG-FENG LUO

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)

Esse acesso quebrou o paradigma, saiu trabalho em 2010 . PERDER MEDO DE ACESSAR POR VIA
POSTERIOR. Descreveu com essa posição em decúbito ventral -> apoios em travesseiros chamados
-> floating position
FAZER ACESSO EM L INVERTIDO PARTINDO DA BORDA MEDIAL DO GASTROCNEMICO
AFASTANDO-O BEM PRA LATERAL SEM NEM OLHAR O FEIXE VASCULONERVOSO E COM
ISSO CONSEGUE ACESSAR BEM O PLATO TIBIAL POSTERIOR , MEDIAL E ATE MESMO O
ALTERAL!
QUE ACESSO FODA.

Permitido usar placas pequenas de 3.5, em seguida fazia flexão do joelho -> abordar fratura bicondilar
por acesso anterolateral

Atenção a posição do paciente! Essa posição dificulta a imagem do intensificador, pode pegar na
barra lateral da mesa -> requer sincronia e treinamento adequado.

Opinião cirurgiões divergentes -> Dr. Leonardo prefere 1 parte em decúbito ventral depois vira
paciente e faz o restante em decúbito dorsal

LADO ESQUERDO -> Boa exposição do platô e realmente consegue ver bem, um pouco mais difícil
em parte lateral.

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)

Observa-se feixe totalmente protegido para lateral, cuidado lateral com trifurcação de artéria
tibial anterior!!

ATENCAO!! DISTANCIA DO PLATO TIBIAL LATERAL PARA DISTAL -> Média de 45mm -> pouco
demais. CUIDADO!

Figura inferior direita -> placa medial e placa bem inclinada indo para lateral

10. Via de acesso anterior - schatzker

Acesso de importância histórica apenas

Antigamente - acesso anterior único -> desvitalização óssea muito grande!!! Antigamente era
usado para prótese e fratura. SANDUICHE DE OSSO.

CAIU EM DESUSO….
Necrose ossea + infecção.

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)

11. Acesso lateral/anterolateral distal do fêmur

Já inclui mais parte DISTAL DO FEMUR..

Incisão reta lateral -> disseca a fáscia -> afasta o musculo vasto lateral -> encontra veias -> ligar ou
cauterizar -> bom acesso da parte lateral do fêmur distal ->PLACA LISS.. OU DCS..

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)

Se for placa em ponte acesso pode ser menor e mais distal

Fechamento como deve ser feito:

12. Acesso medial distal do fêmur

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)
Em linha com borda posterior da tibia -> posteromedial -> pode estender ele mais pra cima ->
dissecção 2 plano afastar vasto medial -> encontrar artéria genicular lado medial

Pode colocar placas 3.5 ou 4.5 no vértice

Pode associar proteção medial com estabilização mais forte lateral

13. Acesso posterior para fêmur distal

Acesso em S / mais longo / paciente em posição prona / EXIGE MAIS CUIDADO!!!

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)

É necessário dissecar o feixe vasculonervoso -> isola o nervo -> pequenas VEIAS TRIBUTARIAS ->
tem que ligar!! não cauterizar..

Para que é utilizado? PARA FRATURAS DE HOFFA! Hoffa bem posterior e bem vertical bem no plano
coronal. Pode fixar com parafusos canulados pode usar cabeça normal ou cabeça tipo herbert

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)

14. ACESSO LONGITUDINAL MEDIANO PARA PATELA

É possível resolver todas as fraturas da patela

DISSECACO PROFUNDA -> Cuidado com artérias geniculares
Evitar DISSECAR POR PLANOS!! FASE FLAP SO - evitar problemas de cicatrização
Fraturas graves da patela -> ideal é fazer mesma via para prótese de joelho -> INCISAO RETINACULO
MEDIAL + EVERTE PATELA PARA LATERAL

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)

Pode usar parafusos canulados ou banda de tensaoconvencional
NUNCA USAR ACESSO TRANSVERSO!! INDICE NECROSE ALTO

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)

15. ACESSO PARAPATELAR LATERAL

Acessa região mais distal do fêmur - DISSECCAO PROFUNDA TEM QUE SER UM POUCO MAIS PRA
LATERAL - 6/10 pra lateral 40% medial - deixa borda de 8 mm pra suturar retináculo depois!!

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)

ATENCAO! ESSA MÃO SIGNIFICA -> Pode ser necessário fazer esse acesso com osteotomia da TAT
elevando tuberosidade para ver FEMUR DISTAL inteiro

Quando isso pode acontecer?

Quando cirurgião faz essa via e durante cirurgia observa que existe um traço para o côndilo medial ->
ampliar acesso dessa maneira.

CUIDADO NA DISSECCAO DE PARTES MOLES / Criterioso.

16. ACESSO PARAPATELAR MEDIAL

Pode ser curto como figura inicial ou pode ser mais longo para abordar o fêmur distal de foram
completa como vê na figura inferior direita.

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)

17.OSTEOSSINTESE COM AJUDA DA ARTROSCOPIA

Para fraturas de platô tibial schatzker 1,2,3,4 pode usar artroscopia -> acessos artroscópicos.

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)

Em baixo -> figura inferior direita -> fratura tipo depressão central apenas de platô lateral onde é vista
janela e eleva platô tibial, essa janela pode ser lateral e pode ser ainda medial -> mais distante ->
depois que eleva e corrige nível do platô tibial. FIXAR COM PARAFUSO ou com PLACA E PARAFUSO

CONCLUSAO FINAL!

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)

Digitado por: Pedro Rafael (R4 2020-2021)