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    Este documento é uma solicitação de transferência de valores mobiliários entre corretoras. Contém informações sobre o investidor cedente, o investidor cessionário, os ativos a serem transferidos incluindo código, tipo, quantidade e motivo da transferência. O cliente solicita e autoriza a transferência sob sua responsabilidade e declara estar ciente de que a transferência não conta com cobertura do fundo de garantia da bolsa.

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    SOLICITAÇÃO DE TRANSFERÊNCIA DE VALORES MOBILIÁRIOS

    Identificação de Cedente
    Nome / Razão Social do Investidor Cedente
    Nome do cliente ou Razão Social por completo
    Instituição - Agente de Custódia Código do Investidor CPF / CNPJ
    Código + nome da corretora onde estão atualmente (origem) Seu código junto a corretora de Preencher seu CPFou CNPJ
    origem
    Endereço
    Preencher com seu endereço residencial

    Identificação de Cessionário
    Nome / Razão Social do Investidor Cessionário
    Nome do cliente ou Razão Social por completo
    Instituição - Agente de Custódia Código do Investidor CPF / CNPJ
    Código + nome da corretora para onde as ações irão (destino) Seu código junto a corretora de Preencher seu CPFou CNPJ
    DESTINO
    Pessoa Vinculada à Instituição – Agente de Custódia (Possui algum vínculo com a corretora de DESTINO (Parentesco, Empregatício,...?))
    Sim Não

    Na qualidade de investidor cedente, solicito e autorizo essa instituição a transferir, sob minha responsabilidade, os
    ativos abaixo relacionados, para o investidor cessionário identificado.
    Ativo Tipo Quantidade Valor (R$) *
    Código do ativo Ex: OR/ PN Quantidade das ações Deixar em branco

    Código do ativo Ex: OR/ PN Quantidade das ações Deixar em branco

    Código do ativo Ex: OR/ PN Quantidade das ações Deixar em branco

    Código do ativo Ex: OR/ PN Quantidade das ações Deixar em branco

    Código do ativo Ex: OR/ PN Quantidade das ações Deixar em branco

    * VALOR DE ALIENAÇÃO PARA MOTIVO 9 E 11 OU VALOR DE AQUISIÇÃO PARA ATIVOS COM CARACTERÍSTICA DE RENDA FIXA

    Motivo da Transferência (somente pode ser assinalado um motivo por formulário)


    1 – Doação. 9 – Integralização de cotas de clubes ou fundos de
    3 – Ordem judicial. investimento.
    4 – Herança. 10 – Conversão de Units.
    5 – Conversão de ADR. 11 – Venda Privada.
    6 – Empréstimo privado. 12 – Garantias de Ofertas.
    7 – Sucessão societária. 13 – Falhas de Alocação de Operações.
    8 – Legislação. 14 – Falhas na Liquidação.
    Mesma titularidade em outra instituição.
    A transferência de valores mobiliários ora solicitada é de exclusiva e total responsabilidade do Cedente. O Cedente declara
    estar ciente que esta transferência (i) não conta com a cobertura do FUNDO DE GARANTIA da BM&FBOVESPA e (ii) que, em
    se tratando de empréstimo privado, este não será processado por meio do BTC.

    O cliente que preenche esse campo (dia, mês, ano)


    Cliente preenche esse campo
    Local e Data Assinatura do Investidor Cedente / Representante Legal

    Concordância da Instituição do Investidor Cedente

    Não preencher
    Local e Data Assinatura do Diretor Responsável

    Declarações Complementares para Efeito de Imposto de Renda (para o motivo 9 e 11 ou ativos com característica de
    renda fixa)

    Declaro que sobre esta movimentação de títulos não há incidência de tributação do imposto de renda.
    OU
    Declaro estar ciente da minha responsabilidade pelo recolhimento do imposto de renda no valor de R$
    devido sobre o ganho de capital incidente na alienação dos ativos acima identificados, bem como de que estarei sujeito às
    penalidades previstas na legislação criminal e tributária, em caso de falsidade na prestação das informações contidas neste
    documento.

    Local e Data Assinatura do Investidor Cedente


    F GC 599.205-01

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