Doren Do Don Tica Prova B

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Módulo

Eventos Agudos
em Saúde Bucal

Dor de origem
endodôntica

UNA-SUS | UFSC
Material adaptado do Curso de Capacitação em Eventos Agudos na Atenção Básica.

GOVERNO FEDERAL
Presidente da República
Ministro da Saúde
Secretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES)
Diretor do Departamento de Planejamento e Regulação da Provisão de Profissionais de
Saúde (DEPREPS)
Diretora do Departamento de Gestão da Educação na Saúde (DEGES)
Coordenador Geral de Ações Estratégicas em Educação na Saúde
Responsável Técnico pelo Projeto UNA-SUS

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA


Reitora Roselane Neckel
Vice-Reitora Lúcia Helena Pacheco
Pró-Reitora de Pós-graduação Joana Maria Pedro
Pró-Reitor de Pesquisa Jamil Assereuy Filho
Pró-Reitor de Extensão Edison da Rosa

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE


Diretor Sergio Fernando Torres de Freitas
Vice-Diretora Isabela de Carlos Back Giuliano

DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA


Chefe do Departamento Antonio Fernando Boing
Subchefe do Departamento Lúcio José Botelho
Coordenador do Curso de Capacitação Rodrigo Otávio Moretti-Pires

COMITÊ GESTOR
Coordenadora de Produção de Material Elza Berger Salema Coelho
Coordenadora Interinstitucional Sheila Rubia Lindner
Coordenador de AVEA Antonio Fernando Boing
Coordenadora Acadêmica Kenya Schmidt Reibnitz
Coordenadora Executiva Rosângela Leonor Goulart

EQUIPE EAD
Douglas Kovaleski
Isabela Oliveira
Thays Berger Conceição
Carolina Carvalho Bolsoni

ASSESSORA PEDAGÓGICA
Marcia Regina Luz

AUTORA DO TEMA DOR DE ORIGEM ENDODÔNTICA


Michelle Tillmann Biz

REVISORES DE CONTEÚDO
Ana Lúcia Schaefer Ferreira de Mello
Calvino Reibnitz Júnior

REVISOR EXTERNO
Calvino Reibnitz Júnior
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

Eventos Agudos em
Saúde Bucal

Dor de origem
endodôntica
FLORIANÓPOLIS
UFSC
2014
© 2014 todos os direitos de reprodução são reservados à Universidade Federal de Santa
Catarina. Somente será permitida a reprodução parcial ou total desta publicação, desde
que citada a fonte.
ISBN – 978-85-8267-050-7

Edição, distribuição e informações:


Universidade Federal de Santa Catarina
Campus Universitário, 88040-900 Trindade – Florianópolis – SC
Disponível em: www.unasus.ufsc.br.

Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Eliane Maria Stuart Garcez – CRB 14/074.

U588d Universidade Federal de Santa Catarina. Centro de Ciências da Saúde. Departamento de Saú-
de Pública. Eventos Agudos em Saúde Bucal.
Dor de origem endodôntica [recurso eletrônico] / Universidade Federal de Santa Catarina;
Organizador: Michelle Tillmann Biz — Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina,
2014.
34 p.
Modo de acesso: www.unasus.ufsc.br
Conteúdo do módulo: Ações Preventivas. – Avaliação Diagnóstica. – Diagnóstico Diferen-
cial. – Abordagem Inicial. – Atendimento Sequencial. – Indicações de Encaminhamento e Mo-
nitoramento.
ISBN: 978-85-8267-050-7
1. Saúde bucal. 2. Atenção Primária à Saúde. 3. Dor aguda. I. UFSC. II. Biz, Michelle Tillmann.
III. PROVAB. IV. Título.

CDU: 37.018.43:616.314

EQUIPE DE PRODUÇÃO DE MATERIAL


Coordenação Geral da Equipe: Eleonora Milano Falcão Vieira e Marialice de Moraes
Coordenação de Design Instrucional: Andreia Mara Fiala
Coordenação de Design Gráfico: Giovana Schuelter
Design Instrucional Master: Agnes Sanfelici
Design Instrucional: Patrícia Cella Azzolini
Revisão de Português: Barbara da Silveira Vieira, Flávia Goulart
Design Gráfico: Fabrício Sawczen
Ilustrações: Rafaella Volkmann Paschoal, Fabrício Sawczen
Design de Capa: Rafaella Volkmann Paschoal

EQUIPE DE PRODUÇÃO/ADAPTAÇÃO DO MATERIAL PARA O PROVAB


Coordenação Geral do Projeto: Elza Berger Salema Coelho
Coordenação de Produção: Marta Verdi
Assessoria Pedagógica: Márcia Regina Luz
Assessoria de Recursos Didáticos Interativos: Melisse Eich
Coordenação de Produção Caso clinico, Tomada de decisão e Moodleface: Maicon
Hackenhaar de Araújo
Design Instrucional do Caso Clínico e Roteiro de Animação: Marcelo Capillé
Coordenação de Produção de Conteúdo Online, Epub e PDF: Giovana Schuelter
Design Gráfico: Cloé de Haro, Daiane Cristine de Melo, Fabricio Sawczen, Isabela Natividade
Web Design: Bruno Perotti, Hyago Goularte, Pedro Muller, Rafael Togo, Raphael Cordeiro
Design Instrucional: Soraya Falqueiro
Suporte Moodle: Tcharlies Schmitz
Validador de Conteúdo: Mateus Falcão Martins Matos, Moacir Paludetto, Erika Siqueira
da Silva.

EQUIPE DO MINISTÉRIO DA SAUDE


Erika Siqueira da Silva, Mariana Alencar Sales, Suzzi Carmen de Souza Lopes.
SUMÁRIO
1.Introdução...............................................................................................8
2. Ações Preventivas................................................................................8
3. Conceito.................................................................................................9
4. Classificação.........................................................................................9
4.1 Alterações pulpares.....................................................................................................9
4.1.1 Pulpagia hiper-reativa......................................................................................................................11
4.1.2 Pulpite sintomática..........................................................................................................................11
4.1.3 Pulpite assintomática.......................................................................................................................11

4.2 Alterações periapicais...............................................................................................12


4.2.1 Pericementite apical.........................................................................................................................12
4.2.2 Abscesso periapical agudo..........................................................................................................12
4.2.3 Abscesso periapical crônico agudizado (abscesso Fênix)..............................................13

5. Avaliação Diagnóstica.......................................................................13
5.1 Alterações Pulpares.....................................................................................................13
5.1.1 Pulpagia Hiper-reativa......................................................................................................................14
5.1.2 Pulpite Sintomática..........................................................................................................................14
5.1.3 Pulpite Assintomática.....................................................................................................................14

5.2 Alterações peripiciais................................................................................................15


5.2.1 Pericementite apical........................................................................................................................15
5.2.2 Abscesso periapical agudo..........................................................................................................15
5.2.3 Abscesso periapical crônico agudizado (abscesso Fênix)..............................................15

6. Diagnóstico diferencial.....................................................................16
7. Abordagem inicial...............................................................................17
7.1 Alterações pulpares.....................................................................................................17
7.1.1 Pulpagia hiper-reativa.......................................................................................................................17
7.1.2 Pulpite sintomática...........................................................................................................................17
7.1.3 Pulpite assintomática.......................................................................................................................18

7.2 Alterações periapicais...............................................................................................18


7.2.1 Pericementite apical........................................................................................................................18
7.2.2 Abscesso periapical agudo..........................................................................................................19
7.2.3 Abscesso periapical crônico agudizado (abscesso Fênix)..............................................19

8. Atendimento sequencial..................................................................20
9. Indicações de encaminhamento e monitoramento...................20
10. Resumo da unidade..........................................................................20
Referências...............................................................................................21
Autora.......................................................................................................22
Anexos......................................................................................................23
APRESENTAÇÃO DA UNIDADE
Olá, caro aluno!

A dor é a manifestação mais comum que os usuários apresentam quando procuram por
serviços odontológicos de urgência, e a Atenção Básica tem papel fundamental em dar
respostas resolutivas às diversas situações de dor, sejam elas dentárias, peridentárias ou
na mucosa bucal. Assim, o objetivo desta unidade é que você aprenda a enfrentar com
resolutividade essas situações agudas relacionadas à dor de origem endodôntica.
Portanto, neste material, começaremos falando um pouco sobre as ações preventivas
relacionadas à questão. Em seguida, abordaremos o conceito de dor endodôntica e a sua
classificação, que inclui situações decorrentes de alterações pulpares e periapicais. Na
parte de avaliação diagnóstica, você verá como a anamnese, o exame clínico e os exames
complementares podem auxiliá-lo na detecção do problema a ser tratado e, além disso,
saberá como realizar o diagnóstico diferencial com outras possíveis doenças. Os próxi-
mos passos têm relação com a sequência de procedimentos necessários para tratar o
quadro diagnosticado: abordagem inicial, atendimento sequencial e indicações de enca-
minhamento e monitoramento. Em outras palavras, você verá como o cirurgião-dentista
da Unidade Básica de Saúde (UBS) poderá atuar no tratamento local e sistêmico das
alterações causadoras de dor endodôntica e quando será necessário encaminhar o usu-
ário a um Centro de Especialidades Odontológicas (CEO) para que o tratamento seja
finalizado adequadamente. Por fim, será abordada a questão dos cuidados pós-Evento
Agudo no domicílio e na comunidade.
Sabemos que um diagnóstico incorreto ou um tratamento negligenciado pode agravar
um problema que, muitas vezes, demandaria um atendimento simples na primeira con-
sulta e pouparia o usuário de sensações desconfortáveis. Por isso o seu trabalho em diag-
nosticar e tratar os problemas que possam surgir é tão importante.
Tenha um bom estudo!

A Coordenação.
Ementa da Unidade
Abordagem da dor de origem endodôntica.
Sinais e sintomas, terapêutica local e sistêmica, encaminhamento e monitoramento das
alterações pulpares: pulpite hiper-reativa, pulpite sintomática, pulpite assintomática.
Sinais e sintomas, terapêutica local e sistêmica, encaminhamento e monitoramento das
alterações periapicais: pericementite apical sintomática, abscesso periapical agudo e
abscesso periapical crônico agudizado.

Objetivos de Aprendizagem
• Realizar o diagnóstico e o tratamento da dor de origem endodôntica ocasionada por
alterações pulpares ou periapicais.
• Realizar encaminhamento e monitoramento adequados, e conhecer os cuidados ne-
cessários pós-Evento Agudo.

Carga Horária
15 horas
1. INTRODUÇÃO

Para começar a pensar sobre a dor de origem A abordagem da dor endodôntica é de grande
endodôntica, é fundamental que você tenha em relevância na prática da Atenção Básica. Aos 5
mente que a polpa dental é um tecido conjuntivo anos de idade, uma criança possui, em média, o
frouxo, localizado na cavidade pulpar. Trata-se índice de 2,43 dentes com experiência de cárie
de um tecido extremamente vascularizado por em dentes decíduos, com predomínio do com-
vasos sanguíneos e linfáticos, além de fibras ner- ponente cariado, que é responsável por mais
vosas e células, o que lhe garante um metabolis- de 80% do índice. Em relação à dentição per-
mo intenso e com boa capacidade de reparo. manente, crianças de 12 anos de idade e ado-
lescentes de 15 a 19 anos apresentam, respec-
Como a polpa é um tecido conjuntivo, a dimen-
tivamente, em média, os índices de 2,07 e 4,25
são da agressão ao elemento dental pode pro-
dentes com experiência de cárie dentária. Nes-
mover fenômenos inflamatórios (vásculo-ex-
tas idades observam-se diferenças nos índices
sudativos) que levam à compressão das fibras
nas regiões Sudeste e Sul, sendo que médias
nervosas e, portanto, geram a dor. É interessante
mais elevadas foram encontradas nas regiões
ressaltar que a estrutura mineralizada dos ele-
Norte, Nordeste e Centro-Oeste (BRASIL, 2012).
mentos dentais não permite que a polpa expan-
A situação é preocupante uma vez que, caso
da quando ocorrem reações inflamatórias, de
essa população não receba o devido tratamen-
forma que, quando há aumento no seu volume,
to, a doença poderá evoluir a ponto de gerar
consequentemente, há um aumento da pressão
lesões mais complexas que produzam inflama-
interna, o que causa os episódios de dor.
ções pulpares. Esse panorama projeta a dor pul-
Como você verá neste material, a dimensão da par como a principal sequela da cárie dentária e
agressão ao elemento dental – seja por lesão da como principal motivo da procura dos usuários
doença cárie ou por trauma – decidirá em que do SUS ao serviço de saúde, configurando-se,
medida é possível a reversão do quadro e a pre- portanto, como um importante evento agudo
servação da polpa. odontológico.

2. AÇÕES PREVENTIVAS
As dores pulpares podem ser causadas por interior do túbulo dentinário, levando à morte
agentes biológicos, agentes físicos e agentes celular.
químicos. No que se refere à ação dos agentes
O trauma dentário, mesmo sem haver exposição
biológicos (microbiota), a doença cárie e as pe-
dentinária, poderá causar alterações pulpares,
riodontopatias favorecem a agressão ao tecido
pois, dependendo da sua intensidade, causará
pulpar pela exsudação de substâncias que afe-
ruptura de vasos sanguíneos pulpares de maior
tam os túbulos dentinários. A infiltração de mi-
calibre, o que gerará sangramento intenso na
crorganismos via cárie ou via dentina exposta à
cavidade pulpar e consequentemente a necro-
cavidade oral pode gerar uma agressão a polpa
se pulpar. Já a fratura dentária poderá causar a
dentária. A extensão da resposta pulpar vai de-
exposição dentinária ou até mesmo a exposição
pender da quantidade de irritantes bacterianos
pulpar direta a cavidade bucal, o que ocasiona-
que chegam à polpa e da distância que esta ir-
rá as alterações pulpares.
ritação se encontra da polpa dentária, podendo
ser leve a severa. Já com relação aos agentes A fratura do elemento
físicos, tem-se: dental propicia a ex- 1 Ação de correntes elé-
tricas ocasionada pela
posição dos túbulos presença de restaurações
• calor gerado pelo preparo cavitário, pela re- dentinários, o que gera metálicas.
ação de presa dos materiais restauradores episódios dolorosos.
ou pelo polimento de restaurações Podemos mencionar como exemplos, neste
caso, o bruxismo e o galvanismo1. E, por fim, os
• ação mecânica de brocas
agentes químicos, tais como:
• trauma ou fratura
• toxicidade de materiais restauradores tem-
O calor gerado pelo uso de brocas sobre a den- porários ou definitivos
tina causará um movimento rápido do fluído
dentinário, gerando estimulação nervosa in- • condicionamento ácido
tensa, aumento do fluxo sanguíneo e aumento • dessecantes e desinfetantes de cavidades
da pressão intersticial no tecido pulpar. Desta
forma, ocorre uma desidratação dentinária e
aspiração do processo odontoblástico para o

Dor de Origem Endodôntica 8


O uso de agentes químicos sobre a dentina ex- Como se pode perceber, a prevenção das altera-
posta pode desencadear uma resposta pulpar, ções pulpares é uma questão complexa, pois se
uma vez que os túbulos dentinários são uma via relaciona com a prevenção de traumas e, prin-
de difusão destes agentes. Quanto mais profun- cipalmente, com a prevenção da doença cárie,
da for a cavidade, maior será a chance de uma que se dá basicamente pelo uso de flúor em lar-
agressão pulpar pois a permeabilidade dentiná- ga escala – por meio de água fluoretada e no
ria aumenta em direção a polpa dentária, onde creme dental – como medida de saúde pública.
os túbulos dentinários são mais calibrosos e em
maior número por área. Desta forma, quanto
mais profunda for a cavidade, maior o dano ge-
rado por um agente químico, motivo pelo qual
deva-se escolher um bom material protetor no
fundo da cavidade.

3. CONCEITO

A dor endodôntica é aquela que se origina na polpa dentária, em decorrência de cárie ou de trauma
dental, que pode acometer os tecidos periodontais apicais.
É fundamental ter em mente que, dependendo do tipo de tratamento a ser executado, será possível
conservar as propriedades pulpares mantendo a vitalidade pulpar e, inclusive, preservar o elemento
dental na arcada com a realização do tratamento endodôntico.

4. CLASSIFICAÇÃO

As situações de dor endodôntica são acompa- Em outras palavras, o tipo de resposta pulpar
nhadas por alterações que podem ser classifica- vai depender da intensidade, do tempo, da fre-
das como pulpares ou periapicais. O diagnóstico quência do agente irritante, da condição prévia
e o tratamento dos eventos agudos relacio- do tecido pulpar e da falta de resolutividade em
nados a essas alterações são uma das rotinas atendimentos anteriores. Portanto, a seguir, você
mais frequentes nas Unidades Básicas de Saúde verá como são classificadas as situações de dor
(UBS). A causa mais comum de alterações pul- endodôntica, além de acompanhar uma defini-
pares e periapicais é a presença de bactérias em ção mais específica de cada caso. Acompanhe!
decorrência de lesões de cárie. A magnitude da
lesão pulpar está diretamente relacionada com
a extensão e com a profundidade da lesão de
cárie, sendo que a polpa poderá responder com
um leve depósito de dentina ou até mesmo com
alterações inflamatórias e degenerativas.

4.1 Alterações pulpares


Para realizar o diagnóstico das alterações pulpares, são utilizadas, basicamente, as informações a
respeito das características da dor obtidas por meio da anamnese, do exame radiográfico e dos
testes de vitalidade, percussão e mobilidade.
Com base nestas informações e nos achados histopatológicos têm-se classificado as doenças pul-
pares de origem inflamatória de diferentes maneiras. O quadro abaixo apresenta as nomenclaturas
mais encontradas para as classificações histopatológicas das doenças pulpares (quadro 1).

Dor de Origem Endodôntica 9


Quadro 1 -­Diferentes nomenclaturas para a classficação das doenças pulpares inflamatórias.

Classificação 1
Hipermia pulpar

Serosa
Pulpite aguda
Purulenta

Ulcerativa
Pulpite crônica
Hiperplástica

Necrose Pulpar

Classificação 2
Hiperemia pulpar
Pulpite fechada Pulpite infiltrativa
Pulpite abscedada

Pulpite ulcerosa traumática


Pulpite aberta Pulpite Ulcerosa não traumática
Pulpite hiperplásica

Necrose Pulpar

Classificação 3
Reversível
Pulpite aguda em transição
Irreversível

Ulcerada
Pulpite crônica
Hiperplásica

Necrose pulpar

Fonte: adaptado de Estrela, 2004

Entretanto, Estrela (2004) ressalta que os achados clínicos não fornecem dados suficiente para
prever com exatidão as características histopatológicas da polpa inflamada. Portanto, buscando
simplificar e unificar as nomenclaturas das diferentes escolas de Odontologia do Brasil, adotaremos
para esta unidade, a classificação apresentada no quadro 2. Para facilitar o estudo, este quadro
também apresenta uma correspondência entre a nomenclatura adotada com as diferentes nomen-
claturas existentes.
Quadro 2 - Classificação clínica versus classificação histopatológica das doenças inflamatórias da polpa dentária.

Classificação clínica Classificação histopatológica


Nomenclatura adotada Correspondência com outras nomenclaturas
Hipersensibilidade dentinária
Pulpalgia hiper-reativa
Hiperemia pulpar (Pulpite reversível)

Pulpite aguda serosa e purulenta


Pulpite sintomática Pulpite fechada infiltrativa e abscedada
Pulpite de transição e irreversível

Pulpite crônica ulcerativa e hiperplásica


Pulpite aberta ulcerosa traumática, ulcerosa não traumática e
Pulpite assintomática
hiperplásica
Pulpite crônica ulcerada e hiperplásica

Necrose pulpar Necrose pulpar


Fonte: adaptado de Estrela, 2004.

Desta forma, a classificação da dor pulpar de origem inflamatória será de fácil entendimento para
qualquer cirurgião-dentista, independente da escola de Odontologia que frequentou.
Vale ressaltar que independente do quadro instalado, todos levarão invariavelmente o paciente a pro-
curar atendimento para resolver sua queixa principal: a dor de origem odontológica, e nestes casos o
profissional da Unidade deve estar habilitado para o diagnóstico e tratamento destas alterações.

Dor de Origem Endodôntica 10


Nestes casos, um diagnóstico incorreto ou um analgésicos. Já em estágios mais avançados da
tratamento negligenciado levaria a pessoa a re- pulpite sintomática, em que já se acomete toda
tornar inúmeras vezes à Atenção Básica, sendo a polpa, o usuário relatará uma dor provocada
que, a cada retorno, seu problema estaria agra- ou espontânea, intensa, contínua, pulsátil, difu-
vado, e o que teria demandado um simples aten- sa e que não é mais controlada com o uso de
dimento em sua primeira consulta poderia resul- analgésicos. Essa situação indica um quadro de
tar em um atendimento posterior mais complexo inflamação pulpar em que será necessária uma
e de risco. Por isso, é essencial que o profissional intervenção, porém o exame clínico será o pró-
da UBS esteja habilitado para realizar o diagnós- ximo passo para concluir o diagnóstico.
tico e o tratamento dessas alterações.
Observe, a seguir, a definição dos casos carac- 4.1.3 Pulpite assintomática
terizados como alterações pulpares.
A pulpite assintomática é caracterizada pela pre-
sença de uma inflamação crônica no tecido pul-
4.1.1 Pulpalgia hiper-reativa par associada à presença de uma câmara pulpar
aberta, o que gera uma via de drenagem e, por-
Trata-se das situações clínicas de dor dentiná-
tanto, resulta na ausência de sintomas. Sua etio-
ria provocada (como a hipersensibilidade denti-
logia é semelhante à da pulpite sintomática, no
nária) ou de respostas pulpares iniciais que são
entanto os estímulos são menos intensos, o que
potencialmente controláveis (reversíveis). Nes-
permite uma resposta
tes casos, o usuário chega à UBS em busca de
pulpar. Normalmente a 2 Polpa ulcerada: lesão su-
atendimento por causa de uma dor provocada perficial no tecido pulpar
polpa se apresentará ul- exposto à cavidade bucal.
pela ingestão de líquidos e alimentos gelados
cerada2 ou com pólipo
(dor ao frio), sendo que essa dor é caracteriza- 3 Pólipo pulpar: proliferação
pulpar3, num processo de tecido de granulação na
da por ser aguda e de curta duração (dor fu-
inflamatório de caráter superfície pulpar exposta à
gaz). O usuário consegue localizar exatamente
irrecuperável e com con- cavidade oral.
qual é o dente que está acometido (dor locali-
taminação bacteriana.
zada). O exame clínico complementará a coleta
de dados para o diagnóstico. É importante ressaltar que, geralmente, essas
pessoas procurarão atendimento na UBS por
Nos casos em que a agressão ao tecido pulpar
outros motivos que não a pulpite assintomática,
for de baixa intensidade, mas houver uma via
uma vez que esta não desencadeia dor (exceto
de drenagem (geralmente uma cavidade aber-
quando há compressão direta do tecido pulpar
ta com exposição pulpar), a inflamação poderá
exposto). Assim, o usuário poderá relatar, por
tornar-se crônica, passando para a fase de pul-
exemplo, um incômodo provocado por uma ca-
pite assintomática.
vidade aberta em um dente, onde há acúmulo
de alimentos e que é de difícil higienização, o
4.1.2 Pulpite sintomática que acaba acarretando mau cheiro.
Muitas vezes a pessoa pode nem relatar tal si-
tuação e a pulpite assintomática só será identi-
A pulpite sintomática corresponde às nomen- ficada durante o exame clínico de rotina. Inde-
claturas de pulpite aguda serosa e purulenta, pendentemente de ser ou não uma queixa do
pulpite fechada infiltrativa e abscedada e pul-
usuário, uma vez que o cirurgião-dentista depa-
pite de transição e irreversível, sem fazer dis-
tinção diagnóstica entre elas. Parte-se do prin-
ra-se com o diagnóstico de pulpite assintomá-
cípio de que se refere a uma condição aguda tica é de sua responsabilidade diagnosticar e
em diferentes graus de inflamação e dor pul- realizar o seu tratamento. Por se tratar de uma
par, sendo a sua variante o tratamento a ser condição na qual há ausência de dor, o exame
instituído na dependência do grau de compro- clínico passa a ser fundamental para o diagnós-
metimento do tecido, podendo variar de uma tico da pulpite assintomática, seja com polpa
simples curetagem, até mesmo a pulpectomia. ulcerada ou com pólipo pulpar.

Nos casos de pulpite sintomática, uma lesão de


cárie não diagnosticada ou não tratada em sua
fase inicial, invariavelmente, atingirá a polpa e de-
sencadeará uma resposta inflamatória mais se-
vera, porém de forma limitada à região da polpa
próxima ao agente agressor, não acometendo o
tecido pulpar mais distante.
Em estágios iniciais da pulpite sintomática, o
usuário procurará atendimento na UBS relatan-
do a presença de dor provocada, aguda, locali-
zada, persistente por longo período após a re-
moção do estímulo e que cede com o uso de

Dor de Origem Endodôntica 11


4.2 Alterações periapicais

A etiologia das alterações periapicais é a mesma das alterações pulpares, visto que se refere à contínua
progressão da lesão pulpar não tratada adequadamente que leva à sua necrose.

Com a necrose pulpar, cria-se um ambiente propício para o desenvolvimento de microrganismos.


Portanto, o tipo de inflamação na região periapical vai depender da quantidade de microrganismos,
da sua virulência e da resistência orgânica do hospedeiro. Os quadros sintomáticos (agudos) são
característicos da presença de microrganismos de alta virulência que sobrepujam a defesa do or-
ganismo e determinam uma agressão de alta intensidade e de curta duração. Porém, se a virulência
for baixa e propiciar a defesa do organismo, a resposta poderá ser assintomática (crônica).
As alterações periapicais que causam dor podem ser agrupadas da seguinte maneira: pericemen-
tite apical, abscesso periapical agudo e abscesso periapical crônico agudizado (abscesso Fênix).
Acompanhe agora a definição de cada um desses casos.

4.2.1 Pericementite apical apresentar-se em diversas fases de evolução


desse abscesso, sendo elas: inicial, em evolução
A pericementite ocorre quando há inflamação e evoluída.
dos tecidos do ligamento periodontal adjacentes
ao cemento na região apical, e pode ser traumá- No abscesso periapical agudo inicial, o pus
tica ou infecciosa. A traumática pode originar- está localizado no ligamento periodontal apical.
-se após uma simples restauração na qual houve A pessoa procurará atendimento na UBS rela-
permanência de um contato prematuro, devido tando uma dor parecida com o quadro de pe-
a um trauma dental leve ou a tratamentos orto- ricementite apical infecciosa − dor espontânea,
dônticos. Pode, também, ser causada por agen- contínua, localizada, porém mais intensa, e sen-
tes químicos e mecânicos durante o tratamento sação de “dente crescido” − e já apresentará um
endodôntico (instrumentação, substâncias irri- início de edema em fundo de sulco na região do
gantes e cimentos obturadores). Já a infecciosa dente afetado.
será decorrente de uma inflamação pulpar que No abscesso periapical agudo em evolução,
alcançou o tecido periodontal na região apical, o exsudato que não foi drenado via canal ra-
determinando o início das alterações periapicais. dicular está buscando um caminho para a ex-
Em ambos os casos o dente pode apresentar teriorização, que poderá ser via periodonto ou
ou não vitalidade pulpar, discreta sensibilidade intraósseo. Essa fase é extremamente dolorida
a percussão, leve extrusão dental e discreto au- e, muitas vezes, deixa a pessoa prostrada pela
mento de mobilidade. O usuário procurará aten- dor que sente. As características da dor nessa
dimento relatando uma dor contínua, pulsátil, fase são as mesmas da fase inicial − dor espon-
localizada, sensação de dente “crescido” (em tânea, contínua, localizada, intensa e latejante −,
decorrência da extrusão dental pela inflamação porém, neste caso, o usuário já apresenta ede-
apical). Entretanto, na pericementite traumática ma intraoral ou edema extraoral de forma dis-
haverá o histórico de um tratamento odontoló- seminada. Além disso, o usuário pode relatar ou
gico recente ou em an- apresentar estado febril e dificuldade de abrir a
4 Você verá explicações boca (trismo).
damento. Algumas ma- adicionais a respeito des-
nobras clínicas , como sas manobras clínicas mais
4
No abscesso periapical agudo evoluído a co-
o teste de sensibilidade adiante, no tópico 4 – Ava- leção purulenta se localizará e romperá a resis-
pulpar ao frio, poderão liação diagnóstica, e em tência do ligamento periodontal ou do periósteo
seus subtópicos.
auxiliar na diferencia- para que ocorra a drenagem via fístula. Nestes
ção entre os dois tipos. casos, o usuário pode relatar a presença da fístu-
la como uma bolinha ou espinha na gengiva, de
4.2.2 Abscesso periapical agudo onde, às vezes, sai um líquido amarelo. O usuário
relatará o mesmo quadro de sintomas da fase
As alterações periapicais infecciosas são decor- anterior: dor espontânea, contínua, localizada e
rentes de uma infecção dos canais radiculares, latejante, porém em menor intensidade, poden-
geralmente iniciada por uma lesão de cárie não do estar associada a estado febril e dificuldade
tratada. A combinação de uma agressão de alta de abrir a boca (trismo). Ele pode também rela-
intensidade com um quadro de baixa resistên- tar gosto amargo na boca e mau hálito em de-
cia do hospedeiro resultará na instalação de um corrência da drenagem do pus via intrabucal.
abscesso periapical agudo. Uma característica
dessa patologia é a presença de uma coleção Quando a drenagem do abscesso periapical
purulenta nos tecidos periapicais em decorrên- agudo não for estabelecida via canal radicular,
cia da infecção, que gera um edema e a tenta- ligamento periodontal ou intraósseo, o exsuda-
tiva de drenagem desse pus. O usuário poderá to purulento se disseminará nos tecidos moles

Dor de Origem Endodôntica 12


da face, na cavidade bucal ou no pescoço, con- mento periodontal ou por um trajeto fistuloso
dição denominada de Celulite Facial. intra ou extraoral. Desenvolve-se como sequên-
cia de uma necrose pulpar, de um tratamento
Se o abscesso periapical agudo for decorrente
endodôntico insatisfatório ou de um abscesso
de um molar inferior, o edema pode gerar uma
periapical agudo em que o organismo atingiu
condição clínica grave denominada de Angina
o equilíbrio após o estabelecimento da via de
de Ludwig. Nestes casos, ocorre a disseminação
drenagem.
do edema para os espaços sublingual, subman-
dibular ou submentoniano, o que ocasiona um Apesar de ser uma doença assintomática e de
inchaço na região do pescoço. Nesta situação, o progressão lenta, se houver baixa de resistência
usuário chegará à UBS apresentando um quadro do usuário, o abscesso periapical crônico pode
de dor, aumento de volume na região cervical, resultar em dor, sendo caracterizado como abs-
dificuldade de falar e deglutir, trismo, edema de cesso periapical crônico agudizado ou abscesso
assoalho de cavidade bucal, protrusão lingual, Fênix (o que ressurgiu).
febre e linfoadenopatia. Essas manifestações co-
Quando o usuário for acometido de dor decor-
locam o usuário numa condição clínica de risco,
rente de uma agudização de um abscesso pe-
na qual deverá receber atendimento em caráter
riapical crônico, procurará atendimento na UBS
de emergência.
relatando os mesmos sintomas de um abscesso
periapical em evolução ou evoluído: dor espon-
4.2.3 Abscesso periapical crônico agudiza- tânea, contínua, localizada, intensa e latejante.
do (abscesso Fênix) Agora que você já sabe como podem ser classi-
O abscesso periapical crônico é um proces- ficadas as alterações pulpares e periapicais que
so inflamatório, purulento, de evolução lenta, acompanham as situações de dor endodôntica,
assintomático associado a um dente com ne- veja como pode ser feita a avaliação diagnósti-
crose pulpar. O pus formado drenará via liga- ca desses quadros. Acompanhe!

5. AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
Para que seja feita a avaliação diagnóstica correta do estado pulpar e periapical, será necessário
lançar mão de recursos semiotécnicos, como testes de sensibilidade pulpar, de percussão, de mobi-
lidade e exame radiográfico. Como você verá, a interpretação desses testes, aliada às informações
obtidas na anamnese, indicarão para o profissional qual é o estado de saúde pulpar e periapical do
usuário, e apontarão, assim, as possibilidades de tratamento a serem executadas.

5.1 Alterações Pulpares


Para apurar o diagnóstico das alterações pulpares, além da anamnese, o exame clínico e exames
complementares são fundamentais. Dentre os testes que podem ser realizados durante o exame
clínico encontra-se o teste de sensibilidade ao frio (conhecido também como teste de vitalidade).
O aconselhável para esse tipo de teste são os gases refrigerantes, como o tetrafluoroetano. A uti-
lização de bastão de gelo para a realização do teste é desaconselhável já que sua temperatura de
superfície não ultrapassa zero grau Celsius, o que gera muitos resultados falso-negativos, ou seja,
diagnósticos equivocados.
Outros testes simples são: o teste de percussão, que pode ser realizado com o próprio cabo do
espelho; e o teste de mobilidade, realizado com duas espátulas de madeiras. Como exame com-
plementar, temos o exame radiográfico, que nos dará informações sobre a profundidade da lesão
(se envolve ou não a polpa) e a presença de alterações nos tecidos periapicais.
A seguir, você verá como os resultados desses testes podem direcionar para cada um dos casos de
alterações pulpares.

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5.1.1 Pulpalgia Hiper-reativa sugerem envolvimento ou exposição pulpar. No
entanto, em estágios avançados, poderá evi-
Para apurar o diagnóstico, além da análise dos
denciar um espessamento do ligamento perio-
sintomas relatados pela pessoa, é necessário re-
dontal, sem que haja ainda alterações ósseas.
alizar o exame clínico a partir do qual se poderá
evidenciar desde dentes hígidos com relato de A pulpite sintomática não diagnosticada corre-
tratamentos periodontais recentes ou retrações tamente ou negligenciada evoluirá para necrose
gengivais com exposição dentinária (quadro pulpar e, possivelmente, acarretará um envolvi-
compatível com sensibilidade dentinária) até mento dos tecidos periapicais, seja em condi-
dentes com restaurações extensas ou lesões de ções agudas ou crônicas.
cárie profundas sem exposição pulpar (quadro
compatível com respostas pulpares potencial-
5.1.3 Pulpite Assintomática
mente reversíveis).
Na pulpite assintomática, clinicamente, o dente
A utilização de gás refrigerante para o teste
poderá apresentar duas condições: uma polpa
de frio provocará no usuário uma dor (respos-
ulcerada ou um pólipo pulpar.
ta positiva) que será localizada e rápida, e que
passará após a remoção do estímulo. O teste de Durante o exame clínico, quando a condição for
percussão não causará dor (resposta negativa) de polpa ulcerada, o cirurgião-dentista encon-
uma vez que os tecidos periapicais não estão trará um dente com exposição pulpar, porém
envolvidos na inflamação. A mobilidade dental a polpa estará contida no interior da cavidade
estará normal. pulpar e apresentará um aspecto de tecido ulce-
rado, sangrando, com drenagem e presença de
No caso da presença de pequenas lesões de
restos de alimentos, além de grande contamina-
cáries, se não for feita uma boa avaliação do
ção. Neste caso, o teste de sensibilidade ao frio é
usuário e o diagnóstico do quadro instalado, o
pouco efetivo e deverá ser substituído por uma
processo carioso evoluirá. Tal evolução, inevi-
inspeção direta do tecido pulpar para determinar
tavelmente, atingirá a polpa e progredirá para
sua vitalidade. O exame radiográfico revelará ca-
uma pulpite sintomática com a presença de dor
vidades de cárie profundas, podendo haver um
provocada, aguda, localizada, persistente por
espessamento do ligamento periodontal. As res-
longo período após a remoção do estímulo, que
postas para os testes de percussão e mobilidade
poderá ou não ceder com o uso de analgésico,
serão negativas.
sendo, dessa forma, compatível com um quadro
de inflamação pulpar de nível intermediário. Quando a condição for de pólipo pulpar, a polpa
também estará exposta, porém o tecido pulpar
apresentará uma proliferação granulomatosa
5.1.2 Pulpite Sintomática para fora da cavidade pulpar. Por estar exposto
Durante o exame clínico, o cirurgião-dentista ob- ao atrito, esse tecido apresenta alta resistência.
servará, no dente apontado pelo usuário, a pre- Os casos de pólipo pulpar são mais frequentes
sença de restaurações com falhas ou cáries ex- em crianças e jovens com boa resistência orgâ-
tensas que já alcançam a polpa dentária. Nestes nica e, geralmente, acometem molares decíduos
casos, já há um comprometimento pulpar por e permanentes com rizogênese incompleta.
inflamação e infecção que deverá ser avaliado. Durante o exame clínico, o cirurgião-dentista
Nos estágios iniciais da pulpite sintomática, a encontrará um dente que apresenta ampla ca-
aplicação do teste de sensibilidade ao frio au- vidade de cárie preenchida por um tecido car-
mentará a dor que será intensa, localizada e noso que pode variar de cor rosa pálido a ver-
que demorará a desaparecer após a retirada do melho brilhante. Esse tecido carnoso preenche
estímulo frio. Porém, em estágios finais, o teste totalmente a câmara pulpar e por vezes ultra-
poderá desencadear um alívio da dor pela va- passa o limite da coroa do dente. O teste de
soconstricção e pela diminuição da pressão te- sensibilidade ao frio não será efetivo, uma vez
cidual. Já o calor provocará uma dor intensa e que a cavidade encontra-se aberta. A manipu-
prolongada. No entanto, esse tipo de teste deve lação direta do pólipo poderá ser assintomática,
ser evitado, pois, além de provocar um des- porém apresentará sangramento fácil. O exame
conforto ao usuário, provocará também danos radiográfico revelará um dente com ampla des-
maiores à polpa, o que não ocorre com o teste truição coronária por cárie e, geralmente, com
de frio. rizogênese incompleta. Os resultados dos tes-
tes de percussão e mobilidade serão negativos.
Os testes de percussão e de mobilidade apre-
sentarão resultado negativo. Porém, em está- No caso de uma pulpite assintomática não diag-
gios mais avançados, a percussão poderá ser nosticada e, consequentemente, não tratada, a
positiva, o que evidencia um envolvimento ini- presença de uma cavidade aberta acarretará
cial dos tecidos perirradiculares, e poderá ser uma permanente infecção que determinará a
o teste que auxiliará na identificação do dente necrose da polpa e, possivelmente, o envolvi-
envolvido. Já a radiografia, indicará a presença mento dos tecidos periapicais, seja em condi-
de restaurações ou lesões de cárie extensas que ções agudas ou crônicas.

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5.2 Alterações periapicais
Assim como nas alterações pulpares, para que seja apurado o diagnóstico das alterações periapi-
cais, será necessário proceder à anamnese, ao exame clínico – que inclui a realização dos testes de
sensibilidade ao frio, de percussão e de mobilidade – e aos exames complementares, como radio-
grafias.
Portanto, a seguir, você verá como os resultados desses testes podem determinar cada um dos
casos de alterações periapicais.

5.2.1 Pericementite apical respeito do dente que está causando essa pato-
logia, pode-se lançar mão do rastreamento da
O exame clínico será importante para o diagnós-
fístula. Para isso, basta introduzir gentilmente
tico de pericementite apical traumática ou infec-
um cone de guta percha de calibre fino no tra-
ciosa. Em ambos os casos, no teste de percus-
jeto da fístula e fazer uma tomada radiográfica.
são vertical e horizontal a sensibilidade estará
aumentada, podendo haver também mobilidade
dental. O exame radiográfico poderá revelar um 5.2.3 Abscesso periapical crônico agudiza-
leve espessamento do espaço do ligamento pe- do (abscesso Fênix)
riodontal. Já o teste de sensibilidade pulpar ao
Não só a sintomatologia do abscesso periapical
frio será fundamental para a diferenciação entre
crônico é semelhante ao abscesso periapical agu-
pericementite apical traumática e infecciosa: na
do, como também as caraterísticas clínicas: resul-
traumática o dente responderá positivamente
tado negativo para sensibilidade pulpar ao frio
enquanto que, na infecciosa, o resultado será
e resultado positivo para o teste de percussão,
negativo.
podendo haver edema facial e fístula que drena
via ligamento periodontal ou em fundo de sulco
5.2.2 Abscesso periapical agudo do dente acometido. A principal ferramenta para
o diagnóstico diferencial será a radiografia, que
Para que seja feita a distinção entre as três fases
demonstrará a presença de lesão óssea periapi-
do abscesso periapical agudo, será necessário
cal (rarefação óssea), que poderá ser difusa, lo-
comparar as informações a respeito dos sintomas
calizada (sugestivo de granuloma periapical) ou
relatados com aquelas obtidas por meio dos exa-
circunscrita (sugestivo de cisto periapical).
mes clínicos.
Durante a realização da avaliação diagnóstica
No abscesso periapical agudo em fase inicial a
das alterações pulpares e periapicais, você po-
sensibilidade pulpar ao frio será negativa, o tes-
derá deparar-se com situações limítrofes entre
te de percussão apresentará resultado positivo
duas patologias, nas quais será necessário reali-
e, geralmente, haverá também dor na palpação
zar o diagnóstico diferencial. Portanto, a seguir,
em fundo de sulco vestibular do dente afetado.
você verá informações referentes ao diagnóstico
A radiografia poderá evidenciar um leve espes-
diferencial que facilitarão o diagnóstico definiti-
samento do espaço do ligamento periodontal.
vo dessas alterações. Acompanhe.
No abscesso periapical agudo em evolução o
resultado do teste de sensibilidade pulpar ao
frio será negativo e o teste de percussão será
positivo. Embora nesta fase seja possível a pal-
pação do edema, este ainda se apresenta difuso.
A radiografia poderá mostrar um leve espessa-
mento do espaço do ligamento periodontal, po-
rém ainda sem evidência de lesão óssea maior.
O abscesso periapical agudo evoluído apre-
sentará as mesmas manifestações clínicas men-
cionadas na fase anterior: a sensibilidade pulpar
ao frio será negativa e o resultado do teste de
percussão será positivo. Porém, agora, haverá
presença de edema facial (flegmão) e de fístula
que drena via ligamento periodontal ou em fun-
do de sulco do dente acometido. Geralmente a
fístula é intramucosa, mas pode ocorrer tam-
bém a fístula cutânea. Além disso, pode-se ob-
servar tumefação e assimetria facial por conta
do edema. Ainda não será possível identificar
lesão óssea periapical pela radiografia; apenas
um leve espessamento do espaço do ligamen-
to periodontal. Se ainda assim houver dúvidas a

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6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Como você já sabe, durante a avaliação diagnóstica, podemos nos deparar com algumas patologias
que se assemelham muito em relação aos sinais e sintomas. Nestes casos, deve-se lançar mão de
um método sistemático de eliminação, conhecido como diagnóstico diferencial, que nos conduzirá
a um diagnóstico definitivo.
Assim, o diagnóstico diferencial das alterações pulpares poderá ser feito com base nas informações
apresentadas no quadro a seguir. Observe:

Quadro 3 – Diagnóstico diferencial das alterações pulpares

Diagnóstico diferencial das alterações pulpares


Diferencial Características
Na pulpite hiper-reativa, o paciente relata dor provo-
cada, localizada, intensa, que desaperecerá depois do
estímulo. Haverá exposição dentinária, normalmen-
te na cervical, ou dor pós tratamento periodontal;
poderá ocorrer também em casos de lesão de cárie
Pulpalgia hiper-reativa
extensa ou restaurações falhas, sem haver exposição
pulpar.
x Já na pulpite sintomática, o paciente relata dor provo-
cada, localizada, intensa, que demora a desaparecer
após a retirada do estímulo e cede com analgésicos
Pulpite sintomática
(estágio inicial); ou dor provocada/espontânea, in-
tensa, contínua, pulsátil, difusa, não cede com anal-
gésicos (estágios avançados). Haverá lesão de cárie
extensa ou restaurações falhas com envolvimento
pulpar.

Pulpite assintomática: ausência de dor. Dente com


extensão lesão de cárie com cavidade pulpar aberta.
Pulpite assintomática A radiografia mostrará o envolvimento pulpar, sem
haver comunicação com o tecido gengival, ou lesão
(com pólipo pulpar ou ulcerada) de furca. A polpa apresentará um pólipo pulpar ou
ulcerada.
x Pólipo gengival: ausência de dor. Dente com extensão
lesão de cárie podendo ter ou não a cavidade pulpar
aberta. A radiografia evidenciará destruição coronária
Pólipo Gengival
com possível comunicação com tecido gengival e
ausência de lesão de furca. A sondagem do pólipo
x mostrará que o mesmo possui origem no tecido gen-
gival. Pode ter ou não vitalidade pulpar.
Pólipo Periodontal Pólipo Periodontal: ausência de dor. Dente com exten-
são lesão de cárie podendo ter ou não a cavidade
pulpar aberta. A radiografia mostrará o lesão de fur-
ca, e a sondagem evidenciará que a origem do pólipo
é o tecido periodontal.

Veja agora uma síntese do diagnóstico diferencial das alterações periapicais:

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Quadro 4 – Diagnóstico diferencial das alterações periapicais

Diagnóstico diferencial das alterações periapicais


Diferencial Características
Dor contínua, provocada, pulsátil, localizada, sensação
de dente “crescido”; percussão aumentada; sensi-
bilidade pulpar positiva ou negativa; histórico de
Pericementite apical traumática
restauração ou de tratamento endodôntico recente.
x
Pericementite apical infecciosa: dor contínua, pulsátil,
Pericementite apical infecciosa localizada, sensação de dente “crescido”; percussão
aumentada; sensibilidade pulpar negativa.

Pericementite apical infecciosa: dor contínua, pulsátil,


localizada, sensação de dente “crescido”; percussão
aumentada; sensibilidade pulpar negativa.
Pericementite apical infecciosa Abscesso periapical agudo inicial: dor contínua, pulsá-
x til, intensa, localizada, sensação de dente “crescido”;
Abscesso periapical agudo inicial percussão aumentada; sensibilidade pulpar negativa,
dor a palpação em fundo de sulco (edema).
x
Abscesso periapical agudo em evolução: dor contínua,
Abscesso periapical agudo em evolução
pulsátil, intensa, latejante, localizada, sensação de
x dente “crescido”; percussão aumentada; sensibilidade
Abscesso periapical agudo evoluído pulpar negativa, edema difuso.
Abscesso periapical agudo evoluído: dor contínua,
pulsátil, menos intensa, localizada, percussão au-
mentada; sensibilidade pulpar negativa, presença de
edema facial e fístula.

Com conhecimento do diagnóstico definitivo, o próximo passo será dar início ao tratamento.

7. ABORDAGEM INICIAL
Uma vez diagnosticada a alteração pulpar ou periapical, deve-se proceder à abordagem inicial, que
tem como principal objetivo a eliminação do agente agressor e a medicação inicial para posterior
atendimento sequencial. Observe, a seguir, quais serão as medidas a serem tomadas para cada um
dos casos.

7.1 Alterações pulpares 7.1.2 Pulpite sintomática


Após o diagnóstico de pulpite sintomática, uma
7.1.1 Pulpalgia hiper-reativa intervenção pulpar será necessária. A interven-
ção local dependerá do nível de comprometi-
Uma vez diagnosticada a pulpalgia hiper-rea-
mento da polpa, podendo ser uma curetagem
tiva, o cirurgião-dentista deverá remover o es-
pulpar, uma pulpotomia ou até um tratamento
tímulo agressor. Caso haja sensibilidade denti-
endodôntico propriamente dito. Polpas de cor
nária, um dessensibilizante à base de oxalato
vermelho vivo e rutilante, com tecido de consis-
férrico poderá ser usado no colo dentinário para
tência firme e com elasticidade, sem hemorra-
aliviar os sintomas. Pode-se, também, associar
gia, indicarão a possibilidade de um tratamento
a prescrição de bochechos com solução fluore-
conservador (curetagem ou pulpotomia) que
tada 0,05%. Se houver a presença de lesões de
deverá ser executado pelo cirurgião-dentista.
cárie ou de restaurações extensas, deverá ser
feita a remoção da lesão ou a substituição da Nesta situação, caso não haja tempo hábil para
restauração com a devida proteção pulpar. fazer um atendimento completo, o cirurgião-
-dentista poderá optar por fazer abordagem
Pode-se optar pela realização de restauração
inicial com:
provisória para que, em atendimento sequen-
cial, após a diminuição da sintomatologia, seja 1. remoção de tecido cariado;
realizada a restauração definitiva. 2. remoção da polpa alterada (curetagem ou
Nestes casos, não há necessidade de prescrição pulpotomia);
de medicação sistêmica, já que, feito o diagnós- 3. colocação de uma bolinha de algodão em-
tico correto e a intervenção, o quadro de dor es- bebida em medicamento à base de hidrocor-
tará controlado. O prognóstico dessa condição tisona, sulfato de neomicina e sulfato de po-
pulpar é bom para a polpa e para o dente. limixina B; e
4. restauração provisória.

Dor de Origem Endodôntica 17


O tratamento definitivo poderá ser executado 7.1.3 Pulpite assintomática
no atendimento sequencial.
Nos casos de pulpite assintomática em que há
presença de polpa ulcerada, geralmente o trata-
Polpas que apresentarem alterações da nor-
mento de eleição será a endodontia convencio-
malidade – cor vermelho vivo e rutilante, te-
cido de consistência firme, com elasticidade
nal (pulpectomia). No entanto, é válido verificar
e sem hemorragia – possuem indicação de as condições clínicas pulpares em busca de si-
tratamento radical (endodontia). Neste caso, nais de comprometimento ou não desse tecido.
o usuário será encaminhado para o Centro de
Especialidades Odontológicas (CEO), porém Se houver necessidade de tratamento endo-
o atendimento inicial será de responsabilidade dôntico, o usuário poderá ser encaminhado
do cirurgião-dentista na Atenção Básica, que para o CEO, desde que o elemento dental
deverá remover a lesão de cárie ou as restau- possua as características para o devido tra-
rações falhas, realizar o esvaziamento do canal tamento. Porém, o atendimento inicial desse
radicular (por terços) e promover o curativo usuário será de responsabilidade do cirurgião-
intracanal com a utilização de paramonoclofe- -dentista da UBS, que deverá remover a lesão
nol canforado e o selamento da cavidade com de cárie ou as restaurações falhas, realizar o
cimento provisório. esvaziamento do canal radicular e promover
o curativo intracanal com a utilização de pa-
ramonoclofenol canforado e o selamento da
cavidade com cimento provisório.
O paramonoclofenol canforado é indicado para
ser usado em casos onde ainda há a presença
de polpa vital e o curativo deverá permanecer
por um longo tempo. Uma das formas mais re- Nos casos em que há presença de pólipo pul-
correntes consiste no uso de um cone de papel par, geralmente o tratamento é feito em duas
umedecido com este medicamento e acomo- etapas. O cirurgião-dentista da UBS deverá,
dado gentilmente no interior do canal radicular, na abordagem inicial, remover o pólipo pulpar
sem causar a sua obstrução. O tricresol formali- por curetagem e avaliar as condições clínicas
na está contraindicado nos casos de polpa ain- da polpa. Havendo possibilidade de tratamento
da vital, pois causará irritação química do tecido conservador (pulpotomia), este deverá ser reali-
e, consequentemente, dor. zado visando à manutenção da polpa radicular,
especialmente nos casos de rizogênese incom-
Convém destacar que o usuário a ser encami-
pleta. Caso haja o sucesso da intervenção, pos-
nhado para o CEO deverá apresentar as seguin-
teriormente o cirurgião-dentista poderá realizar
tes situações:
a restauração definitiva. Caso contrário, haverá
• Com relação ao dente: remoção total do te- necessidade de endodontia e o usuário será en-
cido cariado, curativo de demora e material caminhado para o CEO.
restaurador provisório, com coroa clínica sufi-
ciente para colocação dos grampos de isola-
mento absoluto, sem mobilidade acentuada e
7.2 Alterações Periapicais
com menos de 2/3 de extrusão por perda do
antagonista. 7.2.1 Pericementite apical
• Com relação à cavidade bucal: adequação O tratamento da pericementite apical será de
do meio bucal com remoção dos focos infec- ordem local e sistêmica.
ciosos.
O próprio cirurgião-dentista da UBS poderá
atuar no tratamento local da pericementite api-
No caso de o usuário apresentar dor mode- cal traumática, que consiste numa restauração
rada a intensa, além das ações locais, o cirur- com contato prematuro, que deverá passar por
gião-dentista poderá utilizar uma medicação
ajuste oclusal. Por tratar-se de um agente cau-
sistêmica para o alívio da dor, como diclofena-
co de potássio 50 mg ou nimesulida 100 mg. sal não persistente, além das medidas de ordem
No entanto, vale ressaltar que nesses casos a local, o tratamento sistêmico da pericementite
intervenção odontológica é imperiosa! O uso traumática poderá incluir o uso de medicamen-
apenas de medicação sistêmica poderá aliviar tos. (Ver Anexo A)
os sintomas, mas irá mascarar o quadro insta-
lado, que retornará de forma exacerbada, uma Nos casos de pericementite apical infecciosa,
vez que o agente agressor não foi eliminado. para o tratamento local, o cirurgião-dentista de-
verá proceder à neutralização do conteúdo sép-
(Ver Anexo A) tico-necrótico do canal radicular com o uso de
instrumentos endodônticos e solução irrigadora
(em terços), realizar o curativo de demora com
tricresol formalina5, se-
5 Utilize uma bolinha de
lar o dente com um ci- algodão umedecido para
mento restaurador pro- aplicar o medicamento e re-
visório e encaminhar o mova o excesso com gaze.

Dor de Origem Endodôntica 18


usuário para o tratamento endodôntico. Nestas mão de medicação sistêmica, que será eficiente
situações, é recomendado fazer um alívio oclusal. para combater a infecção (antibiótico) e a dor
Além disso, como o agente causal é persistente, o (analgésico). O tratamento sistêmico do abs-
tratamento sistêmico incluirá o uso de um antibi- cesso periapical agudo, seja qual for a fase em
ótico devido ao caráter infeccioso. (Ver Anexo B). que se encontra, prevê o uso de antibióticos ou
associações mais potentes, considerando-se as
características da infecção. (Ver Anexo C).
7.2.2 Abscesso periapical agudo
O tratamento da Angina de Ludwig assume
O tratamento local e sistêmico do absces-
sempre caráter de emergência, uma vez que
so periapical agudo inicial será semelhante
o crescimento rápido da celulite poderá levar
ao instituído para a pericementite apical in-
a pessoa ao sufocamento. Sendo assim, quatro
fecciosa: neutralização do conteúdo séptico-
princípios deverão ser seguidos: manutenção
-necrótico do canal radicular com o uso de
das vias aéreas, drenagem cirúrgica, antibiotico-
instrumentos endodônticos e solução ir-
terapia e eliminação do foco de infecção. Diante
rigadora (em terços). Se houver a presença de
de um quadro como este, o cirurgião-dentista
coleção purulenta no interior do canal radicu-
deverá pedir o apoio da equipe da UBS para
lar, a possibilidade de drenagem via canal será
que seja executada rapidamente a manutenção
maior. Mas, se isso não acontecer, o organismo
das vias aéreas do usuário e o seu encaminha-
tenderá a exteriorizar o pus por um trajeto al-
mento para um ambiente hospitalar, onde será
ternativo, que resultará em fístula. Caso ocorra
executada a drenagem cirúrgica e a medicação
a drenagem via canal, haverá, imediatamente,
sistêmica. Somente após essa fase emergencial
alívio dos sintomas. Em seguida, o cirurgião-
o foco de infecção será tratado de forma local.
-dentista deverá realizar o curativo de demora
com tricresol formali- 6 Também neste caso utili- Dessa forma, após o retorno do usuário à UBS,
na6, selar o dente com ze uma bolinha de algodão o cirurgião-dentista realizará a neutralização do
um cimento restaurador umedecido para aplicar o conteúdo séptico-necrótico do canal radicular
provisório e encaminhar medicamento e remova o com o uso de instrumentos endodônticos e so-
excesso com gaze.
o usuário para o CEO, lução irrigadora (em terços), curativo de demo-
onde deverá realizar o tratamento endodôntico. ra com tricresol formalina, selamento do dente
Nestes casos, é recomendada a realização de com um cimento restaurador provisório e enca-
alívio oclusal. minhamento do usuário para o CEO, onde deve-
rá ser realizado o tratamento endodôntico.
No caso do abscesso periapical agudo em evo-
lução, além das medidas de ordem local reali-
zadas para o abscesso periapical agudo inicial, 7.2.3 Abscesso periapical crônico agudiza-
pode-se ainda recomendar, como tratamento do (abscesso Fênix)
sistêmico, bochechos com solução aquecida
O tratamento local e sistêmico do abscesso
(morna) várias vezes ao dia, com o intuito de
periapical crônico agudizado será semelhante
acelerar o amadurecimento do abscesso.
ao instituído para o abscesso periapical agudo
Em relação ao abscesso periapical agudo evolu- evoluído: neutralização do conteúdo séptico-
ído, além das medidas de ordem local realizadas -necrótico do canal radicular com o uso de ins-
para o abscesso periapical agudo inicial, caso trumentos endodônticos e solução irrigadora
não ocorra a drenagem via fístula e o edema (em terços), drenagem via canal (se for o caso),
estiver localizado, o cirurgião-dentista da UBS curativo de demora com tricresol formalina e se-
poderá executar, como medida de ordem sistê- lamento do dente com cimento restaurador pro-
mica, a drenagem cirúrgica, ou seja, uma incisão visório. Se não houver fístula e o edema estiver
no ponto de flutuação do edema e a drenagem localizado, o cirurgião-dentista da UBS poderá
da coleção purulenta. executar a drenagem cirúrgica. Em seguida, o
usuário deverá ser encaminhado para o CEO,
Nas três fases do abscesso periapical agudo é onde será realizado o tratamento endodôntico.
importante ressaltar que o dente não deverá
Assim como no abscesso periapical agudo, o
permanecer aberto entre sessões com o pro-
pósito de aliviar a dor do usuário. Essa condu- dente não deverá permanecer aberto entre as
ta permitiria a colonização do canal radicular sessões, com o propósito de aliviar a dor do usu-
por outros microrganismos, o que dificultaria ário. Após o curativo de demora, faça uso da me-
a posterior sanificação do canal radicular, além dicação sistêmica para aliviar a dor. O tratamento
de possibilitar o acúmulo de alimentos que sistêmico, nestes casos, prevê o uso de antibióti-
poderia obstruir o canal radicular e dificultar a cos ou associações mais potentes. (Ver Anexo C).
higiene por parte do usuário.
Em algumas situações será necessário realizar
A instituição de um adequado esvaziamento e um atendimento sequencial para melhor reso-
a devida medicação são medidas importantes lução do caso (curetagem, pulpotomia ou qua-
para a desinfecção prévia do conteúdo séptico- dros agudos sem remissão). A seguir você en-
-necrótico no interior dos canais radiculares. contrará informações relativas ao atendimento
Para o alívio da dor do usuário, pode-se lançar sequencial quando este for pertinente.

Dor de Origem Endodôntica 19


8. ATENDIMENTO SEQUENCIAL

Nem sempre será possível resolver a situação Nos casos de alterações periapicais, o usuário
com somente um atendimento ao usuário. As- será encaminhado para realizar o tratamento
sim, em alguns casos, será necessário que o com endodontista no Centro de Especialidades
cirurgião-dentista faça um atendimento se- Odontológicas (CEO). Desta forma, a aborda-
quencial. Normalmente, opta-se por realizar gem inicial poderá ser suficiente para proceder
atendimento sequencial devido ao curto tempo ao encaminhamento. Entretanto, se o caso for
da consulta ou devido a um quadro agudo sem agudo e a sintomatologia não ceder, o cirurgião-
remissão. -dentista deverá realizar atendimento sequen-
cial para a remissão do quadro agudo, repetin-
Para as alterações pulpares em que se opte
do as manobras de drenagem e os curativos até
pela realização de curetagem ou de pulpotomia
que ocorra o alívio da sintomatologia.
em duas sessões, no atendimento sequencial o
cirurgião-dentista deverá realizar a restauração
definitiva, após a remissão da sintomatologia.
Neste caso, será removida a restauração provi-
sória e realizada a proteção pulpar, seguida da
restauração definitiva que se julgar pertinente
ao caso (amálgama ou resina).

9. INDICAÇÕES DE ENCAMINHAMENTO E MONITORAMENTO

O encaminhamento do usuário para o Centro


de Especialidades Odontológicas será neces- É importante destacar que, em todos os ca-
sário sempre que o tratamento definitivo for a sos de encaminhamentos, há necessidade de
endodontia. Nesses casos, caberá ao cirurgião- que o cirurgião-dentista da Atenção Básica
faça o acompanhamento do usuário enquanto
-dentista a abordagem inicial e o atendimento
este aguarda atendimento no CEO. Cabe a ele
sequencial, quando este for necessário para o também realizar a troca do curativo e manter
alívio da sintomatologia. Caso o município não o selamento do dente até que o usuário seja
possua centro de especialidades odontológicas chamado para o tratamento endodôntico.
e o profissional da atenção básica não estiver
apto a realizar o tratamento endodôntico, o
profissional deverá solicitar ao município a cria- Antes de ir para o CEO, o usuário deverá rece-
ção de mecanismos para solucionar o devido ber orientações do cirurgião-dentista da Aten-
encaminhamento. ção Básica sobre a necessidade de retornar
assim que o seu tratamento endodôntico esti-
ver concluído, para que o elemento dental seja
restaurado definitivamente. Os mecanismos de
referência e contrarreferência serão viabiliza-
dos pelo uso do Sistema Nacional de Regulação
(SISREG) ou, na sua falta, pelo uso de formulá-
rio próprio com informações a respeito dos pro-
cedimentos realizados em ambos os níveis.

10. RESUMO DA UNIDADE

Caro aluno.
Nesta unidade você aprendeu sobre o manejo da dor de origem endodôntica: classificação das
alterações pulpares e periapicais, métodos de avaliação diagnóstica, diagnóstico diferencial entre
as patologias que se assemelham, abordagem inicial e sequencial do usuário, e, quando necessário,
encaminhamentos e monitoramento. Desta forma, esperamos auxiliá-lo em sua rotina clínica para o
melhor manejo dos usuários com relação às situações descritas.
Tenha uma boa avaliação!

Michelle Tillmann Biz

Dor de Origem Endodôntica 20


REFERÊNCIAS

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Dor de Origem Endodôntica 21


AUTORA

Michelle Tillmann Biz


Professora de Histologia Buco-Dental da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Mestre
em Endodontia pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Doutora em Biologia Celular e Teci-
dual pela Universidade de São Paulo (USP).
http://lattes.cnpq.br/3602834731747452

Dor de Origem Endodôntica 22


UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

Eventos Agudos em
Saúde Bucal

Dor de origem
endodôntica
Anexos
FLORIANÓPOLIS
UFSC
2014
ANEXO A
Ao longo deste material, você obteve informações a respeito da pulpite sintomática e da perice-
mentite apical traumática, e viu que muitas vezes é necessário o uso de medicamentos sistêmicos.
Estes podem ser basicamente analgésicos – ou seja, que atuam sobre a dor – ou aqueles capazes
de atuar sobre o processo inflamatório, onde a dor também está presente.
Aqui você encontrará associações de analgésicos, que são interessantes para os casos de dor in-
tensa. Portanto, a seguir, apresentamos uma série de opções para a prescrição as quais você pode
escolher, pois todas são indicadas. Além disso, ao final deste Anexo, você encontrará um protocolo
que também poderá ser aplicado caso você tenha dificuldades na escolha do agente terapêutico.

Lembre-se sempre que nenhum dos medicamentos listados soluciona todos os casos, havendo, em
algumas situações, a necessidade de troca ou ajuste de dose.

a) Derivados do paraminofenol ou acetaminofeno b) Derivados da pirazolona (atividade basica-


mente analgésica)
Os derivados do paraminofenol ou acetamino-
feno apresentam atividade basicamente analgé- Os derivados da pirazolona apresentam ativida-
sica. Observe a prescrição medicamentosa para de basicamente analgésica. Observe a prescri-
usuários adultos: ção medicamentosa para usuários adultos:
Quadro 1 – Medicamentos com base em derivados do paraminofenol Quadro 2 – Medicamentos com base em derivados da pirazolona
ou acetaminofeno

Medicamentos com base em derivados da


Medicamentos com base em derivados do pirazolona
paraminofenol ou acetaminofeno
Dosagem e administração
Dosagem e administração
Comprimidos de 500mg.
Comprimidos de 500mg.
Administrar 1 comprimido por via oral a cada 4
Administrar por via oral 1 comprimido de 4 em 4 horas.
horas ou de 6 em 6 horas.

Comprimidos de 750mg.
Administrar por via oral 1 comprimido de 4 em 4 Observação: a concentração padrão da dipirona
horas ou de 6 em 6 horas. é 500mg. A dose deve ser ajustada de acordo
Em gotas, 500mg, 650mg ou 750mg. com a sintomatologia e a dose máxima reco-
mendada para o medicamento.
Administrar 55 gotas a cada 6 horas.

Observação: a concentração padrão do para-


cetamol é 500mg. A dose deve ser ajustada de
acordo com a sintomatologia e a dose máxima
recomendada para o medicamento.

Dor de Origem Endodôntica - Anexos 24


c) Associações de analgésicos
Aqui temos outra opção terapêutica importante para os casos em que o paracetamol ou a dipirona
não controlam a dor. A prescrição deve ser feita em receituário de controle especial (duplo carbo-
nado). Observe agora a prescrição medicamentosa para usuários adultos:
Quadro 3 – Medicamentos com base em associações de analgésicos

Medicamentos com base em associações de analgésicos


Medicamento Dosagem e administração
Propoxieno 50mg + ácido acetilsa- Cápsulas de 50mg.
licílico 325mg Administrar 1 cápsula por via oral de 4 em 4 horas.

Paracetamol 750mg + codeína Comprimidos de 30mg.


30mg* Administrar 1 comprimido por via oral a cada 4 horas.

Comprimidos de 50mg ou 100mg.


Administrar 1 comprimido por via oral a cada 8 horas.

Em gotas, 50mg/mL.
Analgésico opioide [agonista µ] Administrar, por via oral, 20 gotas diluídas em água a cada 8 horas (má-
ximo de 400mg/dia).

Injetável, 50mg/mL ou 100mg/mL.


Administrar 1 ampola, por via intramuscular ou intravenosa, de 8 em 8
horas (máximo de 400mg/dia).

Cápsulas de 50mg.
Administrar 1 cápsula por via oral a cada 8 horas (dose máxima 400mg/
dia).
Cloridrato de tramadol [agonista µ]
Em gotas, 100mg.
Administrar 15 (0,5mL) ou 30 (1mL) gotas a cada 6 ou 8 horas.

Codeína 50mg + diclofenaco sódi- Comprimidos de 50mg.


co 50mg Administrar 1 comprimido por via oral de 8 em 8 horas.

* Somente paracetamol e codeína constam na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – Rename, do


Ministério da Saúde.

Dor de Origem Endodôntica - Anexos 25


d) Medicamentos analgésicos com ação anti-inflamatória
Abaixo temos outras possibilidades terapêuticas, agora com medicamentos que apresentam ação
significativa sobre o processo inflamatório. Lembre-se sempre que esses medicamentos também
são analgésicos e que, portanto, não há necessidade de associá-los com dipirona ou paracetamol.
Observe a prescrição medicamentosa para usuários adultos:
Quadro 4 – Medicamentos com ação analgésica e anti-inflamatória

Medicamentos com ação analgésica e anti-inflamatória


Medicamento Dosagem e administração
Drágeas de 50mg ou comprimidos de 50mg.
Administrar 1 drágea ou comprimido por via oral de 6 em 6 horas ou de 8
Diclofenaco potássico em 8 horas.

Injetável, ampola de 75mg/3mL.


Administrar 1 ampola ao dia por via intramuscular durante 2 dias.

Cápsulas de 70mg de liberação prolongada.


Diclofenaco com colestiramina
Administrar 1 cápsula ao dia por via oral.

Comprimidos de 250mg, 275mg, 500mg ou 550mg (concentração ajustada


de acordo com a sintomatologia e a dose máxima recomendada).

Naproxeno sódico Administrar 1 comprimido por via oral de 12 em 12 horas.

Comprimidos de 275mg ou 550mg.


Administrar 1 comprimido por via oral de 12 em 12 horas.

Comprimidos de 200mg, 300mg, 400mg ou 600mg.


Administrar 1 comprimido por via oral de 6 em 6, 8 em 8 ou 12 em 12 horas.

Comprimidos de 400mg, cápsulas de liberação prolongada; drágeas de


Ibuprofeno* 200mg.
Administrar 1 comprimido por via oral de 12 em 12 horas.

Comprimidos de 200mg revestidos.


Administrar 1 comprimido por via oral a cada 12 horas.

Drágeas de 50mg.
Benzidamina
Administrar 1 drágea por via oral a cada 6 ou 8 horas.

Comprimidos de 500mg.
Administrar 1 comprimido por via oral de 8 em 8 horas.

Ácido mefenâmico Comprimidos de 50mg.


Administrar 1 comprimido por via oral de 6 em 6 ou de 8 em 8 horas.

Injetável, ampola de 75mg.

Injetável, ampola de 75mg.


Administrar, por via intramuscular, 1 ampola ao dia por, no máximo, 2 dias.
Diclofenaco sódico
Comprimidos de 100mg de liberação prolongada.
Administrar por via oral 1 comprimido ao dia.

Cápsulas de 20mg ou comprimido sublingual de 20mg.


Administrar por via oral 1 cápsula ao dia.

Comprimidos de 20mg.
Piroxicam
Administrar por via oral 1 comprimido ao dia.

Injetável, 20mg/mL.
Administrar 1 ampola ao dia por via intramuscular.

Comprimidos de 100mg.
Nimesulide
Administrar 1 comprimido por via oral a cada 12 horas.

Comprimidos de 100mg.
Aceclofenaco
Administrar 1 comprimido por via oral a cada 12 horas.

Dor de Origem Endodôntica - Anexos 26


Comprimidos de 7,5mg ou 15mg.
Administrar 1 comprimido de 7,5mg por via oral de 12 em 12 horas; ou 1 com-
Meloxicam primido de 15mg a cada 24 horas.

Injetável (solução), ampolas de 15mg (1,5 mL).


Administrar 1 ampola ao dia por via intramuscular.

Cápsulas de 200mg.
Celecoxib
Administrar 1 cápsula por via oral de 12 em 12 horas.

Comprimidos de 90mg.
Arcóxia
Administrar 1 comprimido por via oral a cada 24 horas.

Cápsulas de 50mg; comprimidos de desintegração entérica de 100mg;


Cetoprofeno comprimidos de desintegração lenta de 200mg.
Administrar 1 cápsula ou 1 comprimido por via oral a cada 8 horas.

Comprimidos de 20mg; granulados de 20mg.


Administrar 1 comprimido a cada 24 horas.
Tenoxicam
Injetável, 20mg (2mL).
Administrar 1 ampola ao dia por via intramuscular.

Cápsulas de 200mg.
Fenoprofeno
Administrar 1 cápsula a cada 6 horas.

Comprimidos de 10mg.
Cetorolaco de trometamina
Administrar 1 comprimido por via sublingual a cada 6 ou 8 horas.

* Somente ibuprofeno consta na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – Rename, do Ministério da


Saúde.

Observação: os medicamentos com atividade analgésica – que atuam, principalmente, sobre a dor –, as-
sim como as associações de analgésicos, devem ser prescritos por período de 24 horas, mas você pode
diminuir ou aumentar o tempo de uso em função da necessidade. Por outro lado, aqueles com atividade
sobre o processo inflamatório – você viu que são vários – devem ser prescritos em média por 3 dias.

Observe ainda que, dentre tantos medicamentos anti-inflamatórios, existem alguns que são seletivos
para ciclooxigenase 2 – como, por exemplo, nimesulida, aceclofenaco, meloxicam – e outros que são
altamente seletivos para ciclooxigenase 2 – como celecoxib e etoricoxib. Estes irritam menos a mucosa
gástrica e, portanto, podem ser prescritos para usuários com enfermidade gástrica.

Observe, a seguir, alguns protocolos que poderão ser aplicados caso você tenha dificuldades na
escolha do agente terapêutico.

Dor de Origem Endodôntica - Anexos 27


Observe, a seguir, alguns protocolos que pode- Protocolo – Pericementite Apical
rão ser aplicados caso você tenha dificuldades
na escolha do agente terapêutico.
Traumática
a) Anestesia local: quando necessária, pode-
mos usar qualquer solução anestésica local com
Protocolo – Tratamento da Pulpite qualquer vasoconstritor. A adequação poderá
Sintomática ser feita em função do procedimento, mas, tam-
a) Anestesia local: podemos usar qualquer solu- bém, como visto anteriormente, de acordo com
ção anestésica local com qualquer vasoconstri- as condições sistêmicas do usuário.
tor. A adequação poderá ser feita em função do b) Ajuste oclusal.
procedimento, mas, também, como visto ante-
riormente, de acordo com as condições sistêmi- c) Medicação pós-operatória:
cas do usuário. • Dipirona sódica: comprimidos de 500mg
b) Procedimentos endodônticos. ou solução de 500mg/mL. Dose e posologia:
1 comprimido por via oral a cada 4 horas; ou
c) Medicação pós-operatória: 25 a 35 gotas a cada 4 horas, por mais ou me-
• Dipirona sódica: comprimidos de 500mg ou nos 24 horas após o atendimento; ou
solução de 500mg/mL. Dose e posologia: 1 • Paracetamol: comprimidos de 750mg. Dose e
comprimido por via oral a cada 4 horas; ou posologia: 1 comprimido a cada 6 horas, por mais
25 a 35 gotas a cada 4 horas, por mais ou ou menos 24 horas após o atendimento; ou
menos 24 horas após o atendimento; ou • Nimesulida: comprimidos de 100mg. Dose e
• Paracetamol: comprimidos de 750mg. Dose posologia: 1 comprimido a cada 12 horas por 3
dias após o atendimento.
e posologia: 1 comprimido a cada 6 horas
por mais ou menos 24 horas após o atendi-
mento; ou
• Nimesulida: comprimidos de 100mg. Dose e
posologia: 1 comprimido a cada 12 horas por
3 dias após o atendimento.

Observação:
1. Observe que, neste caso, o curativo de de-
mora a ser usado tem propriedades analgé-
sicas e anti-inflamatórias, o que pode dis-
pensar o uso do último e, algumas vezes,
dispensa o uso de qualquer medicação pós-
-operatória.
2. Nas pulpites o atendimento é emergencial,
o que dificulta a prescrição antecipada de
algum medicamento.

Dor de Origem Endodôntica - Anexos 28


ANEXO B

Quando se trata de pericementite apical infecciosa, é indicado o uso sistêmico de antibióticos, pois
há uma infecção presente. Entretanto, não se esqueça de que a dor também pode estar presente.
Assim, o tratamento medicamentoso deve ser feito com analgésicos ou, ainda, com anti-inflamató-
rios, como aqueles descritos no ANEXO A. A seguir, você encontrará várias opções de antibióticos
e, também, um protocolo de uso para facilitar o seu trabalho.

Penicilinas
Constituem-se como a primeira opção diante de infecções odontogênicas. No entanto, você deve
ficar atento, pois existem outras opções que podem ser a solução quando o usuário relata ser alér-
gico a penicilina.
a) Penicilinas V:
Quadro 5 – Penicilinas V

Penicilinas V
Dosagem e administração
Comprimidos de 500.000 UI*.
Adultos: administrar 1 comprimido por via oral de 6 em 6 horas.

Comprimidos de 1.200.000 UI*.


Adultos: administrar 1 comprimido por via oral de 8 em 8 horas.

* Observação: 1.600 UI correspondem a 1mg.

b) Penicilinas de amplo espectro:


Quadro 6 – Penicilinas de amplo espectro

Penicilinas de amplo espectro


Medicamento Dosagem e administração
Cápsulas de 250mg e 500mg; comprimidos de 250mg, 500mg e 1000mg.
Adultos: tanto para cápsulas como para comprimidos, prescrever 1 a 2 g/dia,
Ampicilina dividida em 4 administrações.

Injetável, 500mg e 1 grama.


Adultos: 1 a 2 g/dia, dividida em 4 administrações.

Cápsulas de 500mg; comprimidos de 875mg e 1000mg.


Amoxicilina*
Adultos: 1 cápsula ou 1 comprimido de 8 em 8 horas.

Cápsulas de 500mg.
Adultos: 1 cápsula de 8 em 8 horas.
Metampinicilina
Injetável, 500mg.
Adultos: 1 ampola via intramuscular a cada 8 horas.

Comprimidos de 500mg de amoxicilina + 125mg de clavulanato de potássio;


comprimidos de 875mg de amoxicilina + 125mg de clavulanato de potássio.
Adultos: administrar 1 comprimido de 8 em 8 horas.
Amoxicilina/Ácido clavulânico* Injetável, frasco-ampola de 500mg de amoxicilina + 100mg de clavulanato
de potássio; injetável, frasco-ampola de 1000mg de amoxicilina + 200mg de
clavulanato de potássio.
Adultos: administrar 1 frasco-ampola de 8 em 8 horas.

* Somente amoxicilina e amoxicilina e ácido clavulânico constam na Relação Nacional de Medicamentos Essen-
ciais – Rename, do Ministério da Saúde.

Dor de Origem Endodôntica - Anexos 29


Cefalosporinas
As cefalosporinas são mais uma opção diante de infecções odontogênicas, entretanto, não devem
ser prescritas para indivíduos que relatam ser alérgicos à penicilina.
Quadro 7 – Cefalosporinas

Cefalosporinas
Medicamento Dosagem e administração
Drágeas de 500mg; cápsulas de 500mg; comprimidos de 500mg.
Cefalexina*
Adultos: administrar 1 drágea, 1 cápsula ou 1 comprimido a cada 8 horas.

Injetável, frasco-ampola de 250mg, 500mg e 1000mg.


Cefazolina Adultos: administrar 250mg ou 500mg por via intramuscular de 8 em 8 ho-
ras.

Injetável, 500mg e 1000mg.


Cefotaxima* Adultos: administrar, por via intramuscular, de 1g a 2g ao dia, dividida em 2
administrações.

Injetável, frasco-ampola com 1000mg.


Cefalotina
Adultos: administrar, por via intramuscular, de 1g a 2g em dose única.

Injetável, ampolas de 1000mg e 2000mg.


Ceftazidima
Adultos: administrar 1g, por via intramuscular ou intravenosa, de 8 em 8 horas

* Somente cefalexina e cefotaxima constam na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – Rename, do


Ministério da Saúde.

Macrolídeos
Dentre os macrolídeos, vamos destacar uma medicação que é derivada da eritromicina e que, cer-
tamente, você conhece: chama-se azitromicina.
Quadro 8 – Macrolídeos

Macrolídeos
Medicamento Dosagem e administração
Drágeas de 500mg; cápsulas de 500mg; comprimidos de 500mg.
Azitromicina Comprimidos de 500mg e 1g; cápsulas de 250mg.
Adultos: administrar 250mg, 500mg ou 1000mg ao dia.

Azitromicina consta na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – Rename, do Ministério da Saúde.

Lincosaminas
Dentre as lincosaminas, vamos destacar a clindamicina. Observe:
Quadro 9 – Lincosaminas

Lincosaminas
Medicamento Dosagem e administração
Cápsulas de 150mg e 300mg.
Adultos: administrar 1 cápsula por via oral a cada 6 horas.
Clindamicina Injetável, 300mg (2mL) ou 600mg (4mL)
Adultos: administrar 1 ampola por via intramuscular ou intravenal a cada 6 ou
8 horas.

Clindamicina consta na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – Rename, do Ministério da Saúde.

Dor de Origem Endodôntica - Anexos 30


Metronidazol
O metronidazol tem grande indicação nas periodontopatias, entretanto, pode ser usado em outras
infecções odontogênicas, inclusive associado com amoxicilina.
Quadro 10 – Metronidazol

Metronidazol
Medicamento Dosagem e administração
Comprimidos de 250mg e 400mg.
Adultos: administrar 1 comprimido por via oral a cada 8 horas.
Metronidazol
Injetável, 500mg (100mL).
Adultos: administrar 1 ampola por via endovenosa a cada 8 horas.

Metronidazol consta na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – Rename, do Ministério da Saúde.

Observações:

1) Todos os antibióticos citados devem ser prescritos por um período de aproximadamente 7 dias, ex-
ceção feita à azitromicina que deve ser administrada em dose única diária por três a cinco dias.

2) Nos usuários alérgicos a penicilina você pode administrar azitromicina, clindamicina ou, ainda, metronidazol.

3) Nas infecções severas em usuários alérgicos a penicilina a melhor indicação é a clindamicina; já nas
infecções leves a moderadas podemos usar clindamicina ou azitromicina.

4) Quando você administrar anti-inflamatório para tratar a dor, lembre-se que ele será usado por um
período de tempo menor que o antibiótico. Normalmente, o controle da infecção reduz a dor.

Protocolo – Pericementite Apical 3 dias após o atendimento.


Infecciosa d) Medicação pós-operatória para infecção:
a) Anestesia local: quando necessária, pode- • Amoxicilina: cápsulas de 500mg. Dose e
mos usar qualquer solução anestésica local com posologia: 1 cápsula a cada 8 horas por 7
qualquer vasoconstritor. A adequação poderá dias; ou
ser feita em função do procedimento, mas, tam-
bém, como visto anteriormente, de acordo com • Azitromicina: comprimidos de 500mg. Dose
as condições sistêmicas do usuário. e posologia: 1 comprimido por dia durante 3
ou 5 dias.
b) Ajuste oclusal.
c) Medicação pós-operatória para dor:
• Dipirona sódica: comprimidos de 500mg ou
solução de 500mg/mL. Dose e posologia: 1
comprimido por via oral a cada 4 horas; ou
25 a 35 gotas a cada 4 horas por, mais ou
menos, 24 horas após o atendimento; ou
• Paracetamol: comprimidos de 750mg. Dose
e posologia: 1 comprimido a cada 6 horas
por, mais ou menos, 24 horas após o aten-
dimento; ou
• Nimesulida: comprimidos de 100mg. Dose e
posologia: 1 comprimido a cada 12 horas por

Dor de Origem Endodôntica - Anexos 31


ANEXO C
Neste momento, vamos ver como prescrever Lembre-se de que é importante observar se a
medicamentos nos casos de Abcesso periapical infecção é leve, moderada ou severa, pois tal
agudo, Abcesso periapical crônico agudizado e fato pode influenciar na prescrição dos medi-
Angina de Ludwig. Lembre-se que nas situações camentos. Já chamamos a atenção para o caso
citadas, além da infecção, temos um processo dos indivíduos alérgicos a penicilinas, quando,
inflamatório presente, que pode estar exacer- nas infecções severas, recomenda-se a pres-
bado e limitar funcionalmente o usuário. Sendo crição da clindamicina e não da azitromicina.
assim, podemos justificar a prescrição de anti- Outro aspecto importante é que, nas infecções
-inflamatórios em algumas situações. O trata- severas, a amoxicilina pode ser prescrita com
mento medicamentoso da dor que acompanha ácido clavulânico, melhorando assim o espectro
os abcessos poderá ser feito com medicamen- de ação da amoxicilina e possibilitando melho-
tos de perfil basicamente analgésico ou, como res resultados terapêuticos.
foi visto no ANEXO A, com anti-inflamatórios.
Voltando ao uso de anti-inflamatórios, é possí-
Portanto, caso você necessite prescrever algum
vel usar os não esteroidais – como vimos nos
deles, basta escolher uma das opções apresen-
ANEXOS anteriores – mas também os esteroi-
tadas, seguindo sempre os princípios também
dais, seja por via oral ou mesmo injetáveis, de
já comentados nos ANEXOS anteriores. Quanto
forma a reduzir a exacerbação do processo in-
à prescrição dos antibióticos, você pode fazer a
flamatório que acompanha a infecção. Alguns
escolha a partir das informações apresentadas
deles são citados a seguir. Observe:
no ANEXO B.

Quadro 11 – Anti-inflamatórios esteroidais

Anti-inflamatórios esteroidais
Medicamento Dosagem e administração
Injetável, ampolas de 1mL (7mg).
A administração pode ser em dose única, pois tem ação prolongada.
Betametasona
Injetável, ampolas de 1mL (8mg).
A administração pode ser em dose única, pois tem ação prolongada.

Injetável, ampolas de 2mL (16mg).


Dexametasona
A administração pode ser em dose única, pois tem ação prolongada.

Betametasona e dexametasona constam na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – Rename, do Minis-


tério da Saúde.

Protocolo – Abcessos Periapicais a) Indivíduos não alérgicos às penicilinas

Primeira etapa: drenagem da coleção purulen- Infecções leves a moderadas: amoxicilina 1g,
ta, que pode ser a partir do canal radicular, pe- 2 cápsulas; OU suspensão 250mg (5mL), ad-
riodonto ou, ainda, por incisão cirúrgica intra ou ministrar 20mL.
extra bucal. Infecções graves: amoxicilina 1g, 2 cápsulas
Segunda etapa: procedimentos endodônticos. + metronidazol 250mg, 1 comprimido; OU
amoxicilina 500mg com clavulanato de po-
• Medicação prévia à primeira e à segunda tássio 125mg, 1 comprimido.
etapas: opcional.
b) Indivíduos alérgicos às penicilinas
Antibiótico: o uso prévio à drenagem pode ser
feito de acordo com a gravidade da situação, Infecções leves a moderadas: azitromicina
como quando há disseminação do processo in- 500mg ou 1000mg, 1 comprimido.
feccioso (linfadenite, celulite, trismo, etc), sinais Infecções graves: clindamicina 600mg, 2
e sintomas de ordem sistêmica (febre, taquicar- drágeas.
dia, falta de apetite, mal-estar geral) ou doenças
sistêmicas que favoreçam a infecção. Caso você Atenção: o antibiótico pré deve ser dado cerca
opte por fazê-lo, siga as orientações a seguir. de 1 hora antes da intervenção.

Dor de Origem Endodôntica - Anexos 32


• Primeira etapa: drenagem do abscesso. Protocolo – Angina de Ludwig
- Antissepsia: clorexidina. Primeira etapa: drenagem da coleção purulenta
- Anestesia: bloqueio ou outra técnica (quan- (cirúrgica extra bucal).
do possível e houver necessidade). Segunda etapa: procedimentos endodônticos
- Incisão. ou exodônticos.

- Divulsão dos tecidos. • Medicação prévia à primeira e à segunda


etapas: recomendada.
- Colocação de dreno.
a) Indivíduos não alérgicos às penicilinas: amo-
- Medicação pós-operatória. xicilina 1g, 2 cápsulas + metronidazol 400mg, 1
- Dipirona sódica 500mg a 800mg, 1 compri- comprimido; OU amoxicilina 500mg com clavu-
mido a cada 4 horas OU paracetamol 750mg, lanato de potássio 125mg, 1 comprimido.
1 comprimido a cada 6 horas, por 24 horas. b) Indivíduos alérgicos às penicilinas: clindami-
- Manutenção do antibiótico: quando usado cina 600mg, 2 drágeas.
previamente, continuar o seu uso empregan- Atenção: o antibiótico pré deve ser dado cerca
do doses de manutenção conforme a indica- de 1 hora antes da intervenção.
ção a seguir:
a) Indivíduos não alérgicos às penicilinas
• Primeira etapa: drenagem da coleção puru-
Infecções leves a moderadas: amoxicilina lenta.
500mg, 1 cápsula a cada 8 horas durante 7 dias.
- Antissepsia: clorexidina.
Infecções severas: amoxicilina 500mg, 1 cáp-
sula a cada 8 horas + metronidazol 250mg, 1 - Anestesia: quando possível e houver neces-
comprimido a cada 8 horas; OU amoxicilina sidade.
500mg com clavulanato de potássio 125mg, - Incisão.
1 comprimido a cada 8 horas durante 7 dias.
- Divulsão dos tecidos.
b) Indivíduos alérgicos às penicilinas
- Colocação de dreno.
Infecções leves a moderadas: azitromicina
500mg ou 1000mg, 1 comprimido por dia du- - Medicação pós-operatória: dipirona sódica
rante 3 dias. 500mg a 800mg, 1 comprimido a cada 4 ho-
ras OU paracetamol 750mg, 1 comprimido a
Infecções severas: clindamicina 300mg, 1 cada 6 horas, por 24 horas.
cápsula a cada 6 ou 8 horas durante 7 dias.
- Manutenção do antibiótico: quando usado
previamente, continuar o seu uso empregan-
do doses de manutenção conforme a indica-
Observação: o tratamento dos abcessos pode
sofrer algumas modificações, ou seja, a drena-
ção a seguir:
gem cirúrgica será feita quando houver ponto de a) Indivíduos não alérgicos às penicilinas: amo-
flutuação intra ou extra oral. A medicação prévia xicilina 500mg, 1 cápsula a cada 8 horas + me-
nem sempre precisa ser feita. Em endodontia, tronidazol 400mg, 1 comprimido a cada 8 ho-
normalmente, fazemos a abordagem do abcesso
ras OU amoxicilina 500mg com clavulanato de
em suas fases iniciais, quando os procedimentos
normalmente seguem a seguinte ordem: proce- potássio 125mg, 1 comprimido a cada 8 horas
dimentos endodônticos e, em seguida, medica- durante 7 dias.
ção antibiótica e analgésica que pode ser feita b) Indivíduos alérgicos às penicilinas: clinda-
da maneira como indicamos acima.
micina 300mg, 1 cápsula a cada 6 ou 8 horas,
durante 7 dias.
• Segunda etapa: debridamento dos canais Observação: no tratamento medicamentoso da
(procedimentos endodônticos). Angina de Ludwig podemos usar cefalospori-
Esta etapa pode ser iniciada logo que seja possí- nas, dando-se preferências às injetáveis.
vel a identificação do elemento causador e a sua
abordagem.
• Segunda etapa: debridamento dos canais
(procedimentos endodônticos) ou procedimen-
tos exodônticos.
Observação: perceba que as etapas descritas
podem ser alteradas em sua sequência depen- Esta etapa pode ser iniciada logo que seja possí-
dendo do estágio de evolução do abcesso. vel a identificação do elemento causador e a sua
abordagem.

Dor de Origem Endodôntica - Anexos 33


AUTOR

Rubens Rodrigues Filho


Possui graduação em Odontologia pela Universidade Federal de Santa Catarina (1983), mestrado
em Farmacologia pela Universidade Federal de Santa Catarina (1998) e doutorado em Farmacolo-
gia pela Universidade Federal de Santa Catarina (2003). Atualmente é adjunto IV da Universidade
Federal de Santa Catarina. Tem experiência na área de Odontologia, com ênfase em Odontologia,
atuando principalmente nos seguintes temas: terapêutica medicamentosa, dor e inflamação, far-
macologia dos antidepressivos, implantodontia e odontogeriatria.
Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/0724212974113584

Dor de Origem Endodôntica - Anexos 34


SEGTES

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