Osteoartrite

Fisiopatologia e tratamento medicamentoso

reumatologia
Osteoartrite
Fisiopatologia e tratamento medicamentoso

Fábio Freire José

Especialista em Reumatologia pela Unifesp-EPM. Docente de Reumatologia do Curso de
Medicina do Centro Universitário São Camilo.

Resumo Summary
A osteoartrite (OA) é a causa mais fre- Osteoarthritis (OA) is the most common
quente de doença crônica musculoesquelé- cause of chronic musculoskeletal disease and
tica, sendo sem dúvida  a maior causa de the most prevalent reason for the limitation
limitação das atividades diárias entre os ido- of daily activities of the elderly population.
sos. Atualmente, cerca de 40% dos adultos Currently, about 40% of adults aged over  70
com idade superior a 70 anos sofrem de OA suffer from OA of the knee. Of these, 80%
do joelho; destes, 80% apresentam limita- suffer from limitations in motion and 25% are
ções de movimento e em 25% as atividades engaged to carry out their daily activities. In
diárias  estão comprometidas. Nas últimas recent decades there have been advances in
décadas têm ocorrido avanços na terapêuti- the treatment of osteoarthritis.
ca da osteoartrite.

Introdução Osso subcondral Unitermos: Osteoartrite;

A osteoartrite (OA) é a mais frequente causa Um crescente corpo de evidências mostra osteoartrose;
de doença crônica musculoesquelética, sendo que o osso subcondral está ativamente envol- anti-inflamatórios não
sem dúvida, a maior causadora de limitação vido na patogênese da OA através de vários hormonais; sulfato de
das atividades diárias na população de idosos. mecanismos possíveis, incluindo: defeito em glucosamina; sulfato de
Neste momento, pelo menos 27 milhões de seu papel de “amortecedor”; função anormal condroitina.
pessoas estão sendo atingidas pela osteoartri- do osteócito; e aumento da produção de cito-
te nos EUA, representando um custo anual de cinas e metaloproteinases (MMPs). Keywords:
aproximadamente 60 bilhões de dólares. Estes eventos ao nível do osso subcon- Osteoarthritis;
Atualmente, cerca de 40% dos adultos dral são claramente demonstrados por res- osteoarthrosis; nonsteroidal
com idade superior a 70 anos sofrem de OA sonância magnética (MRI) de alta resolução anti-inflammatory;
do joelho. Destes, 80% apresentam limita- das articulações. Áreas brilhantes do osso glucosamine sulphate;
ções de movimento e em 25% a realização subcondral na RM, comumente observadas chondroitin sulphate.
das atividades diárias está comprometida. em OA precoce e estabelecida e em indiví-
duos com dores nas articulações, provavel-
Fisiopatologia mente correspondem a áreas de lesões de
Embora a cartilagem articular tenha re- edema da medula óssea (EMO), ocorrendo
cebido grande atenção nesta doença, há de forma idiopática ou em resposta ao trau-
pouca evidência sugerindo que a perda de ma ósseo.
cartilagem articular contribui diretamente
para a dor, pois essa estrutura é aneural. Em Quadro clínico
contraste, o osso subcondral, o periósteo, a Na feitura do diagnóstico de OA deve-se
membrana sinovial e a cápsula articular são considerar, utilizando os critérios do Ame-
ricamente inervados e contêm terminações rican College of Rheumatology (ACR) para
nervosas que poderiam ser a fonte de estí- fins de diagnóstico e classificação, a OA do
mulos nociceptivos na OA. quadril, joelho e mãos em pacientes com dor

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nessas articulações. Os critérios clínicos e Medidas não farmacológicas

radiográficos do ACR para a classificação da Esse conjunto de estratégias constitui a
OA do joelho apresentam sensibilidade de primeira linha no tratamento, sendo de funda-
91% e especificidade de 86% e incluem dor mental importância tanto quanto a analgesia,
no joelho, osteófitos em radiografias do joe- a recuperação e/ou manutenção do estado
lho e pelo menos uma das seguintes caracte- funcional e a readaptação funcional. Deve-se
rísticas: idade superior a 50 anos, rigidez que destacar que essas medidas apresentam baixo
dura menos de 30 minutos e crepitação. custo e pequeno potencial de complicações, o
Existe uma grande dissociação clínico- que é fator relevante em nosso meio. Educa-
-radiológica na OA. Muitos indivíduos apre- ção do paciente, perda de peso e fisioterapia
sentam alterações radiológicas sem a pre- têm papel fundamental no tratamento da OA.
sença de qualquer manifestação clínica. Por
outro lado, alguns apresentam quadro clíni- Tratamento medicamentoso
co compatível com OA, sendo as alterações Os recursos farmacológicos disponíveis
radiológicas pouco significativas. Assim, o para o tratamento da OA podem ser de uso
diagnóstico e a conduta da OA do joelho sistêmico, tópico ou intra-articular.
assintomática são comuns, especialmente As medicações disponíveis podem ser di-
entre os pacientes mais idosos com o joelho vididas em analgésicas e/ou anti-inflamatórias
contralateral com OA radiográfica sintomáti- e drogas modificadoras dos sintomas e/ou da
ca e naqueles com OA de quadril. evolução da doença. Essas últimas caracteri-
zam um novo conceito na terapêutica da OA, a
Tratamento exemplo do que ocorre na artrite reumatoide,
Os objetivos da abordagem da OA são, apresentando um início de ação lento (pelo
em linhas gerais: 1. educação do paciente menos duas semanas), que se sustenta por pe-
sobre a doença e seu controle; 2. controle ríodo variável após a interrupção das mesmas,
da dor; 3. melhora da função e diminuição em associação com a possibilidade de interfe-
da deficiência; e 4. alteração do processo de rência na estrutura do processo de destruição
doença e suas consequências. da cartilagem, retardando o mesmo.
Os planos de tratamento nunca devem A medicação de primeira escolha para o
ser rigidamente definidos de acordo com a controle da dor é o paracetamol, na dose de
aparência radiográfica da articulação, mas até 4g/dia.
devem manter-se flexíveis, de modo que A introdução de um anti-inflamatório não
possam ser alterados de acordo com as res- hormonal (AINH) deve ser precedida de cuida-
postas funcionais e sintomáticas obtidas. dosa avaliação do risco de toxicidade gastroin-
Em 2000, o ACR publicou consensos de testinal e renal. Uma alternativa interessante
especialistas que orientam sobre a aborda- para os pacientes com restrições ao uso sistê-
gem da OA de quadril e joelho. Na literatura mico de AINHs é a prescrição de analgésicos
Pontos-chave: mundial são bastante valorizadas as reco- (capsaicina) ou anti-inflamatórios tópicos. O
mendações da OA Research Society Interna- uso de AINHs tópicos também se mostrou efi-
> Os recursos farmacológicos tional (OARSI) e da Liga Europeia Contra o caz, contudo, pouco se conhece sobre o efeito
disponíveis para o tratamento Reumatismo (EULAR), que devem ser utiliza- sistêmico por essa via, embora se saiba que
da OA podem ser de uso das preferencialmente. A OARSI publicou im- não é negligível, bem como não existe compa-
sistêmico, tópico ou portante documento, recentemente atualiza- ração entre as várias formulações.
intra-articular; do, com as principais recomendações sobre Há evidências de que os pacientes são
> As medicações modificadoras a OA de joelho e quadril (ver Tabela). 2,5 vezes mais propensos a preferir os anti-
dos sintomas e/ou da evolução Seguindo a mesma linha, o National Ins- -inflamatórios não esteroides (AINEs) do
da doença caracterizam um titute for Health and Care Excellence (NICE), que o paracetamol. O comitê do NICE reco-
novo conceito na terapêutica do Reino Unido, publicou destacado docu- menda o uso do misoprostol ou de inibido-
da OA; mento, sobre o qual falaremos mais adiante. res da bomba de prótons (IBPs) na presença
O NICE lista suas recomendações (ver Qua- de alto risco e apoia a declaração do Euro-
> A medicação de primeira dro) como recomendações centrais e demais pean Medicines Group de que “a avaliação
escolha para o controle da dor recomendações, que se seguem em ordem dos COX-2 seletivos é contraindicada em
é o paracetamol. de importância. portadores de doença isquêmica cardíaca

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TABELA: Recomendações para o tratamento da osteoartrite de acordo com a OARSI

Proposição Nível de Nível de

evidência* consenso (%)

O acetaminofeno (até 4g/d) pode ser um analgésico eficaz inicial oral Ia (joelho) 77
para o tratamento da dor leve a moderada em pacientes com OA de joelho IV (quadril)
ou quadril. Na ausência de resposta adequada, ou na presença de dor ou
inflamação, a terapia farmacológica alternativa deve ser considerada com
base na relativa eficácia e segurança, bem como medicamentos concomitantes
e comorbidades

Em pacientes sintomáticos ou com OA de quadril ou joelho, os AINEs devem Ia (joelho) 100

ser usados na menor dose eficaz, mas sua utilização em longo prazo deve ser Ia (quadril)
evitada, se possível. Em pacientes com risco gastrointestinal aumentado pode
ser considerado um agente de COX-2 seletivo ou um AINH não seletivo, com
prescrição simultânea de um inibidor de bomba de próton ou misoprostol para
gastroproteção, mas os AINEs, incluindo os não seletivos de COX-2 e agentes
seletivos, devem ser usados com precaução em pacientes com fatores de risco
cardiovascular

AINHs tópicos e capsaicina podem ser eficazes como adjuvantes e alternativas a (AINH) 100
para analgésicos/anti-inflamatórios orais em OA de joelho Ia (capsaicina)

Injeções intra-articulares com corticosteroides podem ser utilizadas no tratamento Ib (quadril) 69

da OA de quadril ou joelho e devem ser consideradas particularmente quando Ia (joelho)
os pacientes têm dor moderada a grave que não responde satisfatoriamente
aos analgésicos/anti-inflamatórios orais e em pacientes com OA sintomática de
joelho com derrames ou outros sinais físicos de inflamação local

Injeções de hialuronato intra-articular podem ser úteis em pacientes com OA Ia (joelho) 85

de joelho ou quadril. São caracterizadas pelo início atrasado, mas a duração Ia (quadril)
prolongada do benefício sintomático, quando comparadas com injeções
intra-articulares de corticosteroides

O tratamento com glucosamina e/ou sulfato de condroitina pode fornecer Ia (glucosamina) 92

benefício sintomático em pacientes com OA de joelho. Se nenhuma resposta Ia (condroitina)
for evidente dentro de seis meses, o tratamento deve ser interrompido

Em pacientes com OA sintomática de joelho, o sulfato de glucosamina e o Ib (joelho) 69
sulfato de condroitina podem apresentar efeitos modificadores da estrutura, Ib (quadril)
enquanto a diacereína pode modificar os efeitos em pacientes com OA
sintomática de quadril

Osteotomia e procedimentos cirúrgicos de preservação devem ser considerados IIb 100
em adultos jovens com OA de quadril sintomática, especialmente na presença
de displasia. Aos pacientes jovens e fisicamente ativos com sintomas
significativos de OA unicompartimental, a osteotomia alta da tíbia pode oferecer
uma alternativa, que posterga a necessidade de substituição da articulação em
cerca de 10 anos

O papel da lavagem articular e do desbridamento artroscópico na OA de joelho Ib (lavagem) 100
é controverso. Embora alguns estudos tenham demonstrado alívio dos sintomas Ib (desbridamento)
em curto prazo, outros sugerem que a melhora dos sintomas pode ser atribuível
a um efeito placebo

Em pacientes com OA de joelho a artrodese pode ser considerada um IV 100

procedimento de resgate em caso de falha da recolocação comum

Adaptado de Zhang, W.; Moskovitz, R. et al. — OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Part II.
OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage, 16(2): 137-62, 2008 (com permissão).
* http://www.mdconsult.com/das/article/body/408787479-12/jorg=clinics&source=&sp=21588392&sid=0/N/679955/1.
html?issn=0025-7125&issue_id=22960#tblfn1.

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QUADRO: Abordagem holística da AO de acordo com o NICE

Educação, conselhos,
exercícios de fortalecimento,
Sulfato de glucosamina e treinamento aeróbico, perda
sulfato de condroitina de peso e obesidade e
sobrepeso

Paracetamol,
AINEs tópicos

Opioides, capsaicina,
corticoides injetáveis, AINEs
orais, incluindo inibidores de
COX-2

TENS,
palmilhas,
órteses
Artroplastia

Paracetamol, AINEs tópicos

Opioides, capsaicina, corticoides injetáveis, AINEs orais, incluindo inibidores de COX-2
Começando pelo centro e trabalhando para fora, os tratamentos estão dispostos na ordem em que
devem ser considerados para pessoas com osteoartrite, já que as necessidades individuais, fatores
de risco e as preferências vão modular esta abordagem.
De acordo com as recomendações do guia, os tratamentos básicos, que estão no círculo central,
devem ser considerados nos portadores de osteoartrite. Alguns deles podem não ser pertinentes,
dependendo da pessoa.
Quando o tratamento é mais necessário, deve-se considerar o segundo anel, que contém opções far-
macêuticas relativamente seguras. Novamente, eles devem ser considerados à luz das necessidades
individuais da pessoa e das preferências.
O terceiro círculo (exterior) oferece tratamentos adjuvantes. Esses tratamentos são assim considera-
dos por reunirem pelo menos um dos seguintes critérios: eficácia bem menos comprovada, alívio de
sintomas ou aumento de algum grau de risco para o paciente. O círculo externo é dividido em quatro
grupos: opções de produtos farmacêuticos, técnicas de autogestão, cirurgia e outros tratamentos
não farmacêuticos.

Pontos-chave: Adaptada de: NICE clinical guideline 59. London, Royal College of Physicians, 2008.

> Todos os inibidores dos

AINHs/COX-2 orais apresentam ou derrame”. Segue-se o resumo das princi- adição de um inibidor oral AINH/COX-2
efeito analgésico de magnitude pais recomendações do NICE com relação à ao paracetamol.
semelhante; terapia medicamentosa: — Os AINEs e os inibidores da COX-2 devem
— Caso o paracetamol ou o AINH tópicos ser utilizados na menor dose eficaz e no
> Variam em hepatotoxicidade,
sejam ineficazes no alívio da dor em pes- menor tempo possível.
efeitos colaterais
soas com OA, deve-se considerar, em — Os profissionais de saúde devem levar em
gastrointestinais e toxicidade
seguida, a substituição por AINH tradi- conta os fatores de risco de cada pacien-
cardiorrenal;
cional/COX-2. te, incluindo a idade. Ao prescreverem
> Cuidados devem ser — Quando o paracetamol ou medicação tó- estas drogas devem considerar uma ava-
tomados na escolha do agente pica fornecer alívio de dor insuficiente a liação adequada e/ou acompanhamento
e da dose. portadores de OA, deve-se considerar a contínuo desses fatores de risco.

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Existem diferenças entre os anti-inflamatórios? alívio da dor e na melhora funcional, novas

Todos os inibidores dos AINHs/COX-2 análises indicando que não houve diferença No tratamento
orais apresentam efeito analgésico de mag- significativa nos ensaios com ocultação ade- da osteoartrite, a
nitude semelhante, mas variam em hepatoto- quada (blinding) põem em dúvida a eficácia viscossuplementação
xicidade, efeitos colaterais gastrointestinais e do sulfato de glucosamina. O maior estudo é indicada para a
toxicidade cardiorrenal. Portanto, cuidados randomizado controlado com placebo não recuperação das
devem ser tomados na escolha do agente e observou diferença significativa na propor- propriedades reológicas
da dose. Vejamos, por exemplo, o caso do ção de pacientes com pelo menos uma di- do líquido sinovial,
meloxicam, que é um agente seletivo para minuição de 20% na dor com glucosamina analgesia, melhora da
COX-2. Singh et al. compilaram informações HCl, sulfato de condroitina ou a combinação função e para a tentativa
de 28 ensaios publicados e não publicados, de cloridrato de glucosamina e sulfato de de regeneração da
incluindo 24.196 pacientes, para avaliar o condroitina, após 24 semanas de tratamen- cartilagem articular.
perfil de segurança do meloxicam. Na dose to. Os efeitos adversos desses suplementos
de 7,5mg o meloxicam apresentou menos são mínimos e não foram significativamente
efeitos colaterais gastrointestinais e eventos mais ou menos frequentes do que em indi-
tromboembólicos. Ensaios clínicos randomi- víduos do estudo que receberam celecoxibe
zados demonstram sua eficácia e tolerabili- ou placebo. São necessários novos estudos
dade na OA e na artrite reumatoide. O perfil sobre a possibilidade de que esses agentes
do meloxicam e dos demais COX-2 seletivos afetem a progressão radiográfica da OA. Os
para OA e artrite reumatoide foi avaliado resultados desse estudo podem diferir dos
em revisão sistemática, que demonstrou se- reais por não ter sido utilizada a mesma for-
gurança gastrointestinal e perfil econômico mulação de glucosamina — no caso sulfato
favorável em relação aos fármacos da classe de glucosamina em vez de cloridrato — que
dos coxibes. os demais ensaios clínicos utilizaram. Como
vimos, conforme recomendação da OARSI, a
Opioides utilização de sulfato de glucosamina e con-
Nos casos de má resposta terapêutica droitina deve se estender por seis meses an-
aos medicamentos anteriores, ou, ainda, tes de ser considerada ineficaz.
quando houver contraindicação ao uso de
inibidores específicos da COX-2 ou aos anti- Viscossuplementação (VS)
-inflamatórios não seletivos, pode-se associar No tratamento da osteoartrite, a viscos-
os opioides naturais ou sintéticos. Há autores suplementação é indicada para a recupera­
que defendem a utilização dos opioides em ção das propriedades reológicas do líquido
pacientes com contraindicação para cirurgia. sinovial, analgesia, melhora da função e para
Nos pacientes em uso de anti-inflamatórios a tentativa de regeneração da cartilagem ar-
e que apresentem reagudização da dor podem ticular. A viscossuplementação se faz através
ser utilizados opioides como o tramadol. da injeção de ácido hialurônico exógeno nas
articulações diartrodiais. Polissacarídeo de
Agentes condroprotetores alta viscosidade, o ácido hialurônico é natu-
Nos últimos anos tem sido proposto o ralmente produzido pelas células B da mem-
uso de algumas drogas que teriam um efei- brana sinovial, sendo também denominado
to modificador da evolução da doença, seja hialuronato de sódio, ou hialuronano.
promovendo diminuição da degradação O ácido hialurônico pode ter origem ani-
e/ou aumento da produção da matriz cartila- mal, produzido a partir de matéria-prima da
ginosa. Essa possibilidade foi aventada devi- crista do galo e com potencial alergogênico;
do ao fato de que esses preparados não têm e origem bacteriana, ou fermentado, obtido a
efeito analgésico imediato, o qual pode de- partir de Streptococcus, por biofermentação,
morar várias semanas, ao passo que, quando com menor potencial alergogênico. Estudo
a medicação é suspensa, seu efeito também comparativo entre o ácido hialurônico de
leva algum tempo para desaparecer. origem animal (Hylan GF 20) e o de origem
Embora em 2005 uma meta-análise envol- bacteriana por fermentação mostrou potencial
vendo a glucosamina tenha revelado vanta- de efeitos adversos locais com Hylan, espe-
gem significativa desta sobre o placebo no cialmente a partir do segundo ciclo.

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Os ácidos hialurônicos são classificados em A viscossuplementação tem apresentado

dois tipos, assim descritos: eficácia superior à da injeção intra-articular
com corticosteroides, principalmente a partir da
1. Hialuronanos: Cadeias de moléculas longas quinta semana. Este resultado não se revela nas
com peso molecular entre 0,5 e 1,3 x 106 primeiras quatro semanas do tratamento, certa-
daltons. mente influenciadas pela ação rápida e potente
2. Hilano: Molécula de hialuronano quimica- dos corticosteroides na atividade inflamatória da
mente modificada através de ligações cru- articulação. Contudo, a partir da quinta semana,
zadas, com uma fase líquida de maior peso os benefícios da infiltração com corticosteroides
molecular (cerca de 6 x 106 daltons), pela perdem a relevância, mostrando uma diferença
união de fitas longas de hialuronano por significativamente importante em favor da vis-
pontes cruzadas (cross-links), e uma porção cossuplementação, com resultados eficazes de
sólida (peso molecular infinito), formada seis meses a dois anos.
pela presença ainda maior de pontes. A terapia combinada com infiltração de corti-
costeroides e ácido hialurônico melhora os resul-
tados iniciais da viscossuplementação. A terapia
Estudos baseados em evidências apontam
combinada (ácido hialurônico e corticoide), de
para o fato de que o peso molecular entre
acordo com os estudos, produziu redução maior
0,6 e 1,0 x 106 daltons estimularia melhor
e mais rápida da intensidade da dor do que o
a produção de componentes da matriz. O
ácido hialurônico isoladamente. Outro aspecto
peso molecular menor penetra de forma fisio-
a destacar é a redução do uso de medicações
lógica na matriz extracelular, ampliando sua
de resgate, como AINEs e corticoterapia, após
concentração e facilitando a interação com as o início do tratamento com ácido hialurônico
células-alvo da sinóvia. intra-articular. A viscossuplementação também
Os bons resultados clínicos têm mostrado a oferece equilibrada relação custo-efetividade,
eficácia do ácido hialurônico no alívio da dor e adiando a cirurgia de prótese total do joelho.
na melhora da rigidez articular, sendo seu uso A VS é realizada ambulatorialmente, e o
intra-articular indicado para o tratamento da regime de aplicação está bem estabelecido
osteoartrite do joelho graus II e III, tanto na apenas em relação aos joelhos. Nos joelhos, o
fase aguda quanto crônica. hylan G-F 20 permite aplicação única de 6ml.
Apesar de a maior parte dos trabalhos Os hialuronanos, como o hialuronato de sódio,
científicos relatarem eficácia dos resultados apresentam meia-vida intra-articular de 13 horas.
da viscossuplementação na articulação dos Sua aplicação é semanal (três a cinco semanas), e
joelhos, qualquer articulação osteoartrítica os melhores resultados encontrados na literatura
pode ser infiltrada, incluindo quadris, ombros, referem-se a trabalhos que utilizaram o regime de
tornozelos, cotovelos, mãos e pés. uma aplicação semanal, durante cinco semanas.

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1513-7, 2000. encontram na Redação à disposição dos interessados.

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