Revista Brasileira de Terapias Cognitivas

2015•11(2)•pp.113-118 Artigos de revisão

Clarice Mottola de Oliveira
Oppermann 1
Terapia comportamental dialética para
Laura Baptista Lewgoy 2 dependentes químicos
Renata Brasil Araujo 3
Dialectical Behavior Therapy for drugs addiction
tatiens

Resumo
O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sistemática da utilização da terapia
comportamental dialética (TCD) em dependentes químicos com transtorno da
personalidade borderline (TPB). Foi realizada uma revisão sistemática nas bases
de dados Medline, PsycINFO, PubMed e Scielo entre os anos de 1996 e 2016, e os
descritores utilizados foram: dialectical behavior therapy, drug addiction e borderline
personality disorder. Esta pesquisa demonstrou resultados positivos sobre a efetividade
da TCD em pacientes dependentes químicos com TPB: a maioria dos estudos encontrou
melhores taxas de abstinência, menos uso de substâncias psicoativas e melhora na
regulação emocional naqueles indivíduos que fizeram essa modalidade de tratamento.
No entanto, ainda são poucos os estudos e pequenas as amostras estudadas. Conclui-
se que a TCD pode ser uma boa alternativa no tratamento de pacientes com TPB em
comorbidade com a dependência química, a fim de diminuir as altas taxas de recaídas
do uso de substâncias psicoativas e de atuar na regulação das emoções.
Palavras-chave: Terapia cognitivo-comportamental; Transtorno da personalidade borderline;
Transtornos relacionados ao uso de substâncias.

Abstract
1
Acadêmica do curso de Psicologia da PUCRS This study aimed to perform a systematic review regarding the use of Dialectical
- (Estagiária em Psicologia na Unidade de
Dependência Química do Hospital Psiquiátrico Behavior Therapy (DBT) in drug addicts with Borderline Personality Disorder (BPD).
São Pedro) – Porto Alegre – RS – Brasil. A systematic review was performed in the following databases: Medline, PsycINFO,
2
Acadêmica de Psicologia da PUCRS -
(Estagiária em Psicologia na Unidade de
PubMed, and Scielo, between 1996 and 2016, and used the following keywords:
Dependência Química do Hospital Psiquiátrico Dialectical Behavior Therapy, Drug Addiction, and Borderline Personality Disorder.
São Pedro). This research has shown positive results on the effectiveness of DBT in drug dependent
3
Doutorado em Psicologia - (Coordenadora e
Supervisora dos Programas de Dependência patients with BPD: Most studies found improved abstinence rates, less psychoactive
Química e de Terapia Cognitivo-comporta- substance use, and improvement in emotional regulation in those individuals who
mental do Hospital Psiquiátrico São Pedro).
went through this treatment method. However, there are still few studies, with a small
Correspondência: number of samples. It is concluded that DBT can be a good alternative in the treatment
Rua da Graça, 140, Jardim Floresta - Porto of patients with BPD in comorbidity with drug addiction towards the improvement of
Alegre - Brasil.
the high relapse rates of psychoactive substance use and for acting in the regulation of
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema emotions.
de Gestão de Publicações) da RBTC em 18 de
novembro de 2014. cod. 319.
Keywords: Cognitive-behavior therapy; Borderline personality disorder; Substance-related
Artigo aceito em 26 de outubro de 2016. disorder.
DOI: 10.5935/1808-5687.20150016

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INTRODUÇÃO A terapia focada nos esquemas (Young et al., 2009)

apresentou, inicialmente, resultados de valor limitado com os
Conforme Beck, Freeman e Davis (2004), verifica- pacientes com TPB, porém, quando foram introduzidos métodos
se um alto índice de pacientes dependentes químicos com mais integrados e de duração maior, estudos de caso sugeriram
o diagnóstico de transtorno de personalidade borderline que tal abordagem era mais promissora (Ball, 2007; Dimeff &
(TPB), ou, no mínimo, com traços característicos desse tipo Linehan, 2008; Linehan, 1993a; Linehan et al., 2002). Linehan,
de personalidade. Estudos epidemiológicos mostram que a Armstrong, Suarez, Allmon e Heard (1991) demonstraram que,
prevalência de dependência de substâncias em indivíduos para os pacientes com TPB, um ano de TCD era superior ao
com TPB é bastante elevada (Bohus et al., 2000; Echeburúa, tratamento usual em três índices: no número de pacientes que
De Medina, & Aizpiri, 2005; Trull, Sher, Minks-Brown, Durbin, permanecia em tratamento, nos dias médios de hospitalização
& Burr, 2000; Verheul, 2001). No entanto, ainda que 26 a e no número de comportamentos parassuicidas nos últimos três
84% dos pacientes que estão sendo tratados para o TPB meses de tratamento naqueles indivíduos com boa adesão.
apresentem como comorbidade o transtorno por uso e abuso de Segundo a visão dialético-comportamental de Linehan
substâncias, a taxa desses pacientes que está em tratamento (1993a), os pacientes com TPB são caracterizados por
para esta última patologia varia somente entre 5 e 65% (Trull uma disfunção na regulação da emoção, provavelmente
et al., 2000). do temperamento, provocando uma forte reação a eventos
De acordo com o DSM-5 (American Psychiatric estressantes durante um longo tempo até que as emoções
Association [APA], 2014), o que caracteriza um indivíduo com retornem à sua linha de base. Entende-se a desregulação
TPB é um padrão instável no que se refere a relacionamentos emocional como a dificuldade ou inabilidade de lidar com as
interpessoais, autoimagem e impulsividade, que está presente experiências ou processar as emoções. A desregulação pode
em uma variedade de contextos, tendo início na idade adulta. se manifestar tanto como intensificação excessiva quanto
Alguns estudos indicam que esses pacientes são mais como desativação excessiva das emoções (Leahy, Tirch, &
propensos a usar estratégias de enfrentamento de esquiva, Napolitano, 2013). A regulação emocional inclui processos
mostrando maior intolerância à angústia. Essa deficiência para amplificar, atenuar ou manter respostas afetivas (Axelrod,
interfere na manutenção do comportamento alvo-dirigido, Perepletchikova, Holtzman, & Sinha, 2011). Conforme Linehan,
prejudicando, assim, a aprendizagem de novas competências Lynch, Hamed, Korslund e Rosenthal (2009), indivíduos com
(Bornovalova & Daughters, 2007). TPB são emocionalmente mais instáveis do que aqueles
A aliança terapêutica também costuma ser comprometida sem o transtorno, têm respostas mais intensas a eventos
nos pacientes com TPB por haver mudanças frequentes em emocionalmente negativos e lembram mais de emoções com
seus objetivos e valores, e por sua incapacidade de resistir a valência negativa, em comparação com as emoções neutras
intensas influências negativas. Qualquer um desses fatores, ou positivas.
deve-se destacar, também pode acarretar flutuações dramáticas Essas reações emocionais inadequadas e o
na motivação para procurar tratamento, levando, por sua vez, à comportamento autoprejudicial e automutilante são os principais
manutenção da conduta disfuncional (Gratz & Roemer, 2004; alvos de tratamento na TCD, que se baseia na formação de
Linehan, 1993b). estratégias sistemáticas para fortalecer a aliança terapêutica, a
Alguns dados de pesquisa sobre a efetividade da geração de compromisso com a mudança de comportamento,
psicoterapia demonstraram que as abordagens psicodinâmicas bem como a formação de habilidades para diminuir a angústia
tradicionais não resultaram em uma redução de risco de suicídio e a intolerância ao sofrimento (Linehan et al., 2002).
nos pacientes com TPB tratados (Turner, 1989). Por sua vez, A TCD visa, portanto, ampliar o objetivo terapêutico para
as primeiras abordagens de terapia cognitivo-comportamental além da redução de problemas comportamentais ou da oferta
(TCC) focalizavam mais o tratamento das cognições e dos de cuidados paliativos, promovendo objetivos opostos: mudança
comportamentos disfuncionais, sem tratar o TPB a partir de e aceitação (Dimeff & Linehan, 2008). O terapeuta assume
uma formulação integrada, que abarcasse seus componentes uma postura dialética: por um lado, aceita a dor emocional
emocionais e experienciais (Young, Klosko, & Weishaar, 2009). (em vez de tentar mudar isso) e, por outro, procura modificar
Conforme Dornelles e Sayago (2015), em estudos desenvolvidos os antecedentes do estresse e a maneira pela qual o paciente
por Marsha Linehan, criadora da TCD, foram observados três lida com as próprias emoções (Linehan et al., 2009).
problemas centrais na aplicação da TCC padrão com pacientes Pacientes com TPB costumam ter crises relacionais
com TPB: (1) o foco específico na mudança era percebido pelos bastante frequentes e encontram, na utilização de substâncias
pacientes como uma experiência invalidante; (2) os pacientes, psicoativas, uma forma de redução desse sofrimento (Beck et
de forma não intencional, reforçavam seus terapeutas quando al., 2004). Eles possuem um repertório comportamental mais
estes utilizavam estratégias de tratamento não efetivas; e (3) restrito e mal-adaptativo, utilizando estratégias inadequadas
a quantidade e a gravidade dos problemas dos pacientes de enfrentamento no caso de se depararem com situações
tornavam impossível a aplicação da TCC padrão. estressantes (Griggs & Tyrer, 1981; Nace, Davis, & Gaspari,

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1991), o que aumenta o risco de recaída quanto ao uso de o método de tratamento, sendo excluídos artigos que não
substâncias psicoativas (Dimaggio, Semerari, Carcione, abordassem o tratamento com a TCD para indivíduos que
Procacci, & Nicolò, 2006; Verheul, 2001). Além disso, pacientes apresentassem a comorbidade psiquiátrica pesquisada, bem
com transtornos por uso de substâncias demonstraram ter como artigos somente de revisão.
maiores dificuldades de regulação emocional do que aqueles Foram consultados 27 artigos, sendo incluídos, na
que têm apenas TPB (Darke & Ross, 1997; Darke, Ross, amostra final, seis artigos, considerando os critérios de
Williamson, & Teesson, 2005). exclusão deste estudo. Desses seis artigos, apenas um (Dimeff
As diferenças são marcantes em relação ao resultado da & Linehan, 2008) apresenta o método da TCD para a clientela
terapia entre os dependentes químicos com e sem transtorno pesquisada.
da personalidade. (De Jong, van den Brink, Harteveld, & van der
Wielen, 1993; Verheul, 2001). A presença dessa comorbidade RESULTADOS
psiquiátrica pode dificultar a busca por ajuda profissional e
desfavorece a aplicação de uma abordagem uniforme para Para fins didáticos, os resultados foram divididos em
o tratamento psicoterápico nessa clientela (Naceet al., 1991). duas partes: na primeira, a qual utilizou, em sua maioria, o
Estudos demonstraram que os indivíduos dependentes artigo de Dimeff e Linehan (2008), foi apresentado o método
químicos com TPB têm maiores taxas de recaída para o uso terapêutico utilizado na TCD para dependentes químicos com
de substâncias psicoativas, de abandono do tratamento e TPB e, na segunda, os resultados quanto à efetividade desse
resultados mais pobres do que aqueles sem tal comorbidade tratamento.
(Bosch & Verheul, 2007; Kienast & Foerster, 2008; Zanarini,
Frankenburg, Hennen, Reich, & Silk, 2005). Esses indivíduos
A TCD para dependentes químicos com TPB
tendem a descumprir as combinações da terapia, a não
ser compromissados o suficiente com a mudança de Para Dimeff e Linehan (2008), as metas almejadas para
comportamento (Miller & Tonigan, 1996; Prochaska, DiClemente, os indivíduos com TPB e dependentes de substâncias são:
& Norcross, 1992), a ter baixa qualidade na aliança terapêutica • Diminuir o abuso de substâncias, incluindo drogas
(Bordin, 1979), e, finalmente, a não tolerar a angústia, definida ilícitas e medicamentos prescritos legalmente,
como a incapacidade de persistir no comportamento dirigido ao tomadas de uma forma não prescrita;
experimentar sofrimento emocional (Bornovalova & Daughters, • Aliviar o desconforto físico associado à abstinência
2007; Brown, Lejuez, Kahler, & Strong, 2002). Melhorar esses e/ou retirada;
fatores-chave é fundamental para garantir a adesão dos • Evitar oportunidades e sugestões para o abuso
pacientes dependentes químicos com TPB ao tratamento, bem da substância (lugares e situações associados ao
como para aumentar sua taxa de efetividade. abuso de drogas);
Lee, Cameron e Jenner (2015), realizando uma revisão • Reduzir comportamentos que acarretem o abuso
sistemática do tratamento com pacientes dependentes químicos de drogas, em vez de funcionar como se o uso de
com TPB, verificaram que a amostra que utilizou a TCD (quatro drogas não pudesse ser evitado;
estudos) demonstrou: 1) redução no uso de substâncias • Reforçar socialmente comportamentos saudáveis,
psicoativas e nos comportamentos suicidas e parassuicidas, como fomentar o desenvolvimento de novos amigos
2) maior adesão ao tratamento e 3) melhora no funcionamento e retomar antigas amizades;
global e social. Os autores destacaram, no entanto, que há • Manter convívio social e atividades profissionais;
poucos estudos abordando o tratamento de pacientes com • Procurar ambientes que suportam a abstinência.
esses transtornos. Em função do grau de complexidade do A dialética estimula uma ação imediata e permanente
tratamento de dependentes químicos com TPB e das poucas em direção à abstinência, de forma a promover a mudança
pesquisas existentes sobre o tema, o objetivo deste estudo foi quanto ao uso de drogas, e, ao mesmo tempo, considera que a
realizar uma revisão sistemática quanto ao uso da TCD em recaída poderá ocorrer sem que o paciente ou a terapia possam
pacientes dependentes químicos com TPB. ser considerados falhos no alcance do resultado pretendido.
A abordagem dialética, portanto, envolve a insistência pela
MÉTODO abstinência total, mas sem um julgamento invalidante da
recaída, incluindo técnicas para reduzir os perigos do excesso
Foi realizada uma revisão sistemática nas bases de de dosagem, infecção e outras consequências adversas, o
dados Medline, PsycINFO, PubMed e Scielo. Os descritores que está de acordo com a abordagem de redução de danos.
utilizados foram: “dialetical behavior therapy”, “borderline Aceita, portanto, a recaída, mas sempre buscando a mudança
personality disorder” e “drug addiction”, e o período de pesquisa do comportamento (Linehan et al., 1999).
foi o compreendido entre 1996 e 2016. Foram pesquisados O terapeuta comunica ao paciente a expectativa de
somente ensaios clínicos ou artigos que apresentassem abstinência na primeira sessão. Ela pode parecer fora de

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alcance e, nesse caso, o terapeuta incentiva o paciente a com agonista opiáceo. O tratamento durou 12 meses. Quanto
se comprometer com o tempo de abstinência que ele acha ao uso de drogas, os resultados foram medidos por meio de
possível atingir (um dia, um mês ou apenas cinco minutos). No exames de urina três vezes por semana e autorrelatório. Em
fim desse período, o paciente renova o compromisso para um primeiro lugar, os resultados dos exames de urina indicaram
intervalo maior. Em última análise, ele atinge, em longo prazo, que ambas as condições de tratamento foram eficazes na
a abstinência estável, reunindo sucessivos períodos livres do redução do uso de opiáceos em relação à linha de base. Após
uso de drogas (Dimeff & Linehan, 2008). quatro meses de tratamento, todos os participantes tiveram uma
Uma segunda estratégia de abstinência ensina, aos baixa proporção de exames de urina de opiáceos positivos. Os
pacientes, a habilidade comportamental de antecipar potenciais participantes designados para TCD mantiveram as reduções
pistas dos próximos momentos, horas e dias. Ensina, então, a no uso médio de opiáceos pelos 12 meses de tratamento ativo,
preparar de forma pró-ativa respostas a situações de alto risco, enquanto aqueles atribuídos ao grupo-controle aumentaram
que, de outro modo, poderiam pôr em perigo a abstinência. significativamente o consumo de opiáceos durante os últimos
Além disso, pressiona o paciente a restringir as situações quatro meses de tratamento. O grupo-controle manteve todos
de risco para usar drogas associadas a seu antigo estilo de os 12 participantes durante todo o ano de tratamento, em
vida, estimulando-o, por exemplo, a obter um novo número comparação com uma taxa de retenção de 64% no grupo da
de telefone, a contar aos amigos que abusam de drogas que TCD. E, no pós-tratamento e na avaliação de acompanhamento
interrompeu esse uso e a jogar fora objetos relacionados ao de 16 meses, os indivíduos em ambas as condições de
abuso de substâncias (Dimeff & Linehan, 2008). tratamento mostraram reduções globais significativas no nível
O terapeuta orienta o paciente a fazer uma análise de psicopatologia em relação à linha de base. Um achado
comportamental dos eventos que levaram ao uso de drogas, secundário notável foi que os participantes que fizeram a TCD
investigando tudo o que pode ser fonte de aprendizado e de foram significativamente mais precisos em seu autorrelato de
aplicação para evitar futuras situações de risco de recaída. Além uso de opiáceos do que aqueles do grupo-controle.
disso, ajuda o paciente a recuperar-se, de forma rápida, do lapso, Um ensaio clínico randomizado foi realizado para
para que o mesmo não se transforme em uma recaída (Dimeff avaliar se a TCD também seria eficaz para as mulheres
& Linehan, 2008). Essa postura e procedimento correspondem dependentes de drogas com TPB, quando comparado com o
ao paradigma de “prolapso” para aliviar o efeito da violação da tratamento usual (TU) na comunidade. Os participantes foram
abstinência (EVA) identificado por Marlatt e Donovan (2005), aleatoriamente designados para um ano de tratamento com
e, uma vez que o indivíduo tenha retomado a abstinência, o TCD ou TU. Os indivíduos foram avaliados em 4, 8 e 12 meses,
terapeuta volta para o polo oposto (absoluta abstinência). O e com 16 meses de follow-up. Os indivíduos designados para
paciente sentir-se bem e aceito com sua dificuldade pode ser TCD tiveram reduções significativamente maiores no consumo
particularmente importante para os indivíduos que têm TPB de drogas, medido por meio de entrevistas estruturadas e de
e dependência química, dada sua suscetibilidade à emoção exames de urina ao longo do ano de tratamento, bem como
desregulada e ao sentimento de abandono (Dimeff & Linehan, no seguimento, em comparação com os sujeitos do TU. Os
2008). pacientes que fizeram a TCD também tiveram melhor taxa de
adesão ao tratamento e maiores ganhos no ajuste global e
social no seguimento, do que aqueles atribuídos ao TU (Linehan
Estudos de efetividade da TCD para et al., 1999).
dependentes químicos com TPB Harned e colaboradores (2008) compararam a TCD com
Um estudo de Axerlod e colaboradores (2011) com mulheres o tratamento oferecido por especialistas de psicoterapia não
dependentes químicas com TPB demonstrou uma melhora comportamental (TE) na redução de distúrbios de co-ocorrência
na regulação emocional daquelas mulheres que receberam de Eixo I entre os indivíduos suicidas com TPB. Mulheres com
tratamento com TCD, havendo diminuição da impulsividade e TPB e recente comportamento suicida e/ou autoagressivo
consequentemente, da frequência do uso da substância psicoativa. repetido (n = 101) foram aleatoriamente designadas para um ano
Os autores concluíram que o desenvolvimento de habilidades de TCD ou TE, mais um ano de avaliação de acompanhamento.
eficazes de regulação emocional pode ter permitido que tais Os pacientes com dependência de substâncias que fizeram
participantes cessassem outros comportamentos impulsivos, a TCD atingiram mais a remissão completa, passaram mais
como o uso de substâncias psicoativas. tempo em remissão parcial, menos tempo atendendo todos
Linehan e colaboradores (2002) realizaram um estudo os critérios de dependência e relataram mais períodos de
controlado randomizado para avaliar se a TCD seria mais efetiva abstinência (em dias) do que os pacientes com TE. TCD e TE
para as mulheres dependentes de heroína com TPB (n= 23) do não diferiram significativamente na redução de transtornos de
que a terapia compreensiva de validação, que utilizava técnicas ansiedade, alimentares ou depressivo maior.
dos 12 passos dos Narcóticos Anônimos (grupo-controle). Além Um ensaio clínico randomizado comparando TCD
do tratamento psicossocial, os indivíduos receberam terapia com TU em 58 pacientes com TPB do sexo feminino com

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(n = 31) e sem (n = 27) uso de substâncias psicoativas foi para pacientes com TPB em comorbidade com dependência
realizado por van den Bosch, Verheul, Schippers e van den química, a fim de diminuir as altas taxas de recaídas do uso de
Brink (2002). Eles concluíram que: 1) a TCD pode ser aplicada substâncias psicoativas e de atuar na regulação das emoções
em pacientes com TPB com e sem comorbidade com uso desses indivíduos, para que possam ampliar seu repertório de
de substâncias psicoativas; 2) a TCD resultou em maiores comportamentos e obter uma melhor qualidade de vida.
reduções de sintomas limítrofes graves do que o TU, e este
efeito não foi modificado pela presença de comorbidade com REFERÊNCIAS
uso de substâncias; e 3) a TCD não foi mais eficaz que o TU
American Psychiatric Association (APA). (2014). Manual diagnóstico e
para reduzir os problemas de consumo de substâncias. Os
estatístico de transtornos mentais: DSM-5 (5. ed.). Porto Alegre:
autores propõem que, em vez de desenvolver programas de Artmed.
tratamento separados para pacientes com duplo diagnóstico,
Axelrod, S. R., Perepletchikova, F., Holtzman, K., & Sinha, R. (2011). Emotion
a TCD deve ser “multialvo”. Isso significa que os terapeutas que regulation and substance use frequency in women with substance
tratam essa clientela devem ser treinados para enfrentar uma dependence and borderline personality disorder receiving dialectical
série de manifestações graves da patologia de personalidade, behavior therapy. American Journal of Psychiatry, 37(1), 37-42.
principalmente no que se refere ao espectro de controle de Ball, S. A. (2007). Comparing individual therapies for personality
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mal adaptativas para enfrentar situações estressantes, o que of the working alliance. Psychology and Psychotherapy: Theory,
dificulta o processo psicoterápico e a aprendizagem de novas Research and Practice, 16(3), 252–260.
competências, aumentando o risco de recaída para o uso de Bornovalova, M. A., & Daughters, S. B. (2007). How does dialectical
substâncias. behavior therapy facilitate treatment retention among individuals
with comorbid borderline personality disorder and substance use
A TCD identifica a desregulação emocional como central
disorders? Clinical Psychology Review, 27(8), 923–943.
para a impulsividade dos indivíduos dependentes químicos
com TPB, por isso propõe uma abordagem psicoterápica Bosch, L. M., & Verheul, R. (2007). Patients with addiction and personality
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diferenciada e flexível para esses pacientes, sendo as Opinion in Psychiatry, 20(1), 67-71.
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desenvolvidas habilidades para que ele possa tolerar e regular
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essas emoções, não precisando recorrer ao uso de substâncias comorbidity among heroin injectors. Drug and Alcohol Dependence,
psicoativas como forma de automedicação. 48(2), 135-141.
Em vista disso, o tratamento, de acordo com essa linha
Darke, S., Ross, J., Williamson, A., & Teesson M. (2005). The impact of
psicoterápica, é mais longo, sendo essencial um bom vínculo borderline personality disorder on 12-month outcomes for the
entre terapeuta e paciente e uma maior disponibilidade e treatment of heroin dependence. Addiction, 100(8), 1121–1130.
atenção por parte do profissional. O terapeuta incentiva a De Jong, C. A., van den Brink, W., Harteveld, F. M., & van der Wielen, E.
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naqueles indivíduos que fizeram essa modalidade de tratamento. substance abusers. Addiction Science & Clinical Practice, 4(2), 39-47.
No entanto, deve-se salientar que ainda são poucos os estudos Dornelles, G. V., & Sayago, W. C. (2015). Terapia comportamental dialética:
e pequenas as amostras estudadas nesse sentido. Conclui- Princípios e bases do tratamento. In: P. L. Santos, P. J. Gouveia, & S.
se que a TCD pode ser uma boa alternativa no tratamento M. Oliveira (Orgs.), Terapias comportamentais de terceira geração:
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