Semiologia Crianca Recem Nascido
Semiologia Crianca Recem Nascido
Semiologia Crianca Recem Nascido
criança e do
recém-nascido
Claudia Regina Lindgren Alves
Isabela Resende Silva Scherrer
Semiologia da criança
e do recém-nascido
Belo Horizonte
NESCON - UFMG
2018
© 2018, Núcleo de Educação em Saúde Coletiva
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deverão ser atribuídos aos respectivos autores.
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do autor.
ATUALIZE-SE
Novos protocolos editados por autoridades sanitárias, pesquisas e experiências clínicas indicam que
atualizações e revisões nas condutas clínicas são necessárias. Os autores e os editores desse curso
fundamentaram-se em fontes seguras no sentido de apresentar evidências científicas atualizadas para o
momento dessa publicação. Leitores são, desde já, convidados à atualização. Essas recomendações são
especialmente importantes para medicamentos e protocolos de atenção à saúde.
NLM: WA 320
CDU: 614.053.2
Créditos
Faculdade de Odontologia
Diretor: Henrique Pretti
Apresentação
Esta publicação tem por objetivo a apresentação de uma sistematização da semiologia e
do exame físico da criança. Objetiva atender às necessidades de clínicos gerais e médicos
de famílias e comunidades, pediatras, enfermeiros e outros profissionais da área da
saúde. Espera, também, ser útil ao aprendizado de futuros profissionais, em sua fase de
formação.
Unidade 1
Roteiros para anamnese,
exame físico, acompanhamento
e finalização da consulta
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Unidade 1
Identificação: nome, naturalidade, data de nascimento, idade, sexo, cor, procedência, endereço,
encaminhado por.
Informante: anotar o nome, a ligação com a criança e se informa bem ou mal.
Queixa principal (QP): anotar qual é o motivo da consulta, nas palavras do informante ou da criança/
adolescente, se possível.
História da moléstia atual (HMA): anotar usando termos técnicos, se possível. Para cada queixa,
investigar quando, como e onde começou, qual foi a evolução até a consulta e como está no dia da
consulta, tratamentos realizados, com os nomes dos medicamentos, doses, tempo de uso e resposta.
Quais os resultados de exames complementares já realizados. Investigar sobre contatos com pessoas
doentes, viagens recentes e outros dados epidemiológicos pertinentes.
Anamnese especial (AE): fazer perguntas dirigidas para cada sistema:
Geral, COONG (cabeça, olhos, orelhas, nariz, cavidade bucal e garganta) e pescoço
SR (sistema respiratório), SCV (sistema cardiovascular), SD (sistema digestório), SGU (sistema
geniturinário), SL (sistema locomotor), SN (sistema nervoso).
História pregressa ou pessoal (HP): gestação, condições de nascimento, período neonatal, resultado
do “teste do pezinho”, doenças anteriores, desenvolvimento neuropsicomotor, alimentação pregressa,
banhos de sol, vacinação, medicamentos, alergias, dados epidemiológicos, segurança no domicílio e na
escola.
História familiar (HF): pai e mãe (saúde, idade, escolaridade, profissão), irmãos (saúde, idade, sexo).
Consanguinidade. Outros familiares ou coabitantes. Relações familiares (aspectos psicológicos).
História social (HS): profissão e escolaridade dos pais, renda familiar mensal, renda per capita,
composição familiar, habitação, saneamento básico.
Percussão Reflexos
(continua)
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Ausculta Peristaltismo
Fístula arteriovenosa ‘sopros arteriais’ atrito esplênico
Palpação Sensibilidade
superficial Reflexos
Turgor e elasticidade da pele
Tensão da parede abdominal
(continua)
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Palpação Tumorações
Perfuração anal
Fosseta anal
Cicatrização
Palpação Expansibilidade
Frêmito toracovocal
Pontos dolorosos (lojas renais)
Pesquisa de sensibilidade
ANAMNESE
Cumprimentar a mãe/acompanhante/criança cordialmente.
Apresentar-se.
Calcular a idade da criança pela data de nascimento e registrá-la no prontuário.
Perguntar à mãe/acompanhante sobre o estado da criança.
Manter contato visual e verbal com a criança.
Verificar a evolução do peso, da altura e do perímetro cefálico.
Verificar as vacinas e orientar sobre o calendário vacinal.
Investigar a alimentação detalhadamente.
Avaliar o desenvolvimento infantil.
Avaliar os sinais de perigo e as situações de risco.
Registrar os dados no prontuário e na Caderneta da Criança.
EXAME FÍSICO
Lavar as mãos com água e sabão e secá-las em papel-toalha.
Verificar temperatura, peso, altura, perímetro cefálico.
Realizar exame físico geral da criança.
Identificar lesões sugestivas de maus-tratos e/ou negligência.
Registrar o peso, a altura e o perímetro cefálico nos gráficos do prontuário e na Caderneta da Criança.
Registrar o exame físico no prontuário.
FINALIZAÇÃO DA CONSULTA
Orientar sobre cuidados com a higiene, o sono, a saúde bucal e o meio ambiente.
Orientar sobre a importância do aleitamento materno exclusivo, imunização.
Aspectos do desenvolvimento normal da criança, estimulação da criança com brincadeiras e
afetividade.
Orientar para que a mãe/acompanhante possa identificar os sinais de perigo e, na presença destes,
procurar a Unidade Básica de Saúde.
Orientar sobre o acompanhamento da criança pela Unidade de Atenção Básica em Saúde.
Solicitar exames complementares, se necessário.
Realizar prescrições, se necessário.
Verificar se a mãe/acompanhante compreendeu as orientações.
Agendar retorno, se necessário.
Despedir-se da criança/mãe/acompanhante.
Registrar as informações no prontuário e na Caderneta da Criança.
Unidade 2
Atenção especial deve ser dada às crianças em situações de risco. Quando não comparecerem
a qualquer atividade agendada na Unidade de Atenção Primária à Saúde (Unidade Básica de
Saúde), as famílias deverão ser contatadas com urgência. As consultas perdidas deverão ser
agendadas novamente. Em caso de internação da criança, a equipe deverá entrar em contato
com o hospital para informações e, assim, programar uma visita/consulta imediatamente
após a alta.
Todas as crianças que são levadas à Unidade Básica de Saúde fora de data agendada para
atendimento devem ser atendidas. O processo de acolhimento envolve uma constante
postura de escuta e responsabilização pelo cidadão que procura o serviço. Para que o fluxo do
atendimento da criança seja eficaz, ele deve passar pelas ações de: receber, escutar, construir
vínculos, analisar, decidir e, então, resolver, encaminhar ou informar.
Figura 1 – Fluxograma para a atenção à saúde da criança até os cinco anos de idade
Unidade 3
Grupo I Grupo II
Para as crianças em situação de risco, o intervalo entre os atendimentos pode variar, mas
nunca deverá ser superior a 30 dias no primeiro ano de vida.
Unidade 4
O atendimento ao
recém-nascido
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Unidade 4
O atendimento ao recém-nascido
Recém-nascido (RN) é a designação de toda criança do nascer até o 28º dia de vida. Durante
essa fase, o ser humano encontra-se vulnerável, biológica e emocionalmente, necessitando,
pois, de cuidados especiais. Crescimento e desenvolvimento acelerados, imaturidade funcional
de diversos órgãos e sistemas, dependência de um cuidador são algumas das características
que vão exigir uma abordagem diferenciada em relação às outras faixas etárias.
A construção da relação mãe-filho não é um processo instintivo. O vínculo entre mãe e filho
inicia-se antes do nascimento da criança. A Unidade Básica de Saúde (UBS) deve representar
um espaço de escuta das necessidades afetivas da mãe/família nesse momento e ajudar na
construção de referenciais essenciais para uma relação familiar de qualidade.
Seção 1
A captação do recém-nascido e
visita domiciliar
O acompanhamento do RN deve iniciar-se durante a gravidez, orientado pela tarefa comum
de fazer com que a gestação evolua nas melhores condições biofísicas e psicológicas, e que
o desenvolvimento do feto ocorra em condições favoráveis.
A assistência ao RN na Unidade Básica de Saúde deve iniciar-se logo após a alta da maternidade.
A equipe da Unidade Básica de Saúde poderá captar essas crianças por meio:
• de visita domiciliar à puérpera e ao RN nas primeiras 24-48h horas após a alta
hospitalar;
• da notificação das maternidades pela DN (Declaração dos Nascidos Vivos) e/ou por
telefone;
• do atendimento do RN durante as ações da Primeira Semana Saúde Integral.
Após esse primeiro contato, a equipe definirá o tipo de acompanhamento que o RN necessita
receber, levando em conta sua classificação – sem risco, risco do Grupo I ou risco do Grupo
II – conforme exposto na Figura 2.
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O ACS deverá fazer visita domiciliar à puérpera e ao recém-nascido nas primeiras 24-48 horas
após a alta. São objetivos dessa visita:
• orientar os pais sobre as melhores atitudes e comportamentos em relação aos
cuidados com o RN;
• identificar, precocemente, os RNs com sinais gerais de perigo.
Além de orientar os pais quanto aos cuidados com o RN (Quadro 6), cabe ao ACS verificar se a
mãe está seguindo as recomendações recebidas na maternidade, como o uso de medicações
e a técnica de amamentação, e se tem tido qualquer problema de saúde, como sangramento
excessivo e/ou com odor pútrido (fétido) e febre.
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HIGIENE PESSOAL
Orientar o banho diário e a limpeza do RN.
Orientar a lavagem das mãos antes de manipular o RN.
Orientar que não se deve usar perfume ou talco no RN.
Orientar a limpeza da região anal e perineal a cada troca de fraldas para evitar lesões na pele.
Explicar que, nas meninas, a higiene da região anal e perineal devem ser feitas no sentido da vulva
para o ânus.
HIGIENE DO AMBIENTE
Cuidar das roupas do RN, mantendo-as limpas.
Ferver a água do banho, se essa não for tratada.
Manter limpo o lugar em que o RN dorme.
Manter a casa arejada e usar mosquiteiros, se necessário.
O ACS deverá observar o RN e perguntar aos familiares se há presença dos sinais de perigo
descritos no Quadro 4. Sendo detectada qualquer anormalidade, encaminhá-lo imediatamente
para a Unidade Básica de Saúde, onde será avaliado pela enfermeira e/ou pelo médico. Se
nenhuma alteração for constatada, o ACS deverá orientar a mãe a procurar a Unidade Básica
de Saúde, juntamente com seu filho, para as ações da Primeira Semana Saúde Integral. Se,
nesse intervalo, for observada qualquer alteração na mãe ou no RN, deve-se procurar a
Unidade Básica de Saúde imediatamente.
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Seção 2
O primeiro atendimento médico
do recém-nascido
O primeiro atendimento do RN na Unidade Básica de Saúde deve ser personalizado, tendo
como referencial a existência de situações de risco na gravidez e no parto.
Para estabelecer grupos de risco, prognóstico e ações profiláticas específicas, o RN deve ser
classificado de acordo com:
Para algumas mães, os primeiros dias com o RN constituem momentos de muita angústia e
ansiedade. Escutar e trabalhar as dificuldades maternas pode mudar o curso do estabelecimento
do vínculo mãe e filho.
Após anamnese completa, com informações sobre o pré-natal, parto e período neonatal, o
médico irá realizar o exame físico do RN.
Idealmente, o exame não deve ser realizado quando o RN estiver com fome e irritado, nem
imediatamente após a amamentação. Logo após a mamada, o RN encontra-se hipotônico,
sonolento e hiporreflexivo; além disso, a palpação do abdome pode provocar a regurgitação
do leite ingerido.
O RN tolera pouco a exposição ao frio, com risco de hipotermia; por isso, o exame deve ser
rápido e completo.
Na sequência do exame, avaliar a atividade espontânea do RN, sua reatividade e seu tônus,
a qualidade do seu choro, sua temperatura corporal, estado de hidratação, perfusão capilar
e reflexos primitivos (Moro, sucção, preensão palmar, tônico-cervical, plantar e da marcha).
Realizar a palpação abdominal em toda sua extensão, para afastar a presença de visceromegalias
ou massas palpáveis. No exame do umbigo, observar se há secreção, odor e hiperemia da pele
ao seu redor.
No exame dos genitais, avaliar a conformação da vulva, dos testículos e do pênis. Nas meninas,
verificar se há corrimento e/ou sangramento vaginal, se o hímen está preservado e se há
sinéquia dos pequenos lábios.
As hérnias inguinais e/ou escrotais podem estar presentes desde o nascimento. Avaliar a
presença de hidrocele nos RNs do sexo masculino, se os testículos estão na bolsa e se há
hipospádia ou epispádia.
Seção 3
O plano de atendimento ao recém-nascido
No primeiro atendimento ao RN, três possibilidades de conduta surgirão a partir da anamnese
colhida cuidadosamente e da avaliação do RN:
• encaminhamento imediato para um serviço de maior complexidade, de preferência
a maternidade de origem;
• agendamento de consulta médica tão logo seja possível e antes de um mês de vida;
• agendamento de acordo com o calendário de atenção à criança.
Nesse processo de decisão (Figura 3), as seguintes questões devem ser consideradas:
• o RN é prematuro ou de baixo peso?
• o RN ou a mãe apresentam dificuldades no aleitamento materno?
• o RN tem icterícia? Em caso positivo, consultar o item “O RN com icterícia”.
• o RN teve alguma intercorrência no pós-parto imediato?
• o RN recebeu alta da maternidade em uso de alguma medicação?
• o RN tem malformações ou problemas genéticos?
• o RN apresenta algum sinal geral de perigo?
• a mãe tem sinais de depressão?
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Em casos de prematuridade e/ou baixo peso ao nascer, o atendimento médico deve ser feito
com 15 dias de vida ou logo após a alta hospitalar naqueles RNs que ficaram retidos na unidade
neonatal.
O plano de cuidados definido pela unidade neonatal deve ser verificado e seguido com precisão.
Para os RNs a termo, com peso adequado e sem intercorrências neonatais imediatas, o
atendimento deve ser realizado de acordo com o calendário de atenção à criança, ou seja, o
RN receberá um atendimento de enfermagem entre 15 e 21 dias de vida, ficando a consulta
médica para o primeiro mês.
O plano de cuidados definido pela unidade neonatal deve ser verificado e seguido com
precisão.
É bem reconhecida a relação entre transtorno do humor e o período puerperal. Estima-se que
80% das mulheres vivenciam flutuações de humor nas fases de pré ou pós-parto, enquanto
10% a 20% delas irão desenvolver, de fato, algum transtorno do humor, de acordo com os
critérios diagnósticos da Classificação Internacional de Doenças (CID 10).
Em 0,1% a 0,2% dos quadros depressivos, pode haver associação com sintomas psicóticos,
principalmente aquelas mães que já apresentem transtorno bipolar. Nesses casos, pode
existir, de fato, risco de vida para o RN e para a mãe, e a internação materna em caráter de
urgência deve ser realizada, mesmo se involuntária.
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Seção 4
Diante de um RN com sinais gerais de perigo, toda a equipe da Unidade Básica de Saúde
deve se organizar no sentido de providenciar a transferência, após contato e em condições
adequadas, para um serviço de maior porte, o mais rapidamente possível. O RN deve ser
acompanhado pelo médico responsável.
Logo que receber alta do hospital, o RN deverá reiniciar seu acompanhamento na Unidade
Básica de Saúde, de acordo com suas novas necessidades.
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Seção 5
Tanto o aumento da bilirrubina indireta como o da bilirrubina direta devem ser valorizados.
No primeiro caso, teme-se o desenvolvimento da encefalopatia bilirrubínica (kernicterus)
e, no segundo, a colestase neonatal. A encefalopatia bilirrubínica, à custa da bilirrubina
indireta, tem consequências irreversíveis, como o retardo mental, as paralisias e a surdez.
A hiperbilirrubinemia indireta é tratada pela fototerapia e, em alguns casos, também por
exsanguinotransfusão. Essas intervenções são feitas em hospitais, na maioria das vezes, na
maternidade de origem.
O aumento da bilirrubina direta sugere a presença de colestase neonatal, cujas causas mais
comuns são a atresia de vias biliares e a hepatite neonatal. O quadro clínico caracteriza-
se por icterícia de intensidade variada, fezes hipocoradas ou acólicas, além de urina
escura. O encaminhamento para o gastroenterologista pediátrico deve ser imediato, pois o
esclarecimento diagnóstico e a intervenção cirúrgica devem ocorrer em período inferior a
dois meses. O tratamento da hiperbilirrubinemia direta não será abordado nesse protocolo.
A icterícia pode ser precoce ou tardia. A precoce é aquela que se apresenta clinicamente nas
primeiras 24 horas de vida e será abordada nas maternidades. A icterícia tardia é aquela de
aparecimento após 24 horas de vida.
Nas visitas domiciliares realizadas pelo ACS, a avaliação da icterícia deve ser uma prioridade.
Todos os casos detectados devem ser encaminhados para a Unidade Básica de Saúde, quando
então serão avaliados pela enfermeira ou pelo médico.
Deve-se avaliar o RN, de preferência, sob a luz natural, pois a luz artificial pode falsear o
exame.
Clinicamente, sua evolução pode ser estimada pelas “Zonas de Kramer” (Quadro 8). A
estimativa clínica dos níveis de bilirrubina proposta por Kramer não deve ser utilizada nos
casos de RN prematuros ou com sinais de hemólise.
RNT RNPT
Zonas dérmicas
Variação Média ± 1dp Variação Média ± 1dp
Tronco acima do
II 5,4 – 12,2 8,9 ± 1,7 5,6 – 12,1 9,4 ± 1,9
umbigo
Região
hipogástrica e III 8,1 – 16,5 11,8 ± 1,8 7,1 – 14,8 11,4 ± 2,3
coxas
Joelhos e
cotovelos até
IV 11,1 – 18,3 15,0 ± 1,7 9,3 – 18,4 13,3 ± 2,1
tornozelos e
punhos
Mãos e pés,
V > 15 --- > 10,5 ---
palmas e plantas
Os RNs a termo com icterícia nas zonas 1 e 2 de Kramer devem ser acompanhados clinicamente
com avaliação diária – ou até mesmo duas vezes ao dia – durante o período de pico da
icterícia fisiológica.
Os RNs com icterícia nas zonas 3, 4 ou 5 de Kramer devem realizar os seguintes exames
laboratoriais:
• grupo sanguíneo;
• fator Rh;
• Coombs direto;
• dosagem de bilirrubinas direta e indireta;
• eritrograma;
• reticulócitos.
Para a indicação da conduta adequada, a equipe deve levar em conta a presença de fatores
de risco, a idade gestacional do RN, sua idade cronológica e seu peso de nascimento (Quadro
9).
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RNs a termo clinicamente ictéricos < 24 horas não são considerados saudáveis e requerem
< 24
investigação.
25 a 48 >12 <20
49 a 72 >15 <25
Os RNPTs serão encaminhados para fototerapia com níveis mais baixos de bilirrubina.
Os RNPTs de muito baixo peso ao nascer serão tratados na maternidade, já que permanecerão
internados, geralmente, por dois a três meses. Os RNPTs limítrofes, ou seja, os de 35 a 36
semanas e seis dias, quando ictéricos, deverão ser avaliados com rigor, idealmente duas vezes
por dia. Os exames devem ser solicitados se a icterícia estiver presente na zona 2 de Kramer.
Níveis de bilirrubina próximos aos valores para fototerapia orientam o encaminhamento
para um serviço de referência.
A icterícia que se prolonga por mais de 15 dias de vida deverá ser investigada por especialista.
É importante, nesses casos, examinar as fezes do RN, já que acolia ou hipocolia fecal sugerem
colestase neonatal, e a intervenção deve ser imediata.
Conclusão
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Conclusão
Esta publicação visou à apresentação de uma sistematização da semiologia e exame físico
da criança. Objetiva atender às necessidades de clínicos gerais e médicos de famílias e
comunidades, pediatras, enfermeiros e outros profissionais da área da saúde. Espera,
também, ser útil ao aprendizado de futuros profissionais, em sua fase de formação.
Como recurso educacional aberto do módulo “Atenção à saúde da criança: aspectos básicos”,
de Curso de Especialização em Saúde da Família, disponibiliza o conteúdo para livre utilização
nos processos de atenção à saúde de crianças, bem como para processos de educação em
saúde, para comunidade, e para educação permanente de profissionais, especialmente os
membros das equipes de Saúde da Família ou da Atenção Básica.
Referências
MINAS GERAIS. Secretaria Estadual de Saúde. Programa Viva Vida. Atenção à Saúde da
Criança. Belo Horizonte: SES-MG, 2005.