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Planejamento
odontológico integrado
José Leonardo Simone
Rodney Garcia Rocha
Carlos Alberto Adde
Waldyr AntÔnio Jorge
Flávio Eduardo Guillin Perez
Mario Sérgio Soares
Marcelo Munhóes Romano

A disciplina de Clínica Integrada no curso de graduação em OBJETIVOS

Odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de DE APRENDIZAGEM
São Paulo (FOUSP), criada em 1975 como uma extensão natural da
• Desenvolver e aperfeiçoar
então chamada Policlínica, visa desenvolver no estudante a capacidade conhecimentos e técnicas para
de integrar o conhecimento obtido nas disciplinas anteriormente a obtenção de um diagnóstico
cursadas à prática clínica. Assim, as habilidades e as atitudes já multidiscipliinar e elaboração
adquiridas isoladamente deverão ser reunidas de forma lógica e do plano de tratamento
ordenadas sequencialmente, com a finalidade de permitir a execução
da maioria dos procedimentos clínicos odontológicos, proporcionando
ao paciente prognóstico favorável e previsível.
Ministrada no último ano letivo do curso de graduação, a disciplina
tem, entre suas metas fundamentais, a de fornecer ao estudante
informações complementares às obtidas durante todo o curso de
Odontologia, reciclando conhecimentos de forma que ele seja capaz
de diagnosticar, planejar, executar e prognosticar adequadamente os
procedimentos de reabilitação bucal, além de estabelecer no
planejamento uma ordem de preferência da terapêutica e a seleção
de um plano de tratamento global adequado às condições
socioeconômicas da comunidade.
A integração dos conhecimentos de ciências básicas com a clínica
odontológica e as disciplinas de aplicação permitirá o desenvolvimento
das habilidades necessárias ao diagnóstico, ao planejamento, ao
prognóstico e à execução de todos os procedimentos de reabilitação
bucal.

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Exame clínico
PARA PENSAR O sucesso de um tratamento odontológico integrado relaciona‑se
diretamente com a realização de um perfeito exame do paciente, um
Somente tratamos o que de
fato enxergamos, e somente
diagnóstico preciso e um bom planejamento para estabelecer o plano
enxergamos o que conhecemos. de tratamento. A avaliação do paciente deverá ser cuidadosa, criteriosa
e minuciosa. Essas características permitem desenvolver uma atitude
de curiosidade investigatória que conduz ao bom diagnóstico.
Não podemos deixar de considerar o caráter profissionalizante do
curso de Odontologia. Sob esse aspecto, conhecer a fisiopatologia
das doenças que acometem nossos pacientes e são observadas
durante a avaliação nos encaminha para opções de tratamento
variadas. Em outras palavras, somente tratamos o que de fato
enxergamos. Assim, revela‑se a importância da busca pelo
conhecimento continuado, pois é fato também que apenas
enxergamos o que conhecemos.
Nesta etapa do atendimento do paciente, ou seja, na avaliação,
encontra‑se a maior importância do clínico geral. A amplitude desse
processo será diretamente proporcional ao conhecimento adquirido
pelo estudante. A especialização precoce, se não for bem conduzida,
poderá diminuir a amplitude necessária para o atendimento inicial.
Portanto, as dificuldades encontradas na investigação e as dúvidas
sobre a interpretação de sinais e sintomas observados devem motivar
o aprimoramento científico e clínico.
O exame do paciente não se limita à verificação de lesões
da cavidade bucal. Tem início quando ele faz seu primeiro contato com
o profissional, que deve observar também seu comportamento
psíquico e locomotor. A sistemática do exame clínico completo
consiste em quatro etapas distintas:
• anamnese;
• exame clínico;
• exames complementares;
• diagnóstico.
Em relação à anamnese ou história clínica, normalmente os dados são
catalogados em documento próprio, que é um questionário aplicado
de maneira indireta (prontuário clínico), em que o paciente responde
a questões simples e ao alcance de sua compreensão (Anexo 1.1).
O questionário inclui o motivo pelo qual o paciente procurou o aluno
(problemas álgicos, estética, função, prevenção, etc.), bem como
detalhes da doença atual, tempo de instalação decorrido de seu
início e possíveis doenças sistêmicas. Permite ainda uma avaliação
geral do estado de saúde, dos antecedentes familiares, das causas
de óbitos na família e dos problemas odontológicos com implicações
nos descendentes, bem como dados sobre ocupação, hábitos,
personalidade e sua possível relação com os problemas apresentados.
Após o exame atento das respostas do paciente contidas no prontuário
clínico, uma anamnese, agora direta, deve ser conduzida com a

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finalidade de aprofundar o conhecimento sobre as patologias, Lembrete

preparando uma avaliação sistêmica mais consistente.
Procedimentos de palpação,
O exame físico inicia‑se pelo exame clínico extraoral, momento em percussão e auscultação permitem
que se tenta obter dados sobre possíveis alterações dos tecidos moles identificar possíveis alterações dos
e duros. Com tal finalidade, utilizam‑se os procedimentos de tecidos moles e duros na fase
palpação, percussão e auscultação. inicial do exame clínico extraoral.

Exame físico extrabucal

O exame clínico extrabucal é realizado com instrumental que facilita a

inspeção, como:

• espelho;
• pinça;
• explorador e sonda milimetrada;
• papel de articulação;
• fio ou fita dental;
• rolos de algodão;
• gaze;
• solução evidenciadora.
A sequência do exame clínico pode ser aleatória, mas o estudante deve
habituar‑se a uma sequência e mantê‑la em todos seus exames.
Devem ser examinados os lábios e a mucosa bucal.
• Lábios: são avaliados primeiramente com a boca fechada
e depois com a boca aberta, tracionando‑os para verificar textura,
elasticidade, transparência da mucosa, inserção de freios, etc.
• Mucosa bucal: formada por fundo de sulco, mucosa alveolar,
rebordo alveolar, mucosa jugal, língua, soalho bucal, palato duro
e mole. Deve ser inspecionada e palpada com muita atenção,
principalmente em áreas edêntulas e de interesse protético.

Exame INTRABUCAL

Periodonto de proteção
(cor, textura e contorno)
Para o estabelecimento do diagnóstico de doença periodontal, é
necessário avaliar manifestações clínicas no periodonto, valendo‑se,
além dos instrumentos comuns ao exame clínico, de uma sonda
periodontal específica (plástica ou metálica) que possua em sua
extremidade uma esfera de 0,5 mm e possibilite maior sensibilidade
tátil, facilitando a determinação apical da bolsa, com trauma mínimo.
Deve‑se proceder, pelo menos, ao levantamento do registro
periodontal simplificado e do índice de placa.
Para o cálculo do risco de patologia periodontal com registro
periodontal simplificado (PSR), inicialmente, as arcadas superior

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e inferior do paciente devem ser divididas em sextantes, e cada

sextante recebe um código. O sextante anterior se estende de caninos
a caninos, enquanto os sextantes posteriores incluem pré‑molares e
molares. Os exames devem ser realizados com a ponta da sonda
dentro do sulco gengival, percorrendo o colo do dente. A área mais
comprometida deve ser registrada, e os sextantes edêntulos devem
ser marcados com um X, sendo utilizados os códigos apresentados
no Quadro 1.1.

Quadro 1.1 – Códigos usados no estabelecimento do psr

A porção colorida da sonda está totalmente visível, mas há sangramento após

Código 1
sondagem, e ainda há ausência de cálculo e de margens gengivais defeituosas

A porção colorida da sonda está completamente visível, mas há

Código 2
sangramento à sondagem e presença de cálculo supra ou subgengival

A porção colorida da sonda está parcialmente visível, com bolsa periodontal

Código 3
de 4 a 5 mm

Código 4 Faixa colorida da sonda totalmente no interior da bolsa

O índice de placa de O’Leary, proposto em 1972,1 funciona como um

elemento de motivação, pois determina a presença ou ausência de
biofilme, levando em consideração as faces do dente junto à gengiva
marginal. Para a avaliação, deve‑se realizar a aplicação prévia de um
evidenciador, para em seguida serem realizadas instruções de
higienização e monitoramento da escovação. O tempo gasto para
o levantamento é inicialmente de 5 a 6 minutos, e raramente se
encontra o índice 0. O achado de até 10% da superfície dentária
coberta por placa pode ser compatível com ausência de inflamação.
Rigorosamente, nenhuma cirurgia periodontal pode ser realizada se
não for conseguido esse percentual.
Atenção O índice de placa de O’Leary parece ser um índice eficiente, de
obtenção rápida e passível de ser utilizado como fator de motivação
Nenhuma cirurgia periodontal
do paciente, já que este compreende melhor as informações expressas
pode ser realizada se mais de
10% da superfície dentária estiver em termos de porcentagem. O que se contesta é que, a despeito da
coberta por placa. insistência na motivação, dificilmente se consegue alcançar a meta
proposta pelo índice, que equivale a até 10% de placa.

Dentes
(presença de cáries, anodontia ou
ausências dentárias, erosões, desgastes)
O exame clínico da atividade de cárie visa examinar cada superfície
dentária utilizando os códigos descritos no prontuário clínico.

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A superfície dentária é mais bem observada quando está seca pela

seringa de ar. O uso de sonda exploradora deve se limitar a cavitações
(cárie ativa) e às situações de fraturas, soluções de continuidade de
restaurações e superfícies proximais. A literatura não recomenda
sua utilização para situações clínicas de mancha branca.
Todos os dados obtidos devem ser anotados no odontograma
do prontuário clínico utilizando símbolos padronizados, para
posterior utilização durante o plano de tratamento. É interessante
exemplificar que os dados registrados poderão ser desde uma
simples cárie até restaurações em perfeito estado, pois, além
de ser uma necessidade legal regida pelo código de ética, tem
a finalidade de uma posterior avaliação dos trabalhos executados
no que concerne ao material, ao tipo de cavidade e mesmo à
evolução do estudante no que diz respeito à habilidade manual.

Oclusão
Após o exame minucioso do periodonto e das estruturas dentais, lembrete
deve ser examinada a inter‑relação entre os arcos dentários em
movimento, para chegarmos a um diagnóstico conclusivo visando O exame apurado da mastigação
compreende a avaliação
ao tratamento reabilitador. funcional das articulações
Para a análise da oclusão, é necessário compreender o temporomandibulares e dos
inter‑relacionamento dentário nos movimentos funcionais músculos da mastigação e
a análise da oclusão.
e a interação dos relacionamentos oclusais estático e dinâmico
baseados nos fundamentos da oclusão.
Dessa forma, ferramentas devem ser criadas para orientar a busca
de sinais e posteriormente a análise dos sintomas. O Quadro 1.2
apresenta os itens a serem considerados na análise da oclusão.

Quadro 1.2 – aspectos a serem considerados

na análise da oclusão
Conceitos oclusais – relação cêntrica, máxima intercuspidação, dimensão vertical de oclusão,
dimensão vertical de repouso

Análise dos movimentos mandibulares de interesse clínico – guia anterior, guia incisal,
guia do canino, guias condilares

Ajuste oclusal por desgaste seletivo dos contatos prematuros aberrantes

Análise da articulação temporomandibular, dos músculos da mastigação e acessórios,

dos dentes e do periodonto, bem como do controle neuromuscular

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Diagnóstico
Diagnóstico lato sensu Diagnóstico lato sensu pode ser definido como o conhecimento (efetivo
ou em confirmação) sobre algo no momento de seu exame; a descrição
Conhecimento sobre
minuciosa de algo, feita pelo examinador, classificador ou pesquisador;
algo no momento de seu exame,
ou o juízo declarado ou proferido sobre a característica de algo, com
descrição minuciosa ou juízo
base em dados e/ou informações obtidos por meio de exame.
declarado ou proferido sobre a
característica de algo. Em odontologia, diagnóstico é o processo analítico de que se vale o
cirurgião‑dentista no exame de um quadro clínico para chegar a uma
conclusão. É a parte do atendimento voltada à identificação de uma
eventual doença ou conjunto delas. Os dados compilados a partir de
sinais e sintomas, histórico clínico, exame físico e exames
complementares (laboratoriais, etc.) são analisados pelo estudante
e sintetizados em uma ou mais doenças. A partir dessa síntese, é feito
o planejamento para a eventual intervenção (ou tratamento) e/ou uma
previsão da evolução (prognóstico), com base no quadro apresentado.
Hoje em dia, a comunidade científica tem como filosofia aceitar os
instrumentos de diagnóstico que foram validados pelo método científico.

PLANEJAMENTO DO
TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
lembrete A elaboração do plano de tratamento com a antecipação da
visualização do resultado final é alcançada pelo planejamento.
O planejamento antecipa as Essa difícil tarefa pressupõe o diagnóstico mais preciso possível,
inter‑relações entre os diversos além do conhecimento de todas as alternativas de tratamento e seus
tipos de tratamento com a
prognósticos. Requer ainda a adequação de todas essas variáveis às
finalidade de hierarquizar a
condições físicas, emocionais e sociais do paciente.
sequência de procedimentos,
minimizando o tempo de O plano de tratamento proposto deverá respeitar as condições
tratamento e otimizando os sistêmicas do paciente, o que está diretamente relacionado com
resultados. as contraindicações. Estas são facilmente verificadas, pois são
claramente definidas na literatura. Os limites de indicação das
chamadas contraindicações relativas são interpretados nesta etapa
de planejamento e, de certa forma, incluem assumir alguns riscos.
O tratamento proposto deverá ser tolerado pelas limitações sistêmicas
do paciente. Nem sempre o tratamento ideal, ou o mais divulgado na
mídia, será o melhor para o seu paciente.
A elaboração do plano de tratamento em etapas, independentemente
da complexidade das necessidades de tratamento, auxiliará a
condução das diversas técnicas operatórias, sem perder o foco
principal do estudante no controle e na manutenção da saúde bucal
de seus pacientes. Esse plano estabelecido conduzirá o tratamento,
mesmo quando executado por diversos profissionais da equipe
interdisciplinar, sob o olhar do clínico geral. Os procedimentos
envolvidos no plano de tratamento escolhido deverão seguir uma
sequência lógica e eficiente para que o tempo de tratamento, o
gerenciamento de materiais e os resultados sejam otimizados.
Didaticamente, os tratamentos poderão ser conduzidos em três
fases (Quadro 1.3):

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Quadro 1.3 – guia para a elaboração do planejamento

em clínica integrada

Fases Objetivos gerais Objetivos específicos

Resolução das urgências Controlar a dor

Controlar infecções agudas
Tratamento de traumatismos
Estética

Adequação do meio bucal Controle de placa bacteriana

Selamento de lesões ativas de cárie
Procedimentos básicos (periodontia)
Controle de dieta
Uso de fluoretos e/ou outros agentes químicos
Selamento de fóssulas e fissuras

Fase I Avaliação do nível de saúde Observação dos resultados obtidos

Planejamento periodontal Raspagem, alisamento, polimento

coronorradicular e cirurgias periodontais

Planejamento cirúrgico Exodontias, cirurgias de rebordo,

frenectomias, etc.

Planejamento endodôntico Polpa viva e/ou polpa morta (pulpectomia e/ou

penetração desinfectante)
Cirurgias paraendodônticas

Planejamento oclusal Restabelecimento das relações

maxilomandibulares

Avaliação do nível de saúde Observação dos resultados obtidos

Planejamento da reabilitação dos Restaurações plásticas e próteses unitárias

elementos dentários

Fase II Planejamento ortodôntico Pequenas movimentações dentárias

Planejamento da reabilitação da oclusão Próteses fixas, removíveis e totais

Avaliação do nível de saúde Observação dos resultados obtidos

Manutenção Consultas periódicas

Exame clínico e/ou exame(s) complementar(es)
Fase III
Controle de higiene
Profilaxia (fluoretos e/ou agentes químicos)

Fonte: Adaptado de Diangelis e colaboradores.2

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• Fase I – eliminação e controle de doenças bucais e preservação da

relação dos dentes e da saúde dos tecidos orais
• Fase II – restauração ou substituição estética e funcional
• Fase III – Manutenção e controle do tratamento realizado

Resolução das urgências

As urgências incluem controle da dor, controle de infecções agudas,

tratamento de traumatismos dentofaciais, estética e função.

Fase I ou fase de preparo bucal

Os procedimentos envolvidos nesta etapa do plano de tratamento têm

como finalidade principal a eliminação e o controle de doenças bucais
e a preservação da relação dos dentes e da saúde dos tecidos orais.
A sequência correta de procedimentos poderá variar em razão
das necessidades de cada caso. Didaticamente, inicia‑se com
os procedimentos relacionados com o controle das urgências
odontológicas. Em seguida, é feita a adequação do meio bucal
com a realização de procedimentos básicos periodontais, por meio
de equipamento ultrassônico, fechamento de cavidades com
restaurações temporárias, adequação de restaurações com
margens inadequadas ou remoção de próteses com falhas na
adaptação. Essa adequação tem por objetivo diminuir o número
de microrganismos orais, em vista do controle preliminar da saúde
bucal, e obter melhorias nas condições teciduais.
Ainda que de maneira precoce no plano de tratamento, um
primeiro passo importante é avaliar a ausência de sinais e sintomas
relacionados à saúde das estruturas do sistema mastigatório,
das articulações, dos músculos e das estruturas dentárias.
Em casos considerados sintomáticos, o início será o tratamento
dessas disfunções. Muitas vezes o restabelecimento das relações
maxilomandibulares requer a confecção de próteses temporárias,
que permitirão os primeiros passos na recuperação funcional
e estética no processo reabilitador, recuperando a dimensão vertical,
corrigindo o mal posicionamento dentário, adequando as curvas de
Spee e Wilson. Esses aparelhos permitem correções rápidas na
reconstrução de sorrisos de maneira temporária, gerando conforto
e estética ao paciente, o qual poderá corresponder minimizando a
cobrança por resultados imediatos. Em consequência, o estudante
poderá conduzir o caso respeitando as etapas do plano de tratamento
convencional (Figs. 1.1 a 1.4).

A qualidade da restauração é outro aspecto importante na

manutenção da saúde dos tecidos periodontais em relação aos
procedimentos realizados ou planejados. Desrespeito às margens
do preparo, restaurações em excesso, contornos e texturas
inadequadas, pontos de contato proximais inadequados e pontos

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Figura 1.1 – Início do caso: perda da dimensão vertical. Figura 1.2 – Enceramento de diagnóstico.

Figura 1.3 – Prova da prótese parcial removível Figura 1.4 – Instalação das próteses temporárias.
temporária e avaliação da recuperação
da dimensão vertical de oclusão.

de contato oclusais traumáticos ou interferentes também promoverão

a resposta inflamatória dos tecidos periodontais. Esses critérios
de qualidade devem ser cuidadosamente analisados tanto em
restaurações diretas e indiretas finais quanto em próteses temporárias.
O planejamento de próteses temporárias removíveis ou fixas unitárias
ou múltiplas pode auxiliar no controle e no tratamento de doenças
do periodonto. Em situações clínicas com grande número de dentes
ausentes, o uso das próteses temporárias permitirá antecipar o
equilíbrio oclusal e a correta distribuição de cargas oclusais entre os
dentes remanescentes e as mucosas, bem como ajudar na motivação
do paciente para a manutenção do programa de higienização.
Ainda que pareçam um tratamento restaurador, esses procedimentos
têm por objetivo controlar doenças. Assim, o tratamento teria
condições de seguir uma sequência padrão, iniciando com as cirurgias
orais e o tratamento periodontal, seguido do tratamento endodôntico.
Provavelmente algumas inter‑relações poderão surgir, por exemplo, Lembrete
entre os tecidos periodontais e os procedimentos restauradores.
Dessa forma, destaca‑se mais uma vez a importância do diagnóstico, A qualidade dos tratamentos
restauradores interfere na saúde
da avaliação dos riscos de doença e dos fatores que poderiam
dos tecidos de suporte.
contribuir para o sucesso do tratamento, além do controle e
manutenção da saúde do periodonto. Em outras palavras,
a qualidade dos tratamentos restauradores interfere na saúde
dos tecidos de suporte.
Ainda em relação às próteses parciais removíveis (PPRs), um aspecto
importante no planejamento e no plano de tratamento é a adequação
de seus componentes e estruturas aos tecidos periodontais. Outros
fatores também devem ser cuidadosamente analisados no início do
tratamento, como:

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• distância dos conectores à margem gengival livre;

• desenho de conectores que permita a correta distribuição de cargas
oclusais entre os dentes e a mucosa, com ênfase em áreas com
osso basal e alívio em regiões de rebordo alveolar;
• escolha de grampos de retenção adequados em áreas de inserção
muscular, como bridas e freios;
• adequação das curvas equatoriais em dentes retentores diretos
para a retentividade planejada.
Em alguns casos, cirurgias periodontais podem ser indicadas para
melhorar esses princípios, como os enxertos de gengiva queratinizada
em áreas de inserção de grampos de retenção, além do aumento de
coroas clínicas em retentores diretos e indiretos.
Para finalizar, deve‑se executar uma reavaliação minuciosa dos
mesmos parâmetros utilizados para identificar os sinais e sintomas
de doenças para a sequência restauradora do tratamento, a fim
de verificar se os objetivos dessa etapa foram alcançados.

Fase II ou fase restauradora

Concluída a fase I de maneira satisfatória e com a adesão do paciente

ao tratamento proposto, a fase II visa à restauração ou à substituição
estética e funcional dos elementos ausentes.
Os procedimentos restauradores e suas inter‑relações (p.ex.; entre
os canais radiculares), os procedimentos restauradores e as próteses,
além dos pequenos movimentos ortodônticos e implantes dentários,
deverão ser idealizados conforme o planejamento da reconstrução
protética final.
Nos pacientes considerados assintomáticos, a observação
das relações maxilomandibulares dos modelos de estudo em
articuladores poderá mostrar sinais importantes para a definição
do plano de tratamento, como facetas de desgaste, extrusões
e inclinações dentárias, giroversões, perda da dimensão vertical
e análise dos espaços protéticos.
Outro procedimento bastante importante é a visualização das linhas
equatoriais dos elementos dentários com o uso dos delineadores,
que define parâmetros iniciais para o eixo de inserção das próteses
e facilita a realização dos desenhos das estruturas e seus
componentes.
Outra função dos modelos articulados é permitir a visualização
PARA PENSAR da restauração final por meio do enceramento de diagnóstico.
O enceramento de diagnóstico bem realizado é útil também na
A relação custo/benefício do comunicação com o paciente, uma vez que possibilita visualizar
enceramento supera qualquer as reais necessidades e as alternativas de tratamento de maneira
expectativa, e sua utilização bastante didática. É com base nesse projeto que serão confeccionadas
acarretará a antecipação
de resultados, a visualização
as próteses temporárias fixas ou removíveis, indispensáveis para essa
do planejamento, a otimização etapa do tratamento (Fig. 1.5). Outra finalidade seria a confecção de
do plano de tratamento e a guias radiográficos e cirúrgicos para os tratamentos com implantes
obtenção e melhores resultados. dentários.

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Figura 1.5 – Enceramento de diagnóstico.

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Os retentores diretos e indiretos de PPRs devem ser considerados em

relação ao seu posicionamento no arco dentário, ao equador protético,
às restaurações preexistentes e principalmente em relação ao desenho
estipulado no planejamento das estruturas das PPRs. As adequações
técnicas do equador protético garantem a estabilidade das estruturas
dentárias na inserção e na remoção da prótese e são estabelecidas
pela definição de um eixo de inserção através do delineador. Esses
procedimentos permitem o assentamento de estruturas com os
braços de retenção e oposição.
Contudo, tais adequações não podem prejudicar a qualidade das
restaurações preexistentes. Assim, na etapa inicial do planejamento,
os elementos retentores diretos e indiretos devem ser cuidadosamente
analisados. A posição, o tamanho e o material utilizado poderão indicar
a necessidade de substituição por motivos protéticos, para preservar
sua qualidade e durabilidade, uma vez que sua importância agora
influencia também a qualidade da prótese.
Os descansos oclusais e de cíngulo também devem ser avaliados
previamente com a finalidade de otimizar o material e o tempo de
tratamento, obtendo melhores resultados. Além disso, a confecção de
próteses parciais fixas, unitárias ou múltiplas, sobre dentes naturais ou
implantes em retentores diretos e indiretos, implica a reconstrução com
o planejamento reverso. Nesses casos, o estudante deverá conduzir as
etapas laboratoriais com cuidado, incluindo uma etapa adicional com
o enceramento da prótese para, com o auxilio do delineador, adequar
as demandas das estruturas da PPR (Figs. 1.6 a 1.12).

Figura 1.6 – Montagem em

articulador para confecção de
coroa fresada no dente 37.

Figura 1.7 – Enceramento de

diagnóstico no dente 37.

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