Ritha C.

Capelato Rocha – R3 Dermatologia HRPP 2014

HISTIOCITOSES
 Representam um grupo de doenças proliferativas com uma célula precursora da medula óssea.
 Três histiocitos se destacam:
o Célula de Langerhans
o Dendrocito dérmico
o Celula mononuclear – macrófago apresentador de antígeno
 2 grandes grupos:
o HISTIOCITOSES DAS CELULAS DE LANGERHANS
 Doença de Letterer-Siwe
 Doenca de Hand-Schuller Christian
 Granuloma Eosinofilico
 Reticulose congênita auto resolutiva
o HISTIOCITOSES DAS CELULAS NÃO LANGERHANS

 Histiocitos são macrófagos dos tecidos que se originam na MO, tem como funções fagocitose e
apresentação de ags. Na maturação passam de stem cell, promonocitos e histiocitos, podendo
evoluir para monócitos.
 Prostaglandinas E inibem os histiocitos.
 Linhagem precursora na MO – CD34.
 Diferenciam-se em células monócito-macrofagicas (dão origem aos histiocitos – fagócitos –
dérmicos) e células dendriticas (inclusive células de Langerhans).

 CELULAS DENDRITICAS
 Células dendriticas não fagocitam, fazem endocitose, processam o ag por digestão dos
lisossomos e apresentam o ag na superfície.

 CELULAS DE LANGERHANS
 Células dendriticas que migram para epiderme. Histiocito dendritico.
 Obrigatório se positivo para CD1 e grânulos de Birbeck.
 Outros marcadores mais inespecíficos, mas ajudam a diferenciar as células de Langerhans e não
Langerhans.
 Grânulos de Birbeck fazem formato de raquete de tênis.

 CLASSIFICACAO DAS HISTIOCITOSES

 CLASSE I – histiocitose das células de Langerhans
 CLASSE II – histiocitose de fagócitos mononucleares
 CLASSE III – histiocitose maligna
 (não é muito mais usada)
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 HISTIOCITOSES DAS CELULAS DE LANGERHANS – CLASSE I
 Principal sinônimo é Histiocitose X, embora das 4 formas, uma não seja considerada X, 3 delas
são consideradas e 1 não é, mas geralmente é usado como sinônimo – Histiocitose X.
 Pontos chave  doença proliferativa clonal, positiva para CD1a e S100, tem grânulos de
Birbeck intracitoplasmáticas, lesoes osteoliticas em ossos são comuns e diabetes insipidus é
comum.

 INCIDENCIA
 1:5.000.000 nas crianças e adultos 1:15.000.000
 Discreto predomínio no sexo masculino nas crianças, no adulto leve predominância feminina.
 Crianças entre 1 a 3 anos, no adulto predomina o granuloma eosinofilo. Pode ter associação
com malformações congênitas.
 A – Histiocitose X (3 variedades com formas de transição entre elas – acredita-se que seja
espectros de uma mesma doença)
o Doença de Letterer-Siwe (forma aguda de Histiocitose X)
o Doença de Hand-Schueller-Christian (forma subaguda de Histiocitose X)
o Granuloma Eosinofilico (crônica de Histiocitose X)
 B – Doenca de Hashimoto Pritzner
 Não é histiocitose X, apesar de ser histiocitose de células de Langerhans.

 HISTOPATOLOGIA
 3 aspectos – proliferativo, granulomatoso e xantomatoso.
 Diferenças de cada um:
o Letterer-Siwe = mais proliferativo.
o Granuloma eosinofilo = mais granulomatoso.
o Doença de Hand-Schueller-Christian tem os dois aspectos. Mostra proliferação na pele,
granulomatoso nos ossos e xantomatoso nos ossos e meninges.

 ULTRAMICROSCOPIA
 Granulos de Birbeck – 50% das células tem esses grânulos. Lesoes recentes tem esses grânulos,
lsoes antigas podem não ter ou ter menos. Encontramos mais desses grânulos na pele e menos
nas vísceras.
 Há diferenças entre as células de Langerhans da histiocitose para as células de Langerhans
normais.

 IMUNOCITOQUIMICA
 Positividade de CD1, HLA-DR e S100 – são os principais.

 FORMAS
 Há um overlap entre as formas, tanto nas X quanto na outra.
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 DOENCA DE LETTERER SIWE
 Proliferação cutânea e visceral das células de Langerhans, púrpuras disseminadas,
hepatoesplenomegalia. Aguda, grave e ocorre em ccas de pouca idade, 0-2 anos.
 Se for só na pele tem melhor prognostico e se tiver envolvimento visceral, é sinal de mau
prognostico.
 Pele –maculas e papulas róseas ou acastanhadas, lesoes purpuricas – petequias, escamocrostas
de aspecto seborroide, cabeça, pescoço, tronco, dobras e extremidades.
 Bem seborreica, parece mistura de dermatite seborreica com psoríase em algumas lesoes.
Podem ter lesoes intertriginosas – muito importante para histiocitose. Podem ser as mais
características. Intertrigo de padrão mais hemorrágico em cca – pensar em histiocitose.
 Diagnostico – histopatologia, imunomarcadores, microscopia eletrônica, investigação sistêmica
(hepatoesplenomegalia).
 Tratamento – corticoide sistêmico, anti-mitoticos, evolução e prognostico quase sempre fatal.
Alguns casos sobrevivem. Quando sobrevive – acha que não é Letterer-Siwe de tão maligno que
é, acha que é Hand-Schueller-Christian (pode haver overlap entre as doenças).

 DOENCA DE HAND-SCHUELLER-CHRISTIAN
 Curso subagudo. Proliferacao cutaneo-sistemica de celulas de Langerhans. Afeta crianças
maiores – mais de 2 anos de idade (demoram um pouco mais para ter). por vezes é fatal.
 Tem curso subagudo, então é menos fatal que a anterior. A própria intensidade do quadro
cutâneo não é tão exuberante.
 Diabetes insipidus e lacunas ósseas faz parte da tríade. Tbm tendo exoftalmia. Não precisa dessa
tríade para dx, pq ela só aparece em 10% dos pacientes.
 Diabetes insipidus e lacunas ósseas tem em todas as histiocitoses, mas exoftalmia é só nessa.
 Lesoes parecem Letterer-Siwe mas são mais brandas.
 Podem ter lesoes ulcero-necroticas periorificiais e comprometimento pulmonar é frequente.
Lesoes de aspecto seborroide.
 Histopatologia – mesmo da anterior, mas nas papulas amarelas tem reações mais
xantomatosas, eosinofilia e células gigantes multinucleadas;
 Tratamento – radioterapia quando pensamos em lesoes ósseas e diabetes insipidus, vinblastina
para doença visceral (ou só prednisona).
 Evolução e prognostico – há resposta mas há recidivas. Evolução mais lenta que Letterer-Siwe,
mas prognostico preservado, mas sobrevive mais que na anterior.

 GRANULOMA EOSINOFILICO
 Conceito – proliferação de células de Langerhans que acomete principalmente os ossos, com
evolução crônica e prognostico benigno.
 Das histiocitoses X é a de melhor prognostico e acomete ossos.
 Clinica – lacunas ósseas assintomáticas ou tumorais com preferência por ossos chatos e
intertrigo ulcerovegetante em regiões periorificiais.
 Pode ter lesoes intertriginosa vegetante na região vaginal.
 Ritha C. Capelato Rocha – R3 Dermatologia HRPP 2014
 Histopatologia – reação granulomatosa principalmente, tem eosinofilos, células linfoides e
plasmocitos.
 Etiopatogenia – dois terços dos casos de histiocitose X, e acomete jovens homens na maioria
dos casos. É a mais frequente dos adultos.
 Tratamento – cx em lesoes localizadas, radioterapia em lesoes localizadas pouco numerosas,
pode ter remissão espontânea ou pode evoluir para Schueller-Christian.

 HISTIOCITOSE CONGENITA AUTO-RESOLUTIVA

 Histiocitose cutânea não X. Tbm chamada de Hashimoto Pritzker. Define a natureza da doença.
É congênita e é auto resolutiva, benigna, rara, com nódulos ao nascimento ou logo após que
são auto resolutivos.
 Papulas e nódulos no couro cabeludo, eventualmente tronco e extremidades, podem crescer
se multiplicar e ulceram. Deixam cicatrizes esbranquiçadas atroficas e poupam mucosas.
Predominam no couro cabeludo. Diferente do granuloma eosinofilico que acomete mucosa.
 Pode ter acometimento cutâneo disseminado, mas geralmente não evolui para quadro grave,
mas as vezes precisa fazer dx diferencial com as formas mais graves.
 Histopatologia – pode ter perfuração epidérmica. Nada especial. Células xantomatosas,
formação de granuloma, eosinofilos, doença proliferativa (geral – não precisamos separar
entidade por entidade).
 Tratamento – não há pq não é necessário.
 Evolução e prognostico – logo após o nascimento e resolve nas primeiras semanas e meses de
vida.
 Temos que saber diferenciar uma congênita auto resolutiva de uma Letterer-Siwe para dar o
prognostico para a mãe da criança.

 TRATAMENTO
 Pode precisar de avaliações hematológicas, pulmonares, hepáticas, renal e esquelética para
determinar a extensão da doença, avaliação do SNC e MO.
 Doença moderada e unifocal – corticoides tópicos, atb tópico, PUVA, mostarda nitrogenada e
talidomida.
 Quando há lesoes ósseas – indicada curetagem do osso, nas lesoes sintomáticas e recorrentes
com risco de fraturas ou anormalidade funcional – radioterapia.
 Doenças multissistemicas – vimblastina e etoposide associado a metilprednisolona.
 Ritha C. Capelato Rocha – R3 Dermatologia HRPP 2014
 RESUMO

HISTIOCITOSE IDADE REGIOES ACHADOS

LETTERER-SIWE 0-2 anos Couro, flexuras, tronco Ossos e visceral
HAND-SCHUELLER- 2-6 anos Couro, flexuras, tronco DI, lesoes ósseas,
CHRISTIAN e gengiva exoftalmia
GRANULOMA 7-12 anos Lesoes de pele raras – Primariamente óssea
EOSINOFILO pega mucosa
DOENCA DE Congenita Disseminada, isolada ou Resolução espontânea
HASHIMOTO PRITZKER única

 HISTIOCITOSE DE CELULAS NÃO LANGERHANS – CLASSE II

 HISTIOCITOSE CEFALICA BENIGNA
 Não é muito perguntada.
 Conceito – histiocitose não-Langerhans da infância, auto-resolutiva de causa desconhecida
(benigna). Surge entre 6 meses a 3 anos com múltiplas papulas, cor da pele ou amarelo-escuras,
levemente elevadas, com 1-5mm. Diagnostico diferencial com granuloma eosinofilo pq começa
na cabeça e vai espalhando (aqui é um pouco mais precoce), começa no segmento cefálico,
depois pescoço, escassas nos membros, involuem sem deixar sequelas.
 Muito difícil olhar clinicamente e separar qual das histiocitoses. Tem aspecto clinico e
histopatológico muito semelhante às outras histiocitoses.
 Papulas acastanhadas, seborreicas.
 Histopatologia – células gigantes mais escassas.
 Microscopia eletrônica - Não existem grânulos de Birbeck!!! Vemos corpos em forma de virgula
conectados com o reticulo endoplasmático.
 Etiopatogenia desconhecida
 Tratamento – não tem.
 Cura sem deixar cicatrizes.
 Auto-resolutivo, não tem grânulos de Birbeck, formato de virgula, acomete couro cabeludo.

 XANTOGRANULOMA JUVENIL
 Congênito ate 6 meses, ou ate o 1º ano de vida. Tem regressão espontânea. Algumas lesoes são
únicas, mas geralmente é múltiplo, acomete a pele e os olhos ou as vísceras. Papulas e nódulos
eritematosos ou amarelados.
 Aqui já é um pouco diferente, um pouco mais papuloso, ate então era aspecto seborroide.
 Histopatologia – positivo para proteína S-100 e coloração para lipides. Histiocitos com
citoplasma espumoso (células de Touton), ausência de grânulos de birbeck na microscopia
eletrônica.
 Tratamento – não há, involui entre 1 e 5 anos de idade.
 Ritha C. Capelato Rocha – R3 Dermatologia HRPP 2014
 HISTIOCITOMA ERUPTIVO GENERALIZADO
 Vamos ver através de um caso clinico – masculino, branco, 44 anos, quadro há 2 anos com
surtos de papulas 2 a 4 de cada vez disseminadas no tronco e membros. DD – erupção
monomorfica, papulas hemisféricas avermelhadas e firmes.
 Eruptivo e generalizado e surgimento súbito. A lesão lembra muito o xantogranuloma juvenil.
Não há xantomizacao.
 Histopatologia – tem aspecto proliferativo mas as células não estão muito xantomizadas.
 Histoquímica - Negativo para proteína S-100, fragmentação de fibras elásticas e pouca gordura.
(primeiro negativo para S-100 e não tem célula de touton xantomizada).
 Ultramicroscopia – estruturas vesiculares agrupadas em virgula, chamada comma bodies. São
virgulas.
 Evolução – as lesoes involuem espontaneamente. Eruptiva, aparece no corpo todo.
 Critérios laboratoriais – não apresenta grânulos de Birbeck (se tiver é Langerhans).
 Etiopatogenia – desconhecida.
 Involução progressiva com o passar dos anos.

 XANTHOMA DISSEMINATUM
 22 anos, com 17 anos iniciou na axila, depois boca e pálpebras e depois disseminação mais
rápida. Boca e pálpebras, quadro dramático e muito característico. Difícil pensar em outra
dermatose com aspecto semelhante.
 Entra no grupo das histiocitoses e não dos xantomas.
 As lesoes são inicialmente amareladas, não elevadas, depois crescem virando papulas e nódulos.
 Tratamento – pode ser com sulfona (dapsona 100mg-dia).
 Histiocitose não Langerhans, normo-lipidemica, eventualmente acompanhada de diabetes
insipidus (DI) e curso benigno.
 Histopatologia – acumulo de lipídeos de aspecto vacuolado, células de touton,
 Microscopia eletrônica – vacúolos de gordura.
 Lipidograma normal – por isso não é xantomatose – dx diferencial mais importante.
 Não há tratamento, há primeiro um agravamento progressivo, estabilização e finalmente
melhora espontânea.

 RETICULO-HISTIOCITOSE SOLITARIO
 Pode cair em prova de titulo. Pequena papula não eruptiva, semelhante a dermatofibroma, sem
acometimento de órgãos internos ou associação com neoplasias e outras doenças.
 Acredita-se que seja fase inicial da reticulo-histiocitose multicêntrica, mas muitas vezes
permanece apenas com a lesão inicial. Eventualmente pode ate ser mais próximo do
xantogranuloma disseminado do que da reticulo-histiocitose.

 RETICULO-HISTIOCITOSE MULTICENTRICA
 Ritha C. Capelato Rocha – R3 Dermatologia HRPP 2014
 Lesoes papulo-nodulares confluentes, paciente sem acometimento sistêmico, idiopática
progressiva e eventualmente tem acometimento cutâneo-articular, costuma desaparecer
espontaneamente e sequelas são frequentes após a cura com inicio insidioso e progressivo.
 Artrite deformando e mutilante alem de quadro disseminado. Há erosões ósseas,
principalmente interfalangeanas, muito rara. Menos de 200 casos na literatura.
 Arranjo linear ao redor das unhas, pode ter papulas ao redor das unhas com sinal do colar de
contas.
 Lesoes nodulares dispostas de forma linear ao redor das unhas – sinal de colar de contas. Para
prova podemos considerar patognomonico.

 DOENCA DE ROSAI DORFMAN

 Histiocitose do sinus com linfonodopatia maciça.
 Doença benigna proliferativa de histiocitos, auto-limitadas, acomete linfonodos cervicais e
outros, tem sintomas sitemicos. Ocorre na 1ª a 3ª década de vida e 43% tem acometimento
extra-nodal e 11% tem acometimento cutâneo, se for acometimento cutâneo puro é muito raro
*3% dos casos.
 Tem linfadenopatia maciça!
 Ultramicroscopia – tem corpos em virgula, não há grânulos de Birbeck pq é não Langerhans.
 Surgimento tardio, acometimento do sinus, linfadenopatia maciça.
 Histopatologia – pode ser dx diferencial com histiocitofibroma.
 Curso crônico e resolução espontânea.

 XANTOMA PAPULOSO
 Lesoes papulosas planas e amareladas, ocorrem mais frequentemente nas pálpebras, pescoço,
tronco e extremidades de indivíduos normolipidemicos.

 HISTIOCITOSE DE CELULAS INDETERMINADAS

 XANTOGRANULOMA NECROBIOTICO
 Ritha C. Capelato Rocha – R3 Dermatologia HRPP 2014
 RESUMO – Primariamente cutâneas e usualmente auto-resolutivas

HISTIOCITOSE IDADE REGIÕES ACHADOS

XANTOGRANULOMA 0-2 anos Couro cabeludo e Raramente ossos e
JUVENIL pescoço > tronco olhos
superior >
extremidades
HISTIOCITOSE CEFALICA 0-3 anos Face e pescoço > tronco Geralmente nenhum,
BENIGNA e extremidades resolução espontânea
RETICULOHISTIOCITOMA Adultos Cabeça (lesão única) Nenhum
DE CELULAS GIGANTES
HISTIOCITOMA <4 e 20-50 anos Disseminado (axial) Resolução espontânea
ERUPTIVO
GENERALIZADO
HISTIOCITOSE DE Qualquer Disseminada > cabeça e Incomum lesoes ósseas
CELULAS pescoço e viscerais
INDETERMINADAS

 RESUMO – Primariamente cutâneas frequentemente persistentes e progressivas

HISTIOCITOSE IDADE REGIOES ACHADOS

XANTOMA PAPULOSO- Qualquer Generalizado – Nenhum
PAPULAS discretas papulas
amareladas e nódulos
que poupam
relativamente as
flexuras
HISTIOCITOMA Qualquer Generalizado – Pode representar a
NODULAR discretas papulas forma progressiva do
PROGRESSIVO amareladas e nódulos xantoma papuloso
com envolvimento
facial relevante

 RESUMO – Envolvimento sistêmico frequente

HISTIOCITOSE IDADE REGIOES ACHADOS

XANTOGRANULOMA 17-60 anos Periorbital > resto da Paraproteinemia,
NECROBIOTICO face, tronco e hepatoesplenomegalia,
extremidades doença
linfoproliferativa
RETICULOHISTIOCITOSE 30-50 anos Cabeça, mãos, Artrite (destrutiva),
MULTICENTRICA cotovelos, mucosas oral 30% com malignidades
e faríngea
DOENCA DE ROSAI 10-30 anos Região malar e Linfadenopatia maciça,
DORFMAN pálpebras febre,
hipergamaglobulinemia,
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forma cutânea exclusiva
esta se tornando
comum
XANTOMA Qualquer Áreas flexurais a Diabetes insipidus
DISSEMINADO disseminadas > mucosa

 IMUNOHISTOQUIMICA DOS HISTIOCITOS

 De células de Langerhans – S100 e CD1a = positivos. E há outros marcadores para macrófagos e
monocitos negativos.
 De células não-Langerhans – S100 positivo (Rosai-Dorfman e histiocitose de células
indeterminadas) e CD1a (histiocitose de células indeterminadas), marcadores de macrófagos e
monócitos negativos.
 CD1a é o mais importante.

*Separar as Langerhans e não-Langerhans, saber as X e não X, agudas, subagudas e crônicas. Tem

grânulos de Birbeck nas Langerhans e não tem nas não-Langerhans, decorar esses marcadores. Única
histiocitose não Langerhans positiva para CD1a é na histiocitose de células indeterminadas. S100
geralmente é nas Langerhans. Das não Langerhans é positivo na Rosai-Dorfman e HIstiocitose de células
indeterminadas.