Anamnese Ginecológica - Roteiro

Servio de Ginecologia
HU - UFJF - CAS
#Admisso Ginecologia (Leandro Henrique Avila Silveira)
# 30 anos
Queixa Principal: Dor na barriga
HDA: Paciente com dor plvica crnica de piora progressiva h 3 anos. Atualmente
refere clicas intensas e persistentes, sem relao com ciclo menstrual. Recebeu
diagnstidiagnstico clnico de endometriose h dois anos. Em uso de Gestinol
(gestodeno 75 mg + EE 30 mcg) contnuo para bloqueio da menstruao. Refere
dispareunia e sinusorragia recorrente associada ao quadro
HGinecolgica:
ltimo Colpocitopatologia: 08/06/2016
Menarca: aos 12 anos;
DUM:em uso de gestinol com escapes espordicos
G0P0A0
Ciclos Anteriores: regular; Durao: 25/5 dias com fluxo leve.
Sexarca: 24 anos
Total de parceiros: 4 parceiros
Sexualmente ativa, sem parceiro fixo.
Nega uso de DIU
Fm uso de Gestinol
Faz uso regular de condom
Nega ndulos mamrios atualmente ao auto-exame.
Nega tratamento prvio em colo de tero.
Hfis: Insnia frequente , apetite e funes excretoras preservadas. Nega perda ponderal.
Hfam: Refere pai hgido. Me com CA de mama aos 55 anos (SIC)

Nega histria de CA de tero, Ovrio e colo uterino. Av materno com histria de CA de
prostata. Nega outros casos de CA na famlia.
HPP: Nega comorbidades. Nega endocrinopatias, HAS, cardiopatias, problemas de

coagulao. Sem passado cirrgico. Nega histria d eTVP.
HVCSEC: Nega tabagismo, etilismo ou uso de entorpecentes. Sedentria. Escolaridade:

ensino superior completo. Refere bom realacionamento com parceiro e familiares.
Exame Pre operatrio:

05/07/2016:
Creatinina 0,6
Glicemia 85
Hemograma: Hb 14,6 Ht 42,2 Leuco: 8661 sem desvio; Plaq: 313500
TP 12; RNI 1,0: TTPa 29,5
EAS e Urocultura sem Alteraes
Anti HIV, VDRL, HbsAg, Anti HCV: no reagentes
USG TV 15/047/2014: tero RVF, centrado, homogeneo, Volume 59,3; Endometrio 5,0
mm; Presena de cisto com 2,9 cm em ovrio esquerdo. Direito sem alteraes.
Citologia 09/06/2016: Negativa pra neoplasia
Ao exame:
BEG, corada, hidratada, afebril,pulsos palpveis e boa perfuso capilar, eucrdica e
eupneica, membros inferiores sem edema ou sinais de empastamento de panturrlhas,
IVC: grau 2.
Mamas:
Inspeo esttica: Mamas pendentes, simtricas, sem retraes ou abaulamentos, sem
cicatrizes, sem abcessos, sem sinais flogsticos. Complexo areolar sem alteraes de
forma, colorao ou textura.
Inspeo dinmica: Ausencia de retraes ou abaulamentos,
Palpao: Fossas supraclaviculares e axilas livres.
Mamas sem nodulaes palpveis. Expresso papilar negativa bilateralmente.
Abdome: globoso, RHA +, flcido, indolor palpao, ausencia de visceromegalias ou

massas palpveis.
Vulva, vagina e perneo:

Pilificao vulvar ginecide.
Regio peri anal sem alteraes.
Vulva trfica. Ausncia de leses visveis a olho nu.
Vagina trfica. Glndulas de Bartholine e Skene no palpveis. Expresso uretral
negativa.
Ausncia de Cistocele ou Retocele. .
Ao exame especular: No ocorreram dificuldades durante a introduo do espculo.

No observei secrees de aspecto patolgico.
Colo: Colo rseo com orifcio puntiforme, pequena quantidade de muco exteriorizando no
canal cervical; ausncia de leses visveis a olho nu. cido actico negativo, iodo positivo.
Teste de Schiller negativo.
Ao toque vaginal: tero palpvel sem aumento do volume. Ausncia de dor ao toque
vaginal, regiao anexial livre. Ao exame do fundo de saco, no foi observada nenhuma
massa palpvel.
CD: Solicito citopatologia onctica de esfregao cervico vaginal

Solicito mamografia
Solicito exames AGHU:
Prescrevo Candicort
Orientaes e retorno com exames
Retorno:
# 31 anos
# Hipotireoidismo
Queixa Principal: trazer os exames
HDA: Paciente comparece para anlise mdica dos resultados dos exames
solicitados em consulta anterior sem queixas. Nega sangramento uterino anormal,
nega fluxo vaginal anormal, lesoes vulvares ou prurido vulvar. Paciente sem disuria
ou tenesmo vesical.
HGinecolgica:
DUM:13/06/2015, Ciclos regulares, 28/3, fluxo moderado; G2 P1 A1
Sexualmente ativa
Nega dispareunia e sinusorragia
Nega uso de DIU
Em uso de ACOH : Tantin
Nega uso regular de condom
Nega ndulos mamrios atualmente ao auto-exame.
Tratamento prvio em colo de tero: CAF por NIC II em 2004.
Histria familiar de CA de Mama (me)
Em uso regular de : Puran T4 75 mcg/dia (1-0-0)
#PTGIC 19/11/15
#CONTROLE DE NIC I DESDE 2011
#ULTIMOS EXAMES:
##10/06/2014: LSIL
##09/03/15: NEGATIVO PARA NEOPLASIA, GARDNERELLA
DUM:09/11/15
SEM QUEIXAS
FAZ USO DE CORTICIDE DEVIDO PSORASE
NO MOMENTO NEGA VIDA SEXUAL INATIVA H 2 MESES, RELATA QUE ANTES
USAVA CONDOM
AO EXAME:
JEC 0
UG -1
EPITLIO ACETOBRANCO FINO DE 4-5H
ACHADOS COLPOSCPICOS ANORMAIS GRAU 1
CD: COLHIDO CITOLOGIA
4268652

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Hfam: Refere pai hgido. Me com CA de mama aos 55 anos (SIC)

HPP: Nega comorbidades. Nega endocrinopatias, HAS, cardiopatias, problemas de

HVCSEC: Nega tabagismo, etilismo ou uso de entorpecentes. Sedentria. Escolaridade:

Exame Pre operatrio:

Abdome: globoso, RHA +, flcido, indolor palpao, ausencia de visceromegalias ou

Vulva, vagina e perneo:

Ao exame especular: No ocorreram dificuldades durante a introduo do espculo.

CD: Solicito citopatologia onctica de esfregao cervico vaginal

Em uso regular de : Puran T4 75 mcg/dia (1-0-0)

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