A demografia e o envelhecimento populacional

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5. Noes bsicas da
epidemiologia

Dalia Elena Romero Montilla
A Associao Internacional de Epidemiologia (IEA), em seu Guia de
Mtodos de Ensino (ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, 1973),
define epidemiologia como
o estudo dos fatores que determinam a freqncia e a distribui-
o das doenas nas coletividades humanas. Enquanto a clnica
dedica-se ao estudo da doena no indivduo, analisando caso a
caso, a epidemiologia debrua-se sobre os problemas de sade
em grupos de pessoas, s vezes grupos pequenos, na maioria
das vezes envolvendo populaes numerosas.
Sendo assim, a epidemiologia tem muito em comum com a demografia:
ambas estudam populaes.
De acordo com a IEA, so trs os principais objetivos da epidemiologia:
I. Descrever a distribuio e a magnitude dos problemas de sade das
populaes humanas.
II. Proporcionar dados essenciais para o planejamento, execuo e ava-
liao das aes de preveno, controle e tratamento das doenas, bem
como para estabelecer prioridades.
III. Identificar fatores etiolgicos na gnese das enfermidades.
ENVELHECIMENTO E SADE DA PESSOA IDOSA
136
Sem dvida, o trabalho que desenvolvem os profissionais da sade na
ESF est estreitamente relacionado com os objetivos da epidemiologia.
No teramos avanos na clnica sem os estudos epidemiolgicos, mas
estes no existiriam sem os avanos na clnica.
Por exemplo, quando Dona Hermelinda e o Seu Benedito, moradores
da Rua Sergipe n. 1, vo ao hospital ou ao posto de sade, o mdico,
durante a consulta, preenche o pronturio com os dados pessoais, faz
diagnstico, pede exames, prescreve tratamento com vista ao acom-
panhamento da evoluo clnica da sade de cada um deles. Quando
a Equipe de Sade da Famlia, um mdico, uma equipe de Preveno
Epidemiolgica ou estudioso da Sade Coletiva fazem perguntas e cole-
tam respostas que levam a novas perguntas sobre a sade e a doena,
usando os dados de sade coletados da populao da Vila Brasil, esto
trabalhando numa perspectiva epidemiolgica.
Eis alguns exemplos de perguntas utilizadas numa abordagem epide-
miolgica:
O cncer da D. Hermelinda e a doena pulmonar obstrutiva cr-
nica de Seu Benedito so casos isolados ou freqentes?
Quais so os fatores que determinam essas doenas?
Ser que o fumo, no caso da doena de Seu Benedito, levou ao
desenvolvimento de sua doena?
Da populao de idosos da Vila Brasil, quem est mais sujeito a
quais doenas?
Como mensurar se a populao da Vila Brasil est tendo um
envelhecimento saudvel?
Como o padro de alimentao da populao da Vila Brasil?
Ser que este padro est associado com o cncer de intestino que
acomete D. Hermelinda e outros moradores da Vila Brasil?
A incidncia de doenas dos idosos da Vila Brasil similar de
outras vilas ou outro lugar de referncia?
Essas so algumas das perguntas epidemiolgicas que poderemos for-
mular, mas s obteremos respostas e seremos capazes de elaborar outras
perguntas pertinentes se conhecermos as fontes de dados e o SIS; sou-
bermos aplicar as tcnicas para mensurar e estimar indicadores e contar-
mos com anlise interdisciplinar.
Noes bsicas da epidemiologia
137
Figura 1 Rede de informao em sade
Adaptao de http://www.profamilia.ufmg.br/bhvida/docs/AULAS_3_e_4_EPIDEMIOLOGIA_Mortalidade.pdf
Muitos dos dados clnicos coletados nas consultas no Centro de Sade e
nos hospitais da rede do SUS so consolidados em nvel central (do muni-
cpio ou do estado) e encaminhados ao Datasus (Figura 1). No caso das
internaes, como estudamos anteriormente, podemos obter os dados
na pgina da internet, selecionando o SIH/SUS. Os dados de inquritos
populacionais serviro de base para os estudos epidemiolgicos.
Aplicando bons mtodos e desenhos epidemiolgicos, trabalhando com
dados de qualidade e, principalmente, analisando a complexidade dos
resultados, poderemos oferecer bases para o conhecimento da sade da
coletividade, bem como a identificao de necessidades de interveno
ou aes coletivas.
ENVELHECIMENTO E SADE DA PESSOA IDOSA
138
Quadro 1 Principais diferenas entre as abordagens clnica e epidemiolgica
Clnico Epidemiolgico
Tipo de diagnstico Individual Comunitrio/populacional
Objetivo Curar e prevenir a doena da
pessoa
Melhorar o nvel de sade da
comunidade/identificar fatores
risco...
Informao necessria Histria Clnica Exame Fsico
Exames Complementares
Dados populacionais
Dados com referncia de
tempo e espao geogrfico de
causas de morte, servios de
sade, incapacidade, fatores
risco...
Aes Tratamento Reabilitao Programas de sade/promoo
Monitoramento no tempo Acompanhamento clnico
(evitar doenas/melhorar/curar
a pessoa)
Mudanas no estado de
sade da populao bem
como diminuio das taxas de
mortalidade, da incidncia de
doenas...
Com certeza, voc j utilizou ferramentas da epidemiologia para sua
prtica como profissional na ESF.
Entre as utilidades mais citadas da epidemiologia, esto:
analisar a situao de sade;
identificar perfis e fatores de risco;
proceder avaliao epidemiolgica de servios;
entender a causalidade dos agravos sade;
descrever o espectro clnico das doenas e sua histria natural;
avaliar o quanto os servios de sade respondem aos problemas
e s necessidades das populaes;
testar a eficcia, a efetividade e o impacto de estratgias de inter-
veno, bem como a qualidade, acesso e disponibilidade dos servi-
os de sade para controlar, prevenir e tratar os agravos de sade
na comunidade;
identificar fatores de risco de uma doena e grupos de indivduos
que apresentam maior risco de serem atingidos por determinado
agravo;
definir os modos de transmisso;
identificar e explicar os padres de distribuio geogrfica das
doenas;
estabelecer os mtodos e estratgias de controle dos agravos
sade;
Para maiores detalhes sobre
vigilncia epidemiolgica no
Brasil, recomendamos a leitura
de: Vigilncia em sade no
SUS: fortalecendo a capacidade
de resposta a velhos e novos
desafios, do Ministrio da
Sade (2006). Disponvel em:
http://portal.saude.gov.br/
portal/arquivos/pdf/livro_nova_
vigilancia_web.pdf.
Noes bsicas da epidemiologia
139
estabelecer medidas preventivas;
auxiliar o planejamento e desenvolvimento dos servios de
sade;
gerar dados para a administrao e avaliao de servios de
sade;
estabelecer critrios para a Vigilncia em Sade.
Para o Brasil, e inclusive para o mundo, um exemplo bem-sucedido de
um programa de Vigilncia Epidemiolgica o Programa Nacional de
Imunizao (PNI). Como se afirma no documento do Ministrio da Sade
(BRASIL, 2003), Os bons resultados das imunizaes, no Brasil, devem
ser atribudos abnegao dos vacinadores e a uma poltica de sade que
se sobreps s ideologias dos diferentes governos desde 1973. Mas esse
programa no existiria sem a contribuio da epidemiologia para:
mostrar evidncias do problema. No caso do PNI para idosos,
os dados foram relevantes para mostrar que apesar da morbidade
por enfermidades infecciosas reduzir-se com a idade, a gravidade e
conseqncias mortais aumentam;
identificar a eficcia da vacinao. No Quadro 2 se mostram
resultados da eficcia da vacina.
Quadro 2 Eficcia da vacinao contra Influenza
Populao Eficcia
Adultos saudveis e a maioria das crianas 80% a 100%
Idosos institucionalizados 30% a 40%
Idosos no institucionalizados 58%
Renal crnico 66%
Transplante renal 18% a 93%
Hemodilise 25% a 100%
Cncer 18% a 60%
HIV 15% a 80%
Fonte: Brasil (2007).
vigiar o programa: o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da
Influenza (SVE/FLU), implantado no Brasil desde o ano 2000, tem
como objetivos: monitoramento das cepas virais que circulam nas
regies brasileiras, resposta a situaes inusitadas, avaliao do
impacto da vacinao, acompanhamento da tendncia de morbi-
dade e de mortalidade associadas enfermidade e produo e disse-
minao de informaes epidemiolgicas (BRASIL, 2007).
ENVELHECIMENTO E SADE DA PESSOA IDOSA
140
Como surgiu a epidemiologia e como a
definimos
O conceito de epidemiologia depende, em grande medida, do contexto
histrico, dos conhecimentos acumulados na rea de sade, da etapa
da transio epidemiolgica e demogrfica, bem como da interpretao
que se tenha em determinada poca e contexto sobre a sade (BEA-
GLEHOLE; BONITA; KJELLSTRM, 1994).
Embora no se tenha certeza de quando e quem foi o primeiro a defi-
nir a epidemiologia, sabemos que a histria dessa cincia acompanha a
historia da medicina, especialmente da medicina preventiva. Por isso,
considera-se que Hipcrates lanou as principais bases dos estudos epi-
demiolgicos.
Hipcrates (460 a.C - 377 a.C), considerado o pai da medicina cientfica,
foi o primeiro a sugerir que as causas das doenas no eram intrnsecas
pessoa nem aos desgnios divinos, mas que estava relacionada a carac-
tersticas ambientais. Embora as causas relatadas por Hipcrates tenham
sido superadas, reconhecemos que ele lanou as bases para a procura da
causalidade das doenas e agravos sade, norte principal da epidemio-
logia at hoje.
Hipcrates, em Tratado dos ares, das guas e dos lugares (sculo V a.C.),
coloca os termos epidmico e endmico, derivados de epidemion (verbo
que significa visitar: enfermidades que visitam) e endemion (residir enfer-
midades que permanecem na comunidade). Ele sugere que condies
tais como o clima de uma regio, a gua ou sua situao num lugar
em que os ventos sejam favorveis so elementos que podem ajudar o
mdico a avaliar a sade geral de seus habitantes. Em outra obra, Tratado
do prognstico e aforismos, trouxe a idia, ento revolucionria, de que o
mdico poderia predizer a evoluo de uma doena mediante a observa-
o de um nmero suficiente de casos. Essa tambm , at hoje, uma das
principais caractersticas da epidemiologia e da demografia.
Hipcrates considerava que para se fazer uma correta investigao das
doenas, era necessrio o conhecimento das peculiaridades de cada lugar,
e a observao da regularidade das doenas num contexto populacional.
O ingls John Graunt, em 1662, publicou em Londres, um trabalho
sobre as observaes acerca das estatsticas de mortalidade no qual ana-
Epidemiologia: a palavra deriva do
grego, onde: epi (sobre) + demos
(povo) + logos (cincia).
Etimologicamente, epidemiologia
significa cincia do que ocorre
com o povo.
Noes bsicas da epidemiologia
141
lisou nascimentos e bitos semanais, quantificou o padro de doena
na populao londrina e apontou caractersticas importantes nesses
eventos, tais como: diferenas entre os sexos, diferenas na distribuio
urbano-rural; elevada mortalidade infantil; variaes sazonais (ROTH-
MAN, 1996). Graunt tambm considerado um dos precursores da epi-
demiologia e da demografia como disciplinas, j que criou as bases para
a observao da distribuio de freqncia de dados populacionais de
mortalidade coletados rotineiramente.
Outro ingls, John Snow, pioneiro na procura sistemtica dos deter-
minantes das epidemias. Seu ensaio sobre a maneira de transmisso
da clera, publicado em 1855, apresenta memorvel estudo a respeito
de duas epidemias de clera ocorridas em Londres em 1849 e 1854
(WINKELSTEIN, 1995). Suas anotaes sistemticas sobre os casos leva-
ram a desenvolver a idia de que a epidemia da clera era ocasionada
por parasitas invisveis e no por miasmas. Elaborou hipteses sobre a
qualidade da gua como meio principal de contgio.
Daquela poca at o incio do sculo XX, a epidemiologia foi ampliando
seu campo, e suas preocupaes concentraram-se sobre os modos de
transmisso das doenas e o combate s epidemias.
A partir das primeiras dcadas do sculo XX, com a melhoria do nvel de
vida nos pases desenvolvidos e com o conseqente declnio na incidncia
das doenas infecciosas, outras enfermidades de carter no-transmiss-
vel (doenas cardiovasculares, cncer e outras) passaram a ser includas
entre os objetos de estudos epidemiolgicos, alm do que, pesquisas mais
recentes, sobretudo as que utilizam o mtodo de estratificao social,
enriqueceram esse campo da cincia, ensejando novos debates.
No entanto, a partir do final da Segunda Guerra Mundial que assisti-
mos ao intenso desenvolvimento da metodologia epidemiolgica, com a
ampla incorporao da estatstica, propiciada em boa parte pelo apare-
cimento dos computadores. A aplicao da epidemiologia passa a cobrir
um largo espectro de agravos sade. Os estudos de Doll e Hill (1954),
estabelecendo associao entre o tabagismo e o cncer de pulmo, e
os estudos de doenas cardiovasculares desenvolvidas na populao da
cidade de Framingham, Estados Unidos, so dois exemplos da aplicao
do mtodo epidemiolgico em doenas crnicas.
ENVELHECIMENTO E SADE DA PESSOA IDOSA
142
Hoje a epidemiologia constitui importante instrumento para a pesquisa
na rea da sade, seja no campo da clnica, seja no da sade pblica. No
Brasil, a organizao dos servios do SUS baseia-se na descentralizao
sendo, portanto, indispensvel o conhecimento da epidemiologia nos
servios locais de sade.
Definio de sade
Em qualquer das definies de epidemiologia adotada, fundamental o
entendimento do que sade, j que a partir dessa definio indivi-
dual que construiremos o conceito coletivo.
Conceituar sade no tarefa simples. Como a epidemiologia, esse con-
ceito est determinado pelo contexto histrico. Os parmetros (refern-
cias) utilizados para sua definio nortearam a criao dos indicadores
epidemiolgicos.
ATIVIDADE 1
Como voc define sade?
Como voc classificaria a sua sade?
Pergunte para uma pessoa idosa de seu territrio como ela classifica a
dela?
Que parmetros foram utilizados por voc e pela pessoa idosa para esta
classificao?
Ser que podemos usar os mesmos parmetros para mensurar a sade das
pessoas de sua comunidade? Justifique.
Com os parmetros utilizados por voc e pela pessoa idosa, possvel
desenvolver um estudo epidemiolgico? Justifique.
Envie para o tutor.
Repare que o mais comum definir a sade como a ausncia de doena.
Dessa maneira, o estudo da sade da populao somente precisaria de
dados sobre mortalidade e morbidade segundo causas. Entretanto, sabe-
mos que na prtica encontramos, muitas vezes, indivduos nos quais
no se diagnostica doena, mas apresentam caractersticas que podera-
mos considerar no saudveis, tais como inadaptabilidade comunidade
ou freqente tristeza, o que torna difcil identific-los como saudveis.
Na Unidade de Aprendizagem III
Ateno sade da pessoa idosa,
apresentada uma anlise sobre
o conceito de sade, desde uma
perspectiva biolgica-individual.
Noes bsicas da epidemiologia
143
Alm disso, a percepo da sade varia muito entre culturas, entre gru-
pos sociais, entre geraes.
Considerando as situaes expostas e com a finalidade de adotar um conceito
positivo da sade, em 7 de abril de 1947 entrou em vigor, na Organizao Mun-
dial da Sade (OMS), o conceito de sade como: o estado de mais completo
bem-estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de enfermidade.
Apesar desse conceito ser de maior dificuldade operacional por requerer um
completo bem-estar, um horizonte a ser perseguido e norteador da atual epi-
demiologia, especificamente da epidemiologia do envelhecimento.
Marcando esta data, comemoramos, anualmente, o Dia Mundial da Sade em
7 de abril.
O termo Envelhecimento Ativo, adotado pela OMS ao final da dcada
de 1990, est em sintonia com o conceito de sade de 7 de abril de
1947 e com os atuais desafios dos estudos epidemiolgicos, j que con-
sidera o processo de otimizao das oportunidades de sade, partici-
pao e segurana, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida
medida que as pessoas ficam mais velhas (ORGANIZAO MUNDIAL
DA SADE, 2005). Este processo deve ser analisado pela perspectiva de
ciclo de vida.
Epidemiologia do envelhecimento
A atual etapa de transio demogrfica no Brasil traz grandes desafios
relacionados com o envelhecimento populacional. Entre os epidemiolo-
gistas surge a necessidade de obter dados, analisar informaes, aplicar
as tcnicas, aprimorar as medidas e centrar a anlise no processo de
envelhecimento individual e populacional. Essa perspectiva a chamada
Epidemiologia do Envelhecimento.
ENVELHECIMENTO E SADE DA PESSOA IDOSA
144
Figura 2 Determinantes do envelhecimento ativo
Adaptao de Organizao Mundial da Sade (2005).
A partir dessa perspectiva, a epidemiologia do envelhecimento (Figura 2)
deveria analisar a sade dos idosos considerando o gnero, a cultura,
os determinantes da sade, o ambiente fsico e os servios sociais e de
sade e mensurando:
doenas como causas de mortalidade e morbidade da populao,
capacidade funcional,
grau de independncia e autonomia,
qualidade de vida,
fatores de risco comportamentais, biolgicos, psicolgicos e
ambientais,
organizao da assistncia sade,
situao socioeconmica.
Noes bsicas da epidemiologia
145
Teoria da transio epidemiolgica
O perfil de morbimortalidade pode ser considerado um indicador rela-
tivamente sensvel das condies de vida e do modelo de desenvolvi-
mento de uma populao. Para explicar as mudanas da composio da
morbimortalidade dos pases e grupos populacionais, um autor chamado
Omran, em 1971, elaborou um marco terico chamado Teoria da Transi-
o Epidemiolgica (TTE). Essa teoria posterior e com princpios simi-
lares Teoria da Transio Demogrfica. Parte do suposto de evoluo da
sociedade para estgios mais avanados.
De acordo a TTE, essas mudanas se caracterizam pela evoluo pro-
gressiva de um perfil de alta mortalidade por doenas infecciosas para
um outro onde predominam os bitos por doenas cardiovasculares,
neoplasias, causas externas e outras doenas consideradas crnico-
degenerativas.
Omran (1971) classifica trs estgios sucessivos da mudana dos padres
de morbidade e mortalidade: a idade das pestilncias e fome, a idade
das pandemias reincidentes e, finalmente, a idade das doenas dege-
nerativas. Durante a transio, as mudanas mais profundas no padro
de morbimortalidade seriam experimentadas pelas crianas e mulheres
jovens.
O autor admite em publicao posterior, em resposta s crticas, que
as doenas infecciosas no desapareceram totalmente como causas
de morte (pneumonias, bronquites, influenza), nem de morbidade
(doenas sexualmente transmissveis), mas que estas constataes no
comprometeriam o sentido geral da teoria da transio epidemiolgica:
seqncia linear e natural de etapas, que podem variar em seu ritmo,
mas com uma direo clara e estabelecida da substituio das doenas
infecciosas e parasitrias pelas crnico-degenerativas e causas externas
como mais importantes causas de mortalidade e morbidade das popu-
laes humanas.
Apesar de essa teoria estar enraizada no pensamento dos epidemiologis-
tas e de todos aqueles que estudam a evoluo da sade de uma popula-
o, ainda objeto de diversas crticas similares da teoria da TD. Prin-
cipalmente, se critica que ao analisar pases ou regies, encontramos:
ENVELHECIMENTO E SADE DA PESSOA IDOSA
146
superposio de etapas , j que se convive doenas infecto-pa-
rasitrias e crnico-degenerativas com grande importncia absoluta
e relativa;
um ressurgimento de doenas como a malria, o clera e a den-
gue que, mesmo no tendo grande interferncia na mortalidade,
tm alta incidncia de morbidade e esto associadas com condies
de pouco desenvolvimento da populao;
o surgimento da pandemia de Aids no incio da dcada de
oitenta em pases considerados avanados, como os Estados Uni-
dos, ou seja, com a emergncia da Aids vem a constatao de que
o pretenso movimento de eliminao das doenas infecciosas indi-
cado pela teoria da transio epidemiolgica nem sempre se veri-
ficava, e mais, que os mesmos fatores relacionados ao progresso,
ao desenvolvimento socioeconmico e modernidade, que seriam
os determinantes da transio epidemiolgica, tambm poderiam
determinar processos na direo inversa, propiciando o surgimento
e a disseminao de novas e velhas doenas infecto-parasitrias
(LUNA, 2002).
Considerando essas crticas, tambm se considera que a TTE tem funda-
mentos importantes, j que esclareceu que, com a chamada moderniza-
o, observaramos o aumento da expectativa de vida com o aumento
da influncia das doenas crnicas degenerativas na mortalidade e mor-
bidade da populao.
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