Nistagmografia

Prof. Dr. Pedro Luiz Mangabeira Albernaz A partir deste ponto, o exame passa a ser documentado atravs da electronistagmografia (ENG), com registro dos movimentos oculares que so produzidos por estmulos visuais especficos e por estmulos labirnticos (rotatrios e calrico). Esta forma de avaliao faz uso de electrdios de superfcie que so colocados no campo periorbitrio para a captao da diferena de potencial eltrico entre a crnea (positiva) e a retina (negativa) quando os olhos se movimentam. Esse sinal eltrico, da ordem de milivolts , pelo fato de ser muito pequeno, passa por um sistema de pr-amplificao incorporados no electronistagmgrafo, onde codificado e depois transformado em grfico, que executado por uma pena inscritora. Uma limpeza prvia da pele com soluo de lcool-ter necess ria no local onde os electrdios sero fixados . Na ENG so utilizados dois electrdios ativos e um indiferente (terra). Dos electrdios ativos um colocado no canthus externo do olho direito e o outro no canthus externo do olho esquerdo e o electrdio indiferente fixado na fronte. Os dois electrdios ativos formam uma derivao bipolar horizontal, onde ser registrada a projeo horizontal dos movimentos oculares , j que os movimentos mais importantes para a investigao do sistema vestibular ocorrem no plano horizontal. Porm, dessa maneira perdem-se informaes sobre os movimentos verticais e oblquos , ou seja, da verdadeira direo do nistagmo. J existe, em nosso meio, a vecto-nistagmografia que possibilita o registro da projeo horizontal e vertical e assim a indentificao da real direo do movimento ocular. Por conveno, na ENG, o equipamento ajustado de tal forma, que quando o deslocamento dos olhos se faz para a direita, a pena de inscrio movimenta-se para cima, e quando o deslocamento ocular para a esquerda, o registro para baixo. Isso permite a identificao da direo do movimento ocular simples observao do traado desenhado no papel de gravao. O nistagmo um movimento ocular involuntrio com uma fase lenta e uma rpida de direo contrria, que se sucedem alternadamente. A sua direo determinada atravs do movimento que os nossos olhos enxergam. Portanto, quando no registro a componente rpida for ascendente, o nistagmo para a direita; componente rpida descendente, nistagmo para a esquerda. A utilizao da ENG possibilita o registro do nistagmo de olhos fechados , permitindo o estudo comparativo do registro de olhos fechados /olhos abertos , onde se pode verificar a presena ou aus ncia do efeito inibidor fixao ocular. O efeito de fixao ocular deve estar sempre presente nos indivduos normais e nos pacientes com disfunes vestibulares perifricas , sendo que em determinadas afeces de origem central, a fixao ocular pode ou no estar presente. Outro benefcio da ENG permitir o clculo da velocidade angular da componente lenta do nistagmo (VACL) e a contagem da freqncia nistgmica (nmero de batimentos ). Elas constituem os parmetros quantitativos mais importantes na avaliao do sistema vestibular, tornando o mtodo mais preciso. 1.Calibrao dos movimentos oculares - A primeira etapa do exame vestibular, aps a colocao dos electrdios , a calibrao dos movimentos

oculares , que fundamental para a padronizao dos exames , tornando-os comparveis entre si. O paciente far um desvio dos olhos de 10 (graus ) no plano horizontal. A esse desvio, faz-se corresponder na pena de inscrio a amplitude de 10 mm. Para que o movimento ocular executado seja de 10 (da direita para a esquerda e vice-versa), a seguinte frmula precisa ser aplicada: x=2y tg 5o onde x corresponde a distncia entre os pontos ou as luzes que estaro frente do paciente e y a distncia entre o paciente e a parede onde estaro fixados os pontos ou as luzes . O valor da tangente de 5o de 0,087. Esse procedimento uniformiza e facilita o clculo da VACL. Para o clculo da VACL, uma primeira reta deve ser traada sobre a componente lenta do nistagmo selecionado. Em qualquer ponto desta reta, uma linha horizontal (segunda reta) traada, e a partir da interseco com a primeira reta, a extens o em milmetros determinada pela velocidade do papel (distncia percorrida em um segundo). Se a velocidade do papel for de 10mm/s , essa distncia devera ser de 10mm. A altura vertical entre o externo da linha horizontal e o encontro com a primeira reta apresentar um certo nmero em milmetros que corresponder ao nmero de graus por segundo,devido calibrao prvia realizada. A morfologia da calibrao dos movimentos oculares pode ser til no diagnstico dos comprometimentos da funo vestibular. A calibrao do tipo irregular poder estar presente nas s ndromes centrais , principalmente nas les es cerebelares . Nos pacientes cegos e com comprometimento na coordenao dos movimentos oculares , onde h a impossibilidade dos olhos para a calibrao, os aparelhos possuem recursos , onde ao sinal eltrico de 100 m V a excurs o da pena inscritora poder ser ajustada em 10mm de amplitude, proporcionando uma calibrao eletrnica que independe do paciente. A anlise dos exames reaalizados com este recurso no poder adotar os padres normativos de VACL existentes , que foram determinados atravs da calibrao biolgica dos movimentos oculares . 2 . Nistagmo espontneo - O nistagmo espontneo pesquisado no olhar de frente, de olhos abertos e fechados . O indivduo normal nunca apresentar nistagmo espontneo de olhos abertos , mas poder apresent-lo de olhos fechados com VACL at 7/s , de vrias direes (horizontal, oblqua, vertical e at alternante). Porm, a real direo do nistagmo s poder ser reconhecida e registrada atravs da vecto-nistagmografia. Nas s ndromes vestibulares perifricas , o paciente em crise labirntica poder apresentar nistagmo espontneo de olhos abertos , porm este sempre ser menor que o nistagmo que estar presente de olhos fechados . Na fase crnica, o nistagmo espontneo ausente de olhos abertos , e de olhos fechados poder comportar-se como no indivduo normal. Os nistagmos adquiridos horizontais , horizonto-rotatrios , oblquos , verticais , rotatrios , dissociados , alternantes , cclicos , retractrios , de rebote, vis veis a olho nu, so sempre de origem central (tronco enceflico ou cerebelo), sendo que geralmente de olhos fechados eles esto abolidos , ou seja, o efeito inibidor da fixao ocular est ausente, fato que no ocorre com os indivduos normais e nas s ndromes vestibulares perifricas . importante, entre os nistagmos de olhos abertos , mencionar o nistagmo congnito, cujo diagnstico diferencial com o nistagmo adquirido feito somente atravs da histria do paciente (apresenta esse movimento ocular desde que nasceu). Quando o paciente que apresenta nistagmo congnito necessita passar por uma investigao vestibular, torna-se necess rio verificar, atravs do registro do nistagmo de olhos abertos e fechados , se com os olhos fechados h uma diminuio significativa da intensidade do

nistagmo, pois se ele se apresentar mais intenso ou apenas ligeiramente diminudo, o exame todo sofrer a influncia desse nistagmo, impedindo a analise do exame. 3.Nistagmo semi-espontneo - Este nistagmo tambm chamado de nistagmo direcional ou de fixao e pesquisado no olhar para a direita a esquerda, para cima e para baixo, sendo que os olhares extremos devem ser evitados , porque podem ocasionar o aparecimento do nistagmo de acomodao, que fisiolgico e esgotvel, portanto desprovido de valor diagnstico. O indivduo normal tambm nunca apresentar nistagmo semiespontneo de olhos abertos , porm de olhos fechados poder apresent-lo com as mais variadas direes , fato esse que no exige o registro desse nistagmo com os olhos fechados rotineiramente, a no ser apenas em algumas situaes . O paciente que se encontr prximo fase aguda da doena labirntica, poder apresentar nistagmo semi-espontneo unidirecional e sua diferenciao com o nistagmo unidirecional de origem central dever ser feita atravs da histria (onde nos casos perifricos h relato de presena de vertigem com ou sem manifestao neuro-vegetativa), da presena nistagmo espontneo de olhos fechados , cuja direo, nas s ndromes perifricas , a mesma da direo do desvio dos olhos e do nistagmo semi-espontneo, da presena do efeito inibidor da fixao ocular nos perifricos (que nesta situao exige o registro de olhos fechados ) e da aus ncia de outros sinais de comprometimento central no resto do exame. O nistagmo semi-espontneo bidirecional (no olhar para a direita, nistagmo para a direita; no olhar para a esquerda, nistagmo para a esquerda) ou mltiplo (em vrias direes do olhar) sempre indicam envolvimento do sistema nervoso central. 4. Rastreio pendular - Nesta prova o paciente deve acompanhar o movimento de um pndulo com os olhos , sem mover a cabea. Existem quatro tipos de rastreio pendular. Os indivduos normais podero apresentar rastreio de tipo I (curva sinusoidal) ou de tipo II, com uma reentrncia de um dos lados da curva. Os pacientes com alteraes e centrais tambm podem ter o rastreio semelhante ao do individuo normal. Nesses casos , as alteraes que indicam o comprometimento central ou perifrico estaro em outras provas do exame vestibular. O tipo III poder aparecer em alteraes perifricas ou centrais . Ele ocorre em funo da superposio de um nistagmo espontneo de olhos abertos na curva do rastreio. O tipo IV ser sempre de origem central, onde o paciente no consegue seguir o movimento do pndulo. 5. Nistagmo optocintico - Este nistagmo pesquisado com um tambor que possui faixas pretas e brancas , cuja rotao apresenta velocidades programveis , no sentido anti-horrio, no plano e horrio, no plano horizontal. No sentido do horrio do tambor, o nistagmo produzido horizontal para a direita e no sentido anti-horrio, nistagmo horizontal para a esquerda. Na pesquisa deste nistagmo, importante verificar a presena e a simetria das respostas . Quando a assimetria se fizer presente, fundamental observar se o nistagmo optocintico est sofrendo influncia de um nistagmo espontneo de olhos abertos . As respostas optocinticas sero simtricas quando a PND estiver abaixo de 20%. Os indivduos normais , assim como os pacientes com alteraes vestibulares perifricos , sempre devero apresentar o nistagmo optocintico simtrico, porque a nica situao em que os pacientes perifricos poderiam apresentar assimetria optocintica seria na ocorrncia de nistagmo espontneo de olhos abertos . Isso s aconteceria na fase aguda vertiginosa com manifestao neurovegetativas e nessa fase a realizao do exame vestibular totalmente desaconselhada. Nas doenas vestibulares em que h afeco do sistema nervoso central,

podemos encontrar assimetria optocintica na presena de nistagmo espontneo de olhos abertos , porm, quando a assimetria ocorrer na aus ncia de nistagmo espontneo, temos que suspeitar de uma les o supratentorial. Em algumas les es de tronco enceflico e/ou cerebelo, o nistagmo optocintico poder estar abolido nos sentidos de rotao do tambor. Quando o paciente apresenta nistagmo espontneo congnito, as vezes esse nistagmo poder provocar invers o de direo do nistagmo optocintico, que desprovido de significado topodiagnstico. 6.Nistagmo per-rotatrios - Nesta prova o paciente, que est sentado numa cadeira com barra de toro ou mola, submetido prova rotatria pendular decrescente (PRPD), onde a amplitude inicial de rotao deve ser de aproximadamente 180(graus ). O paciente pendular ora no sentido horrio e ora no anti-horrio, com acelerao progressivamente decrescente, at a parada da cadeira. Para a estimulao dos canais semicirculares laterais , a cabea do paciente deve ser inclinada 30 (graus ) para a frente. Nessa posio da cabea, os canais semicirculares laterais ficam no plano horizontal, ideal para a produo do nistagmo horizontal. Esse exame feito com os olhos fechados e o nistagmo apresenta direo alternante, nistagmo para a direita no sentido horrio de rotao da cadeira, e para a esquerda no sentido antihorrio. A sensao de vertigem geralmente no est presente nesta pesquisa. Para o nistagmo per-rotatrio a frmula de PDN, j mencionada no nistagmo optocintico, tambm deve ser aplicada. Para esse clculo usada a freqncia nistgmica. Na impossibilidade de contagem do nmero de batimentos , a VACL deve ser medida. O indivduo de simetria at 33(graus ) de preponderncia direcional, tanto para a VACL como para a freqncia dos batimentos oculares . Antes da estimulao rotatria, torna-se imprescindvel a pesquisa do nistagmo pr-rotatrio, que em alguns casos pode estar presente mesmo na aus ncia de nistagmo espontneo de olhos fechados . Tanto o nistagmo espontneo como o nistagmo pr-rotatrio devem provocar preponderncia direcional para o lado desses nistagmos . Quando essa interferncia no ocorre, h um sinal evidente de acometimento do sistema vestibular centra. A assimetria per-rotatria pode acontecer na aus ncia de nistagmos espontneos e/ou pr-rotatrio, cujo significado a influncia do nistagmo espontneo latente sobre a PRPD. Se este for o nico achado em toda a avaliao vestibular, o exame estar essencialmente normal. A PRPD tem seu poder diagnstico aumentado quando ela confrontada com o nistagmo ps -calrico e o nistagmo ps -rotatrio (prova de Brny). No inicio desta prova a VACL do nistagmo mais intensa que o nistagmo ps calrico. A abolio da resposta per-rotatria com presena de resposta calrica sugestiva de comprometimento central (decrutamento rotatriocalrico), porm esse sinal s ser valorizado como alterao central se na pesquisa do nistagmo ps -rotatrio horizontal tivermos tambm uma arreflexia. Isso porque PRPD o paciente poder, atravs da inibio cortical, diminuir ou fazer desaparecer o nistagmo. Por isso, em todas as provas do exame vestibular que so realizadas com os olhos fechados importante manter uma conversao atravs de perguntas ou clculos , para evitar que as respostas sejam inibidas . 7. Nistagmo ps -calrico - A prova calrica pode ser realizada com gua ou ar. A prova clssica de Fitzgeral e Hallpike a mais usada sendo empregada gua nas temperaturas de 44o C (prova quente) e 30o C (prova fria), com tempo de irrigao de 40 segundos com volume aproximado de 240ml. A utilizao do ar recomendada nos casos em que doenas da orelha externa ou mdia esto presentes . Com ar, a durao do estmulo deve ser de 80s e as temperaturas devero ser de 42o C e 20o C. Nessa etapa do exame, o paciente

que estava sentado deve ter seu tronco inclinado 60o para trs (posio 1 de Brnnings ), a fim de que os canais semicirculares laterais fiquem verticalizados , com a ampola voltada para cima, posio ideal para a sensibilizao das clulas ciliadas dos canais semicirculares laterais , pela formao das correntes de conveco da endolinfa com os estmulos quente e frio. Ele orientado para manter os olhos fechados e antes da excitao quente-fria aconselhvel registrar o nistagmo pr-calrico. Na irrigao calrica, o perodo de culminncia das respostas ocorre entre 70s e 90s aps o incio da estimulao. Geralmente esta prova provoca vertigem, dependendo da intensidade do estmulo. Quando a sensao de tontura rotatria comear a diminuir, o paciente solicitado a abrir os olhos , sendo que em situaes normais de fixao ocular, o nistagmo reduzir-se ou extinguir-se-. Quando a fixao ocular no ocorre, ou seja, h um aumento na amplitude ou a amplitude do nistagmo permanece inalterada, evidencia-se um comprometimento de origem central. A prova calrica a nica em todo o exame labirntico que permite o estudo de cada labirinto separadamente. A seqncia da estimulao pode ser padronizada temperatura quente e fria direita. Nesta ordem, sempre provocamos um nistagmo com direo contraria a ultima estimulao. Quando a temperatura do estmulo for quente, a direo do nistagmo devera ser para o lado da orelha estimulada (orelha direita - estmulo quentenistagmo para a direita), quando o estmulo for frio, a direo nistgmica ser para o lado oposto orelha sensibilizada (orelha direita - estimulo frio nistagmo para a esquerda). Portanto, torna-se importante verificar a direo nistgmica durante o registro do nistagmo calrico. Diante da invers o de sua direo, o paciente deve ser colocado na posio IV de Brnnings (com a testa encostada no joelho). Se a direo do nistagmo permanecer a mesma nessa posio, estaremos diante de um nistagmo espontneo latente que pode ocorrer nas afeces vestibulares perifricas . Porem, se houver mudana de direo (nova invers o) nessa posio, estar caracterizado o nistagmo invertido. Para que ele seja de origem central, a invers o dever ocorrer nas temperaturas quente e fria. Quando ao topodiagnstico, o nistagmo invertido assim como o nistagmo pervertido indicam les o nos ncleos vestibulares , no soalho do IV ventrculo. O nistagmo pervertido um nistagmo que aparece em direo que no a esperada (nistagmo vertical que surge quando o canal semicircular lateral estimulado; nessa estimulao, esperamos a presena do nistagmo horizontal e no do vertical). Durante a excitao calrica, os olhos so desviados na direo da componente lenta e retornam posio inicial sucessivamente. Na abolio parcial da componente rpida, enquanto o efeito do estimulo trmico estiver presente, os olhos ficaro desviados para o lado da componente lenta e o retorno dos olhos linha mdia ocorrer somente aps o trmino da excitao vestibular, isso poder ser observado nas s ndromes degenerativas com les o na formao reticular. Alm de todo esse estudo qualitativo, a prova calrica permite tambm a anlise quantitativa do comportamento labirntico atravs da VACL do nistagmo ps -calrico. Na prova trmica, a faixa e normalidade para os valores da VACL oscila entre 3o/s e 51o/s . Os de VACL que estiverem acima de 51o/s , por si s , caracterizam a hiper-reflexia, e abaixo de 3o/s a hiporreflexia. Quando as medidas nistgmicas estiverem na faixa de normalidade , ser necess rio fazer um estudo comparativo entre os valores obtidos , para se determinar a PDN ou o predomnio labirntico (PL). As resposta sero consideradas simtricas quando os valores de PDN e de PL estiverem abaixo de 33%. Nas s ndromes vestibulares perifricas ou centrais ,

a hiper-reflexia (VACL>51o /s e a PDN>33% na aus ncia de nistagmo espontneo de olhos fechados e/ou pr-calrico indicam a presena de um processo irritativo, ao passo que a hiporreflexia (VACL<3o /s , ou PL>33%) e a arreflexia (aus ncia de respostas nas provas quente, fria e gelada a 10o C) mostram um comprometimento deficitrio, sendo importante relatar que o processo deficitrio geralmente representa um prognstico pior que a alterao de tipo irritativo. A aus ncia de influncia do nistagmo espontneo de olhos e/ou do pr-calrico como na PRPD) indicam comprometimento do sistema vestibular central. 7. Nistagmo ps -rotatrio (prova de Brny) - A realizao da prova de Brny recomendada quando o paciente apresenta sintomas e/ou sinais de comprometimento do sistema nervoso central. O nistagmo ps -rotatrios pesquisado em trs da cabea: 1)Com a cabea inclinada 30o para a frente de olhos fechados , o paciente sentado na cadeira giratria sofre 10 rotaes , devendo apresentar nistagmo horizontal, sua parada ao abrir os olhos . 2)Com a cabea inclinada 90o para trs de olhos fechados , 10 rotaes , o nistagmo ser rotatrio, sua parada ao abrir os olhos . 3)Com a cabea inclinada 90o lateralmente de olhos fechados , 6 rotaes , o nistagmo ser vertical, sua parada ao abrir os olhos . O sinal de Eagleton (presena de nistagmo horizontal e abolio do nistagmo rotatrio e/ou vertical) o que mais freqentemente ocorre nesta prova, e sempre de origem central. A sisssociaao nistagmo - vertiginosa (presena de nistagmo intenso com aus ncia de vertigem) tambm deve ser valorizada nesta prova. Sua presena indica afeco do sistema vestibular central. Nistagmografia Computadorizada Com a nistagmografia computadorizada, poss vel aumentar a sensibilidade diagnstica dos diversos testes equilibriometria, principalmente devido precis o da medida automtica dos vrios parmetros que comparam os estmulos com as respostas . A nistagmografia computadorizada podemos analisar nistagmo espontneo, movimentos oculares sacdicos randomizados e fixos , nistagmo optocintico alternado e fixo e prova calrica