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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

LESES TRAUMTICAS DOS TENDES FLEXORES DOS DEDOS E POLEGAR

ILUSTRAES JOS FALCETTI PROF. DR. RAMES MATTAR JUNIOR PROF. RONALDO J. AZZE

ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

As

leses dos tendes flexores so graves pois afetam a funo de preenso da mo e seu tratamento complexo. Sua reconstruo difcil porque exige resistncia

para suportar a trao dos msculos flexores e, ao mesmo tempo, necessidade de manter a capacidade de deslizamento para promover a excurso necessria para o movimento dos dedos. Alm disso, os tendes flexores apresentam-se, quase que na sua totalidade, envoltos por uma bainha sinovial, o que torna seu reparo cirrgico mais difcil; agem em vrias articulaes e os tendes superficial e profundo dos dedos apresentam uma complexa relao de deslizamento e excurso. Os tendes flexores apresentam uma irrigao sangunea deficiente, principalmente ao nvel do tnel osteofibroso (zona II), sendo a regio dorsal mais vascularizada e a parte mais volar dos tendes quase que completamente avascular. Os vasos sanguneos que nutrem os tendes so ramos dos vasos digitais e, depois de percorrer verdadeiros mesos denominados vnculas, penetram nos tendes pela sua superfcie dorsal e lateral. Existem vnculas curtas e longas que, se lesadas, iro provocar uma perda da nutrio sangunea do tendo. Este sistema de irrigao sangunea explica a dificuldade de se obter bons resultados cirrgicos, e nos deixa claro a importncia do lquido sinovial na nutrio dos tendes.
Publicao Oficial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Dr. F. E. de Godoy Moreira da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Tel/Fax: (011) 3069-6888 CEP 05403-010 So Paulo SP PRODUO GRFICA: Coordenao Editorial: baco Planejamento Visual Colaboradores: Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna Marize Zanotto, Adalberto Tojero Ilustraes Mdicas: Jos Falcetti Rodrigo R. Tonan Diagramao e Editorao Eletrnica: Alexandre Lug Ayres Neto Fotolito: Bureau Digital Bandeirante Impresso: Nova Pgina Tiragem: 10.000 exemplares CARTAS PARA REDAO: Atualizao em Traumatologia do Aparelho Locomotor Rua Batataes, 174 01423-010 So Paulo SP Tel/Fax.: (011) 885-4277

REDAO: Prof. Dr. Rames Mattar Junior Professor livre Docente da FMUSP Chefe do Grupo de Mo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP Professor Ronaldo J. Azze Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP

INTRODUO

LESES TRAUMTICAS DOS TENDES FLEXORES DOS DEDOS E POLEGAR

REIMPLANTE DE MEMBROS

O Comit de Tendes da Federao Internacional das Sociedades de Cirurgia da Mo adota a seguinte classificao (as regies dos tendes do flexor longo do polegar so precedidas pela letra T):

sinovial novamente importante. O prognstico no bom como na zona III, mas no to ruim como na II. Zona V a zona proximal ao canal do carpo. Aqui os tendes so bem vascularizados e o prognstico bom. Existem algumas diferenas entre os tendes flexores dos dedos e o flexor longo do polegar. Este ltimo corre isolado e, portanto, sua reconstruo menos complexa e o prognstico melhor. As leses mais freqentes dos tendes flexores so causadas por ferimentos abertos. Algumas condies tornam os tendes flexores mais fracos (como na artrite reumatide), ocasionando rupturas espontneas. As avulses de tendes flexores por esforo so muito raras e ocorrem principalmente em atletas. O dedo mais frequentemente envolvido o anular (insero mais frgil). Estas avulses podem ser acompanhadas por fraturas da base da falange distal. O quadro clnico evidente. Na leso do flexor longo do polegar o paciente ser incapaz de realizar a flexo da articulao interfalangiana deste dedo. Na leso dos tendes flexores superficiais o teste especfico para estes tendes demonstrar que no h ao destes na flexo da articulao interfalangiana proximal. A leso dos flexores profundos causa uma incapacidade de flexo das interfalangianas distais.

Zona I distal insero do flexor superficial. S h leso do flexor profundo e as sequelas funcionais so pequenas (bom prognstico). Zona II ou Zona de Ningum (No mans land), corresponde zona do tnel osteofibroso dos tendes. Nesta zona encontramos os mais difceis problemas e as solues mais controvertidas devido s condies anatmicas: irrigao sangunea pobre, presena do tnel osteofibroso e proximidade de estruturas anatmicas fixas. Zona III regio da palma da mo compreendida entre o limite distal do ligamento transverso do carpo e a prega de flexo palmar distal. Nesta regio originam-se os msculos lumbricais, o suprimento sanguneo abundante e o prognostico da leso normalmente bom. Zona IV a zona do tnel do carpo. Nesta regio o suprimento sanguneo dos tendes esta diminudo, sendo a nutrio

Teste para o flexor profundo

Teste para o flexor superficial

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Exemplos clnicos:

Teste para observar a integridade do flexor superficial.

Teste para observar a integridade do flexor profundo.

Quando no houver ferimento cutneo o mecanismo do trauma e a procura de fragmentos sseos no Raio-X podem elucidar o diagnstico de uma ruptura espontnea ou fratura-avulso. As tcnicas de reconstruo podem ser divididas em sutura primria (precoce ou retardada) e enxerto tardio (em um tempo ou em dois tempos cirrgicos). Os argumentos favorveis sutura so: 1 Restabelece o comprimento da unidade msculo tendnea. No enxerto o comprimento aproximado. 2 No h necessidade de sacrificar um tendo como enxerto. 3 A reconstruo dos tendes flexores superficial e profundo restabelece a anatomia normal. Nas reconstrues com

enxerto s possvel reconstruir o profundo quando ambos tendes esto lesados. Outros argumentos favorecem as reconstrues com enxerto: 1 No h tenso exagerada nas linhas de sutura. 2 As suturas so colocadas em zonas consideradas no crticas quanto aderncias. 3 As aderncias aps sutura primria prejudicam a cirurgia de enxertia tendinosa. Atualmente, graas ao avano do material, de tcnicas cirrgicas mais delicadas, um ps-operatrio bem feito que promovendo uma cicatrizao intrnseca adequada do tendo (cicatrizao tendotendo sem aderncia), o prognstico das suturas primrias melhorou muito. O Grupo de Mo do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC-FMUSP considera que a sutura primria, feita em condies adequadas, por um cirurgio habilitado, associada uma reabilitao correta, traz, na maioria dos casos, um bom resultado funcional. Por outro lado, existem muitos fatores que interferem na escolha do mtodo de reconstruo. Os casos de leses crnicas so melhor tratados com enxertos de tendo. Nesta circunstncia preciso analisar as condies do tnel osteofibroso para indicar o uso de um implante de silicone (espaador de tendo) ou no.

APARELHO FLEXOR
Cerca de 50% das leses dos tendes flexores dos dedos ocorrem na zona II. A importncia do tnel osteofibroso relaciona-se no apenas pela freqncia em que este lesado, mas principalmente pelo importante papel na fisiologia da movimentao dos dedos, tanto mecnica quanto na nutrio dos tendes flexores. Vrias descries sobre a anatomia das polias e do tnel osteofibroso podem ser encontradas na literatura, mas podemos afirmar que, no importam as variaes, esta anatomia obedece ao padro lgico de um tnel fino e elstico ao nvel das articula-

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es, permitindo ampla liberdade de movimentos, e mais espesso e resistente ao nvel das falanges. Da mesma forma, ao nvel das falanges, o tnel osteofibroso relaciona-se mais estreitamente com os tendes flexores, pois no h deformaes deste com os movimentos. Existem polias anulares mais fortes inseridas em grande extenso das falanges proximal e mdia, referidas, respectivamente, como A2 e A4 (as mais importantes). A origem das polias no peristeo destas falanges, que forma a parede posterior do tnel osteofibroso. Estas polias suportam foras que chegam a 500 a 700 mm de Hg em flexo normal (Hunter; Cook, 1982) e costumam sofrer leses quando submetidas foras de 40 a 80 Kg (Manske; Lesker, 1983). Proximalmente polia A1, a aponeurose palmar apoia e contm os tendes flexores, funcionando como uma polia suplementar (Manske; Lesker, 1983). Ao lado das polias anulares que se localizam ao nvel das articulaes, existe um sistema de fibras cruzadas, dando um aspecto retinacular e aparncia transparente ao tnel. Esta poro que contm as polias cruciformes denominada poro retinacular ou cruciforme do tnel e permite movimentao das articulaes. Ao nvel das articulaes as polias se originam da placa volar e dos ligamentos colaterais. Na IFP estas possuem ainda continuidade com o ligamento retinacular transverso. Como este ligamento se insere no parelho extensor e, ainda, passa superficialmente este, dando a volta em toda articulao, aquela comunicao serve para estabilizar o aparelho flexor, ao nvel desta articulao, durante a flexo forada. O sistema de polias do polegar similar em funo, mas difere em desenho (Doyle; Blythe, 1977). A polia proximal similar em todos aspectos polia A1 dos dedos. Ela nasce na placa volar da articulao metacarpofalangiana do polegar e anular e forte em estrutura. Outra polia do polegar passa diagonalmente atravs da falange proximal de ulnar e proximal para

distal e radial. Sua estrutura pode ser considerada uma extenso das fibras do adutor do polegar. Como as polias A2 e A4 dos dedos muito forte e igualmente indispensvel para uma flexo eficiente. Por outro lado, as polias transversas A1e a pequena A2, que se originam nas articulaes MF e IF, podem ser seccionadas sem se observar perda funcional significativa, como nos polegares em gatilho. A seco da polia A1 deve ser realizada no bordo mais radial desta para evitar leso das fibras ulnares proximais da polia oblqua. Ao considerarmos que as polias mais resistentes suportam foras de 500 a 700 mm de Hg e protegem o sistema retinacular do tnel osteofibroso, fcil compreendermos que qualquer poro destas deve ser preservada. No h justificativa para seccionar tais estruturas com o argumento de melhorar a exposio dos tendes flexores. Fatos importantes na fisiologia e biomecnica dos tendes flexores devem ser ressaltados, pois seu conhecimento dever interferir na filosofia atual do tratamento destas leses: os tendes cicatrizam atravs de uma combinao de atividade celular intrnseca e extrnseca; sem estresse mecnico o tendo cicatriza em cerca de 8 semanas e o tendo ainda ter pequena resistncia pois no h alinhamento das fibras colgenas; tendes submetidos a estresse mecnico cicatrizam mais rpido, com menor aderncia e melhor excurso por haver alinhamento das fibras colgenas de forma mais precoce; a fora exercida em tendes normais cerca de 500 gm para movimentao passiva, 1500 gm para preenso leve, 5000 gm para preenso forada e 9000 gm para pina digital realizada para preenso de pequenos objetos. Por tais fatos a tendncia atual a realizao de suturas mais resistentes com 4 passagens de fio 4 zeros que suportam tenses de 1800 gm ou mais.

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NUTRIO DOS TENDES FLEXORES Hoje sabemos que o tendo flexor e sua bainha recebem nutrio atravs de 2 sistemas: vascular e sinovial (Manske; Lesker, 1985). O suprimento sanguneo entra pelo tendo distalmente pelas inseres sseas, e proximalmente, na palma e ao longo do tnel osteofibroso, atravs de vnculas (Berkenbusch, 1887; Lundborg; Myrhage; Rydevik, 1977). Quatro arcos vasculares digitais so criados pelas anastomoses de ramos de ambas artrias digitais. Estes arcos localizam-se ao nvel da base e colo das falanges proximal e mdia. Um vnculo origina-se de cada um destes arcos e so denominados, de proximal para distal, V1 a V4 (Armenta; Lehrman, 1980). As vnculas V1 e V2 (vncula longa e curta para o superficial, respectivamente) nutrem principalmente o tendo flexor superficial, e os V3 e V4 (vinculas longa e curta e longa para o profundo, respectivamente), o flexor profundo. Estas vnculas penetram pela superfcie dorsal dos tendes e se ramificam em uma srie de alas que se extendem por uma distncia relativamente curta (Smith, 1965), no havendo anastomoses entre um sistema vascular com outro (Berkenbusch, 1887; Lundborg; Myrhage; Rydevik, 1977). Existem reas relativamente avasculares localizadas principalmente ao nvel do quiasma de Camper do flexor superficial e entre o vnculo longo e a insero do flexor profundo. No existe compensao atravs da vascularizao de reas adjacentes quando um sistema vascular lesado e este fenmeno seria a base da filosofia do reparo tardio dos tendes flexores. A nutrio sangunea intratendinosa esta limitada poro dorsal do tendo e, por esta razo, a sutura intratendinosa dever estar limitada poro mais volar do tendo (Caplan; Hunter; Merklin, 1975). Como em qualquer parte do corpo

humano, existem variaes anatmicas que podem se caracterizar por ausncia de vnculos longos e, ainda, os vnculos so mais numerosos em crianas que em adultos (Ochiai, 1979). As reas de tendo que so avasculares so nutridas pelo lquido sinovial, incluindo a poro palmar (Arai, 1907). O fludo sinovial secretado pelas clulas sinoviais da bainha dos flexores idntico ao encontrado no ambiente intra-articular. O exame da superfcie palmar dos tendes flexores revela a presena de canalculos que passam da superfcie regio profunda, onde localizam-se os tenocitos (Edwards, 1946). Demonstrou-se que o lquido sinovial passa atravs destes canalculos e que o fluxo acelerado pela movimentao do dedo (Weber, 1979). A presena de dois sistemas de nutrio pode ser considerada lgica se observarmos que a regio do tendo que no comprimida durante a flexo nutrida por vascularizao enquanto que a outra, submetida a compresso, recebe nutrio por embebio e difuso do lquido sinovial. Parece que a nutrio por embebio mais importante que a por perfuso sangunea (Lundborg, 1980; Manske; Lesker, 1982), sendo a proporo estimada de 2 (difuso): 1 (perfuso) no flexor superficial e 5 (difuso): 1 (perfuso) para o flexor profundo (Hooper; Davies; Tuthill, 1984). Como um tecido vivo, os tendes apresentam nutrio e metabolismo. O tendo sofrendo um processo de isquemia tende a se aderir para roubar nutrio de um leito melhor vascularizado. As aderncias so a causa do mau resultado funcional. Os esquemas a seguir demonstram o tnel osteofibroso e a anatomia da vascularizao dos tendes flexores na zona II atravs dos vnculos curtos e longos: CICATRIZAO A cicatrizao dos tendes tem sido

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Esquema do aparelho flexor do dedo. Notar a presena de polias arciformes existentes ao nvel da falange e da polia crusciformes elsticas ao nvel das articulaes. Observar a presena de ramos vasculares da artria digital penetrando no tnel osteofibroso em

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Observar o sistema vascular de nutrio dos tendes flexores. O tnel osteofibroso foi ressecado e podemos observar as vnculas longas e curtas dos tendes flexores superficial e profundo, contendo ramos vasculares da artria digital.

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Tnel osteofibroso contendo polias arciformes e crusciformes. Notar a penetrao de ramos vasculares da artria digital ao nvel das articulaes.

motivo de controvrsia por muitos anos. Inicialmente acreditava-se que os tendes cicatrizassem atravs de fibroblastos da bainha digital ou de tecidos vizinhos, e que a nutrio seria proporcionada atravs de aderncias nestas estruturas (Potenza, 1962; Potenza; Herte, 1982). Esta foi a base para a prtica cirrgica de exciso da bainha digital na cirurgia e imobilizao prolongada no ps-operatrio de reparaes primrias dos tendes flexores. Entretanto, demonstrou-se que os tendes podem cicatrizar satisfatoriamente atravs da nutrio sinovial exclusivamente (Matthews; Richards, 1974, 1975; Matthews, 1976; Furlow, 1976; Lundborg, 1978, 1980; Eiken; Hagberg; Lundborg, 1981; Chow; Hooper; Chan, 1983; Manske, 1984). O colgeno necessrio para cicatrizao pode ser produzido pelos tenocitos (Becker, 1981). Existem evidncias que a cicatrizao intrnseca dos tendes inicia por proliferao de clulas do epitendo que crescem ao longo do tendo e ao nvel da leso, formando uma espcie de calo de forma

similar ao que ocorre na pele ou no tecido sseo (Manske; Lesker, 1985). Tardiamente, fibroblastos e tenocitos invadem o calo e produzem colgeno que ir se organizar e alinhar produzindo um tendo normal. Parece que o suporte dado pela nutrio sinovial suficiente para manter todo este processo. As aderncias formadas na cicatrizao extrnseca parecem no ser fundamentais para a cicatrizao ou nutrio do tendo. MANUTENO DA APOSIO DOS COTOS TENDINOSOS Para se obter a cicatrizao do tendo bvia a necessidade de se manter os cotos coaptados. Vrias tcnicas de sutura tem sido descritas e todas elas induzem a formao de aderncias entre o tendo e os tecidos vizinhos. Os fios que no provocam reao de corpo estranho so os que devem ser utilizados para proporcionar melhores resultados e, da mesma forma, deve-se evitar suturas isquemiantes. Por outro lado, existe uma tendncia atual em se realizar suturas

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mais confiveis e resistentes com o objetivo de se permitir uma movimentao mais precoce. A movimentao com alguma tenso induz cicatrizao intrnseca do tendo, impedindo aderncias. Outros autores defendem a movimentao ativa precoce para combater aderncias. Em nosso pas a sutura mais frequentemente utilizada a de Kessler (modificada ou no), utilizando fio inabsorvvel 4 zeros e associada sutura contnua do epitendo com fio 6 zeros. O esquema a seguir demonstra os vrios tipos de sutura tendinosa. Podemos separar as suturas, em casos agudos, em dois grande grupos: aquelas que cruzam diagonalmente atravs do tendo (exemplo: Bunnell e modificaes) e aquelas que correm paralelas ao tendo (exemplo: Mason, 1940;

Kessler, 1973). Urbaniak; Cahill; Mortenson demonstraram que o 1 grupo tende a provocar estrangulamento no coto tendinoso provocando uma diminuio na resistncia principalmente no 5 dia de ps-operatrio. Atualmente temos dado preferncia s suturas mais resistentes com 4 passagens de fio 4 zeros associada sutura contnua do epitendo com fio 6 zeros que permite uma movimentao ativa mais precoce. A sutura com 4 passagens de fio 4 zeros proporciona uma resistncia mecnica quase que o dobro da sutura com 2 passagens tipo Kessler modificada. Outra sutura resistente a de Savage (originalmente com 6 passagens) que pode ser modificada em 4 passagens. EXPOSIO CIRRGICA DOS TENDES E O SIGNIFICADO

C
Tcnicas de tenorrafia A Tcnica de Kessler com 2 passagens de fio 4 zeros. B Tcnica de Tagima com 2 passagens de fio 4 zeros.
(Evita o estrangulamento do tendo ao nvel da sutura transversa)

C Tcnica de Savage modificada com 4 passagens de fio 4 zeros.

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Tcnica com 8 passagens de fio 4 zeros: alta capacidade de resistncia com objetivo de iniciar movimentao ativa precoce. H necessidade de agulha com fio duplo 4 zeros.

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DA BAINHA DIGITAL A inciso deve ser a mnima possvel para se expor e manipular os cotos tendinosos. Deve-se ter 3 objetivos principais quando se planeja a inciso: 1) o suprimento sanguneo de todas estruturas deve ser mantido intacto, o mximo possvel; 2) evitar a retrao em flexo do dedo; 3) expor toda a bainha digital. Podese utilizar uma inciso volar em mltiplos V tipo BRUNER ou uma inciso mdiolateral. Na inciso medio-lateral, que passa posterior ao feixe vsculo-nervoso, pode haver alguma dificuldade em se preservar ramos da artria digital para as vnculas e, por esta razo, alm de ser tecnicamente mais simples, a maioria dos autores prefere a inciso de Bruner. Ao nvel da bainha tendinosa, a inciso tambm deve ser a mnima possvel. De acordo com o ferimento, podemos ampliar o acesso obedecendo as pregas cutneas e as linhas de fora, conforme mostra o esquema ao lado. Hoje conhecemos o grande papel dessas estruturas que compem a bainha digital: funo mecnica das polias, nutrio sinovial dos tendes flexores, camada de mesotlio entre o tendo e as estruturas vizinhas, lubrificao do lquido sinovial, etc., de tal forma que esta estrutura deve ser preservada ou reconstruda, quando for possvel. TCNICA

Tipos de inciso para explorao cirrgica e reconstruo dos tendes flexores.

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defeitos deve basear-se na experincia e Os cotos dos tendes flexores devem ser identificados e o tnel osteofibroso, em sua poro retinacular (polias cruciformes) deve ser aberto. Tal abertura deve ser realizada com a disseco de um retalho, mantendo cerca de 2 mm de margem inserida para facilitar sutura posterior (Lister, 1983). O fechamento da bainha facilitada se apenas uma seco transversa realizada, criando uma inciso em forma de L. O coto proximal retrado pode ser trazido ao local da reconstruo atravs de trao com pinas especiais ou pina tipo mosquito, mas com cuidado para no provocar leso. Um total de 3 tentativas recomendado. Havendo sucesso, o coto proximal deve ser mantido em posio transfixando-se uma agulha hipodrmica 21 ou 23. Algumas manobras podem auxiliar na preenso do coto proximal, como a flexo do punho. Em caso de insucesso, deve-se realizar uma inciso na prega palmar distal, localizar o bordo proximal da polia A1 e os tendes flexores. Os tendes so suturados neste local e, com auxlio de uma sonda nasogstrica (8 a 14) passada atravs da bainha digital, tracionados at a zona de reconstruo. Esta tcnica especialmente til na reconstruo do tendo flexor profundo com o superficial intacto, guiando o primeiro atravs do quiasma de Camper do segundo. julgamento do cirurgio no tratamento individual a cada paciente. Os grandes defeitos devem ser reconstrudos para permitir retorno funcional ao dedo. Vrios tecidos foram propostos para a reconstruo de polias, alguns estruturalmente muito diferentes, como tendes, e outros semelhantes, como o tnel osteofibroso de dedos vizinhos (Ohara), retinculo dos extensores do punho e tornozelo e bainha digital retinacular de artelhos. Quando as polias so reconstrudas com enxertos (frequentemente em reparaes secundrias e raramente nas primrias), a fixao mais rgida obtida quando o enxerto passado ao redor da falange e suturado sobre si mesmo, na regio dorsal do dedo (Lister, 1979). Tal procedimento requer enxertos longos(cerca de 6 centmetros). Na reconstruo de A2 o enxerto deve passar profundamente ao aparelho extensor e em A4 superficialmente a este. As novas polias so fixadas na posio atravs de pontos em restos da polia original. Existem evidncias que tecido sinovial transplantado permanece secretando fludo sinovial (Eiken; Hagberg; Rank, 1978). Eiken et al. (1980) demonstraram que pode haver benefcios em reconstruir todo o tnel osteofibroso ao invs de apenas A2 e A4 nas cirurgias de 2 estgios.

AVULSO DO PROFUNDO RECONSTRUO DAS POLIAS E DA BAINHA DIGITAL Nas reparaes primrias e secundrias sempre h leso da bainha digital, seja na regio das polias cruciformes ou anulares. A reconstruo de pequenos defeitos da bainha digital, ainda controversa. A deciso de reconstruir pequenos Ocorre principalmente em atletas e, em mais de 75%, no dedo anular, provavelmente pela fragilidade na insero em comparao com o dedo mdio (Manske, Lesker, 1978) e pelo maior risco de trauma quando comparado com o dedo mnimo. O Rx de perfil pode demonstrar um fragmento da base da falange distal avul-

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sionado pelo tendo. A leso foi classificada em 3 tipo de acordo com a localizao do tendo : Tipo I retrao at a palma, com comprometimento do suprimento sanguneo e sinovial importante. Atrofia rpida do tendo e impossibilidade de reinsero aps 10 dias da leso; Tipo II o tendo foi mantido ao nvel da IFP pela integridade do vnculo longo. A reinsero possvel mesmo aps 3 meses da leso; Tipo III um grande fragmento sseo foi avulsionado com o tendo. Este tipo pode ser reinserido a qualquer tempo. Quando a reinsero possvel esta normalmente feita atravs da tcnica de pull-out. Quando a reinsero no possvel, deve-se considerar a possibilidade de reconstruir o profundo com enxerto de tendo (Lunn; Lamb, 1984) ou mesmo artrodese da IFD.

IMOBILIZAO PS-OPERATRIA E SEU EFEITO NA CICATRIZAO DOS TENDES Evidncias experimentais demonstram que a imobilizao rgida de um tendo reparado um dos fatores que contribuem para a cicatrizao extrnseca do tendo e formao de aderncias. Trabalhos experimentais demonstram que a mobilizao imediata dos tendes flexores reparados promove a diminuio de aderncias (Farkas; Herbert; James, 1980), aumentam a produo celular (DNA), a resistncia a trao e a excurso (Gelberman et al., 1981, 1982, 1983) e melhora o fluxo do fludo sinovial (Lundborg, Holm, Myrhage, 1980). Dois mtodos de mobilizao so os mais frequentemente utilizados: movimentao passiva controlada (Duran; Houser, 1975) e movimentao imediata controlada com utilizao de elsticos (Young; Harmon, 1960; Kleinert et al., 1977; Lister et al, 1977) A movimentao ativa precoce pode, por outro lado, provocar um aumento da tenso provocado pela contrao muscular que piora a isquemia do tendo e aumenta o espao entre os cotos tendinosos. A posio de imobilizao aps reconstruo do tendo flexor a de flexo do punho (cerca de 60) e flexo de metacarpofalangiana (de 60 a 90) Vrias publicaes tem demonstrado o efeito benfico da movimentao passiva do tendo reparado (sem tenso), que induz cicatrizao intrnseca deste. A figura seguir ilustra como realizada a movimentao passiva aps a cirurgia reconstrutiva do tendo:

AVULSO TIPO I

AVULSO TIPO III

Avulso do flexor profundo do dedo anular. o dedo mais freqentemente acometido por esta leso. Notar a fratura da falange distal, o fragmento localizado prximo a articulao em interfolongiana proxi-

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Tcnica de mobilizao de Duran baseada na movimentao passiva.

Apesar dos avanos conseguidos, infelizmente ainda no conseguimos solucionar definitivamente o problema das aderncias na reparao de leses dos tendes flexores. Observamos que atualmente existe uma grande preocupao em realizar reconstrues biomecnicamente mais resistentes para permitir uma movimentao ativa mais precoce, tentando vencer as aderncias tendinosas, promover uma cicatrizao intrnseca, evitar a ruptura da reconstruo, minimizando a tenso e a isquemia provocada pela trao muscular. Aguardamos novos estudos e pesquisas na fisiologia da cicatrizao dos tendes para vencermos este desafio.

Outro mtodo utilizado o de Kleinert que utiliza uma trao elstica para fletir o dedo operado, permitindo que o paciente realize uma extenso ativa do dedo (tendes flexores relaxados sem tenso) enquanto o elstico realiza a flexo. Este mtodo tem por objetivo proporcionar movimentao e deslizamento do tendo reconstrudo sem promover tenso na zona de sutura. O mtodo esta esquematizado seguir:

ENXRTOS DE TENDO A indicao do uso de enxertos de tendo esta baseada no objetivo de se restaurar a flexo ativa dos dedos quando a sutura direta for impossvel ou de muito risco (tendes em mau estado, tendes retrados, etc.). As vantagens do enxerto se relacionam com a possibilidade de controlar a tenso e colocar as suturas fora do tnel osteofibroso. Este procedimento tem sido realizado desde a publicao de Biesalski (1910) e Lexer (1912) e, mesmo atualmente, os resultados no so uniformemente bons. Quando as condies locais no so favorveis (leito ruim, leses de vrias polias, etc.) mais seguro proceder a reconstruo com enxertos em 2 tempos. Os conceitos aceitos para a enxertia de tendes so: 1 Enxertar apenas um tendo por dedo (flexor profundo) para diminuir os riscos de aderncias. Somente em casos selecionados deve-se realizar a enxertia do flexor profundo com o flexor superficial ntegro.

Msculo Extensor

Msculo Flexor

Msculo Extensor

Msculo Flexor

Tcnica de mobilizao com uso de trao com elstico de Kleinert.

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2 Em nenhuma circunstncia o flexor superficial ntegro dever ser ressecado para se realizar a enxertia do flexor profundo. 3 As extremidades do enxerto devem ser suturadas em reas onde aderncias no comprometam significantemente a mobilidade. 4 As polias devem ser preservadas o mximo possvel. 5 O comprimento do enxerto deve ser cuidadosamente ajustado para cada caso. 6 No deve haver tenso ao nvel das suturas. 7 Tcnica cirrgica meticulosa (sutura e hemostasia cuidadosas) e psoperatrio bem assistido so essenciais para um bom prognstico. Podem ser realizadas algumas incises para a explorao do tnel osteofibroso e dos tendes flexores, sendo as mais frequentemente utilizadas a inciso em Zig-Zag volar conhecida com inciso de BRUNNER, inciso longitudinal mediolateral ou uma inciso lateral em W. Na prtica a cicatriz pr existente normalmente utilizada. O sistema de polias deve apresentar condies mnimas para restaurar a flexo dos dedos. Considera-se que pelo menos as polias A2 e A4 devem estar ntegras para uma funo de flexo satisfatria. No recomendamos a reconstruo de polias concomitantemente com a enxertia de tendo para reconstruo de tendes flexores, pela grande possibidade de haver aderncias entre o enxertos. O flexor profundo o motor normalmente escolhido por sua excurso e pela insero do lumbrical. Entretanto deve-se testar a excurso de ambos para determinar qual o motor mais eficiente. No h problema em se utilizar o flexor superficial como unidade motora.

Os enxertos mais utilizados so o palmar longo e o plantar delgado. Mais raramente pode-se utilizar extensor prprio do 5dedo, extensor prprio do indicador, o extensor longo dos dedos do p ou os flexores lesados. O palmar longo esta ausente em cerca de 10 % da populao. O mtodo de fixao do enxerto pode variar desde a fixao intra-ssea, atravs de um pull-out (como demonstra a figura abaixo) ou utilizao de mini-ncora na falange distal. At a simples sutura do enxerto no coto distal do flexor profundo. No coto proximal, quando h discrepncia nos dimetros dos tendes, usa-se uma sutura tipo boca de peixe(Pulvertaft).

Tcnica de pull-out para reinsero do flexor profundo na falange distal.

PS OPERATRIO O paciente mantido com um curativo elstico em goteira gessada dorsal por cerca de 3 a 4 semanas, com o punho fletido 40 graus e metacarpofalangianas fletidas 70 graus. O paciente deve ser encaminhado logo aps o trmino da reconstruo tendinosa ao setor de Terapia de Mo para iniciar a reabilitao precocemente (nos primeiros dias de ps-operatrio). RESULTADOS E COMPLICAES Os resultados no so consistentemente satisfatrios. A explicao para

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este fato baseia-se na compreenso da fisiologia da flexo dos dedos: participam dois tendes, uma bainha digital complexa, membrana sinovial e estruturas vascularizadas no aderidas. As complicaes mais frequentes so as aderncias e as rupturas da sutura. Outras so infeco, deiscncia da pele, insuficincia de polias, hiperextenso da IFP, retrao do lumbrical, etc. As rupturas devem ser tratadas com outras cirurgias de reconstruo. As aderncias devem ser tratadas por tenlise (cirurgia de liberao das aderncias). O melhor perodo para realizao das tenlises cerca de 3 a 6 meses da cirurgia da reconstruo. Neste perodo, os tendes flexores devem possuir resistncia suficiente para suportar a liberao, sem diminuir de forma importante sua resistncia mecnica. Aps 6 meses as ader6encia so mais difceis de serem liberadas.

4 espaador de Dacron com silicone ovide com inseres proximal e distal (implante ativo de Hunter) O espaador passivo de dacron com silicone pode ser de duas formas: uma para insero distal com sutura (Hunter) e outra para insero na falange com um parafuso (Hunter-Hausner). O espaador deve ser colocado desde a falange distal at o antebrao ou regio palmar de tal forma a permitir uma movimentao passiva total dos dedos, condio bsica para a realizao de uma futura reconstruo a este nvel. O comprimento do espaador e sua espessura devem ser escolhidos conforme o paciente e o enxerto de tendo que ser utilizado. O esquema seguir demonstra a reconstruo dos tendes flexores com utilizao do espassador e do enxerto tendinoso.

MTODO DE AVALIAO RECONSTRUO DE TENDES COM USO DE IMPLANTES O uso de implantes esta basicamente indicado quando as condies para a reconstruo primria por enxerto no so adequadas. Um leito ruim ou a ausncia de um tnel osteofibroso adequado so fatores que proporcionam resultados no favorveis. Carrol e Basset (1959) usaram um espaador de tendo de silicone com o objetivo de formar uma pseudo bainha sinovial. O princpio desta tcnica baseiase na formao de um leito melhor para o futuro enxerto de tendo. H vrios tipos de implantes: 1 espaador de silicone cilndrico 2 espaador de silicone ovide (Swanson-Hunter) 3 espaador de Dacron com silicone ovide com insero distal (implante passivo de Hunter) O mtodo de avaliao mais aceito atualmente o TAM (Total ative motion) que pode ser expressado pela frmula:

TAM = (total da flexo ativa da metacarpofalangiana + interfalangiana proximal + interfalangiana distal) (perda da extenso da metacarpofalangiana + interfalangiana proximal + interfalangiana distal).
Strickland, considerando que raramento a metacarpofalangiana esta envolvida nas leses dos tendes flexores, modificou o mtodo de avaliao para a seguinte frmula

TAM modificado por Strickland = (total da flexo ativa da interfalangiana proximal + interfalangiana distal) (perda da extenso da interfalangiana proximal + interfalangiana distal).

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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Reconstruo do mecanismo flexor com enxerto de tendo (palmar longo). O enxerto suturado com uma sonda (tipo nasogstrica) que passa pelo tnel osteofibroso. Os tendes lesados e aderidos ao tnel so removidos com cuidado para preservar ao mximo as polias.

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REIMPLANTE DE MEMBROS

A sonda trz o enxerto de tendo (palmar longo) pelo tnel at a regio palmar da mo ou proximal ao punho. Nesta regio o enxerto ser suturado ao coto proximal do flexor profundo ou superficial.

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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

O enxerto de tendo encontra-se dentro do tnel osteofibroso. A pele suturada at a regio palmar. A seguir procede-se a sutura do enxerto de tendo com o coto proximal do flexor profundo (tipo Pulvertaft).

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REIMPLANTE DE MEMBROS

Regula-se a tenso da sutura do enxerto do tendo com o flexor profundo pela posio do dedo. Notar que deve-se obedecer a posio fisiolgica dos dedos onde, no repouso, o dedo mnimo o mais fletido e o dedo mnimo o menos fletido.

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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

CASOS CLNICOS

Sutura dos tendes flexores na leso aguda.

Sutura do tendo terminado. Notar a reconstruo dos nervos digitais

Leso dos flexores superficial e profundo dos dedos medio, anular e mnimo. Leso do flexor profundo do dedo indicador.

Reconstruo dos flexores com a tcnica de 4 passagens de fio 4 zeros de Strickland.

Reconstruo dos flexores com a tcnica de 4 passagens de fio 4 zeros de Strickland.

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REIMPLANTE DE MEMBROS

Reconstruo com enxerto de palmar longo.

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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Reconstruo com utilizao de implante espaador de tendo de silicone.

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REIMPLANTE DE MEMBROS

Tenlise: Avaliao intra-operatria da liberao de tendes aderidos.

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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Azze, R. J.; Ferreira, M. C.; Zumiotti, A. V.: Sutura direta retardada na Zona de ningum dos flexores dos dedos da mo. Rev. Bras. Ortop., 19(1): 21-24, 1984. Boyes, J.H.; Stark, H.H.: Flexor tendon grafts in the fingers and thumb: a study of factors influencing results in 1000 cases. Journal of Bone Joint Surgery, 53: 1332-1342, 1971 Caplan, H.S.; Hunter, J.M.; Merklin, R.J.: Intrinsic vascularization of flexors tendons. In AAOS Symposium on tendon surgery in the hand, pp 48-58, St Louis, 1975, C.V. Mosby Co. Doyle, J.R.; Blythe, W.F.: Anatomy of the flexor tendon sheath and pulleys of the thumb. Journal of Hand Surgery, 2: 149-151, 1977. Duran, R.; Houser, R.G.: Controlled passive motion fllowing flexor tendon repair in zones 2 and 3. In AAOS Symposium on tendon Surgery in the hand, pp 105-114, St Louis, 1975, C.V. Mosby Co. Flynn, J.E.; Graham, J.H.: Healing with tendon suture and tendon transplants. in Flynn, J.E., editor: Hand Surgery, Baltimore, 1966, Williams and Wilkins, pp 195-211 Furlow, L.T.: The role of tendon tissues in tendon healing. Plastic reconstructive Surgery, 57(1): 39-49, 1976. Hunter, J.M.; Salisbury, R.E.: Flexor tendon reconstruction in severely damaged hands: a two stage preceduring using silicone-dacron reinforced gliding prosthesis prior to tendon grafting. Journal of Bone Joint Surgery, 53 A(5): 829-858, 1971. Kessler, I.; Nissin, F.: Primary repair without imobilization of flexor tendon division within the digital flexor sheat. Acta Orthop. Scand., 40: 587-601, 1969. Ketchum, L.D.: Primary tendon healing: a review. Journal of Hand Surgery, 2:428-435, 1977. Kleinert, H.E.; Kutz, J.E.; Ashbell, T.S.: Primary repair of lacerated flexor tendons in no mans land. Journal of Bone Joint Surgery, 49:577, 1967. LaSalle, W.B.; Strickland, J.W.: An evaluation of digital performance following two-stage flexor tendon

reconstruction. Journal of Hand Surgery, 7(4):411, 1982. Leddy, J.P.: Flexor tendons acute injuries. In, Green, D.P., editor: Operative Hand Surgery, pp 13471373, New York, 1982, Churchill Livingstone. Lindsay, W.K.; Thompson, H.G.: Digital flexor tendons: an experimental study. part I. The significance of each component of flexor mechnism in tendon healing. British Journal of Plastic Surgery, 12:289-316, 1960. Lister, G.D.; Kleinert, H.E.; Kutz, J.E.; Atasoy, E.: Primary flexor tendon repair followed by immediate controlled mobilization. Journal of Hand Surgery, 2(6):441-451, 1977. Mattar Jr., R.; Azze, R.J.; Okane, S.Y.; Starck, R.; Rezende, M.R.; Kimura, L.K.; Paula, E.J.L.; Pereira, E.A.; Camillo, A.C.: Reconstruo dos tendes flexores com o mtodo de Indiana. Rev. Bras. Ortop. Vol 32. N 4 Abril, 1997. Pg. 310-314. Stark, H.H.; Zemel, N.P.; Boyes,: Flexor tendon graft through intact superficialis tendon. Journal of Hand Surgery 2:456-461, 1977. Strickland, J.W.: Management of flexor tendon injuries. The Orthopedic Clinics of North America, 14(4):827846, 1983. Tubiana, R.: in The Hand W.B. Saunders Co. Vol III , pp 167., 1988. Urbaniak, J.R.; Cahil, J.D.; Mortensen, R.A.: Tendon suturing methods: analysis of tensile strengths. In, AAOS Symposium on tendon surgery in the hand, pp 70-80, St Louis, 1975, C.V. Mosby Co. Verdan, C.: Half a century of flexor tendon repair current status and changing philosophies. Journal of Bone Joint Surgery, 54:472-491, 1972. Weeks, P.M.; Wray, R.C.: rate and extent of functional recovery after flexor tendon grafting iwith and without silicone rod preparation. Journal of Hand Surgery, 1:174-180, 1976. Whitaker, J.H.; Strickland, J.W.; Ellis, R.K.: The role of flexor tenolysis in the palm and digits. Journal of Hand Surgery, 2: 462-470, 1977.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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