Anamnese MTC
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Nmero da Ficha:
Nome:
Endereo:
Bairro:
Cidade:
Estado:
CEP:
Telefone Residencial:
Celular:
Telefone Comercial:
Data de Nascimento:
Estado Civil:
E-mail:
Ocupao Profissional:
DATA
1. Queixa Principal:
2. Histrico Individual:
TERAPEUTA
ASSINATURA
3. Histrico Familiar:
5. Cefalias e Dores:
6. Transpirao / Sudorese:
7. Cabea e Face:
8. Temperatura do corpo:
9. Pulmo:
11. Estmago:
12. Bao:
15. Energia:
18. Emoes:
19. Rim:
20. Andrologia:
21. Ginecologia:
22. Pediatria:
23. Lngua:
24. Pulso:
26. Tratamento: