Instituto Politcnico de Viana do Castelo

Escola Superior Agrria de Ponte de Lima

MANEIO DE FERIDAS




Relatrio Final de Curso
Licenciatura em Enfermagem Veterinria



Eunice Nobre Lima de Sousa


Ponte de Lima, Dezembro 2010
2





















As doutrinas expressas neste
trabalho so da exclusiva
responsabilidade do autor.

i

ndice
Agradecimentos......................................................................................................................v
Resumo..................................................................................................................................vi
Palavras-chave.......................................................................................................................vi
Lista de abreviaturas e smbolos..........................................................................................vii
Lista de quadros..................................................................................................................viii
Lista de figuras......................................................................................................................ix
1 INTRODUO...................................................................................................................1
2 HOSPITAL VETERINRIO MONTENEGRO.................................................................2
2.1 Apresentao do Hospital Veterinrio Montenegro....................................................2
2.2 Casustica geral............................................................................................................3
2.3 Casustica de feridas....................................................................................................6
3 ANATOMIA TEGUMENTAR...........................................................................................8
3.1 Vascularizao cutnea................................................................................................9
4 FERIDAS..........................................................................................................................10
4.1 Definio de feridas...................................................................................................10
4.2 Classificao de feridas.............................................................................................10
4.2.1 Classificao de feridas quanto existncia de efraco da pele......................10
4.2.2 Classificao de feridas quanto ao mecanismo de leso....................................11
4.2.2.1 Inciso........................................................................................................11
4.2.2.2 Abraso......................................................................................................12
4.2.2.3 Perfurao/ penetrao...............................................................................12
4.2.2.4 Lacerao...................................................................................................12
4.2.2.5 Avulso......................................................................................................13
4.2.2.6 Esmagamento.............................................................................................14
4.2.2.7 Contuso.....................................................................................................14
4.2.2.8 Feridas mistas.............................................................................................14
4.2.2.9 Queimadura................................................................................................14
4.2.2.9.1 Etiologia da queimadura.....................................................................15
4.2.2.9.1.1 Queimadura trmica....................................................................15
4.2.2.9.1.2 Queimadura elctrica..................................................................15
4.2.2.9.1.3 Queimadura qumica...................................................................15
4.2.2.9.1.4 Queimadura radioactiva..............................................................16
4.2.2.9.2 Classificao da queimadura..............................................................16
ii

4.2.3 Classificao de feridas de acordo com o grau de leso tecidular.....................17
4.2.4 Classificao de feridas quanto ao grau de contaminao.................................17
4.2.5 Classificao de feridas quanto cor.................................................................18
4.3 Caractersticas das feridas.........................................................................................19
4.4 Cicatrizao...............................................................................................................19
4.4.1 Fases da cicatrizao..........................................................................................20
4.4.1.1 Fase inflamatria........................................................................................20
4.4.1.2 Fase de desbridamento...............................................................................21
4.4.1.3 Fase reparativa...........................................................................................22
4.4.1.4 Fase de maturao......................................................................................23
4.4.2 Formas de cicatrizao.......................................................................................23
4.4.2.1 Cicatrizao por primeira inteno (cirrgica)..........................................24
4.4.2.2 Cicatrizao por segunda inteno.............................................................24
4.4.2.3 Cicatrizao por terceira inteno..............................................................25
4.4.3 Factores que atrasam a cicatrizao...................................................................25
4.4.3.1 Factores inerentes ao animal......................................................................26
4.4.3.2 Factores inerentes ferida..........................................................................27
4.4.3.3 Factores inerentes teraputica.................................................................28
4.4.4 Estimulantes da cicatrizao..............................................................................28
4.4.4.1 Factores de crescimento.............................................................................29
4.4.4.2 Estimulantes elctricos neuromusculares...................................................29
4.4.4.3 Massagem...................................................................................................29
4.4.4.4 Ultrassons...................................................................................................30
4.4.4.5 Acupunctura...............................................................................................30
4.4.4.6 Laserterapia................................................................................................31
4.5 Abordagem da ferida cirrgica..................................................................................31
4.5.1 Preparao pr-operatria..................................................................................31
4.5.1.1 Banho.........................................................................................................31
4.5.1.2 Tricotomia..................................................................................................32
4.5.1.3 Assepsia cirrgica do animal.....................................................................32
4.5.2 Preparao ps-operatria..................................................................................32
4.5.2.1 Pensos.........................................................................................................33
4.5.2.2 Monitorizao............................................................................................33
4.5.2.3 Preveno de auto-mutilao.....................................................................34
iii

4.5.2.4 Remoo de suturas....................................................................................34
4.5.2.5 Complicaes.............................................................................................35
4.6 Abordagem da ferida acidental..................................................................................35
4.6.1 Avaliao do animal..........................................................................................35
4.6.2 Avaliao da ferida............................................................................................36
4.6.3 Avaliao da viabilidade cutnea.......................................................................37
4.6.4 Deciso de suturar..............................................................................................37
4.6.5 Tricotomia..........................................................................................................38
4.6.6 Limpeza e desbridamento inicial.......................................................................38
4.6.7 Lavagem da ferida..............................................................................................40
4.6.8 Desbridamento...................................................................................................41
4.6.8.1 Desbridamento enzimtico.........................................................................41
4.6.8.2 Desbridamento mecnico...........................................................................42
4.6.8.3 Desbridamento fsico-qumico...................................................................42
4.6.9 Sutura de feridas................................................................................................43
4.7 Teraputicas complementares....................................................................................43
4.7.1 Acar e mel......................................................................................................44
4.7.2 Complexo de tripeptdeo de cobre.....................................................................44
4.7.3 Acemanano........................................................................................................44
4.7.4 Maltodextrina.....................................................................................................45
4.7.5 Produtos derivados de plaquetas........................................................................45
4.7.6 Quitosano...........................................................................................................46
4.7.7 Plantas medicinais..............................................................................................46
4.7.7.1 Alo vera....................................................................................................46
4.7.7.2 Calndula (calndula officinalis)...............................................................46
4.7.7.3 Arnica montana..........................................................................................46
4.7.7.4 Erva de So Joo (hypericum perforatum).................................................47
4.7.7.5 Loureiro (Laurus nobilis)...........................................................................47
4.8 Drenos........................................................................................................................47
4.8.1 Drenos passivos.................................................................................................48
4.8.2 Drenos activos....................................................................................................48
4.8.3 Aplicaes dos drenos........................................................................................48
4.8.4 Cuidados nos drenos..........................................................................................49
4.8.5 Vantagens e desvantagens dos drenos...............................................................49
iv

4.9 Antibioterapia............................................................................................................50
4.10 Terapia analgsica...................................................................................................51
4.11 Materiais de penso...................................................................................................52
4.11.1 Camada primria ou de contacto......................................................................53
4.11.1.1 Camada de contacto aderente...................................................................53
4.11.1.1.1 Pensos seco-a-seco...................53
4.11.1.1.2 Pensos hmido-a-seco..................54
4.11.1.2 Camada de contacto no-aderente....55
4.11.1.2.1 Pensos de utilizao inicial...............................................................55
4.11.1.2.2 Pensos de utilizao inicial e tardia..................................................55
4.11.1.2.2.1 Pensos de pelcula perfurada....................................................56
4.11.1.2.2.2 Pensos esponjosos.....................................................................56
4.11.1.2.2.3 Pensos hidroactivos..................................................................57
4.11.1.2.2.3.1 Hidrogel amorfo................................................................57
4.11.1.2.2.3.2 Pelcula de hidrogel...........................................................58
4.11.1.2.2.3.3 Hidrocolide.....................................................................59
4.11.1.2.2.3.3.1 Alginato.....................................................................60
4.11.2 Camada secundria ou intermdia...................................................................61
4.11.3 Camada terciria ou externa.............................................................................62
4.11.4 Seleco do tipo de penso................................................................................63
4.12 Mtodos de reconstruo de feridas........................................................................65
4.12.1 Flaps de omento...............................................................................................65
4.12.2 Transposio de pele........................................................................................65
4.12.3 Expanso de pele..............................................................................................66
4.12.4 Ocluso assistida por vcuo.............................................................................67
5 CONCLUSO...................................................................................................................69
6 REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS..............................................................................71
Anexos..................................................................................................................................74
Anexo 1............................................................................................................................A1.1
Anexo 2............................................................................................................................A2.1


v

Agradecimentos
Gostaria de expressar nesta pgina os meus sinceros agradecimentos a todos os que de
alguma forma colaboraram para que fosse possvel a realizao deste relatrio.
Agradeo minha orientadora de estgio, Dr.
a
Ctia S, pela sua pacincia, ajuda,
compreenso, apoio, disponibilidade e pela instruo fornecida ao longo deste relatrio.
Ao orientador externo, Dr. Lus Montenegro, uma palavra de agradecimento pela
colaborao demonstrada para um bom estgio. Agradeo tambm toda a bibliografia
disponibilizada.
A toda a equipa do Hospital Veterinrio Montenegro, Dr.
a
Rafaela, Dr. Rui, Dr.
a
Cludia
Rodrigues, Dr.
a
Ana Cota, Dr. Daniel, Dr.
a
Marta, Dr.
a
Cladia Oliveira, Dr.
a
Mafalda, Dr.
Nuno e Dr. Mota, por tudo que me ensinaram, pela boa disposio com que o fizeram e por
todo o carinho. Aos enfermeiros, Carla e Eduardo, Elisa e Teresa pelo apoio e amizade.
A todas as minhas colegas de estgio por toda a amizade, apoio, confiana e carinho
partilhados.
Dr.
a
Belmira e Dr.
a
Patrcia, pela compreenso e apoio que sempre demonstraram neste
meu percurso acadmico, sem esquecer as suas preciosas ajudas na elaborao deste
relatrio.
A todos os Docentes que acompanharam o meu percurso estudantil, transmitindo os seus
ensinamentos.
Ao Rafael Abreu, porque a minha maior fonte de fora e alegria.
A todos os meus amigos, sem me esquecer de nenhum de vs, que muito me ajudaram e
apoiaram durante estes anos, fora e dentro da vida acadmica. Um agradecimento especial
Elodie e ao Granja que demonstraram grande pacincia e acompanharam-me nos
melhores e piores momentos.
Por fim, aos mais importantes... queles que fizeram de mim o que sou hoje, que me deram
o apoio, carinho e incentivo necessrios para eu ter percorrido todo este caminho minha
famlia, especialmente pais e irms.
Pelo tempo e apoio constante que me dispensaram, tornando tudo possvel.
Obrigada.

vi

Resumo
Maneio de feridas foi o tema eleito para expor neste relatrio. semelhana de todas as
reas da medicina e da cirurgia, a abordagem das feridas tem assistido nos ltimos anos, a
avanos tanto na Cincia, como na arte dos cuidados de feridas. O objectivo da seleco do
tema foi, essencialmente, o de trazer ao conhecimento do enfermeiro veterinrio as
diferentes abordagens clnicas ao maneio das feridas, mediante a classificao e
caracterizao das mesmas.
Durante a concretizao deste estgio, que decorreu numa unidade hospitalar de carcter
privado, foi possvel compreender a relevncia clnica do tema apresentado, tendo sido
criada a oportunidade de adquirir, desenvolver e aplicar na prtica os conhecimentos
necessrios abordagem de vrias situaes clnicas, mais concretamente ao maneio de
feridas.
Diariamente, em Veterinria, lida-se com feridas, tornando a avaliao e tratamento de
feridas uma parte integrante da clnica de pequenos animais. Muitas feridas cicatrizam sem
intervenes complicadas, mas algumas requerem limpeza e tratamento mais exaustivo.
Somente uma compreenso slida dos mecanismos da leso, mecanismo da cicatrizao e
das tcnicas de tratamento de feridas permitir uma abordagem adequada gravidade, ao
tipo e estdio da leso tecidular, o que contribuir assim para o sucesso teraputico e
diminuio de complicaes clnicas associadas.
Palavras-chave: leso tecidular; cicatrizao; drenos; pensos; contaminao.

vii

Lista de abreviaturas e smbolos
% - Percentagem
! - Marca registrada
AINEs Anti-inflamatrios no esterides
Ca
2+
- Ies de clcio
CO
2
Dixido de carbono
et al. - Outros
Etc. e outros, e os restantes ou e outras coisas mais
Fig. Figura
G - Gaus
H - Hora
i.e. Isto
IL-1 - Interleucina 1
LCR Lquido cefalorraquidiano
m
2
metro quadrado
Na
+
- Ies de sdio
NaCl 0,9% - Soro fisiolgico
C Grau clsius
p. ex. Por exemplo
pH Potencial hidrogeninico
PMN Leuccitos polimorfonucleares
Psi Medida de presso (do ingls, pounds per square inch)
s/d Sem data
TM Marca registada (do ingls, trade mark)
TNF-! - Factor de necrose tumoral !

viii

Lista de quadros
Quadro 2.1 Casos clnicos por especialidades na medicina interna....................................3
Quadro 2.2 - Mtodos de auxlio ao diagnstico....................................................................4
Quadro 2.3 - Nmero de mtodos teraputicos utilizados.....................................................5
Quadro 2.4 - Casos em profilaxia...........................................................................................5
Quadro 2.5 - Nmero de procedimentos cirrgicos realizados..............................................6
Quadro 2.6 Nmero de casos de feridas de acordo com o mecanismo de leso.............7
Quadro 4.1 - Exemplos de feridas quanto ao grau de contaminao...................................18
Quadro 4.2 - Factores que atrasam a cicatrizao das feridas..............................................26
Quadro 4.3 - Critrios de avaliao do tipo de ferida..........................................................36
Quadro 4.4 - Critrios de aferio da viabilidade da pele para sutura.................................37
Quadro 4.5 - Lavagem na abordagem da ferida acidental....................................................40
Quadro 4.6 - Aces gerais dos pensos................................................................................52
Quadro 4.7 - Desvantagens dos pensos................................................................................52
Quadro 4.8 - Caractersticas gerais dos pensos de utilizao inicial e tardia.......................55
Quadro 4.9 - Seleco de tipos de pensos tendo em conta o teor de exsudado e modo de
actuao do penso.................................................................................................................63









ix

Lista de figuras
Figura 2.1- Edifcio do HVM.................................................................................................2
Figura 2.2 - a) Consultrio I; b) Consultrio II; c) Internamento geral; d) Internamento de
doenas infecto-contagiosas; e) Sala de cirurgia....................................................................2
Figura 2.3 Percentagem de casos clnicos por especialidades na medicina interna............4
Figura 2.4 Percentagem de casos clnicos utilizados nos mtodos de auxlio ao
diagnstico..............................................................................................................................5
Figura 2.5 Percentagem do nmero de procedimentos cirrgicos realizados.....................6
Figura 2.6 Percentagem do nmero de procedimentos realizados em feridas....................7
Figura 3.1 Sistema vascular cutneo no Homem................................................................9
Figura 3.2 Sistema vascular cutneo no co e no gato........................................................9
Figura 4.1 - Inciso cirrgica...............................................................................................11
Figura 4.2 - Ferida perfurante no antebrao de um co causada por mordedura.................12
Figura 4.3 - Lacerao na regio metatarso-plantar esquerda num gato..............................13
Figura 4.4 - Mandbula de um co exposta em consequncia de um arrancamento tecidular
extenso..................................................................................................................................13
Figura 4.5 - Queimaduras num gato devido a um incndio.................................................14
Figura 4.6 Ferida de cor vermelha....................................................................................19
Figura 4.7 Ferida de cor amarela.......................................................................................19
Figura 4.8 Ferida de cor preta...........................................................................................19
Figura 4.9 Fase inflamatria..............................................................................................21
Figura 4.10 Fase reparativa...............................................................................................22
Figura 4.11 Fase de maturao..........................................................................................23
Figura 4.12 - Representao esquemtica da cicatrizao por primeira inteno................24
Figura 4.13 Cicatrizao por primeira inteno aps orquiectomia..................................24
Figura 4.14 - Representao esquemtica da cicatrizao por segunda inteno................25
x

Figura 4.15 Execuo de massagens num canino.............................................................29
Figura 4.16 Utilizao de ultrassons num pastor alemo..................................................30
Figura 4.17 a) Leso ulcerativa no tarso esquerdo de um gato; b) Electroacupunctura na
mesma leso com vista no acelerar do processo de cicatrizao ........................................31
Figura 4.18 Demonstrao do laser...................................................................................31
Figura 4.19 a) Leso traumtica; b) A mesma leso aps desbridamento agressivo e
lavagem hidrodinmica........................................................................................................39
Figura 4.20 Sistema de lavagem........................................................................................41
Figura 4.21 Aplicao correcta de um penso hmido-a-seco...........................................42
Figura 4.22 - Aplicao de penso com mel no membro posterior esquerdo de um felino...44
Figura 4.23 - Dreno penrose.................................................................................................48
Figura 4.24 - Dreno de suco..............................................................................................48
Figura 4.25 - Camadas que devem fazer parte dos pensos...................................................53
Figura 4.26 - Penso hmido-a-seco......................................................................................54
Figura 4.27 Penso de pelcula perfurada...........................................................................56
Figura 4.28 Penso esponjoso.............................................................................................57
Figura 4.29 - Hidrogeis amorfo............................................................................................57
Figura 4.30 - Pelcula de hidrogel........................................................................................58
Figura 4.31 - Comparao entre o tratamento de feridas com e sem hidrogel.....................58
Figura 4.32 - Exemplos de hidrocolide..............................................................................59
Figura 4.33 Aco do alginato de clcio na ferida............................................................60
Figura 4.34 - Pensos de alginato..........................................................................................61
Figura 4.35 - Compresso da camada intermdia ...............................................................61
Figura 4.36 - Aplicao da camada secundria com algodo hidroflico............................62
Figura 4.37 - Materiais utilizados na camada externa..........................................................62
Figura 4.38 - Aplicao da camada externa.........................................................................63
xi

Figura 4.39 - Relao das fases de cicatrizao de feridas com o nvel de exsudado
presente na ferida..................................................................................................................64
Figura 4.40 Flap de padro axial na zona toracodorsal para ocluso de uma ferida grande
no antebrao. .......................................................................................................................66
Figura 4.41 Sutura de colchoeiro e em U horizontal ajustvel para reduzir mais
rapidamente a rea de ferida aberta .....................................................................................67
1

1 INTRODUO
Por definio, a ferida uma leso caracterizada pela ruptura da continuidade normal da
estrutura do corpo (Pavletic, 2003). De acordo com as caractersticas da pele de cada
animal, a tolerncia leso varia. No caso dos ces e gatos, essa tolerncia maior devido
vascularizao e elasticidade desenvolvidas.
Segundo Gregory (1999), a cicatrizao de feridas um termo utilizado para descrever o
processo que ocorre na pele no qual o corpo restaura a integridade do tecido perdido
formando uma cicatriz de colagnio. H muitos factores tanto endgenos quanto exgenos,
com o potencial para afectar a cicatrizao (Fossum, 2007). Todos esses factores devem
ser levados em considerao para o sucesso no tratamento do animal.
Quando as feridas no fecham por cicatrizao primria, tratam-se como feridas abertas
com o objectivo de reduzir a contaminao tecidular, remover o tecido desvitalizado, bem
como promover a formao de tecido de granulao. Para alcanar estes objectivos h que
desbridar, lavar e cobrir ferida. O desbridamento consiste na eliminao de tecido
necrosado e desvitalizado, por meio de inciso ou com pensos hmidos-a-secos. A
lavagem consiste em promover a irrigao dos tecidos, eliminando materiais estranhos,
exsudados e a prpria contaminao, utilizando soro fisiolgico, ou ainda, solues
antispticas, como clorhexidina e iodopovidona pouco concentradas. A cobertura da ferida
consiste na colocao de pensos, por forma a evitar a contaminao e promover a
reparao do tecido danificado (Moore et al., 2003).
Em caso de sutura de uma leso cuja ocorrncia de microcontaminao residual, espao
morto ou de formao de hematoma seja questionvel indicada a utilizao de drenos. Os
drenos tm como finalidade criar e manter um canal ou abertura para o exterior, facilitando
assim a drenagem de um lquido (seja, p. ex.: sangue, soro ou exsudado) de uma cavidade
do corpo ou ferida atravs de um dispositivo artificial (Babies, 1999).
O objectivo deste relatrio , essencialmente, o de trazer ao conhecimento do enfermeiro
veterinrio as diferentes abordagens clnicas ao maneio das feridas. Desta forma pretende-
se estudar a classificao e caractersticas de feridas, as fases e formas de cicatrizao e os
factores que a influenciam para assim compreender a teraputica mais adequada aos
diferentes tipos de leso.

2

Figura 2.1- Edifcio do HVM (fonte: gentilmente
cedida pelo HVM).
2 HOSPITAL VETERINRIO MONTENEGRO
2.1 Apresentao do Hospital Veterinrio Montenegro
O Hospital Veterinrio Montenegro
(HVM), foi fundado em 1999 (fig.
2.1). Presta servio completo 24 horas
por dia, com mdicos veterinrios em
permanncia nas suas instalaes,
possuindo equipamento mdico
sofisticado e destacando-se por
possuir uma equipa jovem, motivada
e pronta a prestar um servio cuidado
e completo.
O HVM tem disponvel para os seus
clientes uma sala de espera/recepo, trs consultrios (fig. 2.2 a e fig. 2.2 b), uma sala de
banho, um internamento geral (fig. 2.2 c) e um internamento onde so colocados os
animais com suspeita ou confirmao de doena infecto-contagiosa (fig. 2.2 d), uma sala
de radiografias e ecografias, uma sala de cirurgia (fig. 2.2 e), um ptio na entrada e uma
sala de hemodilise.








Figura 2.2- a) Consultrio I; b) Consultrio II; c) Internamento geral; d) I nternamento de
doenas infecto-contagiosas; e) Sala de cirurgia (fonte: gentilmente cedida pelo HVM).
3

Os clnicos residentes apresentam-se divididos em reas interesse, de forma a poderem
intervir em reas muito diversas, tais como a oftalmologia, cuidados intensivos,
neurologia, oncologia, etc.
O HVM disponibiliza tambm aos seus clientes o servio de clnica a animais exticos de
companhia (canrios, papagaios, esquilos, coelhos, iguanas, tartarugas, tarntulas, peixes
de aqurio, etc.).
2.2 Casustica geral
Durante o perodo de estgio foi possvel interagir com grande quantidade de animais.
Seguidamente apresentada a casustica acompanhada durante os cinco meses de estgio
no HVM.
Para melhor percepo da presente casustica importante focar que as funes atribudas
no estgio centraram-se na prestao de cuidados aos animais internados, desta forma,
nota-se uma escassez de casustica relativa profilaxia (desparasitaes e vacinaes),
talvez um dos principais motivos de consulta nos Centros de Atendimento Veterinrio em
geral.
A casustica foi dividida em quatro categorias: medicina interna, mtodos de diagnstico,
mtodos teraputicos e cirurgias. No quadro 2.1. apresentada a casustica na medicina
interna dividida por especialidades: gastroenterologia, urologia, ortopedia, pneumologia,
dermatologia, imunologia e hematologia, neurologia, otorrinologia, odontologia,
cardiologia, endocrinologia, oftalmologia, traumatologia, toxicologia e oncologia.
Quadro 2.1 Casos clnicos por especialidades na medicina interna.
MEDICINA INTERNA (total de 351 casos)
Gastroenterologia 80 Dermatologia 29 Endocrinologia 11
Urologia 45 Neurologia 19 Oftalmologia 10
Ortopedia 36 Otorrinologia 18 Traumatologia 4
Imunologia e Hematologia 35 Odontologia 15 Toxicologia 3
Pneumologia 32 Cardiologia 12 Oncologia 2

Analisando o quadro 2.1 verifica-se que na medicina interna a especialidade de
gastroenterologia obteve o maior nmero de casos (80 casos), seguido de urologia com 45
casos, ortopedia com 36 casos, imunologia e hematologia com 35 casos e pneumologia
4

com 32 casos. A especialidade de toxicologia e oncologia apresentam-se com o menor
nmero de casos, 3 e 2 casos, respectivamente. Na figura 2.3 pode-se visualizar a
percentagem de casos de cada uma das especialidades acima descritas.
Figura 2.3 Percentagem de casos clnicos por especialidades na medicina interna.
No quadro 2.2 so expostos os mtodos de auxlio ao diagnstico acompanhados durante o
estgio no HVM: radiografias, ecografias, uroanlises, mielografias, electrocardiografias,
endoscopias, ecocardiografias, colheita de lquido cefalorraquidiano (LCR) e ressonncia
magntica.
Quadro 2.2- Mtodos de auxlio ao diagnstico.
MTODOS DE DIAGNSTICO (total de 245 mtodos)
Radiografias 120 Mielografias 7 Ecocardiografias 4
Ecografias 90 Electrocardiografias 5 Colheita LCR 3
Uroanlises 8 Endoscopias 5 Ressonncia Magntica 3

Observando o quadro 2.2 verifica-se que os mtodos de diagnstico mais realizados foram
as radiografias com 120 casos e ecografias efectuadas em 90 casos. Na figura 2.4
possvel visualizar a percentagem de casos em cada mtodo de diagnstico acima
descritos.

5

Figura 2.4 Percentagem de casos clnicos utilizados nos mtodos de auxlio ao
diagnstico.
O quadro 2.3 representa o nmero de mtodos teraputicos acompanhados no HVM. Da
nebulizao e vaporizao, ao enema e banhos teraputicos, quimioterapia, inseminao
artificial e fisioterapia, todos eles so procedimentos que auxiliam o tratamento e
simultaneamente contribuem no bem-estar de cada animal.
Quadro 2.3- Nmero de mtodos teraputicos utilizados.
MTODOS TERAPUTICOS (total de 35 mtodos teraputicos)
Nebulizao e vaporizao 10 Fisioterapia 5
Banho teraputico 8 Inseminao artificial 4
Enema 6 Quimioterapia 2

No quadro 2.4 esto apresentados os casos de profilaxia (vacinas e desparasitaes)
observados no HVM.
Quadro 2.4- Casos em profilaxia.
PROFILAXIA (total de 22 casos)
Vacinas 15
Desparasitao Interna 5
Desparasitao Externa 2

Durante o estgio tambm foi possvel auxiliar os mdicos veterinrios durante algumas
cirurgias. No quadro 2.5 esto descritas o nmero de procedimentos cirrgicos
6

acompanhados no HVM. No sistema esqueltico est includa a especialidade de ortopedia
e as amputaes.
Quadro 2.5- Nmero de procedimentos cirrgicos realizados.
CIRURGIAS (total de 121 cirurgias)
Ovariohisterectomia 37 Mastectomia 7 Gastrotomia 2
Sistema esqueltico 16 Destartarizao 5 Enterectomia 1
Orquiectomia 11 Abdominocentese 4 Laparotomia 1
Tumores 10 Gastropexia 4 Traqueostomia 1
Ndulos 7 Uretrostomia 3 Broncoscopia 1
Hrnias 7 Cesariana 3 Esplenectomia 1

Analisando o quadro 2.5 verifica-se que as cirurgias mais realizadas foram
ovariohisterectomias com 37 casos e as pertencentes ao sistema esqueltico com 16 casos.
Na figura 2.5 pode-se visualizar a percentagem de nmero de procedimentos cirrgicos
realizados acima descritos.
Figura 2.5 Percentagem do nmero de procedimentos cirrgicos realizados.
2.3 Casustica de feridas
O maneio de feridas foi o tema escolhido para este relatrio, desta forma, pretende-se
avaliar a casustica do nmero de procedimentos realizados em feridas.
7

No quadro 2.6 esto descritos o nmero de casos, no HVM, em que se teve de fazer
tratamentos a feridas. Os tipos de feridas apresentados esto de acordo com o mecanismo
de leso.
Quadro 2.6 Nmero de casos de feridas de acordo com o mecanismo de leso
FERIDAS (total de 135 casos)
Inciso 123 Perfurao 2
Abraso 3 Avulso 1
Contuso 3 Esmagamento 1
Lacerao 2

Observando o quadro 2.6 verifica-se que o nmero de casos em que se tratou animais com
feridas, foram 135 vezes, em que 123 dos casos foram tratamentos de feridas incisas. Este
nmero bastante significativo corresponde incidncia de procedimentos cirrgicos que se
realiza no HVM. Este Hospital est capacitado para efectuar diversas cirurgias e portanto o
nmero de procedimentos cirrgicos realizados elevado, da que 91% do nmero de
casos serem feridas incisas (fig. 2.6). Os restantes tipos de feridas, desde feridas abrasivas
a feridas por esmagamento, foram tambm motivo de tratamento, neste hospital.
Na figura 2.6 pode-se visualizar a percentagem de feridas de acordo com o mecanismo da
leso.
Figura 2.6 Percentagem dos diferentes tipos de leso de acordo com o mecanismo da
leso.
8

3 ANATOMIA TEGUMENTAR
A pele constituda pela epiderme (epitlio estratificado pavimentoso queratinizado), pela
derme (tecido conjuntivo composto por fibras de colagnio, fibras reticulares, fibras
elsticas e elementos celulares rodeados por uma matriz extracelular de
glicosaminoglicanos) e pelas estruturas anexas (plos, glndulas sebceas e sudorparas)
(Fossum, 2007 e Pavletic, 2003).
A epiderme a camada mais externa, fina e avascular. Normalmente mais espessa nas
zonas onde o plo menos abundante, como o caso das almofadas plantares (Fossum,
2007 e Pavletic, 2003).
A derme, tambm chamada crio, suporta e nutre a epiderme e contm uma rede de
capilares cutneos, vasos linfticos e nervos, bem como estruturas anexas (Fosssum, 2007
e Pavletic, 2003). A disposio das fibras de colagnio e o nmero de fibras elsticas nas
vrias regies da derme definem a elasticidade ou flexibilidade da pele. No co, as zonas
mais flexveis localizam-se nas axilas, flanco e zona dorsal do pescoo, enquanto no gato
esto situadas na zona escapular, zona dorsal do pescoo e zona lateral e proximal dos
membros torcicos. As regies de menor elasticidade so a cauda, pavilhes auriculares e
almofadas digitais. A espessura da pele est directamente relacionada com a espessura da
derme, sendo maior na zona dorsal do corpo e face lateral dos membros e menor nas
regies ventro-mediais (Pavletic, 2003).
A hipoderme (composta por tecido conjuntivo laxo e tecido adiposo) no faz parte da pele,
mas promove a unio desta com as estruturas subjacentes, de uma forma que permite o
deslizamento de um tecido sobre o outro (Pavletic, 2003). nesta camada que se localiza o
msculo cutneo que entre outras funes, promove repetidas contraces da pele de forma
a elevar a temperatura corporal. Na verdade, o msculo cutneo no mais que um
conjunto de msculos distribudos pelo corpo sob a forma de uma lmina fina, superficial e
ininterrupta, encontrando-se ausente apenas nas pores mdia e distal dos membros
(Fossum, 2007 e Pavletic, 2003). Ao nvel da cabea e pescoo, assume-se como msculo
platisma e os msculos esfncter coli superficial e profundo do pescoo. Ao nvel do
tronco, assume-se como msculo cutneo do tronco e estende-se cranioventralmente desde
a regio dos glteos at regio peitoral. Segmentos deste msculo formam o msculo
prepucial, no macho, e o msculo supramamrio, na fmea (Pavletic, 2003). O msculo
cutneo est intimamente associado circulao sangunea cutnea, pelo que a sua
9

preservao durante a manipulao cirrgica crucial para a manuteno da viabilidade
cutnea (Pavletic, 2003).
3.1 Vascularizao cutnea
Da artria aorta derivam ramos segmentares, localizados profundamente em relao s
massas musculares, os quais originam artrias perfurantes que, por sua vez, atravessam os
msculos esquelticos e alimentam uma rede de capilares cutneos. As artrias perfurantes,
no Homem e no suno, terminam maioritariamente nas artrias musculo-cutneas, que
correm perpendicularmente pele (fig. 3.1). No co e no gato, as artrias musculo-
cutneas esto ausentes e a irrigao da pele feita atravs de artrias cutneas directas,
que se direccionam paralelamente pele, conferindo-lhe uma mobilidade muito superior
das outras espcies (fig. 3.2). Esta diferena na circulao cutnea a razo pela qual
muitas das tcnicas de enxertos cutneos pediculados utilizadas em medicina humana,
terem aplicao limitada em medicina veterinria, mais concretamente na medicina de
pequenos animais (Fossum, 2007 e Pavletic, 2003).
Figura 3.1 Sistema vascular cutneo no Homem (fonte: Pavletic, 2003)





Figura 3.2 Sistema vascular cutneo no co e no gato (fonte: Pavletic, 2003).
Os vasos cutneos directos constituem assim o sistema vascular cutneo, o qual est
dividido em trs nveis interligados entre si: plexo profundo ou subdrmico, plexo mdio
10

ou cutneo e plexo superficial ou subpapilar, embora existam algumas variaes ao nvel
dos pavilhes auriculares, almofadas digitais, mamilos e junes mucocutneas (narinas,
lbios, plpebras, prepcio, vulva e nus) (Fosssum, 2007 e Pavletic, 2003).
O plexo subdrmico a principal rede vascular da pele. Irriga os folculos pilosos, as
glndulas sudorparas e os msculos erectores do plo, localizando-se superficial e
profundamente ao msculo cutneo. Nas zonas em que no existe msculo cutneo, isto ,
nas extermidades distais, este plexo localiza-se no limite entre a derme e a hipoderme. Do
plexo subdrmico saem ramos para a derme, formando o plexo cutneo, que para alm de
reforar a irrigao das estruturas j referidas, responsvel pela irrigao das glndulas
sebceas. Ramos ascendentes do plexo cutneo originam o plexo subpapilar, localizado ao
nvel das papilas drmicas, na camada mais superficial da derme. Os capilares deste plexo
so responsveis pela nutrio da epiderme (Fossum, 2007 e Pavletic, 2003).

4 FERIDAS
semelhana de todas as reas da medicina e da cirurgia, a abordagem das feridas tem
assistido nos ltimos anos, a avanos tanto na cincia, como na arte dos cuidados de
feridas.
4.1 Definio de feridas
As feridas so leses acidentais ou cirrgicas causadas por um qualquer agente externo
efectuadas ao nvel da pele e/ou camadas tecidulares mais profundas (Hosgood, 2003 e
Moore et al., 2003).
4.2 Classificao de feridas
As feridas podem ser classificadas de vrias formas. Em geral, a classificao de feridas
leva em considerao cinco aspectos bsicos: a existncia de efraco da pele, o
mecanismo de leso, o grau de leso tecidular, o grau de contaminao e a cor.
4.2.1 Classificao de feridas quanto existncia de efraco da pele
Quanto existncia de efraco da pele, as feridas podem ser abertas (com lacerao e
perda de pele) e/ou fechadas (com esmagamentos e contuses) (Pavletic, 2003).
11

As feridas fechadas so solues de continuidade dos rgos ou tecidos moles que no
atingem a superfcie da pele, ou seja, so feridas no penetrantes da pele, mas com leso
dos tecidos subjacentes, como uma contuso (Tazima et al., 2008 e Williams, 1999). Estas
feridas podem ser directas, quando a onda de choque atravessa as camadas cutneas
profundas e lesiona directamente qualquer estrutura na sua trajectria, ou indirectas,
quando a onda de choque lana um rgo ou tecido contra uma outra estrutura corporal
(Williams, 1999).
Em oposio s feridas fechadas, feridas abertas so feridas em que h uma soluo de
continuidade da pele e na qual h comunicao dos tecidos subjacentes com o meio
externo. Estas so mais susceptveis a infeco e contaminao (Williams, 1999).
4.2.2 Classificao de feridas quanto ao mecanismo de leso
Quanto ao mecanismo de leso, as feridas so classificadas de acordo com o tipo da leso,
podendo ser: incisivas, abrasivas, perfurantes ou penetrantes, laceradas, avulsivas, por
esmagamento, contusas, mistas ou queimaduras (anexo 1).
4.2.2.1 Inciso
Uma ferida por inciso (fig. 4.1) uma ferida com duas dimenses produzida por um
instrumento cortante em que os bordos apresentam um corte uniforme (ferida incisa)
(Andrade et al., 2006; Moore et al., 2003 e White, 1999). O instrumento cortante num
processo cirrgico poder ser uma lmina de bisturi, no entanto, no caso de ferida
traumtica poder ser um fragmento de vidro/ cristal ou o bordo de uma lata (White, 1999).
As feridas incisas quando limpas, so geralmente fechadas por suturas (Tazima et al.,
2008)
A ferida incisa causa poucos danos nos tecidos adjacentes (Moore et al., 2003).






Figura 4.1 - Inciso cirrgica (fonte: White, 1999).
12

4.2.2.2 Abraso
Uma ferida abrasiva refere-se a uma perda de camadas superficiais (ferida superficial), por
frico da epiderme e de uma poro varivel da derme com hemorragia mnima (Fossum,
2002, Moore et al., 2003 e White, 1999).
Na prtica clnica de pequenos animais, as abrases so mais comummente encontradas em
acidentes rodovirios e ocorrem quando o animal arrastado no asfalto por um veculo.
Tambm ocorrem abrases nas almofadas digitais quando realizado exerccio prolongado
ou contacto com superfcies speras (Moore et al., 2003 e White, 1999).
4.2.2.3 Perfurao/ penetrao
A ferida por perfurao/ penetrao uma ferida com uma s dimenso caracterizada pela
abertura na pele provocada por um objecto aguado e/ ou perfurante, podendo ser
produzida pela ponta de uma faca ou por uma bala (Andrade et al., 2006; Fossum, 2002 e
White, 1999). A ferida por mordedura (fig. 4.2) tambm considerada uma ferida por
perfurao/ penetrao visto ser provocada por dentes (Moore et al., 2003 e White, 1999).
Diz-se que uma ferida perfurante se a leso no ultrapassa as serosas e que penetrante
se a leso atinge uma cavidade corporal (Fossum, 2002).
Figura 4.2 Ferida perfurante no antebrao de um co causada por mordedura (fonte:
White, 1999).
4.2.2.4 Lacerao
As feridas laceradas so feridas com os bordos irregulares e que tm duas ou mais
dimenses. O mecanismo da leso por traco, isto , por rasgo ou arrancamento tecidual
(Andrade et al., 2006; Fossum, 2002; Moore et al., 2003 e Tazima et al., 2008). Os tecidos
13

adjacentes apresentam contaminao e traumatismos (Moore et al., 2003). Um exemplo
clssico a mordedura de co (Tazima et al., 2008).
As feridas laceradas (fig. 4.3) podem tambm ser produzidas por vidro, metal ou arame
farpado (Andrade et al., 2006 e Moore et al., 2003).





Figura 4.3 - Lacerao na regio metatarso-plantar esquerda num gato (fonte: gentilmente
cedida pelo HVM).
4.2.2.5 Avulso
Nas feridas por avulso h separao forada de tecidos (como p. ex.: tendes, msculos,
pele) da sua base de insero por vezes com perda da substncia (Moore et al., 2003 e
White, 1999). Os tecidos so arrancados, como acontece por exemplo, em consequncia de
lutas de ces ou lutas com animais selvagens que pode levar a situaes em que estruturas
sseas chegam inclusive, a ser extensivamente expostas (fig 4.4) ou mesmo arrancadas
(White, 1999).
Degloving, tambm conhecido por desluvamento um tipo de avulso que ocorre
principalmente nas extremidades (membros, cauda, etc.), sendo caracterizado pelo
destacamento total da pele do tecido subcutneo (White, 1999).





Figura 4.4- Mandbula de um co exposta em consequncia de um arrancamento tecidular
extenso (fonte: While, 1999).
14

4.2.2.6 Esmagamento
A ferida por esmagamento combina vrios tipos de feridas, em que h contuso e lacerao
da pele e tecidos profundos com grave perda da continuidade anatmica, como no caso de
atropelamento de um animal (Fossum, 2002).
4.2.2.7 Contuso
As feridas contusas so traumatismos fechados, uma vez que no h perda da continuidade
cutnea. So provocadas pelo impacto de objectos rombos (objectos contundentes) que
podem actuar por presso quando a direco do choque perpendicular zona lesada, ou
por presso e traco se esta direco oblqua. So caracterizadas por traumatismo das
partes moles, hemorragia e edema (Tazima et al., 2008).
4.2.2.8 Feridas mistas
As feridas mistas so resultantes de dois mecanismos simultneos de leso. So exemplos a
ferida inciso-contusa e inciso-perfurante (Andrade et al., 2006).
4.2.2.9 Queimadura
As queimaduras so leses cutneas provocadas por extremo calor ou frio nos tecidos,
incluem-se tambm afeces originadas por outros tipos de agentes como electricidade,
radiaes ionizantes e certos qumicos. Podem afectar a pele superficialmente ou camadas
profundas (While, 1999). A profundidade, a extenso e a localizao das camadas
afectadas determina a sua classificao em graus.
Figura 4.5 Queimaduras num gato devido a um incndio (fonte: Dethioux, 2008)
15

4.2.2.9.1 Etiologia da queimadura
Segundo o agente as queimaduras podem classificar-se como: trmicas, elctricas,
qumicas e radioactivas (Hillier, 2008 e While, 1999).
4.2.2.9.1.1 Queimadura trmica
As queimaduras trmicas so produzidas por contacto directo com uma fonte de calor ou
frio e devidas a transmisso de calor ou frio indirecto (Hillier, 2008).
As causas fundamentais das queimaduras por calor so contacto directo com: a chama;
lquidos a elevada temperatura (os lquidos provocam leses extensas cuja profundidade
depende da temperatura e viscosidade dos mesmos); gases a alta temperatura (leses
superficiais, mas extensas) como exposies a vapor de gua; slidos incandescentes ou a
elevada temperatura (leses profundas e pouco extensas). Uma queimadura por calor
tambm poder ser causada por frico, sendo geralmente uma queimadura profunda
(acidente de trfego em que o animal arrastado pelo solo) e ainda por calor indirecto
(aco dos raios solares, raios ultravioletas ou infravermelhos) (Hillier, 2008).
As queimaduras pelo frio dependem de factores tais como: a intensidade do frio; as
condies climticas (p. ex.: o vento contribui para uma queimadura mais intensa por
promover desidratao dos tecidos); as caractersticas do animal (p. ex.: raa, zona do
organismo afectada) e de factores externos que interferem com os mecanismos
termorreguladores (p. ex.: tranquilizantes e anestsicos) (Hillier, 2008).
4.2.2.9.1.2 Queimadura elctrica
As leses produzidas pela electricidade ocorrem quando uma corrente elctrica atravessa o
corpo do animal na sequncia de um contacto unipolar, bipolar ou arco voltaico. muito
comum os animais roerem cabos elctricos e por sua vez levarem ocorrncia de leses
por queimadura elctrica (Hillier, 2008).
4.2.2.9.1.3 Queimadura qumica
As queimaduras qumicas produzem-se por contacto do organismo com determinadas
substncias qumicas (cidos ou lcalis). A gravidade das leses depende da concentrao
e do tempo de actuao do agente, assim como da sua viscosidade. Em geral produzem:
16

reaco exotrmica, desidratao celular, precipitao de protenas e saponificao das
gorduras (Hillier, 2008).
4.2.2.9.1.4 Queimadura radioactiva
Nas queimaduras radioactivas a aco da radiao ionizante sobre os tecidos, provoca
alteraes similares s queimaduras trmicas. Chamam-se radiaes ionizantes aquelas que
tm a propriedade de produzir alteraes atmicas ao atravessar a matria, podendo ser
electromagnticas ou corpusculares. Estes tipos de queimaduras so produzidos por
descargas positivas e negativas que fazem com que haja alterao dos ies ao longo do
organismo. possvel que se observem sinais de queimadura apenas cinco a dez dias
depois (Hillier, 2008).
4.2.2.9.2 Classificao das queimaduras
A classificao das queimaduras baseia-se em trs caractersticas: extenso, profundidade e
localizao. Da extenso e profundidade depende o prognstico vital, e da profundidade e
localizao depende o prognstico funcional e esttico (Hillier, 2008).
As queimaduras classificam-se em trs categorias, do primeiro ao terceiro grau, consoante
a profundidade das estruturas atingidas (epiderme, derme ou estruturas sob a derme)
(Dethioux, 2008).
As queimaduras de 1. grau ou superficiais, afectam unicamente a epiderme. A rea
afectada fica dolorosa, edemaciada, eritematosa e exsudativa mas a cicatrizao ocorre
rapidamente (p. ex.: queimadura solar) (Parlermo, 2004). Segundo Dethioux (2008), o plo
do animal permanece ligado pele, so visveis por vezes ppulas e a evoluo prevista do
processo de cicatrizao ocorre entre uma a trs semanas, com poucas sequelas.
As queimaduras de 2. grau ou profundas de espessura parcial afectam a epiderme e
causam destruio notvel da derme (tecido cutneo negro ou, pelo contrrio, branco). A
cicatrizao processa-se por reepitelizao profunda e desde as margens da leso
(Parlermo, E., 2004). Segundo Dethioux (2008), numa queimadura de 2. grau h ausncia
de sensibilidade superficial mas com persistncia de sensibilidade profunda.
As queimaduras de 3. grau ou profundas provocam completa destruio de todas as
estruturas da pele. Pode ser muito grave e at fatal dependendo da percentagem de rea
corporal afectada (Parlermo, 2004).
17

A cicatrizao de uma ferida de queimadura superficial demora, no mnimo, trs semanas.
As queimaduras profundas requerem diversas intervenes cirrgicas e por conseguinte, o
prognstico reservado at ao final do processo cicatricial (Dethioux, 2008).
4.2.3 Classificao de feridas de acordo com o grau de leso tecidular
As feridas so tambm classificadas de acordo com o grau de leso tecidular, sendo
classificadas em quatro estgios.
O estgio I caracteriza leses em que apenas a epiderme atingida. O estgio II ocorre
quando existe perda tecidular e comprometimento da epiderme, derme ou ambas,
caracterizando-se por abraso ou lcera. Por sua vez, o estgio III caracteriza-se por
presena de lcera profunda, com envolvimento total da pele e necrose de tecido
subcutneo, mas no se estende at fscia muscular. Quando h extensa destruio de
tecido, chegando a ocorrer leso ssea ou muscular, classifica-se por estgio IV (Andrade
et al., 2006 e Tazima et al., 2008).
4.2.4 Classificao de feridas quanto ao grau de contaminao
As feridas podem ser limpas, limpa-contaminadas, contaminadas e infectadas tendo em
conta a classificao de feridas quanto ao grau de contaminao (Bellah et al., 1999 e Ford
et al., 2007).
As feridas limpas so as que no apresentam sinais de infeco e em que no so atingidos
os tratos respiratrio, gastrointestinal ou urogenital. Estas so criadas cirurgicamente, logo,
sob condies asspticas (Bellah et al., 1999; Garzotto, 2009; Moore et al., 2003 e Tazima
et al., 2008).
As feridas limpa-contaminadas so as feridas que apresentam contaminao mnima e que
podem ser resolvidas cirurgicamente, se ocorridas no mximo seis horas antes. Situaes
cirrgicas em que houve contacto com os tratos respiratrio, gastrointestinal e urogenital,
podem ser consideradas feridas limpa-contaminadas, se for o caso de situaes controladas
onde, apesar de haver contaminao, esta ser minimizada na extenso e durao (Ford et
al., 2007; Garzotto, 2009; Moore et al., 2003 e Tazima et al., 2008).
Feridas traumticas no devem ser consideradas limpa-contaminadas na apresentao
inicial, mas podem ser convertidas aps lavagem e desbridamento (Bellah et al., 1999).
18

As feridas contaminadas so as feridas acidentais com tempos de exposio entre as seis e
as doze horas ou que apresentem detritos celulares ou corpos estranhos, mas no tm ainda
exsudado (Moore et al., 2003 e Tazima et al., 2008).
No ambiente cirrgico, as feridas contaminadas ocorrem se forem provocadas por
processos cirrgicos em que a tcnica de assepsia no foi devidamente respeitada
(Garzotto, 2009 e Tazima et al., 2008).
Feridas infectadas ou sujas so feridas ocorridas h mais de doze horas e todas em que se
pode encontrar sinais ntidos de infeco ou sujidade, podendo apresentar exsudado, tecido
desvitalizado ou corpos estranhos (Tazima et al., 2008). No ambiente cirrgico a abertura
de cavidades spticas levam ferida infectada (Bellah et al., 1999).
No quadro 4.1 apresentam-se alguns exemplos de ferida limpa, limpa-contaminada,
contaminada ou infectada.
Quadro 4.1- Exemplos de feridas quanto ao grau de contaminao.
GRAU DE CONTAMINAO EXEMPLOS
Ferida limpa Incises cirrgicas
Ferida limpa-contaminada Enterectomia
Ferida contaminada Laceraes
Ferida infectada ou suja
Exciso ou drenagem de um abcesso, ferida
traumtica com tecido retido desvitalizado
Fonte: Dunning, 1999 e Fossum, 2007.
4.2.5 Classificao de feridas quanto cor
Quanto cor, a ferida pode ser classificada de trs formas, podendo ser: vermelha, amarela
ou preta.
Uma ferida classificada como vermelha (fig. 4.6) quando indica a presena de tecido de
granulao saudvel e limpo. Quando uma ferida comea a cicatrizar, cobre o seu leito
com uma camada de tecido de granulao rosa plido, que posteriormente se torna
vermelho vivo (Lima et al., 2006).
Uma ferida de cor amarela (fig. 4.7) indica a presena de exsudado ou secreo e a
necessidade de limpeza da ferida. O exsudado pode ser amarelo claro, amarelo cremoso,
amarelo esverdeado ou bege (Lima et al., 2006 e LMFarma, 2008).
19

Desta forma, quando uma ferida indica a presena de necrose, classifica-se como preta (fig.
4.8). O tecido necrtico torna mais lenta a cicatrizao e proporciona um local para
proliferao de microrganismos (Lima et al., 2006 e LMFarma, 2008).



No caso de a leso apresentar mais de uma cor dever ser classificada pela cor que indica a
situao mais crtica (Lima et al., 2006).
4.3 Caractersticas das feridas
As feridas podem ser classificadas de acordo com caractersticas locais, regionais e
sistmicas. Estas caractersticas, dependendo da leso, podem ou no estar presentes
simultaneamente.
As caractersticas locais das feridas incluem solues de continuidade, alteraes da
vascularizao, presena de hemorragia e edema, dor (hipo ou hiperalgesia) e inflamao
perifrica (alterao pH, detritos celulares) (Fossum, 2002 e Seeley et al., 2001).
As caractersticas regionais das feridas incluem complicaes como, trombose devido a
possveis alteraes inflamatrias na parede das veias e gangrena causada por uma srie de
infeces bacterianas (Fossum, 2002 e Seeley et al., 2001).
A nvel sistmico as feridas podem ser responsveis por hipertermia, septicemia e choque
se ocorrer disseminao de infeco pela corrente sangunea (Fossum, 2002 Seeley et al.,
2001).
4.4 Cicatrizao
A cicatrizao das feridas um processo reaccional complexo, no qual intervm reaces
vasculares, celulares e humorais que visam reparar o tecido original ou substitu-lo por
Fig. 4.6 Ferida de cor
vermelha (fonte: LMFarma,
2008).
Fig. 4.7 - Ferida de cor
amarela (fonte: LMFarma,
2008).
Fig 4.8 - Ferida de cor preta
(fonte: LMFarma, 2008).
20

colagnio (Fossum, 2007, Gregory, 1999 e Hosgood, 2003). substituio do tecido
original perdido por tecido conjuntivo ou fibrtico, que restaura temporria ou
definitivamente a forma e a funo do tecido lesionado, define-se por fibroplasia (Gregory,
1999).
4.4.1 Fases da cicatrizao
Uma compreenso bsica das fases de cicatrizao de feridas permite ao mdico
veterinrio ter a ideia do tempo que uma ferida vai demorar a cicatrizar e melhores
decises na sua gesto (Garzotto, 2009).
Os tecidos lesionados curam-se por regenerao, reparo, ou a combinao destas duas
modalidades. A regenerao tecidual a reposio do tecido lesionado ou perdido pelo
tecido original, mantendo-se a estrutura e funo original (h reposio celular). O reparo
tecidual a formao do tecido cicatricial no funcional (Gregory, 1999).
Independentemente das vrias fases de cicatrizao, durante todo o processo ocorre uma
srie de fenmenos que permitem a limpeza da zona afectada e a formao de um novo
tecido (Hosgood, 2003).
Segundo Fossum (2002), Fossum (2007), Garzotto (2009), Gregory (1999) e Hosgood
(1994) o processo de cicatrizao compreende quatro fases: fase inflamatria, de
desbridamento, reparativa e de maturao
4.4.1.1 Fase inflamatria
Imediatamente aps o trauma existe hemorragia causada pela ruptura dos vasos sanguneos
e, em seguida, a vasoconstrio e agregao plaquetria para limitar a hemorragia
(Garzotto, 2009). Na ferida distinguem-se duas zonas: a rea central e a rea perifrica. A
rea central corresponde soluo de continuidade, e onde se acumulam os exsudados,
cogulos, corpos estranhos, etc. A rea perifrica delimitada pelos bordos da ferida, a
zona de onde se origina a reparao (Gregory, 2003). Segundo Garzotto (2009), entre cinco
a dez minutos depois da leso h vasodilatao, permitindo que o fibrinognio e os
elementos de coagulao passem do plasma para o local da ferida para formar um cogulo
de fibrina e, eventualmente, uma crosta. A crosta protege a ferida, evitando hemorragias
adicionais e impedindo ou dificultando a contaminao bacteriana, permitindo que a
cicatrizao progrida por baixo de sua superfcie (Fossum, 2007). A libertao de citocinas
21

associadas ao processo hemosttico e aumento da permeabilidade vascular estimula a
quimiotaxia de clulas para a ferida (fig. 4.9) (Williams, 2004).
Figura 4.9 Fase inflamatria (fonte: Gregory, 1999).
4.4.1.2 Fase de desbridamento
A fase de desbridamento ocorre quase simultaneamente com a fase inflamatria (Garzotto,
2009). Durante a fase de desbridamento da cicatrizao de feridas, forma-se um exsudado
composto de leuccitos, tecidos mortos e fluido da ferida (Fossum, 2007). Os neutrfilos
so os primeiros a surgir na ferida, aproximadamente 6 horas aps a leso durante um
perodo de 2 a 3 dias. Eles fazem o desbridamento inicial, removendo os resduos
extracelulares atravs da liberao de enzimas e por fagocitose de microrganismos,
minimizando assim o potencial de infeco (Fossum, 2007; Garzotto, 2009 e Williams,
2004). A extenso de aco dos neutrfilos depende da gravidade da ferida e do grau de
contaminao pelo que a sua actuao essencial no controlo da infeco. Os macrfagos
aparecem dentro da ferida em 24 a 48 horas aps migrao dos neutrfilos. A afluncia de
macrfagos tem um papel fundamental na ferida, na transio da fase de desbridamento
para a fase reparativa e cicatrizao adequada. Os macrfagos so fundamentais para a
fagocitose, para o desbridamento da leso, para a regulao da sntese da matriz e para a
angiognese. A fagocitose e o desbridamento da ferida ocorrem por libertao de radicais
livres de oxignio, xido ntrico e colagenases. A actuao dos neutrfilos e macrfagos
22

em simultneo conduz ao ambiente ideal para iniciar a fase reparativa da cicatrizao de
feridas (Williams, 2004).
4.4.1.3 Fase reparativa
Os macrfagos libertam citocinas, factores de crescimento, prostaglandinas e enzimas para
ocorrer angiognese e fibroplasia. A presena de macrfagos tambm atrai e activa os
linfcitos os quais, por sua vez, secretam linfocinas tais como interferes e interleucinas,
estimulantes da migrao de fibroblastos e sntese de colagnio (Williams, 2004). A fase
proliferativa estende-se desde o terceiro ao quinto dias aps a leso e dura cerca de duas a
quatro semanas, dependendo da natureza da ferida. Esta a fase de cicatrizao mais
complexa e caracterizada pela resposta celular de clulas endoteliais e fibroblastos. Os
fibroblastos proliferam e iniciam a sntese de colagnio, havendo em seguida um
crescimento de capilares que gradualmente migram para formar tecido de granulao. O
tecido de granulao proporciona uma barreira a infeces e uma superfcie para migrao
epitelial, sendo ainda uma fonte de miofibroblastos (clulas que desempenham um papel
fundamental na contraco da ferida). Cerca de quatro a cinco dias aps a leso fica visvel
o epitlio novo que surge mais facilmente em ambiente hmido. A contraco permite que
as feridas possam ficar notavelmente menores cinco a nove dias aps a leso e continuem
em perodo de maturao (fig. 4.10) (Fossum, 2007 e Garzotto, 2009).







Figura 4.10 Fase reparativa (fonte: Gregory, 1999).
23

4.4.1.4 Fase de maturao
A fase de maturao (fig. 4.11) a fase final da cicatrizao das feridas, durante a qual as
fibras de colagnio orientam-se paralelamente s linhas de stress e tenso e se cruzam de
modo a formar uma ligao transversal estvel. Esta a fase mais importante da
cicatrizao de feridas para o tecido conjuntivo, porque a adequada deposio e
alinhamento de colagnio fundamental para o desenvolvimento de uma fora de tenso
adequada no tecido reparado. Embora a deposio de colagnio atinja um ponto mximo
de duas a trs semanas aps a leso, a resistncia traco continua a aumentar
progressivamente ao longo de aproximadamente um ano. Como as fibras se tornam mais
prximas por causa do realinhamento e compresso, maior superfcie est disponvel para a
ligao transversal, o que consequentemente, aumenta a fora de tenso. Nesta fase, um
equilbrio adequado entre colagenlise e acumulao de matriz essencial (Williams,
2004).









Figura 4.11 Fase de maturao (fonte: Gregory, 1999).
4.4.2 Formas de cicatrizao
Existem trs formas pelas quais as feridas podem cicatrizar, e essa escolha poder ser feita
pelo mdico veterinrio, dependendo de caractersticas particulares de cada leso, da
quantidade de tecido perdido ou danificado e da presena ou no de infeco. As feridas
podem cicatrizar por primeira, segunda ou por terceira inteno (Williams, 1999).
24

4.4.2.1 Cicatrizao por primeira inteno (cirrgica)
A cicatrizao por primeira inteno (fig. 4.12) a situao ideal para a ocluso das leses
e est associada a feridas limpas, ocorrendo quando h perda mnima de tecido, ausncia
de infeco e mnimo edema (Lima et al., 2006 e Tazima, 2008). Desta forma possvel
fazer a juno dos bordos da leso por meio de sutura ou qualquer outro tipo de
aproximao e com reduzido potencial para infeco (Seeley et al., 2001).
O processo cicatricial ocorre dentro do tempo fisiolgico esperado e, como consequncia,
deixa cicatriz mnima (Lima et al., 2006).
Em suma diz-se que a cicatrizao por primeira inteno (fig. 4.13) ocorre quando os
bordos da ferida se encontram prximos um do outro e caracteriza-se por escassas
repercusses locais e por formar uma cicatriz esttica e mnima (Seeley et al., 2001).
Figura 4.12 - Representao esquemtica da cicatrizao por primeira inteno (fonte:
Tazima et al., 2008).
Figura 4.13 - Cicatrizao por primeira inteno aps orquiectomia (fonte: gentilmente
cedida pelo HVM).
4.4.2.2 Cicatrizao por segunda inteno
A cicatrizao por segunda inteno (fig. 4.14) sucede de forma semelhante ao processo de
primeira inteno. No entanto, os bordos da ferida encontram-se distantes e o cogulo pode
no cobrir a ferida completamente, levando a que as clulas epiteliais demorem muito mais
25

tempo a regenerar e a cobri-la (Seeley et al., 2001). Com o aumento de tecido lesado, o
grau de resposta inflamatria maior, existem mais detritos celulares e o risco de infeco
maior (Seeley et al., 2001). Forma-se muito mais tecido de granulao e a contraco da
ferida d-se como resultado da contraco dos fibroblastos do tecido de granulao (Seeley
et al., 2001). A contraco da ferida conduz a cicatrizes desfigurantes (Seeley et al., 2001).
Em suma, quando a aproximao primria dos bordos da ferida no possvel, as feridas
so deixadas abertas sendo posteriormente fechadas por meio de contraco e epitelizao
natural. Este processo demora mais tempo a completar-se, comparativamente com a
cicatrizao por primeira inteno (Lima et al., 2006).
Figura 4.14 - Representao esquemtica da cicatrizao por segunda inteno (fonte:
Tazima et al., 2008).
4.4.2.3 Cicatrizao por terceira inteno
Segundo Lima et al. (2006) a cicatrizao por terceira inteno ocorre quando h factores
que retardam a cicatrizao de uma leso inicialmente submetida a uma cicatrizao por
primeira inteno. Esta situao acontece quando uma inciso deixada aberta para
drenagem do exsudado e, posteriormente, fechada. Isto ocorre principalmente quando h
presena de infeco na ferida, que deve ser tratada primeiramente, para ento ser suturada
posteriormente (Tazima, 2008).
O objectivo da cicatrizao por terceira inteno acelerar a cicatrizao e melhorar o
efeito esttico (Lima et al., 2006).
4.4.3 Factores que atrasam a cicatrizao
As feridas cicatrizam melhor nos animais que se apresentam com um bom estado de sade,
bem alimentados e se no houver nenhuma infeco associada. Num animal com estes
requisitos pouco se pode fazer para acelerar o processo. No entanto, h vrios factores que
afectam a cicatrizao (quadro 4.2): factores inerentes ao animal, factores inerentes ferida
e factores teraputicos (Moore et al., 2003).
26

Quadro 4.2- Factores que atrasam a cicatrizao das feridas.
SISTMICOS LOCAIS
Idade avanada Infeco
Estado nutricional dbil Presena de anti-spticos
Hiperadrenocorticismo Corpos estranhos
Diabetes mellitus Espaos mortos
Urmia Terapia tpica inadequada
Edema Tcnica cirrgica incorrecta
Terapia com corticosterides Irrigao dos tecidos
Agentes radioterpicos
Agentes quimioterpicos
Fonte: Fossum, 2007; Gregory, 1999; Hosgood, 2003 e Moore et al. 2003.
4.4.3.1 Factores inerentes ao animal
Os factores que interferem no processo de cicatrizao inerentes ao animal so: a idade
avanada, estado nutricional dbil, hiperadrenocorticismo, diabetes mellitus, urmia, entre
outros.
Idade avanada: os animais idosos tendem a cicatrizar as feridas lentamente, devido a
doenas intercorrentes ou debilitao, ou at mesmo pelo facto dos tecidos se tornarem
menos elsticos e menos resistentes, o que dificulta a cura (Andrade et al., 2006 e Fossum,
2007).
Estado nutricional dbil: os animais desnutridos deprimem o sistema imune e diminuem a
qualidade e a sntese de tecido de reparao (Fossum, 2007). As carncias de protena e de
vitamina C so as mais importantes, pois afectam directamente a sntese de colagnio
(Andrade et al., 2006).
Hiperadrenocorticismo: animais com hiperadrenocorticismo incorrem num atraso na
cicatrizao de feridas devido ao excesso de glicocorticides circulantes (Fossum, 2007 e
Hosgood, 2003).
Diabetes mellitus: os animais com diabetes mellitus mostram retardo na cicatrizao e
predisposio a infeces de feridas, o que acarreta maiores complicaes (Hosgood,
2003).
27

Urmia: a urmia nos primeiros cinco dias aps uma leso prejudica a cicatrizao por
alterao dos sistemas enzimticos, dos processos bioqumicos e do metabolismo celular
(Fossum, 2007 e Hosgood, 2003)
4.4.3.2 Factores inerentes ferida
Alguns dos factores que interferem no processo de cicatrizao inerentes ferida so:
presena de corpos estranhos, presena de anti-spticos, presena de infeco, edema,
espaos mortos e irrigao dos tecidos.
Presena de corpos estranhos: corpos estranhos, tais como sujidade, resduos, fios de sutura
e implantes cirrgicos podem causar intensa reaco inflamatria que interfere na
cicatrizao normal. Nestes casos h maior actividade enzimtica na fase de limpeza
destruindo a matriz e retardando a fase fibroblstica do reparo tecidual (Fossum, 2007).
Presena de anti-spticos: as solues anti-spticas so utilizadas na lavagem da ferida para
eliminar bactrias e reduzir a contaminao bacteriana da ferida. No entanto, importante
ter em ateno as concentraes de anti-spticos quando a ferida exposta, pois podem ser
citotxicos para as clulas importantes na cicatrizao de feridas (Hosgood, 2003).
Infeco: a infeco de uma ferida interfere na fase de reparao da cicatrizao. Os
tecidos contaminados ficaro infectados se bactrias invasivas se multiplicarem para 10
5
microrganismos por grama de tecido. O desenvolvimento de uma infeco de uma ferida
depende do grau de traumatismo tecidual, do corpo estranho presente e da competncia dos
mecanismos de defesa do animal. As toxinas bacterianas e os infiltrados inflamatrios
associados causam necrose celular e trombose vascular (Andrade et al., 2006, Fossum,
2007, e Hosgood, 2003).
Edema: dificulta a cicatrizao, pois diminui o fluxo sanguneo e o metabolismo dos
tecidos, facilitando o acmulo de catablitos e produzindo maior inflamao (Andrade et
al., 2006).
Espaos mortos: separam as camadas teciduais, limitando a migrao celular e aumentando
o risco de infeco (Fossum, 2007 e Gregory, 1999).
Irrigao dos tecidos: pensos apertados, traumatismos ou movimento excessivo diminuem
o aporte sanguneo e oxigenao dos tecidos prejudicando o processo de cicatrizao
(Fossum, 2007 e Gregory, 1999).
28

4.4.3.3 Factores inerentes teraputica
H factores teraputicos que interferem no processo de cicatrizao: corticoterapia,
quimioterpicos, radioterapia e uma terapia tpica inadequada.
Corticoterapia: os corticosterides deprimem todas as fases da cicatrizao e aumentam a
possibilidade de infeco por inibirem os fenmenos iniciais de inflamao (edema,
deposio de fibrina, dilatao de capilares, migrao de fagcitos e a actividade
fagoctica). Nveis elevados de esterides inibem a fase inflamatria da cicatrizao de
feridas atravs do decrscimo de acmulo, e da capacidade fagocitria dos leuccitos
polimorfonucleares (PMN) e macrfagos na ferida. Alm disso, eles reduzem a
proliferao de fibroblastos e a sntese de colagnio. Em geral, a administrao de doses
mais elevadas de esterides reduz, mas no inibe completamente a cicatrizao de feridas
(Fossum, 2007 e Hosgood, 2003).
Quimioterpicos: por serem imunossupressores diminuem a resposta imune leso. Eles
podem ainda interferir na sntese proteica ou na diviso celular, agindo directamente na
produo de colagnio (Fossum, 2007 e Hosgood, 2003).
Radioterapia: a radioterapia diminui a quantidade de vasos sanguneos na ferida e causa
um aumento de fibrose drmica portanto, deve-se evitar radioterapia durante duas semanas
aps a cirurgia (Fossum, 2007 e Hosgood, 2003).
Terapia tpica inadequada: tm-se como ideal a utilizao de pomadas que no tenham
propriedades irritantes e que sejam solveis em gua para uma fcil remoo. Alm disso,
antibiticos tpicos devem ser utilizados com prudncia devido rpida resistncia
causada localmente nos tecidos (Hosgood, 2003).
4.4.4 Estimulantes da cicatrizao
No mercado esto disponveis agentes teraputicos que podem potenciar o processo de
cicatrizao. No entanto, a melhor forma de acelerar este processo consiste na remoo de
factores inibitrios e corrigir carncias nutricionais.
Seguidamente apresenta-se alguns possveis estimulantes da cicatrizao de mtodo
teraputico considerado complementar pela medicina convencional.

29

4.4.4.1 Factores de crescimento
Os factores de crescimento aceleram as primeiras fases de cicatrizao da ferida. Em
animais com comprometimento da cicatrizao devido a diabetes mellitus, radiao e
excesso de corticides endgenos e exgenos, os factores de crescimento podero ser teis
por acelerarem o processo de cicatrizao, incrementarem e melhorarem a fora do tecido
cicatricial (Hosgood, 2003).
4.4.4.2 Estimuladores elctricos neuromusculares
Os estimuladores elctricos neuromusculares em animais induzem a proliferao das
clulas endoteliais em resposta ao aumento do fluxo sanguneo muscular (Bigard, 1993
citado por Johnson et al., 2003).
4.4.4.3 Massagem
A massagem (fig. 4.15) exerce um aumento da presso tecidual. Esta presso ocorre nos
tecidos em diferentes direces e profundidades, aumentando a circulao local (Sutton,
2003). Segundo Sutton (2003), a massagem permite que exista uma diminuio de edema
em tecidos lesados, pois o fluido drenado para os ndulos linfticos, e um novo fluido
transportado ou atrado para o local. A massagem promove a remoo de produtos
inflamatrios o que pode reduzir a dor aguda e crnica (Sutton, 2003).
Figura 4.15 Execuo de massagens num canino (fonte: gentilmente cedida pela Clnica
Veterinria das Oliveiras- CVO).
30

4.4.4.4 Ultrassons
Segundo Steiss et al. (2003), os ultrassons (fig. 4.16) podem ser utilizados como
teraputica adjuvante no estmulo cicatrizao, tendo efeitos trmicos e no trmicos.
Figura 4.16 Utilizao de ultrassons num pastor alemo (fonte: gentilmente cedida pela
CVO).
Os efeitos trmicos estimulam processos fisiolgicos como a reparao tecidual, sem
aquecimento biologicamente significativo. O aumento da temperatura nos tecidos pode
aumentar a extensibilidade do colagnio, o fluxo sanguneo, o limiar de dor e a actividade
enzimtica (Steiss et al., 2003).
Os efeitos no-trmicos so o aumento da permeabilidade celular, da sntese proteica, do
fluxo de ies de clcio e da passagem de metabolitos atravs da membrana celular,
contribuindo de forma positiva na reparao tecidual (Steiss et al., 2003).
Em suma, Steiss et al. (2003) considera que os ultrassons diminuem a fase inflamatria e
posteriormente aumentam a proliferao de fibroblastos, a sntese de colagnio e por fim a
cicatrizao. Os efeitos benficos so significativos, sobretudo em baixa intensidade, o que
minimiza o risco de leses teciduais e a formao de cavitaes, as quais podem ocorrer
com intensidades elevadas associadas ao uso da terapia contnua.
4.4.4.5 Acupunctura
A acupunctura consiste na insero de agulhas, em pontos definidos do corpo, com vista a
obter um efeito teraputico em diversas condies. Apresenta um grande poder analgsico,
melhora a circulao local e acelera o processo de cicatrizao (fig. 4.17) (Holistic Vet et
al., 2007).
31

Figura 4.17 a) Leso ulcerativa no tarso esquerdo de um gato b) Electroacupunctura na
mesma leso com vista no acelerar do processo de cicatrizao (fonte: gentilmente cedida
pela CVO)
4.4.4.6 Laserterapia
Vrios estudos indicam que a luz laser (fig. 4.18) capaz de promover um processo
cicatricial mais rpido e de melhor qualidade. A laserterapia acelera a proliferao de
clulas, aumenta a vascularizao e melhora a organizao de colagnio (Holistic Vet et
al., 2007).
Figura 4.18 Demonstrao do Laser (fonte: gentilmente cedida pela CVO).
4.5 Abordagem da ferida cirrgica
A ferida cirrgica engloba as feridas de cicatrizao por primeira inteno, ou seja, feridas
suturadas. Regra geral so feridas que, ao no serem acidentais, passam por uma
preparao prvia do animal e da pele com vista minimizao da contaminao.
4.5.1 Preparao pr-operatria
Uma boa preparao pr-operatria consiste em estabilizar possveis doenas sistmicas e
em reduzir o nmero de microrganismos da pele. O banho, a tricotomia e a assepsia da pele
contribuem significativamente para a reduo do nmero de microrganismos da pele.
4.5.1.1 Banho
Se a pele do animal estiver muito suja, pode-se considerar a necessidade do banho total ao
animal, antes do prximo passo. O banho pode assim ajudar a minimizar as hipteses de
maior contaminao no local da cirurgia (Osborne, 1997).
32

Alguns champs, segundo Adams (2003), tm agentes antibacterianos que evitam
infeces causadas por S. intermedius em um modelo de infeco cutnea nos beagles. O
champ contendo perxido de benzola a 3% mais eficaz, seguido por champs contendo
acetato de clorhexidina a 0,5% e iodo (polialquilenoglicol iodo a 1%) (Kowalski e
Kwochka, 1991 citado por Heit et al., 2003).
4.5.1.2 Tricotomia
Ao contrrio da cirurgia em humanos, a remoo dos plos do local operatrio quase
sempre uma necessidade com os animais (Heit et al., 2003). Aps administrar a pr-
medicao anestsica (Rochat, 2001), prepara-se o campo cirrgico realizando uma
tricotomia que define os contornos do campo cirrgico. Essa margem necessria, uma
vez que causa menos leso e menos condies favorveis para colonizao bacteriana do
campo cirrgico (Alexander et al., 1983 citado por Heit et al., 2003 e Osborne, 1997).
A tricotomia feita fora da sala de cirurgia, com um pente de tosquia nmero 10 ou
nmero 40. No fim aspira-se o plo cortado (Osborne, 1997).
4.5.1.3 Assepsia cirrgica do animal
A remoo da contaminao e das sujidades macroscpicas deve preceder o uso de anti-
spticos, clorhexidina (Hibiscrub
!
) ou iodopovidona (Betadine espuma
!
). A frico anti-
sptica delicada deve comear no local da inciso seguindo-se uma orientao centrifuga,
i.e., em movimentos circulares desde o centro para a periferia do campo cirrgico. O tempo
de contacto do anti-sptico com a pele dever ser tido em conta de acordo com o agente
utilizado. Um spray anti-sptico final quase sempre aplicado e deixado secar no local
cirrgico. A despeito mesmo da preparao pr-cirrgica mais cuidadosa, at 20% das
bactrias residentes da pele podem no ser afectados pela limpeza anti-sptica da pele
(Olmstead e Smeak, 1984 citado por Heit et al., 2003).
4.5.2 Preparao ps-operatria
Na medicina veterinria so utilizados produtos anti-spticos no ps-operatrio com
frequncia, sendo recomendado a iodopovidona e a clorhexidina onde a aco cicatricial
destes poder ser discutvel (Brito, 2002 e Mandelbaum, 2003 citado por Tillmann, s/d). O
soro fisiolgico tambm recomendado sendo que este no possui aco cicatricial, nem
anti-sptica (Johnston, 1981 citado por Tillmann, s/d).
33

Aps cirurgia, a remoo de cogulos e manchas de sangue com uma soluo esterilizada
de soro fisiolgico o indicado ao invs de gua oxigenada que danifica os tecidos
(Tillmann, s/d).
Existem muitos problemas na escolha de um produto para a cicatrizao de feridas cirrgicas
na medicina veterinria, devido grande quantidade de produtos existentes e falta de pesquisas
no tema (Pereira, 2002 citado por Tillmann, s/d). Segundo Tillmann et al. (s/d) um estudo
feito a feridas cirrgicas com o objectivo de comparar quatro produtos (Triticum vulgare,
iodopovidona, clorhexidina 0,5% e soro fisiolgico) levou a constatar que a qualidade
cicatricial das feridas cirrgicas tratadas comTriticum vulgare (band vet

) apresentou
melhor resultado que os demais grupos (Tillmann, s/d).
Tal permite concluir que o extracto aquoso da planta Triticum vulgare, estimula a
cicatrizao (Andrade e Souza, 2006, 2003 citado por Tillmann, s/d).
4.5.2.1 Pensos
H feridas que no necessitam de penso, no entanto aquando da sua utilizao, o penso
deve proteger a ferida da contaminao, de traumatismos e autotraumatismos.
aconselhvel que a camada primria do penso seja no aderente e absorvente (de acordo
com o grau de exsudao esperado). O penso deve ter ainda a aco de limitao do
movimento da ferida para reduo da dor e da tenso da sutura e limitao do edema.
A mudana do penso ou, como na maioria dos casos ps cirrgicos, a retirada do penso
aconselhvel 24 horas depois. Em feridas exsudativas, o penso deve ser mudado com
maior frequncia.
4.5.2.2 Monitorizao
A deteco precoce de sinais de uma possvel complicao atravs da observao do
penso, da rea de pele circundante e da prpria ferida sem dvida muito importante.
Factores como exsudado, eritema, edema, hematoma, dor e odor devem ser tidos em conta
na avaliao directa da ferida (Fossum, 2007). Ou seja deve-se avaliar a quantidade, a cor e
o tipo (seroso ou purulento) de exsudado; prestar ateno se o eritema se encontra limitado
rea de sutura ou se excede a rea de sutura; e avaliar a severidade e tendncia evolutiva
(aumento ou reduo) do edema e do hematoma. Relativamente dor, deve-se avaliar a sua
severidade (1-10) e classific-la como contnua, intermitente, ausente ou presente apenas
34

quando a ferida manipulada, prestando ainda ateno quanto presena de odor
desagradvel (Fossum, 2007).
Um bom cuidado da ferida cirrgica tambm envolve a monitorizao do animal em
relao a qualquer alterao sistmica que possa estar associada a complicaes de
cicatrizao. Desta forma, devem ser executadas avaliaes objectivas e subjectivas
(Fossum, 2007).
Numa avaliao subjectiva deve-se avaliar as alteraes do comportamento durante a
recuperao ps-operatria, comparando-o com o comportamento pr-operatrio (Fossum,
2007).
Numa avaliao objectiva deve-se avaliar sempre a temperatura corporal, o pulso, a
respirao, o apetite, o consumo de gua, ritmos de defeco e mico e caso seja
necessrio, deve-se avaliar tambm os reflexos neurolgicos, fazer hematologia e
bioqumica (Fossum, 2007).
4.5.2.3 Preveno da auto-mutilao
Aps cirurgia importante evitar a auto-mutilao. Desta forma necessrio tomar
precaues, tal como, por exemplo, realizar suturas intradrmicas, considerar a utilizao
de uma camada externa nos pensos (de forma a reforar o penso e fazer com que o animal
no o consiga remover) e colocar ao animal um colar isabelino (Garzotto, 2009 e Hillier,
2008) ou colar cervical apropriado. Com estas medidas pode-se prevenir que o animal
lamba a ferida devido ao possvel prurido local e interesse no material de sutura e assim
evitar a auto-mutilao (Hillier, 2008).
4.5.2.4 Remoo de suturas
As suturas devem ser removidas quando a ferida est suficientemente cicatrizada de forma
a evitar a sua deiscncia durante as actividades normais do dia-a-dia do animal. Se o
processo de cicatrizao seguiu um curso normal, deve-se remover as suturas 7 a 10 dias
aps a cirurgia. No caso de atraso desse processo, as suturas podem permanecer no local
durante um perodo mais longo, mas raramente superior a 14 dias. Uma remoo tardia das
suturas tende a produzir irritao e formao de uma cicatriz mais saliente (Fossum, 2002 e
Moore et al., 2003).
35

Os pontos podem ser removidos com a ajuda de tesouras de sutura ou com uma lmina de
bisturi para cortar as suturas. Em ambos os casos, enquanto se segura uma extremidade do
fio com uma pina, a lmina passa por baixo do n cortando-se com segurana o fio de
sutura e garantindo a extraco da totalidade do fio. Para assegurar-se que no ficaram
pontos, pode-se limpar a ferida de forma a eliminar as crostas ou exsudados que poderiam
ocult-los. No caso, dos agrafos eliminam-se com um extractor de agrafos e aplicam-se as
mesmas consideraes aplicadas nas suturas (Moore et al., 2003).
As feridas que so fechadas com um adesivo cirrgico no necessitam passar por este
processo, pois a cola destaca-se facilmentequando se completa a cicatrizao (Moore et
al., 2003).
4.5.2.5 Complicaes
A maior parte das complicaes evitada pelo compromisso de boas tcnicas cirrgicas e
de tratamento. As potenciais complicaes incluem infeco, granuloma de corpo estranho,
rejeio do material de sutura, deiscncia de suturas, trajectos superficiais, fstula e hrnia
incisional.
Trajectos superficiais: so trajectos revestidos com tecido de granulao que terminam
num abcesso cavitrio que geralmente rodeia material estranho ao corpo. resolvido
espontaneamente aps remoo do material estranho.
Fstula: consiste na formao de um trajecto inflamatrio anormal entre duas superfcies
epiteliais (p. ex.: cirurgia oronasal). reparado cirurgicamente.
Hrnia incisional: complicao tardia da cirurgia abdominal em que h deiscncia da
sutura das camadas musculares (as suturas da pele mantm-se ntegras). O contedo
abdominal pode extravasar para o espao intermuscular ou subcutneo. uma urgncia
cirrgica que requer correco logo que estabilizado o animal.
4.6 Abordagem da ferida acidental
4.6.1 Avaliao do animal
O cuidado apropriado de uma ferida comea com uma avaliao sistemtica de um animal
como um todo. Primeiro, h que observar o animal e avaliar se existe risco de vida ou leso
neurolgica que v alterar dramaticamente o prognstico do animal. Identifica-se tambm
36

a presena, ou no, de doena sistmica ou outros factores, tais como a idade ou m
nutrio que possam comprometer a cicatrizao. H que garantir que se descobre o
mecanismo da leso, o espao de tempo decorrido desde a ocorrncia da leso at
apresentao para tratamento, que auxlio foi prestado durante esse tempo e onde ocorreu o
acidente. Este tipo de informao pode ajudar a determinar que tipos de bactria ou outros
organismos tm mais probabilidade de se encontrar na ferida, o grau de contaminao, o
tipo de material estranho e a probabilidade de infeco e atrasos na cicatrizao. Enquanto
se faz a anamnese do animal, cobre-se a ferida com panos ou compressas estreis de modo
a evitar a introduo de bactrias ambientais e material estranho na ferida. Evita-se a
explorao da ferida num animal no sedado/anestesiado, porque isso no permite uma
avaliao adequada da mesma e/ ou introduz novas bactrias e material estranho para o
interior da ferida sem benefcios imediatos. Adicionalmente, a explorao dolorosa para
os animais (Rochat, 2001).
4.6.2 Avaliao da ferida
Quando o animal estiver estvel e puder ser contido em segurana com analgesia ou
anestesia, examina-se a ferida de um modo controlado e assptico. O conhecimento do tipo
de ferida presente (ex: lacerao, contuso, esmagamento) vai ajudar a determinar a
extenso da leso tecidual e o risco de compromisso vascular (quadro 4.3). Pode tambm
ser avaliada a gravidade da leso. As complicaes com a cicatrizao so obviamente
maiores no caso de grande contaminao e leso tecidual. Numa ferida traumtica
necessria ateno imediata, uma vez que as bactrias presentes em feridas por mais de
quatro horas criam condies favorveis ao seu crescimento e penetrao em camadas mais
profundas (Rochat, 2001).
Quadro 4.3- Critrios de avaliao do tipo de ferida.
TIPO DE FERIDA
Extenso da leso tecidular (disponibilidade de pele para cobrir o defeito)
Presena e quantidade de tecido desvitalizado
Hemorragia (venosa, arterial ou capilar)
Viabilidade da pele (avaliar a cor, a temperatura, a hemorragia e a sensibilidade)
Contaminao
Tempo decorrido desde o traumatismo
Fonte: Adaptado de Rochat, 2001.
37

4.6.3 Avaliao da viabilidade cutnea
A viabilidade cutnea deve ser avaliada clinicamente por intermdio da colorao,
temperatura, sensibilidade e hemorragia da pele. Atravs do quadro 4.4 que se segue pode-
se aferir a viabilidade da pele para sutura.
Quadro 4.4 Critrios de aferio da viabilidade da pele para sutura.
SINAIS AUSNCIA DE VIABILIDADE VIABILIDADE
COR Negra, azul, branca Rosada
TEMPERATURA Fria T corporal
SENSIBILIDADE Sem sensibilidade Com sensibilidade
HEMORRAGIA Sem hemorragia Com hemorragia
DVIDA Tratar como ferida aberta e esperar 48h para reavaliar
Fonte: Fossum, 2002.
Quando em presena de pele de cor negra, azul ou totalmente branca, fria e sem
sensibilidade, h um srio compromisso da viabilidade da ferida (Hosgood, 2003).
As reas de viabilidade questionvel normalmente ficam azuis ou roxas e o preenchimento
capilar e sensibilidade ficam deficientes. Uma vez na dvida deve-se tratar esta leso como
uma ferida aberta, esperar 48 horas e voltar a reavaliar (Fossum, 2002). Esta abordagem
particularmente importante em feridas extensas onde existe pouco tecido circundante que
possa permitir a cicatrizao primria (Hosgood, 2003).
4.6.4 Deciso de suturar
As feridas com menos de 6 a 8 horas, com traumatismo e contaminao mnima, devem ser
tratadas por meio de lavagem, desbridamento e sutura primria, sendo que quanto mais
rpido for feito o tratamento, melhor ser o prognstico. As feridas penetrantes no devem
ser aproximadas primariamente sem uma explorao cirrgica. As feridas bastante
traumatizadas e contaminadas, com mais de 6h ou infectadas devem ser tratadas como
feridas abertas para permitir um desbridamento adequado e reduo do nmero bacteriano.
A maior parte das feridas devem ser aproximadas cirurgicamente aps controlo da infeco
(cicatrizao por segunda inteno ou granulao e sutura secundria) no entanto, algumas
cicatrizam por contraco e epitelizao (i.e., por segunda inteno) (Fossum, 2007).

38

4.6.5 Tricotomia
Aps administrar a analgesia apropriada ou anestesia (se necessrio), corta-se o plo na
rea em redor da ferida e remove-se uma rea suficiente de plo (no mnimo 7 cm a toda
volta), cobrindo-se previamente a ferida com gel estril solvel em gua, para minimizar a
quantidade de plo ou outros detritos que possam entrar no interior da ferida (a remoo
dos plos da ferida difcil, demorada e facilmente evitvel). Seguidamente aspira-se o
plo (Rochat, 2001).
As vantagens da tricotomia na abordagem da ferida acidental so: permitir a visualizao
da extenso da ferida, deixar aferir a viabilidade da pele e reduzir o risco de contaminao
posterior.
4.6.6 Limpeza e desbridamento inicial
Recomenda-se remover os contaminantes no redor do permetro do tecido da ferida usando
uma soluo de limpeza com clorhexidina (soluo a 0,1% em soluo salina ou gua da
torneira) e compressas de gaze. A iodopovidona tambm um agente antimicrobiano
aceitvel para a limpeza da periferia da ferida, mas no possui o efeito residual do acetato
de clorhexidina ou um largo espectro de actividade antimicrobiana como a clorhexidina
(Swaim et al., 1987 citado por Rochat, 2001). Tal como a clorhexidina, a iodopovidona
deve ser diluda (soluo a 0,1%) para evitar citotoxicidade. A diluio da iodopovidona
tem ainda a vantagem de promover a libertao de mais radicais livres de iodo, o que
potencia o seu efeito antimicrobiano. Durante esta limpeza inicial, tambm se removem os
detritos de maiores dimenses (p. ex.: areia, pequenos paus, ervas) (Rochat, 2001).
Em todas as feridas, excepto laceraes menores, poder ser importante transferir o animal
para uma sala de cirurgia onde possa ser continuada a limpeza e desbridamento sob
condies de estrita assepsia. Embora muitos possam ver isto como um processo
dispendioso, sem justificao e demorado, demasiadas feridas tratadas com uma
abordagem menos cuidada apresentam problemas de cicatrizao crnicos. Os atrasos na
cicatrizao resultam numa perda de tempo para o cliente e para o veterinrio, custo extra
para o cliente, dor e sofrimento desnecessrio para o animal, perda de funo e aparncia
pouco esttica da regio afectada (Rochat, 2001).
39

Uma vez na sala de cirurgia, removem-se agressivamente todos os tecidos mortos usando
uma combinao de resseco com bisturi, lavagem hidrodinmica e mtodos mecnicos e
enzimticos (Rochat, 2001).
O desbridamento inicia-se tipicamente com a resseco com bisturi de todos os tecidos
mortos (fig. 4.19).
Figura 4.19 a) Leso traumtica b) A mesma leso aps desbridamento agressivo e
lavagem hidrodinmica (Rochat, 2001).
Podem tambm ser usadas tesouras afiadas mas geralmente so consideradas mais
traumticas para os tecidos que um bisturi. No est recomendado o electrobisturi porque
pode resultar em leso colateral criada pela vaporizao de clulas e transferncia de
energia sob a forma de calor atravs de tecidos adjacentes. Pode ser usado um laser de
dixido de carbono (CO
2
), mas com cuidado uma vez que daqui tambm decorre alguma
leso tecidular colateral. Contudo, relatos subjectivos em humanos sugerem que o uso do
laser de CO
2
pode selar pequenos vasos sanguneos, linfticos e nervos, tornando a ferida
menos dolorosa (Bartels, 2000 e Chia et al., 1995 citado por Rochat, 2001). Outros estudos
no apoiam estes relatos, de modo que necessria terapia analgsica adequada (Rochat,
2001).
A exciso dos tecidos feita com generosidade decrescente na seguinte ordem: subcutis,
pele, fscia e msculo, vasos sanguneos e tendo. O tecido que estiver verde, cinzento,
preto e castanho est desvitalizado e como tal, deve ser removido. O tecido prpura escuro
pode no estar morto, por isso nem sempre est indicada a sua remoo. Se a ferida se
situar numa zona onde existe pele abundante para fechar a ferida (ex: o tronco), excisar a
pele questionvel pode acelerar o processo de tratamento. Em alternativa, se a ferida
estiver numa rea onde existe pouca reserva (ex: a poro distal do membro), o melhor
modo de aco ser uma abordagem mais conservadora com uma srie de desbridamentos
dirios executados na sala de cirurgia. Obviamente, o tecido morto serve apenas como
40

local ideal para infeco e atrasa a cicatrizao da ferida, pelo que deve ser sempre
removido (Rochat, 2001).
4.6.7 Lavagem da ferida
Uma vez executado o desbridamento inicial, lava-se (quadro 4.5) a ferida com soluo
lactato de Ringer para desalojar as bactrias e outros contaminantes e detritos de superfcie
(Sanchez et al., 1988, Swaim et al., 1997 e Swaim et al., 1987 citado por Rochat, 2001). A
soluo salina (NaCl 0,9%) tambm aceitvel para lavagem de feridas. Pode ser
adicionada clorhexidina soluo de lavagem de modo a fazer uma soluo diluda
(0,05%). A soluo diluda a 0,05% feita adicionando 25 ml de uma soluo comercial de
clorhexidina 2% com 975 ml de soro fisiolgico ou soluo lactato de Ringer. A
clorhexidina com o tempo forma um precipitado insolvel (normalmente de 24 horas ou
mais) quando misturada com soro fisiolgico ou com soluo lactato de Ringer (Rochat,
2001).
Quadro 4.5- Lavagem na abordagem da ferida acidental.
LAVAGEM
Reduz o nmero de microrganismos
Reduz a sujidade por arrasto
necessrio aplicar uma presso adequada (8-10 PSI)
Fonte: Rochat, 2001.
A gua da torneira e o soluto de Dakin (hipoclorito de sdio diludo- lixvia) so
citotxicos para os fibroblastos. No entanto, a gua da torneira poder ser aceitvel para a
limpeza (Buffa et al., 1997 e Kozol et al., 1988 citado por Rochat, 2001).
A utilizao de presso positiva durante a lavagem dos tecidos poder ter grande utilidade
no arrastamento de detritos e contaminantes. No entanto, ateno dever ser tida em conta
na aplicao desta tcnica uma vez que a presso excessiva pode danificar os tecidos e
arrastar as bactrias e detritos para maior profundidade no interior dos tecidos, enquanto
que a presso baixa (como a conseguida por uma seringa) remove inadequadamente as
bactrias da superfcie. O uso de seringas de 30 ml ou 60 ml e uma agulha de 18G
acoplada a um saco de soro fisiolgico e um sistema fluido endovenoso com dispositivo de
passagem de trs vias um meio eficaz e eficiente de aplicar fluido a uma presso
adequada (normalmente relatada como sendo 8 a 10 psi) (Waldron et al., 1993 citado por
41

Rochat, 2001). A presso excessiva arrasta com frequncia ar para o interior e para debaixo
dos tecidos conjuntivos, provocando uma aparncia espumosa ao tecido (enfisema).
Alguns sistemas de lavagem apresentam um custo razovel e so fceis de usar (fig. 4.20).
O uso de grandes volumes de fluido igualmente importante para uma adequada limpeza
da superfcie. Nas feridas grandes pode ser necessrio vrios litros de fluido para uma
lavagem adequada da ferida e eliminar adequadamente bactrias e partculas de sujidade
(Bauer, 1994).
Figura 4.20 Sistema de lavagem (fonte: Bauer, 1994).
4.6.8 Desbridamento
Os vasos, nervos e tendes no devem ser desbridados atravs de bisturi ou mtodos
mecnicos, porque podem ocorrer mais leses nestas estruturas delicadas. Estas estruturas
podem ser desbridadas com segurana, sem dor e de modo econmico sem risco de leso
usando agentes de desbridamento enzimticos (Rochat, 2001).
4.6.8.1 Desbridamento Enzimtico
O desbridamento enzimtico consiste na aplicao tpica de enzimas desbridantes no
tecido necrtico e detritos celulares. Este desbridamento dispendioso se usado em reas
grandes e no um substituto de outros mtodos de desbridamento em reas largamente
contaminadas. Os agentes de desbridamento enzimtico (p. ex.: colagenase) so aplicados
a estruturas delicadas aps a restante ferida ter sido bem desbridada e lavada (actuam sobre
o colagnio, protena, fibrina, elastina e nucleoprotenas), antes de aplicar o penso (Rochat,
2001).
42

4.6.8.2 Desbridamento Mecnico
O desbridamento mecnico sob a forma de pensos hmido-a-seco pode ser aplicado
ferida aps lavagem hidrodinmica agressiva para remover qualquer sujidade residual,
microrganismos e tecido morto. O desbridamento mecnico barato e til para grandes
reas, mas lento e traumtico para os tecidos delicados e, no mnimo, requer pensos
dirios. As compressas de gaze usadas para pensos hmidos-a-seco podem ser embebidas
em soluo diluda de clorhexidina (0,05%) se se desejar uma actividade antibacteriana
residual. Para o desbridamento mecnico funcionar com maior eficcia, as compressas tm
que estar em contacto com todas as superfcies da cama da ferida, incluindo a superfcie
inferior da pele, pregas de subcutis e bolsas profundas no interior da ferida (fig. 4.21)
(Bauer, 1994).
Figura 4.21 Aplicao correcta de um penso hmido-a-seco (fonte: Rochat, 2001).
Uma vez colocadas as compressas molhadas, a aplicao generosa de algodo sobre as
compressas seguida por uma ligadura elstica exterior permite a absoro de detritos da
ferida e protege a ferida da contaminao. A remoo dos pensos hmido-a-seco com
frequncia dolorosa. Tem sido sugerido que embeber as compressas com soro fisiolgico
antes da remoo diminui a dor, mas esta abordagem pode reduzir a sua eficcia como
tcnica de desbridamento. Por isso recomenda-se alguma forma de analgesia ou anestesia
(local, regional ou geral) (Rochat, 2001).
4.6.8.3 Desbridamento fsico-qumico
As feridas podem tambm ser desbridadas atravs do uso de pensos com alginato de clcio
que formam um gel que retira os contaminantes e os detritos tecidulares da ferida. Estes
pensos so eficazes em feridas cujos contaminantes e detritos tecidulares esto livres no
efluente da ferida e que podem ser arrastados pelo penso (Bauer, 1994 e Rochat, 2001).
43

A tendncia geral parar antes do desbridamento completo com medo de criar um defeito
tecidular demasiado grande. Mas prefervel uma grande cavidade circundada por tecido
so do que uma pequena rodeada por tecido morto e contaminado. Aps a ferida ter sido
adequadamente desbridada, existem numerosas tcnicas reconstrutivas para encerramento
de feridas grandes e pode-se auxiliar a continuao do processo de cicatrizao sem
qualquer impedimento (Rochat, 2001).
4.6.9 Sutura de feridas
Uma vez efectuado definitivamente o desbridamento da ferida e ter sido conseguida a
estabilizao de quaisquer fracturas simultneas, deve-se fechar a ferida sempre que se
considerar que tal procedimento seguro (em termos de contaminao e viabilidade). Se
uma ferida limpa de contaminao adequadamente lavada e desbridada logo a seguir
leso, pode-se usar a sutura primria com pequeno risco de infeco. Se existir alguma
dvida acerca da vitalidade do tecido lacerado ou presena de contaminao com corpos
estranhos ou bactrias, pode-se executar um penso hmido-a-seco (consultar tpico n.
4.11.1.1.2), e reavaliar a situao no dia seguinte (Lees et al. 1989 e Swaim et al., 1997
citado por Rochat, 2001).
Os passos de limpeza acima mencionados so repetidos numa base diria at a ferida estar
livre de tecido desvitalizado e detritos visveis e apresentar alguma quantidade de tecido de
granulao. A deciso de executar uma sutura s far sentido quando a ferida apresentar
estas caractersticas. As suturas monofilamentosas absorvveis so as melhores para
camadas mais profundas e ao fechar a camada cutnea devem ser usadas suturas
monofilamentosas no absorvveis ou agrafos (Rochat, 2001).
4.7 Teraputicas complementares
Ao longo do tempo, tem havido o instinto de colocar substncias em feridas com o
objectivo de melhorar a sua cicatrizao. Recentemente, tem-se assistido ao
reaparecimento da utilizao e da compreenso dos mecanismos de aco de alguns
antigos substitutos de tpicos de origem natural, sendo estes a aplicao de acar e de mel
nas feridas (Krahwinkel et al., 2006 citado por Swaim et al., 2008). Tm sido
desenvolvidas outras teraputicas para aumentar o processo de cicatrizao em animais e
pessoas. Estes incluem um composto de tripeptdeo de cobre, acemanano (um derivado do
acar manose), um polissacardeo D-glucose, produtos derivados de plaquetas e quitosano
44

(uma substncia derivada do exosqueleto de crustceos) (Krahwinkel et al., 2006 citado
por Swaim et al., 2008) (anexo 2).
4.7.1 Acar e mel
O acar tem uma grande osmolalidade e afecta a cicatrizao ao reduzir o edema, atrair os
macrfagos, acelerar a formao da crosta necrtica, fornecer energia s clulas e
promover o tecido de granulao saudvel (Swaim et al., 2008). O tratamento com acar
aplicvel no maneio de feridas abertas, queimaduras e feridas cirrgicas infectadas.
(Smeak, 2006).
O mel (fig. 4.22) tem aco semelhante no tratamento de feridas, com actividade
antimicrobiana proveniente do perxido de hidrognio.
As propriedades hidroflicas destes dois compostos justificam a monitorizao reservada
dos nveis de hidratao, electrlitos e de protena quando utilizados em feridas de grandes
dimenses (Krahwinkel et al., 2006 citado por Swaim et al., 2008).
Figura 4.22 - Aplicao de penso com mel no membro posterior esquerdo de um felino
(fonte: gentilmente cedida pelo HVM).
4.7.2 Complexo de tripeptdeo de cobre
Um complexo de tripeptdeo de cobre parece estimular a neurovascularizao, epitelizao,
deposio de colagnio e contraco de feridas. Investigaes de tipo caso-controlo
demonstraram o aumento da cicatrizao de feridas abertas em ces e feridas isqumicas
abertas em ratos onde foi utilizado este complexo (Canapp et al., 2003 citado por Swaim et
al., 2008 e Krahwinkel et al., 2006).
4.7.3 Acemanano
Um derivado do acar manose, o acemanano, parece actuar como factor de crescimento
na estimulao dos macrfagos para produzir a interleucina 1 (IL-1) e o factor de necrose
45

tumoral (TNF-!) (Krahwinkel et al., 2006 citado por Swaim et al., 2008). O resultado a
maior proliferao fibroblstica, o aumento da neovascularizao, o incremento do
crescimento epidrmico e a melhoria da deposio de colagnio (Swaim et al., 1998 citado
por Swaim et al., 2008).
Um estudo caso-controlo demonstrou que as feridas em almofadas plantares tratadas com
acemanano eram significativamente menores ao fim de 7 dias do que as feridas tratadas
com antibioterapia tripla ou as feridas sem qualquer tratamento (Krahwinkel et al., 2006
citado por Swaim et al., 2008).
4.7.4 Maltodextrina - Polissacardeo D-glucose
A maltodextrina um polissacardeo D-glucose com cido ascrbico. Est disponvel sob a
forma de p hidroflico e gel, que funciona como quimiotctico para as clulas
polimorfonucleares, linfcitos e macrfagos, as quais aumentam o nvel de factores de
crescimento necessrios na cicatrizao (Krahwinkel et al., 2006 e Swaim et al., 1998
citado por Swaim et al., 2008). Pode tambm fornecer energia s clulas para promover a
cicatrizao (Swaim et al., 1998 citado por Swaim et al., 2008). Esta teraputica tem sido
responsabilizada por atenuar o tecido necrtico, penetrar nas irregularidades das feridas,
no ser txico, no apresentar absoro sistmica e ser eficaz em feridas infectadas e no
infectadas (Krahwinkel et al., 2006 citado por Swaim et al., 2008).
4.7.5 Produtos derivados de plaquetas
Os produtos derivados de plaquetas apresentam potencial na cicatrizao de feridas devido
elevada quantidade de factores de crescimento existentes nas plaquetas activadas. A
aplicao tpica de produtos derivados de plaquetas em feridas no cicatrizantes em
pessoas, conseguiu aumentar a epitelizao, contraco e neovascularizao (Swaim et al.,
2008).
A aplicao experimental em feridas de equinos de um gel plasma homlogo rico em
plaquetas produziu efeitos semelhantes (Krahwinkel et al., 2006 citado por Swaim et al.,
2008). possvel que as teraputicas derivadas de plaquetas sejam igualmente eficazes em
ces e gatos (Swaim et al., 2008).

46

4.7.6 Quitosano
O quitosano um polissacardeo que contm a glucosamina como um ingrediente activo.
derivado da quitina, extrado do exosqueleto de crustceos. Quando aplicado em feridas,
aumenta a funo celular inflamatria, fornece diversos factores de crescimento e estimula
os fibroblastos. O resultado a promoo de tecido de granulao e acelerao da
cicatrizao, tal como verificado num grupo experimental de ces (Krahwinkel et al., 2006
e Veno et al., 2001 citado por Swaim et al., 2008).
4.7.7 Plantas medicinais
Vrias plantas tm sido usadas para melhorar a cicatrizao de feridas. Seguidamente
apresenta-se algumas dessas plantas com propriedades teraputicas mais ou menos eficazes
(Wynn et al., 2007).

4.7.7.1 Alo vera
Tem sido verificado que o alo vera estimula a cicatrizao das feridas cirrgicas em ces
(Swaim, 1992 citado por Wynn et al., 2007). Esta planta tambm tem propriedades anti-
inflamatria e angiognica, contendo uma glicoprotena que estimula a proliferao e
migrao celular (Choi, 2001; Moon, 1999 e Vazquez, 1996 citado por Wynn et al., 2007).
4.7.7.2 Calndula (calndula officinalis)
A calndula officinalis pode aumentar a epitelizao de feridas e ter propriedades anti-
inflamatrias moderadas. utilizada em lceras, feridas laceradas, cicatrizao de feridas
por substituio ou primeira inteno, entre outras utilizaes. Pode-se utilizar a calndula
juntando-a numa tintura saturada com whisky diludo com um tero da sua quantidade de
gua para lavar cavidades de abcesso, para estimular a cicatrizao de queimaduras e
escaldes e em dermatoses eczematosas e ulcerativas (Wynn et al., 2007).
4.7.7.3 Arnica Montana
A arnica montana pode ser utilizada como medicamento homeoptico. Foi usada para
prevenir e tratar a inflamao local e contuses, e tambm como um penso para incises,
laceraes e contuses. Os estudos in vitro mostram que a arnica inibe a activao de
factor nuclear-kappa B e factor nuclear-AT, o que leva libertao de citocinas e
mediadores inflamatrios (Klaas, 2002 citado por Wynn et al., 2007). A Arnica pode ter
47

actividade antibacteriana moderada, embora outros estudos no mostram nenhum efeito.
Arnica um alrgeno de contacto que pode causar reaces dermatolgicas em alguns
animais com uso repetido. txica, e portanto os animais devem ser impedidos de se
lamber, da ao seu uso em Veterinria ser limitado (Wynn et al., 2007).
4.7.7.4 Erva de So Joo (Hypericum perforatum)
A erva de So Joo (Hypericum perforatum) utilizada na forma de leo ou pomada para
lceras dolorosas, tumores e hematomas. Um extracto de erva de So Joo reduz a
proliferao de clulas T na cicatrizao de feridas sendo possvel apoiar o uso tradicional
na cicatrizao (Schempp, 2000 citado por Wynn et al., 2007). Outra espcie, Hypericum
patulum, pode aumentar a contraco da ferida e epitelizao (Muskherjee, 2000 citado por
Wynn et al., 2007). O uso por via oral e tpica pode levar a fotossensibilizao da pele
(Wynn et al., 2007).
4.7.7.5 Loureiro (Laurus nobilis)
As folhas de loureiro tm sido utilizadas em forma de p (efeitos medicinais) para picadas
e mordeduras de insectos. Tem sido referida hipersensibilidade de contacto, pelo que ter
utilizao tambm limitada (Wynn et al., 2007).
4.8 Drenos
Excesso de lquidos e exsudados podem ser prejudiciais para a cicatrizao de feridas, pois
podem destruir planos fasciais, manter os tecidos de cicatrizao separados, e albergar
infeco. Algumas feridas permitem a drenagem natural de fluidos por gravidade, e esta
pode ser estimulada pela adequada ocluso parcial da ferida ou por uma inciso cirrgica
de tal forma que a drenagem ocorra. Sempre que necessrio, os drenos so usados para
remover os lquidos acumulados numa cavidade do corpo ou ferida (Knottenbelt, 2003)
Segundo Babies (1999), o dreno um implante temporrio cirrgico, usado aps
encerramento da ferida para criar e manter um canal permevel para drenagem de um
lquido (sangue, soro, exsudado). Deve ser utilizado quando h confirmao ou risco de
microcontaminao residual, espao morto ou de formao de hematoma (Lee et al., 1986
citado por Rochat, 2001) numa cavidade do corpo ou ferida. A correcta aplicao dos
drenos reduz a taxa de infeco da ferida e o tempo de cicatrizao (Babies, 1999). Os
drenos podem ser passivos, p. ex. o dreno penrose (fig. 4.23) ou activos, p. ex. o dreno de
48

suco (fig. 4.24). No se aconselha o uso de drenos como substitutos de desbridamento
agressivo e cuidados com a ferida. Os drenos devem ser removidos quando a drenagem
mnima e serosanguinolenta (Rochat, 2001).
Figura 4.23 Dreno penrose Figura 4.24 Dreno de suco
(fonte: Giromed, s/d). (fonte: Giromed, s/d).
4.8.1 Drenos passivos
Os drenos passivos so colocados em reas nas quais a ferida pode ser coberta com um
penso estril para evitar a introduo de bactrias ambientais. Os drenos passivos servem
apenas como uma via de sada atravs da qual pequenas partculas de material estranho (p.
ex.: partculas de solo), exsudados inflamatrios e microrganismos podem ser removidos
por mecanismos fisiolgicos normais. Por isso devem ser colocados de modo a permitir a
drenagem por gravidade ou capilaridade. A colocao de drenos com sada contra a fora
da gravidade (p. ex.: dorsalmente) cria outra porta de entrada para bactrias para o interior
da ferida, devendo assim, ser evitada (Rochat, 2001).
4.8.2 Drenos activos
Os drenos activos podem ser mais versteis e diminuir o risco de infeco ambiental, mas
requerem um maneio mais intensivo e so mais dispendiosos. Mais uma vez, a tendncia
para fechar feridas demasiado cedo enquanto a viabilidade da ferida questionvel
normalmente causa complicaes (Rochat, 2001).
4.8.3 Aplicaes dos drenos
Os drenos so indicados em diferentes situaes. H necessidade de aplicar drenos em
feridas cirrgicas com muitos espaos mortos grandes (normalmente penrose ou uma
drenagem activa de feridas drenagem de suco); em peritonites localizadas (p. ex.:
abcessos prostticos, rupturas intestinais, etc.) normalmente aplica-se um penrose; em
49

casos de feridas contaminadas ou infectadas que se tenham fechado. Os abcessos,
hematomas, seromas so tambm indicaes para o uso de drenos. O dreno torcico
indicado aps toracotomia ou traumatismo torcico (Babies, 1999 e Moore et al., 2003).
Aps uma breve descrio acerca das situaes para as quais so indicadas a aplicao de
drenos importante focar que esta colocao exige sedao ou anestesia prvia (Babies,
1999).
4.8.4 Cuidado nos drenos
Na colocao de drenos, a tcnica dever ser assptica, garantindo que a sada do dreno
seja o mais ventral possvel. Deve-se aplicar sobre a pele um creme gordo dermoprotector
para evitar dermatite (Babies, 1999).
Se for possvel, deve-se cobrir o dreno com um penso estril para evitar as infeces
ascendentes (Moore et al., 2003). Pode-se aplicar penso ou gaze absorvente externamente
para permitir a absoro dos exsudados (Babies, 1999). O penso/ gaze quando necessrio,
tem que ser mudado para evitar que se embeba de fludo da ferida (Moore et al., 2003).
Deve-se colocar o colar isabelino para evitar que o animal toque ou arranque o dreno.
importante esvaziar o depsito da drenagem activa e proceder sempre de forma assptica
(Babies, 1999 e Moore et al., 2003).
O dreno deve ser mantido no local indicado o tempo que seja necessrio, isto , at
cessao praticamente da drenagem. O dreno, por si s, provocar uma leve formao de
exsudado. Em geral, as drenagens mantm-se durante 3-5 dias, mas isto varia segundo as
circunstncias (Moore et al., 2003).
4.8.5 Vantagens e desvantagens dos drenos
Os drenos tm a vantagem de permitir a remoo dos fluidos excessivos decorrentes no
leito da ferida e reduzirem efectivamente o espao morto. Eles tambm removem os
produtos de necrose e inflamao (Knottenbelt, 2003).
Em oposio, os drenos tm a desvantagem de poder causar reaces de corpo estranho,
podendo induzir um volume significativo de fluido. Eles por vezes actuam como veculo
de infeco e portanto pode ser til fazer-se testes bacteriolgicos, sendo geralmente
prescritos antibiticos, pelo menos, at remoo do dreno. Os drenos devem ser
50

removidos no momento oportuno, antes de se desenvolver qualquer infeco ascendente
(Knottenbelt, D., 2003).
4.9 Antibioterapia
A antibioterapia deve ser iniciada quando o animal apresentado para tratamento se a
ferida tem mais de quatro horas, se apresenta leso marcada dos tecidos moles ou no
possa ser completamente limpa de bactrias atravs do processo de lavagem e
desbridamento. Durante pelo menos cinco dias aps o encerramento da ferida, deve-se
continuar a administrar antibiticos bactericidas ou at o tecido de granulao cobrir a
superfcie da ferida. O antibitico pode ser seleccionado inicialmente considerando quais
os organismos mais provveis na ferida. Por exemplo, o Staphylococcus intermedius deve
ser mais provvel numa ferida cirrgica infectada que esteve coberta por um penso,
enquanto numa ferida causada por mordedura devem estar presentes vrios organismos
aerbios e anaerbios, sendo por vezes necessrio optar por mais de um antibitico
(associao antibitica) ou por um antibitico com espectro mais amplo. Nas feridas
crnicas ou provveis de terem complicaes de cicatrizao (p. ex.: grande contaminao
ou leso tecidular) devem ser efectuadas culturas aerbia e anaerbia para escolher a
antibioterapia mais adequada. Uma colorao Gram do tecido ou de um esfregao de ferida
pode fornecer alguma ideia de que bactrias esto presentes enquanto se espera pelos
resultados da cultura. No se deve usar antibiticos como substituto de uma boa limpeza da
ferida (Rochat, 2001).
Os antibiticos sob a forma de cremes ou pomadas podem ser usados para tratamento
tpico de feridas superficiais (Swaim et al., 1987 e Swaim et al., 1997 citado por Rochat,
2001). A pomada com bacitracina-neomicina-polimixina (combinao antibitica) tem um
grande espectro de actividade antimicrobiana e atinge altas concentraes locais embora
seja mal absorvida a nvel sistmico. normalmente ineficaz contra espcies do gnero
Pseudomonas e pode ser usado para preparar superfcies de granulao para enxertos de
pele uma vez que no interfere com a funo dos fibroblastos (Rochat, 2001).
A sulfadiazina de prata apresenta um largo espectro de actividade e penetra no tecido
necrtico e escaras (Swaim et al., 1997 citado por Rochat, 2001). Esta potencia a
epitelializao mas, pode causar supresso da medula ssea se usada em feridas grandes
(Rochat, 2001).
51

A nitrofurazolidona um antibitico de largo espectro disponvel numa base hidrossolvel
de polietilenoglicol ou sob a forma de p. A natureza hidroflica da base auxilia a
incorporao de fluidos corporais atravs da ferida, aumentando a absoro de exsudados
da ferida atravs da camada intermdia absorvente do penso associado (Swaim et al., 1987
e Swaim et al., 1997 citado por Rochat, 2001). No se deve aplicar nitrofurazolidona em
p em feridas devido sua tendncia para induzir a inflamao granulomatosa (Rochat,
2001).
O uso de antibiticos na soluo de lavagem da ferida um assunto controverso mas, em
geral, este uso no deve substituir a terapia sistmica ou limpeza adequada. A lavagem
tpica com antibiticos durante o desbridamento pode ajudar a eliminar bactrias
superficiais aderentes a tecido mal vascularizado como fragmentos sseos e tendes
(Matushek et al., 1991 citado por Rochat, 2001).
4.10 Terapia analgsica
O cuidado adequado da ferida tambm inclui o alvio da dor. Se a leso for grave, inicia-se
a terapia analgsica no momento do exame inicial. Os analgsicos devem tambm fazer
parte de qualquer regime anestsico usado para limpar e reparar as feridas. A dor pode ser
melhor controlada quando os analgsicos so administrados antecipadamente (Rochat,
2001).
O alvio da dor pode tambm ser obtido durante a cirurgia e o perodo ps-operatrio
imediato atravs do uso de analgesia regional, como a epidural ou bloqueio do plexo
braquial e bloqueios locais, usando anestsicos como o cloreto de bupivacana. A
estabilidade e presso criada por pensos compressivos, fornece algum alvio adicional da
dor. A terapia analgsica deve ser sempre continuada aps a cirurgia. Mesmo as feridas
mais pequenas so dolorosas e os anti-inflamatrios no esterides (AINEs) normalmente
aliviam a dor eficazmente. A dor mais intensa aliviada com maior eficcia usando uma
combinao de AINEs e administrao parenteral de opiides. A administrao oral de
opiides, como a morfina, de eficcia limitada em ces. A administrao transdrmica de
citrato de fentanil pode ser um mtodo eficaz no alvio da dor, dura durante vrios dias,
sendo uma soluo economicamente acessvel. O alvio da dor deve ser disponibilizado at
que a ferida passe o estado inflamatrio, normalmente pelo menos trs dias (Rochat, 2001).
52

4.11 Materiais de penso
Os materiais de penso no maneio das feridas abertas proporcionam um ambiente ptimo
para que a contraco e a epitelizao da ferida possam ocorrer (Williams, 1999).
Os materiais de penso actualmente disponveis visam interagir com os tecidos das feridas
para aumentar a sua cicatrizao, evitando a contaminao e promovendo a reparao do
tecido (ver aces gerais dos pensos, quadro 4.6) (Moore, 2003 e Williams, 1999). No
entanto podem existir desvantagens tais como as presentes no quadro 4.7 (Swaim et al.,
2008).
Quadro 4.6- Aces gerais dos pensos.




Fonte: Fossum, 2002 e Garzotto, 2009.
Quadro 4.7- Desvantagens dos pensos.




Fonte: Fossum, 2002
O penso deve ser constitudo por trs camadas: camada primria ou de contacto, camada
secundria ou intermdia e camada terciria ou externa (fig. 4.25) (Garzotto, 2009 e
Williams, 1999).

ACES GERAIS DOS PENSOS
Proteco da ferida (contaminao e fsica)
Desbridamento da ferida
Absoro dos produtos de exsudao
Aco teraputica local (veculo de medicamentos)
Compresso (obliterao de espaos mortos/ reduo do edema e da hemorragia)
Conforto
DESVANTAGENS DOS PENSOS
Desconforto
Irritao mecnica
Efeito garrote
Microclima
Autotraumatismo
53

Figura 4.25 - Camadas que devem fazer parte dos pensos (fonte: Williams, 1999)
4.11.1 Camada primria ou de contacto
A camada de contacto talvez a camada que mais influncia tem na evoluo da
cicatrizao (Garzotto, 2009 e Moore, 2003). Esta camada pretende proteger, minimizar a
dor, manter a humidade correcta e no se deve mover sobre a superfcie da ferida. Alm
disso, deve fornecer condies de esterilidade, ausncia de toxinas, partculas ou fibras
soltas. Tambm deve manter a temperatura entre 35 e 37C, pH a 6 e no ser irritante
(Williams, 1999).
A camada contacto costuma ser uma camada de contacto no aderente para no causar
danos ao mudar o penso principalmente em feridas onde j se formou tecido de granulao.
No entanto, tambm pode ser aderente ou desbridante se estiver perante uma ferida
contaminada com presena de tecido necrtico (Williams, 1999).
A camada de contacto pode ser semi-oclusiva, quando pretende manter a superfcie hmida
e promover a epitelizao, ou no oclusiva quando h uma grande quantidade de exsudado
(Moore et al., 2003).
4.11.1.1 Camada de contacto aderente
A camada de contacto aderente utilizada quando a ferida est em fase de desbridamento,
proporcionando desbridamento mecnico. A mais comum o penso hmido-a-seco (wet-
to-dry) (Garzotto, 2009).
Seguidamente so descritos os pensos: seco-a-seco (dry-to-dry) e hmido-a-seco (wet-
to-dry).
4.11.1.1.1 Pensos seco-a-seco (dry-to-dry)
O penso seco-a-seco est reservado a feridas com grande quantidade de tecido necrtico e
com grande volume de exsudado de baixa viscosidade (Williams, 1999).
54

A compressa de gaze seca tem boa capacidade absorvente, permite a adeso dos detritos,
do material necrtico e dos exsudados. Este penso deve ser deixado sobre a ferida at que
as camadas de contacto e secundria consigam absorver os exsudados e a camada de
contacto se encontre seca. Aquando da remoo do penso da camada de contacto, h
desbridamento da ferida. Esta remoo alm de ser dolorosa, pode remover tecido vivel
pelo que precaues devero ser tidas na sua utilizao (nomeadamente a deciso de uma
sedao/ anestesia local) (Williams, 1999).
4.11.1.1.2 Pensos hmido-a-seco (wet-to-dry)
Os pensos hmido-a-seco devem ser utilizados quando existe tecido necrtico, material
estranho e exsudado viscoso na superfcie (Garzotto, 2009 e Williams, 2002). Este penso
preserva o meio ambiente hmido favorvel para a cicatrizao de feridas. A compressa
estril deve ser humidificada com soluo de lactato de Ringer, soro fisiolgico ou gua.
As camadas secundria e terciria devem permitir a evaporao. A gua na gaze dilui os
exsudados, permitindo a sua absoro. medida que a compressa seca, o tecido necrtico
e o material estranho aderem compressa e so removidos com o penso (fig. 4.26). Este
precisa ser mudado pelo menos de 24 em 24 horas e com mais frequncia se houver grande
quantidade de exsudado presente na ferida (Garzotto, 2009 e Williams, 2002). Alguns
autores defendem o uso de anti-spticos, como a soluo de clorhexidina 0,05%, para
humidificar a compressa (Williams, 1999).
Figura 4.26 - Penso hmido-a-seco (fonte: Williams., 1999).
A remoo deste penso pode provocar dor e desconforto, desta forma molhar o penso com
lactato de Ringer ou soro fisiolgico ajuda a uma melhor remoo (Garzotto, 2009).
Importante tambm conhecer potenciais desvantagens de um penso muito hmido, pois
pode resultar na agresso dos tecidos perilesionais sob a forma de macerao
(amolecimento da pele) e levar multiplicao de bactrias, uma vez que estamos
perante um ambiente hmido (Swaim et al., 2008 e Williams, 2002).
55

O hidrogel, recentemente, tem sido utilizado como produto alternativo actuando como
agente humidificante. Este tem uma boa capacidade de absoro e permite um
desbridamento muito mais suave quando o penso removido, alm de diminuir o nmero
de mudas de penso (para cada 48h). O hidrogel pode ser aplicado sob materiais no-
aderentes (Williams, 1999).
4.11.1.2 Camada de contacto no-aderente
A camada de contacto no aderente pode ser utilizada ou no, na fase inicial do tratamento,
mas so obrigatrios a partir do momento em que j existe tecido de granulao (Williams,
1999).
4.11.1.2.1 Pensos de utilizao inicial
Os pensos s de utilizao inicial so os chamados pensos gordos. Estes so utilizados
quando h tecido de granulao, mas o processo de epitelizao ainda no comeou. O
penso no deve aderir ferida, mas deve ser capaz de absorver o exsudado (Garzotto, 2009
e Williams, 1999).
4.11.1.2.2 Pensos de utilizao inicial e tardia
Os pensos de pelcula perfurada, pensos esponjosos e pensos hidroactivos tm a vantagem
de poderem ser utilizados tanto na fase inicial (inflamao) como na fase tardia (reparao
ou epitelizao) da cicatrizao. Estes pensos no aderem ferida e promovem a formao
de tecido de granulao saudvel (Swaim et al., 2008). Antes de uma apresentao sucinta
acerca destes pensos, apresenta-se seguidamente um quadro com as caractersticas gerais
dos pensos de utilizao inicial e pensos de utilizao tardia (quadro 4.8) (Williams, 1999).
Quadro 4.8- Caractersticas gerais dos pensos de utilizao inicial e tardia.
PENSOS DE UTILIZAO INICIAL E TARDIA
Mantm um ambiente hmido
No reduzem a tenso de O
2
(nveis adequados)
Permitem a absoro de exsudados
Podem ser utilizados na presena de epitelizao
Possuem uma pelcula externa de polietileno
Possuem uma camada de material absorvente
Fonte: Williams, 1999.
56

H trs tipos de pensos de utilizao inicial e tardia disponveis: os pensos de pelcula
perfurada, os pensos esponjosos e os pensos hidroactivos (Williams, 1999).
4.11.1.2.2.1 Pensos de pelcula perfurada
A maioria dos pensos de contacto mostram alguma tendncia para aderir superfcie da
ferida, independentemente das pelculas semipermeveis e material de penso hidroactivo.
As pelculas que so aplicados superfcie para reduzir a aderncia so, essencialmente,
pelculas plsticas com poros microscpicos (fig. 4.27). O tamanho e a quantidade desses
microporos so importantes para o sucesso destes pensos, visto que tamanho e/ ou
quantidade dos microporos reduzidos leva ao excesso de humidade e portanto exsudao
da ferida o que predispe inflamao local. Em oposio, o tamanho e/ ou quantidade de
microporos elevados leva a uma evaporao exagerada ocorrendo desidratao local. Tais
problemas j foram amplamente superados pelo desenvolvimento de pensos de base
esponjosa (Williams, 1999).
Figura 4.27 Penso de pelcula perfurada (fonte: AllegroMedical, 1997).
4.11.1.2.2.2 Pensos esponjosos
Os pensos esponjosos (fig. 4.28) so um desenvolvimento recente no maneio de feridas,
produzidos a fim de superar as limitaes do penso anterior de pelcula perfurada
(Williams, 1999).
Este penso constitudo por multi-camadas: por uma pelcula perfurada no aderente de
poliuretano, uma espuma de poliuretano, um ncleo hidroflico e uma pelcula de
poliuretano exterior. Alm disto, tem excelente capacidade de absoro e mantm a
temperatura (35 C), o grau de humidade e o grau de oxigenao adequados. A principal
vantagem deste produto a grande capacidade de absoro da espuma (1400 gramas/ m
2
/
24h), mesmo quando o penso se encontre comprimido. A camada de suporte tambm
permite a evaporao controlada e age como uma barreira bacteriana muito eficaz. A
capacidade da espuma e camada de suporte de tal ordem que impede a desidratao
localizada minimizando o risco de aderncia (Williams, 1999).
57

Figura 4.28 Penso esponjoso (AllegroMedical, 1997).
4.11.1.2.2.3 Pensos hidroactivos
Os pensos hidroactivos so os principais produtos utilizados na abordagem de feridas
abertas na medida em que ajudam na cicatrizao de feridas, hidratando os tecidos
necrticos permitindo aos processos autolticos normais o desbridamento das feridas. Estes
pensos so classificados em trs categorias bsicas: hidrogel amorfo, pelculas de hidrogel
e hidrocolides. Os alginatos pela sua actividade so considerados como hidrocolides
(Williams, 1999).
4.11.1.2.2.3.1 Hidrogel amorfo
Os hidrogis (fig. 4.29) so polmeros insolveis com capacidade de absoro e reteno
de grandes volumes de gua por interaco com solues aquosas ou exsudados. Tm boa
actividade antibacteriana (Williams, 1999).
O penso de hidrogel na forma de pasta, p e gel manifestam uma melhor actuao no
maneio de feridas com tecido necrtico e presena de detritos (Williams, 1999).
O penso de hidrogel utilizado em feridas com solues de continuidade de grande
dimenso e cavidades, sendo necessrio o uso de uma camada secundria para fixar a
substncia no lugar de aco da mesma (Williams, 1999).
Figura 4.29 - Hidrogeis amorfo (fonte: Laboratrios B. Braun, 2010 e Distrimed, s/d).
58

4.11.1.2.2.3.2 Pelcula de hidrogel
A pelcula de hidrogel (fig. 4.30) tem propriedades semelhantes ao hidrogel amorfo. A sua
transparncia permite a observao do processo de cicatrizao. Alm disso, a pelcula de
hidrogel de estrutura tridimensional fixa, aumenta de volume devido absoro de
fluidos e de remoo indolor (Williams, 1999).
Figura 4.30 - Pelcula de hidrogel (fonte: Amber, 2010).
A figura que se segue compara as taxas de cicatrizao de feridas com ou sem hidrogel
(fig. 4.31).













Figura 4.31- Comparao entre o tratamento de feridas com e sem hidrogel (Yoshii, 2000).
Os resultados do grfico indicam que feridas com hidrogel cicatrizam praticamente ao 14.
dia, enquanto que sem a sua actuao foi apenas parcialmente cicatrizada.
59

4.11.1.2.2.3.3 Hidrocolide
O hidrocolide (fig. 4.32) um gel auto-adesivo de carboxicelulose e gelatina, que
geralmente de fixao por pelcula ou espuma de poliuretano (Williams, 1999).
Os hidrocolides so totalmente impermeveis gua sendo, portanto, extremamente
importantes para a hidratao de feridas. medida que interage com a ferida h a
formao de um gel, tornando-se mais permevel gua e permitindo assim a sada de
fluidos da ferida (Williams, 1999).
Os hidrocolides estimulam o desbridamento autoltico durante a fase inflamatria da
cicatrizao e promovem a angiognese, sntese de colagnio e a epitelizao na fase de
reparao (Campbell et al., 2006 e Wilson et al. 2001 citado por Swaim et al., 2008).
Os pensos hidrocolides so produtos ideais em feridas superficiais e com exsudao
reduzida. Devido aos hidrocolides diminurem o pH da ferida e o penso ser impermevel
entrada de bactrias, esse tipo de penso est associado a ndices baixssimo de infeco.
Existe uma rpida cicatrizao da ferida, possivelmente devido a um aprisionamento de
citocinas na ferida (Williams, 1999).
Aquando da remoo do penso de hidrocolide surge um gel amarelo de aparncia
purulenta que se forma sobre a ferida e cujo odor fazem recear uma infeco. Contudo,
quando este removido, surge o tecido saudvel subjacente (Campbell et al., 2006 citado
por Swaim et al., 2008 e Krahwinkel et al., 2006). Esta remoo praticamente indolor. O
hidrocolide deve ser substitudo duas vezes por semana (Williams, 1999).

Figura 4.32 - Exemplos de hidrocolide (fonte: LM Farma, 2008).
60

4.11.1.2.2.3.3.1 Alginato
Os alginatos so polissacardeos derivados do cido algnico, que por sua vez obtido de
algas marinhas da espcie Laminaria. Os pensos de alginato so fibras de no-tecido
impregnadas de alginato de clcio e sdio contendo cido algnico como princpio activo
(LMFarma, 2008).
Os alginatos de clcio (Ca
2+
) so relativamente insolveis, mas formam um gel quando
entram em contacto com os ies de sdio (Na
+
). Esses ies podem ser encontrados no
prprio exsudado da ferida, ou podem ser associados ao produto. A vantagem de misturar
esses sais que eles tendem a tomar a forma de gel mais rapidamente [alginato de Ca
2+

(insolvel) +Na
+
(includo ou da ferida) =gel] (fig. 4.33) (Williams, 1999).
Figura 4.33 Aco do alginato de clcio na ferida (fonte: LM Farma, 2008).
O gel que formando extremamente hidroflico, o que promove a humidade da ferida. A
absoro dos alginatos cerca de trs vezes maior quando comparada com a absoro
promovida pela gaze. Existem algumas evidncias de que o alginato de clcio estimula a
multiplicao de fibroblastos o que tambm vai contribuir para o processo de cicatrizao
da ferida (Williams, 1999).
O alginato compe a camada de contacto do penso, sendo necessria uma cobertura
secundria. O gel emite um odor forte e tem aparncia purulenta que no deve ser
confundida com infeco da ferida (Williams, 1999).
As propriedades hemostticas descritas nos alginatos acontecem devido reaco dos ies
de clcio do alginato com os ies de sdio presentes no sangue, permitindo a activao das
plaquetas e da coagulao (Williams, 1999).

61

Em geral, os pensos de alginato (fig. 4.34) devem ser trocados a cada 2 ou 3 dias. Os
alginatos no devem ser utilizados em feridas muito profundas ou cavidades, devido a
grande reaco tecidual do tipo corpo estranho que podem provocar (Williams, 1999).
Figura 4.34 - Pensos de alginato (fonte: LM Farma, 2008).
4.11.2 Camada secundria ou intermdia
Uma vez aplicada a camada de contacto, segue-se uma camada secundria ou intermdia.
A camada intermdia do penso a camada responsvel pela absoro (Fossum, 2002 e
Garzotto, 2009) e reteno de agentes prejudiciais cicatrizao como: sangue, soro,
exsudado, resduos, bactrias, enzimas, etc. (Fossum, 2002). Para melhor absoro, esta
camada apresenta boa capilaridade e deve ser suficientemente espessa para proteger e
almofadar a ferida. Desta forma, proporciona proteco e conforto ferida (Williams,
1999).
A camada intermdia deve estar em contacto com a camada de contacto, mas no se deve
aplicar presso exagerada pois tal limita a capilaridade ou absoro dos exsudados (Fig.
4.35).
Figura 4.35 - Compresso da camada intermdia (fonte: Williams, 1999).
62

Durante a aplicao desta camada deve-se aplicar apenas presso suficiente para que essa
camada possa proporcionar compresso entre a camada de contacto e a ferida, a fim de
diminuir o espao morto e evitar a formao de edema. Tais espaos permitiriam que se
acumulassem fluidos, o que promoveria a macerao tecidual (Fossum, 2002).
O material mais adequado para esta camada o algodo hidroflico, ou materiais sintticos
(fig. 4.36) (Williams, 1999).
Figura 4.36 - Aplicao da camada secundria com algodo hidroflico (fonte: gentilmente
cedida pelo HVM).
4.11.3 Camada terciria ou externa
A camada externa (fig. 4.37) responsvel pela proteco da ferida e das camadas
interiores (camada de contacto e intermdia) da contaminao externa, principalmente por
matria fecal e urina, alm de manter a fixao das camadas interiores (Garzotto, 2009 e
Williams, 1999).
importante que a camada externa permita a evaporao das camadas subjacentes,
havendo apenas uma absoro mnima de humidade exterior. Para esta camada pode usar-
se uma ligadura autoaderente (Vetrap
!
), ligadura de tecido ou adesivo (fig. 4.38).
Figura 4.37 - Materiais utilizados na camada externa (fonte: gentilmente cedida pelo
HVM).
63

Figura 4.38 - Aplicao da camada (fonte: gentilmente cedida pelo HVM).
4.11.4 Seleco do tipo de penso
No quadro 4.9 esto resumidos os critrios da seleco dos diferentes tipos de penso, de
acordo com o tipo de exsudado presente na ferida.
Quadro 4.9 - Seleco de tipos de pensos tendo em conta o teor de exsudado e modo de
actuao do penso.
PENSO TEOR DE EXSUDADO ACO
Dry-to-dry
Elevado de baixa
viscosidade
Absorvente; estimula o desbridamento
Wet-to-dry Moderado na superfcie
Absorvente e causador de desbridamento suave
indicado para feridas abertas contaminadas
Pelcula Perfurada Moderado
Absorvente e estimula o epitlio. Indicado para
feridas fechadas.
Pensos Esponjosos Moderado a elevado
Aco absorvente, indicado para feridas
contaminadas.
Hidrocolides Reduzido a moderado
Absoro limitada; estimula o desbridamento
autoltico, angiognese, sntese de colagnio,
epitlio.
Hidrogis Nenhum a moderado
Estimula o desbridamento autoltico, tecido de
granulao e epitlio
Alginato Elevado a moderado
Feridas exsudativas; estimula a multiplicao de
fibroblastos; tem aco hemosttica
Fonte: Canapp, 2003 e Krahwinkel, 2006 citados por Swaim et al., 2008; Moore et al.,
2003 e Williams, 1999.
A avaliao da ferida por um profissional da sade qualificado de extrema importncia,
para identificar a fase da cicatrizao e direccionar o tratamento da mesma (Canapp, 2003
citados por Swaim et al., 2008 e Krahwinkel, 2006). Quando h necrose (tecido
desvitalizado) e escaras (necrose endurecida) na ferida, o seu desbridamento necessrio,
64

pois substncias txicas podem ser libertadas por este tecido, aumentando o risco de
infeco e atraso na evoluo do processo cicatricial. Neste caso, recomendado o uso de
um penso que mantenha o meio hmido, como os hidrogis, que promovem o
desbridamento autoltico ou facilitam o desbridamento mecnico. A conservao da
humidade no local da ferida propicia ainda outros benefcios, tais como reduo da dor,
hidratao de possveis terminaes nervosas expostas e migrao de clulas necessrias
no processo de cicatrizao (LMFama, 2008).
Na fase inflamatria as clulas do sistema imunitrio, chegam leso para combater
possveis agentes invasores. As clulas participantes dessa fase libertam mediadores que
causam vasodilatao e o extravasamento de lquidos, o que caracteriza o exsudado
presente na ferida. Neste caso, recomenda-se a utilizao de pensos que sejam absorventes
e capazes de controlar a infeco, como o alginato (LMFama, 2008).
O nvel de exsudado varia de acordo com a fase do processo de cicatrizao (fig. 4.39) e
desta forma requer variaes a nvel dos materiais do penso de acordo com a ferida
apresentada.
Figura 4.39 - Relao das fases de cicatrizao de feridas com o nvel de exsudado
presente na ferida (LMFama, 2008).
65

4.12 Mtodos de reconstruo de feridas
semelhana do que aconteceu com os medicamentos e os materiais, existiram tambm
desenvolvimentos nos mtodos utilizados para tratar e reconstruir as feridas dos animais. A
informao que se segue relativa a quatro destes mtodos: uso de omento para melhorar a
cicatrizao, tcnicas para transpor pele, tcnicas para esticar a pele e ocluso assistida por
vcuo. Estas tcnicas de forma geral so utilizadas aquando de leses muito extensas com
risco de perda funcional e estrutural (Swaim et al., 2008).
4.12.1 Flaps de omento
Os flaps de omento podem ser utilizados para contribuir para a drenagem e circulao,
cobrir defeitos de tecidos moles, incrementar a cicatrizao, controlar as aderncias e
combater as infeces. Estimulam a formao de tecido de granulao e permitem
antecipar a ocluso da ferida com enxertos ou flaps de pele. Estes flaps so especialmente
teis para feridas crnicas no cicatrizantes nas zonas do trax, do abdmen, inguinal e
axilar (Hedlund 2006 citado por Swaim et al., 2008). Depois de expor o omento e criar um
flap de omento, ele transposto por via subcutnea para o local da ferida. A tcnica de
ocluso da ferida mais apropriada (ocluso directa, enxerto, flap) utilizada em
combinao com este flap para a ocluso (Swaim, S. et al, 2008).
4.12.2 Transposio de pele
A ocluso cirrgica de feridas envolve sempre, de algum modo, a transposio de pele, o
que implica mover pele local, ou utilizar enxertos ou flaps de pele. Os flaps de pele tm a
vantagem de permanecerem com suporte sanguneo atravs de um pedculo durante todo o
tempo de cicatrizao. Duas tcnicas que tm sido benficas na transposio de grandes
quantidades de pele como flaps tm sido a utilizao de flaps de padro axial e a cirurgia
microvascular, que fornece um suporte vascular pele transposta (Swaim, S. et al, 2008).
Os flaps de padro axial so flaps de pele que possuem uma artria e veia cutneas directas
e ao longo do comprimento do flap de modo a assegurar o suporte sanguneo duma poro
extensa de pele, enquanto cicatriza uma ferida (fig. 4.40). Existem inmeros flaps de
padro axial e as referncias e indicaes destes flaps tm sido bem descritas na literatura
(Pavletic, M., 1999 citado por Swaim, S. et al, 2008).
66

Figura 4.40 Flap de padro axial na zona toracodorsal para ocluso de uma ferida grande
no antebrao (Swaim, 2008).
A cirurgia reconstrutiva microvascular requer a colheita do(s) tecido(s) autogneo(s) com
um pedculo vascular persistente de um local dador. transferido para um leito receptor e
a circulao restabelecida por anastomose microvascular da artria e veia dadoras para a
artria e veia da rea receptora. Assim, criado um flap microvascular livre. Estes flaps
so especialmente teis para feridas nas extremidades distais. Contudo, tm 3 principais
desvantagens: so consumveis com o tempo, requerem cirurgia microvascular
especializada e requerem instrumentos especficos (Swaim et al., 2006 citado por Swaim et
al., 2008).
4.12.3 Expanso de pele
Os ces e os gatos apresentam a vantagem de possurem pele abundante nas pores
superiores do corpo o que extremamente benfico na ocluso de feridas grandes no
tronco. No entanto, h situaes em que existe grande escassez de pele no tronco e existem
grandes feridas nos membros, onde aqui a pele mais escassa. Tm sido desenvolvidas
tcnicas atravs das quais a pele pode ser expandida para fechar estas feridas. As bandas de
expanso podem ser usadas para expandir pele em volta de uma ferida, de modo a poder
fech-la. So fixadas almofadas de pele autoadesivas com VelcroTM
!
na pele em volta da
ferida. Num dos lados da ferida anexam-se correntes de ligao elsticas que se conectam
ao VelcroTM
!
e so estiradas at se ligarem s almofadas de pele do outro lado da ferida.
Estas correntes so ajustadas a cada 6 a 8 horas durante 24 a 96 horas at ter sido recrutada
pele suficiente para a ocluso da ferida. Estas so geralmente utilizadas para feridas no
pescoo e no tronco (Hedlund 2006 e Pavletic, 1999 citado por Swaim et al., 2008). Outra
tcnica para o estiramento da pele no pescoo e tronco a utilizao de suturas andantes.
67

Suturas absorvveis so colocadas sob a pele em cada lado da ferida de modo a que a pele
avance gradualmente sobre a ferida (Hedlund 2006, Pavletic, 1999 e Swaim et al., 2006
citado por Swaim et al., 2008). Esta tcnica estica a pele e fecha a ferida no mesmo
perodo de tempo, simultaneamente (Swaim, S. et al, 2008).
Duas tcnicas para expandir a pele no membro distal so as pr-suturas e a sutura contnua
de colchoeiro, ou em U, horizontal ajustvel. So colocadas suturas de tipo Lambert na
pele em volta da ferida, com pr-suturas, de modo a que atravessem a ferida. Os ns so
feitos sob tenso e deixados durante 12-24 horas. Depois de a pele esticar, a pele
expandida utilizada para fechar a ferida (Pavletic, 1999, Swaim et al., 1997 e Swaim et
al., 2006 citado por Swaim et al., 2008). A sutura de colchoeiro ou U horizontal ajustvel
(fig. 4.41) uma sutura contnua intradrmica com mono-filamento que percorre todo o
comprimento da ferida. Em cada extremidade coloca-se um dispositivo composto por um
boto de camisa e um pequeno chumbo de pesca. A cada intervalo de 24 horas aumenta-se
a tenso nas extremidades da sutura para aproximar os bordos da ferida. Aps a aplicao
da tenso, esta suportada pelos pequenos chumbos de pesca contra os botes (Hedlund,
2006, Swaim et al., 1997 e Swaim et al., 2006 citado por Swaim et al., 2008).





Figura 4.41 Pode utilizar-se uma sutura de colchoeiro ou em U horizontal ajutvel para
reduzir mais rapidamente a rea de ferida aberta e assim acelerar a ocluso final por
cicatrizao de segunda inteno (Swaim, 2008).
4.12.4 Ocluso assistida por vcuo
A ocluso assistida por vcuo tem recebido considervel ateno na abordagem de feridas
em humanos, estando tambm a ser utilizada na Medicina Veterinria (Guille et al., 2007
citado por Swaim et al., 2008). utilizada em feridas agudas traumticas, feridas crnicas
68

no cicatrizantes, lceras de presso, feridas com avulso de pele (degloving), enxertos
de pele, flaps de pele, abdmens abertos, feridas complexas perineais e ginecolgicas,
fstulas enterocutneas e defeitos do crnio (Guille et al., 2007 citado por Swaim et al.,
2008).
Neste tratamento criado um sistema fechado sobre a ferida com um tubo ligado a um
aparelho de vcuo.
Aplica-se suco contnua ou intermitente sobre a ferida (Morykwas et al., 1997 citado por
Swaim et al., 2008). Este tipo de tratamento promove a formao do tecido de granulao e
neovascularizao com aumento do fluxo sanguneo. Remove, tambm, o excesso de
fluido e o edema, e reduz a contagem bacteriana. As foras micromecnicas aplicadas na
ferida podem ser um factor igualmente importante na induo da proliferao celular e na
cicatrizao da ferida (Saxena et al., 2004).













69

5 CONCLUSO
A rea da abordagem das feridas continuar, indubitavelmente, a avanar quer na Medicina
Humana, quer na Medicina Veterinria. medida que as investigaes na engenharia de
tecidos e na medicina celular aumentam, maiores so as aplicaes no tratamento de
feridas.
O tratamento de feridas, tanto de feridas acidentais como cirrgicas, s quais os animais
so sujeitos so um acontecimento dirio em Clnicas e Hospitais Veterinrios. No
Hospital Veterinrio Montenegro as feridas com a maior incidncia foram as incisas, pois
este Hospital est capacitado para efectuar diversas cirurgias e portanto o nmero de
procedimentos cirrgicos realizados elevado. No entanto, tambm os restantes tipos de
feridas, desde laceraes superficiais a feridas traumticas profundas, foram motivo de
tratamento, neste hospital.
Uma compreenso slida da fisiologia da pele, da classificao de feridas, dos mecanismos
bsicos de cicatrizao e da teraputica so de fundamental importncia para o tratamento
de feridas. Vrios factores so determinantes para o sucesso no tratamento de feridas, desta
forma a preveno de possveis complicaes de extrema importncia.
Na abordagem das feridas deve fazer-se uma avaliao ao animal e ferida e proceder-se,
seleco da teraputica mais adequada. A teraputica utilizada nas feridas tem recebido
grande ateno actualmente com o uso de novos produtos. No entanto as terapias
tradicionais (mel ou acar) ainda so utilizadas. Os materiais de penso actualmente
disponveis interagem com os tecidos das feridas para aumentar a sua cicatrizao.
Independentemente do procedimento, da ferida e do animal, sempre se tem como objectivo
central do tratamento a cicatrizao mais rpida e saudvel possvel, tendo-se sempre o
cuidado com possveis contaminaes secundrias que podem danificar a cicatrizao das
feridas.
Vrios factores podero conduzir complicao de uma ferida, seja ela cirrgica ou
traumtica. Uma m abordagem apoiada numa opo teraputica errada, um penso
inadequadamente colocado, uma limpeza incompleta, etc., so factores que podero ter
consequncias desastrosas. da responsabilidade do clnico optar pela abordagem
teraputica mais adequada, cabendo tambm ao enfermeiro veterinrio a correcta execuo
70

das tcnicas disponveis (nomeadamente na colocao dos pensos) e a atenta
monitorizao da ferida.




















71

6 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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74












Anexos














A1.1
Anexo 1
Quadro 1 - Classificao das feridas quanto ao mecanismo da leso.
TIPO DESCRIO
EXEMPLOS
(+comuns)
Inciso
Produzida por um instrumento cortante
Bordos com superfcie uniforme
Inciso cirrgica.
Corte com um cristal.
Abraso
Ferida superficial
H perda, por frico da epiderme e de uma poro
varivel da derme.
Arrastamento.
Perfurao
Pequenas aberturas na pele provocada por um objecto
aguado e/ ou perfurante.
Ferida perfurante: quando no ultrapassa as serosas
Ferida penetrante: quando atinge o interior duma cavidade
Mordedura de co.
Provocada por bala.
Provocada por ponta
de uma faca.
Lacerao
H rasgamento de tecidos
Bordos irregulares
Provocada por vidro,
metal ou arame
farpado.
Avulso
Separao forada de tecidos da sua base de insero por
vezes com perda da substncia.
Provocada por lutas
entre animais.
Esmagamento
Mistura de vrios tipos de feridas
Grave perda da continuidade anatmica
Atropelamento.
Contuso
Provocadas pelo impacto de objectos rombos
Traumatismo das partes moles, hemorragia e edema
No h perda da continuidade cutnea
Atropelamento sem
perda de
continuidade,
contuso pulmonar
em quedas.
Feridas mistas Resultantes de dois mecanismos de leso.
Ferida inciso-contusa,
inciso-perfurante.
Queimadura Leses por transferncia de calor aos tecidos
Fonte: Andrade et al., 2006, Moore et al., 2003 e White, 1999.








A2.1

Anexo 2
Quadro 2 - Seleco de estimulantes de cicatrizao de feridas.
Fonte: Swaim et al., 2008 e Wynn et al., 2007.







INGREDIENTE NOME
COMERCIAL
ACO
Acar
Osmolalidade, reduo do edema, atraco de
macrfagos, tecido necrtico, fornece energia celular,
promoo do tecido de granulao.
Mel
Reduo de edema, atraco de macrfagos, tecido
necrtico, fornece energia celular, promove tecido de
granulao.
Complexo
tripeptdeo de
cobre
Iamin!
Neovascularizao, epitelizao, deposio de
colagnio, contraco dos bordos da ferida.
Acemanano
CarraVet!,
Carrasorb!
Estimulao de macrfagos, proliferao de
fibroblastos. neovascularizao, epitelizao,
deposio de colagnio.
Maltodextrina
(Polissacardeo
D-glucose)
Intracell!
Atraco de clulas polimorfonucleares, linfcitos e
macrfagos, fornece energia celular, hidroflica,
remove tecido necrtico.
Produtos de
plaquetas

Epitelizao, neovascularizao, contraco dos bordos
da ferida.
Quitina Ultrasan!
Melhoria da funo celular inflamatria, aumento dos
factores de crescimento, incremento dos fibroblastos,
aumento do tecido de granulao.