A IDENTIFICAO PRECOCE NO AUTISMO

CAROLINA LAMPREIA DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA PUC-Rio

1 Encontro Brasileiro para Pesquisa em Autismo. Porto Alegre, 23/04/2010.

Idades de surgimento do autismo

Autismo Precoce (early onset) nos primeiros 12 meses Autismo Tardio (late onset) Regresso (perda de habilidades depois de desenvolvimento tpico) por volta dos 18 meses Regresso (perda de habilidades depois de desenvolvimento atpico)
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DSM-IV-TR e CID 10 como instrumentos de diagnstico

Categorias do desenvolvimento precoce Contato visual direto Expresso facial Posturas corporais Gestos para regular interao No mostrar No trazer No apontar Ausncia reciprocidade social ou emocional Ausncia de jogos de imitao
Lampreia, C. 3

Outros instrumentos de diagnstico

ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revised) mais de 100 itens de entrevista com pais nas 3 reas de diagnstico Cs de 3 a 5 anos (idade mental > 18 meses)
(Lord, Rutter & Le Couteur, 1994)

ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule) situaes estandardizadas de observao nas 3 reas de diagnstico 4 mdulos segundo nvel de desenvolvimento
(Lord, Rutter, DiLavore, & Risi, 1999)

CARS (Childhood Autism Rating Scale ) escala de 15 itens para observao pelo avaliador (ou pais ou educador) Cs, adolescentes, adultos
(Schopler, Reichler & Renner, 1988)
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CARS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Relacionamento interpessoal Imitao Resposta emocional Expresso corporal Uso do objeto Adaptao a mudanas Uso do olhar Uso da audio Uso do paladar, olfato e do tato Medo e nervosismo Comunicao verbal Comunicao no-verbal Atividade Grau e consistncia das respostas de inteligncia Impresso geral
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Pontuao
Sem evidncia de anormalidade Grau leve de anormalidade Grau moderado Grau severo 1 2 3 4

Resultado 15 29,5 normal 30 36,5 autismo leve/moderado > 37 autismo severo

Lampreia, C.

Importncia da identificao precoce Interveno precoce que visa minimizar ou eliminar efeitos secundrios de dano biolgico primrio Entendimento da trade de prejuzos Entendimento dos diferentes perfis ou graus de severidade Entendimento dos diferentes cursos de surgimento

Lampreia, C.

Relato dos pais

A maioria dos pais nota anormalidades nos 2 primeiros anos : idade mdia de reconhecimento = 18 meses 30% antes dos 12 meses 80% aos 2 anos
(Chawarska, Paul, Klin, Hannigen, Dichtel & Volkmar, 2007)

Lampreia, C.

Preocupaes relatadas pelos pais

Atraso na fala e desenvolvimento linguagem

Nvel anormal de responsividade social Regresso em 20-33% dos casos podendo envolver perda de palavras, vocalizaes, comunicao no-verbal (contato ocular, gestos), interao didica, imitao, jogo faz-de-conta Os relatos pelos pais de regresso no indicam necessariamente um desenvolvimento anterior normal, nem anormalidades precoces excluem regresso

Lampreia, C.

Estudos sobre a Identificao Precoce do Autismo

RETROSPECTIVOS - Identificao precoce entre 12

e 24 meses, por meio de: - categorias de estudos de vdeos familiares - comportamentos de ateno compartilhada - instrumentos especficos

PROSPECTIVOS - Identificao antes dos 12 meses

por meio de: - estudos de bebs de alto-risco de autismo (com irmos autistas)
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Estudos retrospectivos no 2 ano de vida

Vdeos familiares Definio: vdeos feitos pela famlia em situaes naturais de festa do 1 aniversrio, banho, brincadeiras, passeio, etc.

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Categorias discriminativas em vdeos

Categorias discriminativas (AU X AD e/ou DT): orientao para o nome olhar para face do outro olhar para objetos com outros averso a toque social

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Ateno compartilhada
SEGUIR ATENO:

seguir o apontar (12-15 meses) seguir o olhar (12-15 meses) imitao de ao instrumental (15-18 meses) imitao de ao arbitrria (12,9 meses)

DIRIGIR ATENO:

- gestos protodeclarativos (12-15 meses) mostrar e apontar - gestos protoimperativos (13 meses) apontar - linguagem referencial (> 15 meses)
(Carpenter, Nagell, e Tomasello, 1998)

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Instrumentos entre 12 e 24 meses

CHAT
M-CHAT SORF

18 meses
24 meses 12-24 meses

[Q-CHAT em fase de validao (Allison e col., 2008)

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Instrumentos e categorias discriminativas

CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) 18 meses

(Baron-Cohen e cols., 1992)

9 perguntas em questionrio para me e 5 itens de observao pelo pediatra Focaliza categorias comunicativas (simblicas) caractersticas das interaes tridicas: - protodeclarativo - seguir o apontar - jogo de faz-de-conta M-CHAT (Modified CHAT ) 24 meses
(Robins, Fein, Barton & Green, 2001)

questionrio do CHAT + 23 perguntas para me

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CSBS DP/SORF (Systematic Observation of Red Flags for ASD) entre 12 e 24 meses
(Wetherby, Woods, Allen, Cleary, Dickinson & Lord, 2004)

Inclui 29 itens, derivados dos critrios de diagnstico para TEA e pesquisas com crianas pequenas com TEA, agrupados em 5 reas: 1. 2. 3. 4. 5. interao social recproca gestos sons e palavras comportamentos repetitivos e interesse restrito regulao emocional

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Categorias discriminativas em instrumentos - protodeclarativo

jogo de faz-de-conta seguir o apontar contato ocular expresso calorosa resposta ao nome coordenao olhar/gesto prosdia movimentos repetitivos com o corpo e com objetos
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Estudos prospectivos antes dos 12 meses

Tabela 1: Metodologia de estudos com bebs de alto-risco de autismo (Journal of Autism and Developmental Disorders, 2007, 37, 1) Incio 8 Estudos avaliao Periodicidade avaliaes Categorias avaliadas (meses) 13 10 1 14 9 2 3 11 5 6 6 4 6 12 14 12 mensal (entre 5 e 14 ms.) bimestral (entre 6 e 18 m) semestral (entre 6 e 36 m) dez meses (entre 4 e 54 m) uma vez aos 6 ms. 12 e 18 ms. aos 14 ms. aos 12 ms. motor + vocalizao (vdeo) afeto, ateno compartilhada ateno/fixao visual cognio, linguagem ateno/fixao visual, afeto estereotipias (vdeo) ateno compartilhada ateno compartilhada

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Instrumentos para a identificao no 1 ano

AOSI
ITC FYI ESAT

6-18 meses (avaliao estandardizada)

6-24 meses (questionrio) 12 meses (questionrio)

14-15 meses (questionrio)

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AOSI (Autism Observation Scale for Infants) 6-18 meses

(Bryson, Zwaigenbaum, McDermott, Rombough & Brian, 2008)

Avaliao estandardizada 18 itens de observao

Itens com incentivo Itens observados ao longo avaliao

Seguir com olhar Desengajamento da ateno Sorriso social recproco Resposta diferencial para emoo facial Antecipao social Orientao ao nome Imitao

Balbucio social Contato ocular Coordenao olhar e ao Reatividade comportamento Responsividade ao carinho Responsividade ao ser acalmado Interesse social e afeto compartilhado Transies de uma atividade a outra Controle motor Comportamento motor atpico Comportamento sensorial atpico

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ITC (Infant-Toddler Checklist) - 6-24 meses

(Wetherby, Brosnan-Maddox, Peace & Newton, 2008)

Questionrio para pais 24 perguntas

Emoo e contato ocular (4) Comunicao (4) Gestos (5) Sons (3) Palavras (2) Compreenso (2) Uso de objeto (4)

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FYI (First Year Inventory) - 12 meses

Questionrio para pais 63 perguntas

(Reznick, Baranek, Reavis, Watson & Crais, 2007)

Domnio da comunicao social = 28 Orientao social e comunicao receptiva (9) Engajamento socioafetivo (8) Imitao (6) Comunicao expressiva (5) Domnio das funes sensoriais reguladoras = 24 Processamento sensorial (6) Padres regulatrios (4) Reatividade (3) Comportamentos repetitivos (11) Questes fora de um construto = 9
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ESAT (Early Screening of Autistic Traits) - 14-15 meses

(Swinkels, Dietz, Daalen, Kerkhof, Engeland & Buitelar, 2006)

Questionrio para pais e psiclogo 14 itens em 2 fases

1 FASE 1. interesse em diferentes tipos de objetos e no principalmente em carros ou botes 2. pode brincar com brinquedos de maneira variada (no apenas botar na boca) 3. expressa sentimentos (chorar, sorrir) em momentos apropriados 50% dos TEA 4. reage de maneira normal a estimulao sensorial (frio, calor, luz, som, dor, ccega) 50% dos TEA
Um no em um item manda passar para 2 fase Sublinhados = comportamentos que diferenciam TEA aos 14 meses
Lampreia, C. 23

2 FASE

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

pode dizer pela cara da criana o que ela sente fcil fazer contato ocular com C tenta atrair ateno (chorando, chamando) depois de ter ficado sozinha est livre de movimentos estereotipados repetitivos traz objetos ou mostra algo demonstra interesse em adultos ou Cs gosta de ser abraada (cuddle) sorri para pessoas gosta de brincar com outros (esconde-esconde, cavalgar em joelhos, balanar) reage quando chamada olhando, sorrindo, falando, balbuciando

3 nos/14 significa alto-risco de TEA Sublinhados = comportamentos que diferenciam TEA aos 14 meses
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Vigilncia x Rastreamento
A identificao precoce do autismo pode ser realizada com vistas a um rastreamento (screening) ou a uma vigilncia (surveillance).
So atividades diferentes, embora relacionadas. Ambas envolvem detectar prejuzos com vistas preveno ou melhora de uma incapacidade.

Lampreia, C.

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 Vigilncia se refere coleta atual e sistemtica de dados relevantes para a identificao de um transtorno ao longo do tempo por um sistema integrado de sade Rastreamento tem como objetivo a identificao prospectiva de um transtorno no reconhecido, atravs de testes ou exames especficos
(Baird, Charman, Cox, Baron-Cohen, Swettenham, Wheelwright & Drew, 2001)

Lampreia, C.

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 Falar em rastreamento e vigilncia significa ter de avaliar um nmero enorme de crianas. Para tal, os instrumentos utilizados devem ser de fcil aplicao em dois sentidos: 1) no requererem um treinamento complexo e laborioso, e 2) demandarem pouco tempo de aplicao j que sero aplicados populao em geral, em situaes de rotina.

Lampreia, C.

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Categorias relacionais/qualitativas

Se concebermos o autismo como um distrbio de contato afetivo como Kanner, extremamente importante considerar e incluir categorias qualitativas/afetivas de avaliao

Lampreia, C.

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Pesquisa Carolina Lampreia A Investigao de Sinais Precoces de Risco de Autismo em Bebs com Irmos Autistas Objetivo geral: investigar longitudinalmente o desenvolvimento das interaes me-beb em bebs com irmo com diagnstico de autismo e compar-las com as interaes de bebs sem risco de autismo Objetivo especfico: identificar diferenas nas interaes dos dois grupos de bebs que possam indicar risco de autismo e identificar diferenas nas respostas sensoriais dos dois grupos

Lampreia, C.

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Mtodo
Participantes: 10 bebs de 3-6 meses at 12 meses (follow-up at 24 meses) 2 grupos: - 5 bebs com irmo AU - 5 bebs sem risco de AU

Lampreia, C.

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Procedimento
Avaliao irmos AU : DSM-IV-TR + CARS + Bayley Bebs filmados, mensalmente, at completarem 12 meses de idade, nas seguintes situaes:
1. 2.

interao face-a-face me-beb: me dialoga com beb sua frente, por 3 minutos interao me-beb-objeto: me dialoga com beb sua frente, a respeito de objeto, por 3 minutos.

Avaliao mensais experimentos

de

itens

do

AOSI

de

Aplicao AOSI aos 6, 12 e 18 meses

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Avaliao bebs quanto a: a. possveis disfunes de processamento sensorial atravs do Test of Sensory Functions in Infants (TSFI) de DeGangi & Greenspan (1989) em 3 sesses de observao: primeira e ltima sesses e uma sesso intermediria. b. possveis caractersticas de autismo atravs do CARS (Schopler, Reichler & Renner, 1988) e c. possvel atraso do desenvolvimento atravs do Bayley (Bayley, 2005), na ltima sesso.

Lampreia, C.

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Anlise dos vdeos

1. Categorias discretas: Sorriso / contato ocular / vocalizao / toque 2. Categorias afetivas: a. engajamento afetivo: avaliao subjetiva pontuada em 3 nveis (sem conexo emocional, alguma conexo, conexo emocional forte) b. fluxo da interao: avaliao subjetiva pontuada em 3 nveis (intercmbio mnimo, pouco harmonioso, muito harmonioso)
(Garca-Prez, Lee & Hobson, 2007)
Lampreia, C. 33

Recomendaes para a vigilncia precoce do autismo

Sensibilizar e informar profissionais das reas da sade e educao sobre sinais precoces de risco de autismo Informar sobre as possibilidades de uma interveno precoce Adotar avaliao rotineira de crianas at os 2 anos de idade com instrumento de simples aplicao
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Instrumento de Vigilncia Precoce do Autismo

Lampreia, C. e Lima, M.M.R. (2008) Instrumento de Vigilncia Precoce do Autismo: Manual e Vdeo. Rio de Janeiro: Ed. PUC-Rio; So Paulo: Loyola.

Lampreia, C.

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Regresso
Definio

Criana perde todas as palavras espontneas e permanece muda por 6 meses

(Kurita, 1996)

Perda habilidades adquiridas, por 3 meses, exibidas espontaneamente (palavras, gestos, contato ocular, uso funcional de objetos)
(Bernabei, Cerquiglini, Cortesi & DArdia, 2007)

Parece ser especfica dos TEA mas no universal

(Kurita, 1996; Chawarska, Paul, Klin, Hannigen, Dichtel & Volkmar, 2007)

Lampreia, C.

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Tipos de surgimento da regresso

preciso desemaranhar idade de surgimento e idade de reconhecimento Gradual (em semanas) ou agudo (sbito)
(Goldberg, Osann, Filipek, Laulhere, Jarvis, Modahl, Flodman & Spence, 2003)

Perda habilidades pouco desenvolvidas, entre 1218 meses, no contexto de atraso do desenvolvimento (social e comunicao) Desenvolvimento parece totalmente normal mais raro
(Bernabei, Cerquiglini, Cortesi & DArdia, 2007)

Lampreia, C.

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Idade das perdas: por volta de 18-21 meses

(Goldberg, Osann, Filipek, Laulhere, Jarvis, Modahl, Flodman & Spence, 2003)

Taxa de regresso: por volta de 33% dos casos

(Goldberg, Osann, Filipek, Laulhere, Jarvis, Modahl, Flodman & Spence, 2003)

Prognstico: desenvolvimento intelectual menos favorvel depois de perda da fala (Kurita, 1996) Recuperao (fala, contato ocular, orientao nome, interao social): 75% entre 3,5-5 anos, aps interveno (Goldberg, Osann, Filipek, Laulhere,
Jarvis, Modahl, Flodman & Spence, 2003)

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Tipos de Regresso*
Habilidades S Outras (contato ocular, orientao nome, + de 5 palavras, jogos sociais, respostas sociais, imitao) Linguagem + Outras simultaneamente Linguagem + Outras 1 S Linguagem Outras + Linguagem 1 % 38,1 35,7 19,0 4,8 2,4 62,0 % 38,0

* Regression Supplement Form (Goldberg, Osann, Filipek, Laulhere, Jarvis, Modahl, Flodman & Spence, 2003)

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Para o entendimento da regresso

Habilidades expressivas podem surgir atravs de desenvolvimentos bsicos como vocalizaes parecidas com fala. A perda dessas vocalizaes no TEA pode ocorrer quando falham as conexes necessrias para ligar essas expresses a uma rede de comunicao simblica. Dessa maneira, o nmero de regresses verdadeiras pode ser muito menor do que relatado.

Lampreia, C.

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 Pode haver vrias vias diferentes para um diagnstico de AU e TEASOE. A identificao de vrias trajetrias de desenvolvimento, sua relao com subtipos fenotpicos e o papel de mecanismos neurocomportamentais e genticos subjacentes devero ser buscados por meio de estudos longitudinais prospectivos com bebs com irmos autistas.
(Chawarska, Paul, Klin, Hannigen, Dichtel & Volkmar, 2007)

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REFERNCIAS
Allison, C., Baron-Cohen, S., Wheelwright, S., Charman, T., Richler, J., Pasco, G. & Brayne, C. (2008) The Q-CHAT (Quantitative CHecklist for Autism in Toddlers): A Normally Distributed Quantitative Measure of Autistic Traits at 1824 Months of Age: Preliminary Report. Journal of Autism and Developmental Disorders, (38), 14141425. Asperger, H. (1991/1944) 'Autistic Psychopathy' in Childhood. Em U. Frith (org.), Autism and Asperger Syndrome. Cambridge: Cambridge University Press. Baron-Cohen, S., Allen, J. e Gillberg, C. (1992) Can Autism be Detected at 18 Months ? The Needle, the Haystack, and the CHAT. British Journal of Psychiatry, 161, 839-843. Baird, G., Charman, T., Cox, A., Baron-Cohen, S., Swettenham, J. Wheelwright, S. & Drew, A. (2001) Screening and surveillance for autism and pervasive developmental disorders. Archives of Disease in Childhood, 84, 6, 468-475. Bayley, N. (2005) Bayley Scales of Infant and Toddler Development III. Harcourt Assessment. Bernabei, P., Cerquiglini, A., Cortesi, F. & D'Ardia, C. (2007) Regression versus no regression in the autistic disorder: Developmental trajectories. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 3, 580-588.
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Bryson, S.E., Zwaigenbaum, L., McDermott, C., Rombough, V. & Brian, J. (2008) The Autism Observation Scale for Infants: Scale Development and Reliability Data. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38, 731-738. Carpenter, M., Nagell, K. e Tomasello, M. (1998) Social Cognition, Joint Attention, and Communicative Competence from 9 to 15 Months of Age. Monographs of the Society for Research in Child Development, Serial No. 255, vol. 63, No. 4. Chawarska, K., Paul, R., Klin, A., Hannigen, S., Dichtel, L.E. & Volkmar, F. (2007) Parental recognition of developmental problems in toddlers with Autism Spectrum Disorders. Journal of Autism and Developmental Disoders, 37, 1, 62-72.

DeGangi, G.A. & Greenspan, S.I. (1989) Test of Sensory Functions in Infants (TSFI). Los Angeles: Western Psychological Services.
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Goldberg, W.A., Osann, K., Filipek, P.A., Laulhere, T., Jarvis, K., Modahl. C., Flodman, P. & Spence, M.A. (2003) Language and other regression: Assessment and timing. Journal of Autism and Developmental Disorders, 33, 6, 607-616. Kanner, L. (1943) Autistic Disturbances of Affective Contact. Nervous Child, 2, 217-250.
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Lord, C., Rutter, M., DiLavore, P.C. & Risi, S (1999) Autism Diagnostic Observation Schedule-WPS. Los Angeles: Western Psychological Services.
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Stern, D. (1992) O Mundo Interpessoal do Beb. Uma Viso a partir da Psicanlise e da Psicologia do Desenvolvimento. Porto Alegre: Artes Mdicas. Swinkels,S., Dietz, C., Daalen, E,v., Kerkhof, I.H.G.M., Engeland, H.v. & Buitelar, J.K. (2006) Screening for autistic spectrum in children aged 14-15 months. I: The development of the Early Screening of Autistic Traits Questionnaire (ESAT). Journal of Autism and Developmental Disorders, 36, 6, 723-732. Wetherby, A.M., Woods, J., Allen, L., Cleary, J., Dickinson, H. & Lord, C. (2004) Early indicators of autism spectrum disorders in the second year of life. Journal of Autism and Developmental Disorders, 34, 5, 473-493. Wetherby, A., Brosnan-Maddox, S., Peace, V. & Newton, L. (2008) Validation of the Infant-Toddler Checklist for autism spectrum disorders from 9 to 24 months of age. Autism, 12, 5, 487-511.

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