pendur

O Nervo Trigmeo
LM Cangiani, TSA
Anatomia
O trigmeo o nervo craniano mais calibroso (Fig. 1), tem origem aparente na superfcie central da ponte, prximo de sua borda superior, por uma raiz sensitiva maior e uma raiz motora menor, esta ltima localiza-se mediai e anteriormente quela. As fibras de raiz sensitiva se originam das clulas do gnglio trigeminal, tambm chamado de seminular ou de Gasser. O gnglio trigeminal ocupa o recesso (cavo trigeminal) da dura-mter que cobre a impresso trigeminal prximo ao pice da parte petrosa do osso temporal. Ele est situado intracranialmente na fossa cerebral mdia. As fibras da raiz motora provm do ncleo motor do nervo trigmeo. O trigmeo o nervo sensitivo da face, da maior parte do couro cabeludo, dos dentes, das cavidades oral, nasal e orbitria. tambm, o nervo motor dos msculos da mastigao. A grande raiz sensitiva do nervo trigmeo aps formar o gnglio trigeminal, divide-se em trs ramos principais: Nervo Oftlmico, Maxilar e Mandibular (Fig. 2). O Nervo Oftlmico exclusivamente sensitivo e o menor ramo do trigmeo. Corre pela parede lateral do seio cavernoso at a fissura orbital superior. Pouco antes de penetrar na rbita, divide-se em trs nervos: frontal, nasociliar e lacrimal O nervo nasociliar de tamanho intermedirio entre o frontal e o lacrimal, aps passar a fenda orbitria superior cruza o nervo ptico buscando a parede mediai da rbita e divide-se nos ramos: etmoidal superior, etmoidal anterior, infratroclear e ciliares longos. O nervo nasociliar sensitivo e inerva a cavidade nasal anterior, parte dos seios nasais e dos olhos. O nervo etmoidal posterior penetra no forame etmoidal posterior para dar inervao aos seios esfenoidal e etmoidal. Este nervo encontra-se na parede interna da rbita, antes de penetrar no forame etmoidal posterior. O nervo etmoidal anterior tambm est situado na parede interna da rbita, passa atravs do forame etmoidal anterior, penetra na cavidade craniana e, aps correr sobre a superfcie da lmina cribiforme do osso etmide, desce para a cavidade nasal, situando-se em um sulco da superfcie interna do osso nasal. Fornece dois ramos nasais internos: um ramo medial para a mucosa da parte anterior do septo nasal e um ramo lateral para a parte anterior da parede lateral da cavidade nasal, que emerge, finalmente, com o nome de nervo nasal externo, a nvel da borda inferior do osso nasal, indo inervar a pele da parte da asa e vestbulo do nariz. O nervo frontal o maior ramo do nervo oftlmico. Depois de atravessar a fissura orbitria superior, dividese num pequeno ramo interno, o nervo supratroclear e num grande ramo externo, o nervo supraorbitrio. O Nervo supratroclear emerge da rbita entre a trclea e o forame supraorbitrio dando inervao conjuntiva, pele da plpebra superior e parte inferior da fronte, prximo ao plano mediano. O nervo supraorbital emerge da cavidade orbitria, passando atravs do forame supraorbitrio, fornecendo nesse trajeto inervao para a plpebra superior e sua conjuntiva. Sobe, a seguir, junto com a artria e veias supraorbitais, dividindo-se em um ramo medial e outro lateral, que inervam a pele da fronte e da parte anterior do couro cabeludo, mucosa do septo frontal e pericrnio.
Fig. 1 - Nervos Cranianos. O Nervo Trigmeo 04

O nervo infratroclear ao deixar a rbita, passa por baixo da trclea e fornece ramos, pele das plpebras e da

05

O Nervo Trigmeo e suas ramificaes. 1 - N. Trigmeo 2 - Gnglio de Gasser 3 -N. Mandibular 4-N. Maxilar 5 - N Oftlmico 6-N Nasal 7-N. Frontal 8-N. Lacrimal 9-N. Frontal Externo 10 - N. Orbitrio Externo 11 - N. Supraorbitrio 12 - N. Supratroclear 13 - N. Nasociliar

14 - N. Orbitrio 15 - Ramos alveolares ntero-superiores do N. Maxilar 16 - Ramos alveolares postero-superiores do N. Maxilar 17-N.Bucal 18 - Ramos Nasais Posteriores 19 - N Palatino Anterior 20 - N. Infraorbitrio 21 - N. Nasopalatino 22 - N. Auriculotemporal 23 - N. Lingual 24 - N. Alveolar Inferior 25 - N. Mentoniano

Fig. 3 - rea de inervao do (1) nervo oftlmico, (2) nervo maxilar e (3) nervo mandibular. Vista de perfil.

parte lateral do nariz acima do ngulo medial do olho, conjuntiva, saco lacrimal e carncula lacrimal. Os nervos ciliares longos separam-se do nasociliar, quando este cruza ao nervo ptico. Eles acompanham os nervos ciliares curtos do gnglio ciliar e inervam o corpo ciliar, ris e crnea. Eles contm, normalmente, fibras simpticas para dilatar a pupila. O nervo lacrimal o menor deles, e aps passar a fissura orbital superior, recebe um ramo do nervo zigomtico temporal que ramo do nervo maxilar, que se acredita conter fibras secretoras para a glndula lacrimal, e inerva a glndula lacrimal e conjuntiva, perfura o septo orbital e termina na pele da plpebra superior, lateralmente.

O Nervo Maxilar exclusivamente sensitivo. Passa pelo forame redondo maior do osso esfenide e penetra na fossa pterigomaxilar, dividindo-se nos seguintes ramos: o nervo orbitrio que entra na rbita pela fissura orbitria inferior, dirigindo-se para diante pela parede lateral da rbita at perfurar o osso zigomtico e prover inervao para a regio anterior da tmpora e o canto externo do olho. O nervo maxilar emite ramos comunicantes para o gnglio esfenopalatino situado logo abaixo dele, de onde saem os ramos nasais posteriores que penetram na fossa nasal suprindo sua mucosa na poro pstero-inferior. Um desses ramos, o nervo nasopalatino, caminha anteriormente, abaixo do septo nasal e atravs do forame incisivo emite filamentos para a parte anterior do plato duro. os nervos palatinos, anterior, mdio e posterior que descem pelo conduto palatino posterior, distribuindo-se pelo plato duro, plato mole e amgdalas palatinas.

Fig. 4 - rea de inervao do (1) nervo oftlmico, (2) nervo maxilar e (3) nervo mandibular. Vista de frente.

o nervo alveolar pstero-superior que juntamente com os nervos alveolares mdio e ntero-superiores (ramo do nervo infraorbitrio) formam o plexo dentrio superior, suprindo o seio maxilar, bochechas, dentes e gengivas... o nervo infraorbitrio, continuao direta do nervo maxilar que ganha a rbita pela fissura orbitria inferior, seguindo anteriormente no seu assoalho (de onde emite os nervos alveolares), at sair pelo forame infraorbitrio, dividindo-se nos ramos palpebral, nasal e labial que se distribuem desde a plpebra inferior at o lbio superior, incluindo a asa do nariz.
O Nervo Mandibular um nervo misto, que sai do crnio atravs do forame oval e chega fossa infratemporal, dando seus primeiros ramos motores. A esta altura, dividese em ramos sensitivos, sendo o primeiro, o nervo bucal e a seguir os nervos auriculotemporal, lingual e alveolar inferior. As figuras 3 e 4 mostram as reas de sensibilidade a nvel cutneo conferidas pelos nervos oftlmico, maxilar e mandibular. No bloqueio dos ramos do trigmeo existe sempre um ponto de referncia ssea, e, em alguns casos, o ponto de referncia de um nervo pode servir de referncia para localizao de outro ponto, como na figura 5. Conhecendo-se a anatomia do trigmeo e suas ramificaes, pode-se bloque-lo em vrios nveis ou segmentos. No entanto, tem especial importncia para o anestesiologista, o bloqueio dos nervos supraorbitrio, supra-troclear, nasociliar, infraorbitrio, mentoniano, maxilar, auriculotemporal e retrobulbar associado acinesia do nervo facial.

Fig. 5 - Nervos Supraorbitrio, Supratroclear, Infraorbitrio e Mentoniano.

Bloqueio dos Nervos Supraorbitrio e Supratroclear

AMS Arantes Pereira, TSA
Consideraes Anatmicas
O nervo oftlmico o menor dos trs ramos do trigmeo e se divide imediatamente antes de penetrar na rbita dando origem aos nervos frontal, lacrimal e nasociliar. O nervo frontal a maior diviso do nervo oftlmico e entra na rbita, juntamente com os dois outros ramos, pela fissura orbitria superior. Prossegue ento, anteriormente, pelo teto da rbita, entre o cone muscular e o peristeo, acima do elevador da plpebra. Divide-se um pouco antes do pice da cavidade orbitria em um pequeno ramo, o nervo supratroclear e no seu principal ramo, o nervo supraorbitrio (Fig. 6). O nervo supratroclear corre para frente, medialmente ao nervo supraorbitrio, abandonando a rbita no seu ngulo spero-interno, entre a trclea e o msculo oblquo superior e o forame supraorbitrio. Curva-se ento, para cima, entre o msculo orbicular e o osso frontal, dividindo-se em ramos que se espalham pela parte mediai
Fig. 6- (1) Nervo Supraorbitrio e (2) Nervo Supratroclear.

07

e inferior da fronte. Na margem da rbita, emite filamentos para a pele e conjuntiva da plpebra superior. Forma ainda um arco anastomtico com um ramo do nervo infratroclear a nvel da regio lateral e superior do nariz. O nervo supraorbitrio divide-se antes da borda da rbita em dois ramos: o mediai e o lateral. O ramo lateral maior e sai da cavidade orbitria pelo forame ou incisura supraorbitria, envia ramos para a plpebra superior, seguindo trajeto ascendente junto com a artria supraorbitria. Os dois ramos do nervo supraorbitrio distribuem-se pela regio frontal (exceto a parte central e inferior) e couro cabeludo, chegando quase sutura lambdide, alm do plano coronrio. Fornecem ainda inervao mucosa do seio frontal e pericrnio.

rea de Analgesia
A rea anestesiada pelo bloqueio dos nervos supraorbitrio e supratroclear encontra-se ilustrada na figura 7. A regio suprida pelo nervo supratroclear engloba a parte mediai da plpebra superior, incluindo a conjuntiva tarsal e um pequeno tringulo na poro central e inferior da testa. A rea do nervo supraorbitrio bem mais extensa,

Fig. 7 - rea de analgesia do bloqueio dos nervos supraorbitrio e supratroclear bilateral.

Fig. 8 e 9 - Bloqueio do nervo supratroclear.

cobrindo quase toda a plpebra superior (com a conjuntiva tambm), a regio frontal exceto o tringulo mencionado e o couro cabeludo at o plano coronrio, ou um pouco alm.

Tcnica do Bloqueio
O nervo supratroclear pode ser bloqueado introduzindo-se uma agulha fina (25x6 ou 13x4,5) por debaixo da borda da rbita, a nvel do seu ngulo sperointerno, parando-se imediatamente acima da trclea do msculo oblquo superior. Injeta-se neste ponto 1 a 1,5 ml de soluo anestsica com vasoconstritor. E recomendada a compresso digital do local para melhor disperso da soluo anestsica (Figs. 8 e 9). Para bloqueio do nervo supraorbitrio toma-se como ponto de referncia o forame do mesmo nome, que pode ser facilmente palpado na borda superior da rbita, a 2,5 cm da linha mdia, sobre um plano vertical que passa pela pupila, estando o paciente olhando para frente. Introduz-se nesse ponto uma agulha fina, e sem necessidade de se obter parestesias, injeta-se 1 a 1,5 ml de soluo. A compresso digital da regio permite o bloqueio do seu ramo mediai sem nova infiltrao (Figs. 10, 11 e 12). Os ramos dos dois nervos podem tambm ser bloqueados por uma infiltrao do campo pelo subcutneo seguindo um plano horizontal imediatamente acima da sobrancelha e da raiz do nariz. Utiliza-se nesse caso 3 a 6 ml da soluo anestsica com vasoconstritor.

Indicaes
Incluem procedimentos cirrgicos na rea de analgesia desses nervos, como suturas de ferimentos, retirada de tumores ou outras leses. O bloqueio direto dos troncos nervosos vantajoso sobre a infiltrao do ferimento ou leso, por ser menos doloroso, exigir menor quantidade de anestsico local e evitar o entumecimento dos tecidos no local a ser manipulado. O bloqueio til tambm no diagnstico de localizao de "zonas de disparo" no campo de distribuio do nervo trigmeo, nos casos de nevralgia.

Contra-Indicaes
Pela situao superficial desses nervos nos pontos de bloqueio e pela mnima quantidade de anestsico local requerida, as contra-indicaes so muito poucas, incluindo os casos de infeco ou leses nos locais de puno.

Fig. 10 - 11 e 12 - Bloqueio do nervo supraorbitrio.

09

Bloqueio do Nervo Infraorbitrio

Consideraes Anatmicas
O nervo infraorbitrio o ramo terminal do nervo maxilar. Passa a ter esse nome quando o nervo maxilar penetra na cavidade orbitria atravs da fissura orbital inferior. Imediatamente aps a sua sada pelo forame infraorbitrio ele se divide em trs ramos (Fig. 13). 1. Ramo para a plpebra inferior que vai inervar a conjuntiva e a pele da plpebra inferior, e se junta com os nervos facial e zigomaticofacial perto do ngulo lateral do olho. 2. Ramo nasal lateral que vai inervar a pele do lado do nariz e a parte mvel do septo nasal, juntando-se com o

L. San'tAna, TSA

Fig. 13 - Nervo Infraorbitrio.

ramo nasal externo do nervo etmoidal anterior. 3. Ramo para o lbio superior que vai inervar a poro anterior da pele da face, a pele do lbio superior, a mucosa da boca e a glndulas labiais. Junta-se com ramos do nervo facial e com eles forma o plexo infraorbitrio. Aps a sua sada da fissura infraorbitria, aproximadamente a 2 cm, antes do forame infraorbitrio, o nervo infraorbitrio emite o nervo alveolar superior anterior. Este nervo passa imediatamente por dentro da parede anterior do antro de Highmore e contribui com os nervos alveolares superiores mediano e posterior, para a formao do plexo alveolar superior. O nervo alveolar superior anterior sensitivo para os dentes frontais (incisivos e caninos). Para o seu bloqueio a soluo anestsica deve ser depositada dentro do canal infraorbitrio. O forame infraorbitrio est situado 0,5 a 1 cm abaixo da margem inferior da rbita, na parte superior da fossa canina. Quando um dedo colocado ao longo da margem inferior da rbita e abaixo dela, a depresso canina sentida. O forame infraorbitrio est situado nesta depresso imediatamente abaixo da margem orbitria (Fig. 14). O forame infraorbitrio, a chanfradura supraorbitria (algumas vezes um forame) e o forame mentoniano esto situados em uma linha, a aproximadamente 2,5 cm da linha mdia da face. O terceiro pode ser localizado se a posio dos outros dois conhecida. O forame infraorbitrio permite a passagem de uma agulha por dentro do canal infraorbitrio. Este canal est direcionado 45 graus para cima e para trs e 20 a 25 graus externamente. Varia em 1 a 1,5 cm de comprimento. Ele se comunica com a cavidade orbitria da qual separado pelo peristeo ou por uma fina membrana ssea. Ele continua para trs pela ranhura infraorbitria que forma uma depresso no assoalho da rbita onde se situa o nervo maxilar. Se a agulha for introduzida mais que 1 cm dentro do canal infraorbitrio, ela passa a cavidade orbitria, e se for mais ainda, pode penetrar e ferir estruturas vitais.

Tcnicas do Bloqueio
Via Extraoral: A parte superior da fossa canina localizada acima do forame infraorbitrio pela colocao do dedo indicador esquerdo na fossa. A agulha introduzida em um ponto da face, localizado 0,5 -1 cm lateralmente poro mdia da asa do nariz (Fig. 14). Assim que a agulha passa pelo forame infraorbitrio, ela dirigida para cima, para trs e lateralmente no plano axial do dedo indicador. Logo que feito o contato com a maxila,

Fig. 14 - Palpao do forame infraorbitrio.

10

imediatamente abaixo do forame, a mo abaixada ligeiramente e a agulha introduzida atravs do forame por dentro do canal infraorbitrio em uma distncia inferior a 1 cm e a a soluo anestsica deve ser depositada. A agulha no deve penetrar totalmente no canal infraorbitrio e recomenda-se aspirar a seringa antes da injeo. Se o forame infraorbitrio no for facilmente localizado, conveniente injetar pequenas doses nas proximidades do forame, de modo que o contato com o osso seja indolor, e facilitar as tentativas de penetrar o canal. A injeo a nvel do forame suficiente para se obter anestesia para operaes sobre o lbio superior, mas a soluo deve ser depositada no canal infraorbitrio para procedimentos que envolvam estruturas inervadas pelo nervo alveolar superior anterior, principalmente os dentes anteriores e a maxila. Via Oral: O forame infraorbital localizado como descrito acima. O lbio superior levantado pelo polegar e o indicador da mesma mo colocado sobre o forame infraorbitrio. Uma agulha 25x4 introduzida atravs da mucosa oral ao nvel do pice do primeiro dente bicspide. Ela direcionada para cima, para trs e para fora ao longo da maxila, em direo ao dedo que est palpando. Quando a via oral empregada, o local da puno est muito prximo da superfcie da maxila, de modo que a agulha no deve ser inclinada em um ngulo que permita sua passagem por dentro do canal infraorbitrio. Isto impede a entrada no canal na maioria dos casos.

rea de Analgesia
A rea de analgesia da pele est representada na figura 17. A analgesia das estruturas profundas corresponde anatomia descrita.

Indicaes
Intervenes cirrgicas nos lugares de distribuio do nervo infraorbitrio, para diagnstico diferencial em casos de neuralgia para localizar as zonas de gatilho do nervo trigmeo. Extraes complicadas dos dentes incisivos ou caninos, assim como, extirpaes de cistos radiculares ou granulomas dentrios.

Fig. 17- rea de analgesia do bloqueio do nervo infraorbitrio bilateral. Fig. 18 - rea de analgesia do bloqueio dos nervos

infraorbitrio e zigomtico bilateral.

11

Bloqueio do Nervo Nasociliar

MA Ferreira, TSA
Consideraes Anatmicas
O nervo oftlmico o ramo superior e menor do tringulo, inteiramente sensitivo e da origem a trs ramos: frontal, nasociliar e lacrimal. O nervo nasociliar, de tamanho intermedirio entre o frontal e o lacrimal, aps passar a fenda orbitria superior, cruza o nervo ptico buscando a parede mediai da rbita. Por sua vez, dirige-se nos ramos etmoidal posterior, etmoidal anterior, infratroclear e ciliares longos (Fig. 19). O nervo etmoidal posterior encontra-se na parede interna da rbita antes de penetrar no forame etmoidal posterior, donde se dirige aos seios esfenoidal e etmoidal posteriores. O nervo etmoidal anterior situa-se na parede interna da rbita, passa atravs do forame ou canal etmoidal anterior, penetra na cavidade craniana e aps correr sobre a superfcie superior da lmina cribiforme do osso etmide, desce para a cavidade nasal. Fornece dois ramos internos: um medial para a mucosa da parte anterior do septo nasal e outro lateral para a parte anterior da parede lateral da cavidade nasal, que emerge finalmente, com o nome de nervo nasal externo, ao nvel do bordo inferior do osso nasal. O nervo infratroclear origina-se do nervo nasociliar prximo do forame etmoidal anterior, caminha pela parede medial da rbita e prximo da trclea recebe um filamento do nervo supratroclear. Sai ento da rbita emitindo ramos para o canto interno do olho. Os nervos ciliares longos so em nmero de dois ou trs, originando-se do nervo nasociliar quando este cruza o nervo ptico. Acompanham os nervos ciliares curtos desde o gnglio ciliar, penetram a esclera, prximo a entrada do nervo ptico e seguem adiante entre a esclera e a coride. Geralmente contm fibras simpticas para o dilatador da pupila.

rea de Analgesia
O nervo nasociliar inteiramente sensitivo e vai inervar a cavidade nasal anterior, septo nasal na sua parte frontal, parte dos seios nasais, do olho e do dorso do nariz. O nervo etmoidal posterior inerva os seios esfenoidal e etmoidal posteriores. O nervo etmoidal anterior inerva a pele da parte da asa, pice e vestbulo do nariz. O nervo infratroclear inerva parte da pele das plpebras (canto interno) e da poro lateral do nariz acima do ngulo mediai do olho, a conjuntiva, saco e carncula lacrimais.
Fig. 20 - rea de analgesia do bloqueio do nervo nasociliar bilateral.

12

HH

Os nervos ciliares longos do inervao ao corpo ciliar, ris e crnea e emitem ramos sensitivos ao gnglio ciliar. Na pele, a rea de analgesia corresponde a ilustrada na figura 20.

Tcnica Anestsica
Localiza-se um ponto aproximadamente 4 mm acima do canto interno da rbita e introduz-se uma agulha 2,5 x 6 junto a parede interna da rbita uma profundidade aproximada de 2 cm, injetando-se 0,2 a 1 ml de soluo anestsica com vasoconstritor (Fig. 21).

Indicaes e Contra-Indicaes
Cirurgias do nariz e septo nasal sempre associado ao bloqueio do nervo maxilar bilateral, alvio da dor na nevralgia do trigmeo quando este nervo est afetado.
Fig. 21 - Bloqueio do nervo nasociliar.

Contra-indicado quando h infeco na regio do bloqueio, mucoceles frontais e dacriocistites.

Bloqueio do

Nervo Mentoniano

ER Nakashima, TSA

Fig. 22 - Nervo Mentoniano.

Consideraes Anatmicas
O nervo mentoniano constitui um dos ramos terminais do nervo alveolar inferior (ramo do nervo mandibular), sendo exclusivamente sensitivo. Emerge juntamente com a artria mentoniana atravs do forame mentoniano, que

no adulto situa-se numa linha vertical, traada entre os dois pr-molares inferiores, meia distncia entre as margens inferior e superior da mandbula, atrs do msculo depressor do ngulo da boca. Nas crianas, o forame situa-se mais prximo borda inferior e nos indivduos desprovidos de dentes, prximo margem superior (Fig. 22).
13

rea de Analgesia
O bloqueio do nervo mentoniano promover analgesia dos tecidos moles do mento, pele e mucosa do lbio inferior, mucosa gengival do lado correspondente, respeitando a linha media da face. Manipulaes na regio mediana do mento, lbio inferior ou mucosa gengival, exigem o bloqueio bilateral, pois alguns filamentos de um lado atravessam a linha mdia, inervando o seu limite (Fig. 23).

Tcnica Intraoral
Solicita-se ao paciente manter os dentes cerrados. Atravs do vestbulo oral, palpa-se o forame mentoniano localizado na linha vertical que separa os dois prmolares inferiores meia distncia entre as margens inferior e superior da mandbula. Eventualmente pode ser sentido o pulso da artria mentoniana que emerge junto com o nervo. Aps anestesia tpica, introduz-se uma agulha calibre 6, aspira-se para evitar injeo intra-arterial, injetando-se soluo anestsica nas cercanias do forame mentoniano. Deve-se evitar penetrar o forame com a agulha, pois pode levar a transtornos da sensibilidade por leso nervosa. Realiza-se uma leve massagem na regio para melhor distribuio da soluo anestsica (Fig. 24).

Fig. 23 - rea de analgesia do bloqueio do nervo mentoniano bilateral. Fig. 24 - Bloqueio do nervo mentoniano. Tcnica intraoral.

Tcnica Extraoral
Orienta-se o paciente para permanecer com a boca em repouso, sem esboar movimento. Traa-se ento uma linha vertical atravs da comissura labial, perpendicular margem inferior da mandbula. O forame mentoniano localiza-se na linha traada num ponto meia distncia entre as margens superior e inferior da mandbula. Aps assepsia adequada, introduz-se uma agulha calibre 6 atravs da pele at o osso. Aspira-se o mbolo da seringa injetando-se, a seguir, 0,5 a 1 ml de soluo anestsica. A exemplo da tcnica intraoral, uma leve massagem, leva melhor distribuio do anestsico (Fig. 25 e 26). Indicaes Intervenes cirrgicas no lbio inferior, mucosa gengival e pele da regio mentoniana.

Fig. 25 e26- Bloqueio do nervo mentoniano. Tcnica extraoral

14

Pode ser ainda utilizado como tcnica adjuvante em extraes e tratamento dentrio dos caninos, incisivos e primeiros pr-molares inferiores. Em indivduos desprovidos de dentes, deve-se, preferencialmente, utilizar a tcnica extraoral que fornece melhores pontos de referncia.

Contra-Indicaes
Neurites pr-existentes e doenas da pele, principalmente, as infeces, constituem as principais contra-indicaes da tcnica.

JL Vieira, TSA & AMS Arantes Pereira, TSA

Bloqueio do Nervo Maxilar

Consideraes Anatmicas
O nervo maxilar deixando o gnglio de Gasser atravessa o forame redondo maior do esfenide para penetrar na fossa pterigomaxilar, onde divide-se em vrios ramos: nervo orbitrio, ramos nasais posteriores, nervos palatinos, nervo alveolar pstero-superior e nervo infraorbitrio (Fig. 27).

nasal, os dentes superiores e gengivas, plato duro, plato mole, a nasofaringe, amgdalas palatinas e as clulas etmoidais posteriores.

Tcnicas do Bloqueio
A deposio de soluo anestsica local na fossa pterigomaxilar acarreta em bloqueio do nervo maxilar, da maioria de seus ramos, bem como do gnglio esfenopalatino. Existem cinco vias de acesso para esta fossa: a orbitria (abandonada), a via oral (na prtica odontolgica), a zigomtica anterior (de Schlosser) e duas vias zigomticas laterais. As trs ltimas so as mais simples e com menor incidncia de complicaes. Via Zigomtica Anterior: O ponto de puno localizado no ngulo formado pelo processo coronide do
15

rea de Analgesia
A nvel cutneo, o nervo maxilar confere sensibilidade plpebra inferior, regio geniana, asa do nariz, lbio superior, regio malar e parte da regio temporal (Fig. 28). As estruturas profundas por ele inervadas incluem o seio maxilar, a poro pstero-inferior da mucosa da fossa

Fig. 28 - rea de analgesia do bloqueio do nervo maxilar bilateral.

Fig. 29, 30e31 - Bloqueio do nervo maxilar pela via zigomtica anterior.

ramo ascendente da mandbula e o osso malar. Uma agulha com 8 cm e calibre 22 introduzida, transversalmente pele e dirigida, algo ascendente e posterior, at o contato sseo com a tuberosidade maxilar (3-4 cm de profundidade). Ela ento recuada o suficiente para permitir sua reorientao mais posterior e ascendente. Se novo contato sseo profundidade semelhante obtido, a manobra repetida at que no se atinja mais a tuberosidade da maxila, quando ento, a agulha penetra pela fissura pterigomaxilar na fossa acima citada. Neste momento, o bisel encontra-se a 5-6 cm da pele e a agulha apontando para o fundo da rbita. Segue-se a injeo de 3-4 ml da soluo anestsica, ou volume menor (2-3 ml) caso sejam obtidas parestesias (Fig. 29, 30 e 31). Via Infrazigomtica: O local da puno esta localizado imediatamente abaixo do arco zigomtico em seu ponto mdio, que determinado colocando-se o dedo indicador sobre o cndilo da mandbula (a frente do tragus) e deslocando-se me seguida para a frente at cair na chanfradura sigmide, entre o processo coronide e o prprio cndilo. A ponta do dedo estar em contato com o ponto mdio do arco zigomtico (Fig. 31). Esse ponto mais facilmente palpvel solicitando-se ao paciente para abrir e fechar a boca durante a manobra. Uma agulha com 8 cm introduzida perpendicular pele at o contato sseo com a face lateral do processo pterigide do esfenide, a cerca de 4 cm da pele. A agulha ento recuada at o subcutneo e reintroduzida em direo levemente anteriorizada. Se novo contato sseo obtido mesma profundidade, a manobra repetida (podendo dar ligeira inclinao ascendente), at que no se encontre mais osso a uma profundidade de 5 cm. Nesse momento a agulha ultrapassou a fissura pterigomaxilar e se encontra na fossa de mesmo nome, onde so injetados 3-4 ml de soluo anestsica.
16

Fig. 32 e33 - Bloqueio do nervo maxilar pela via infrazigomtica.

Via Suprazigomtica: O ponto da puno localizase entre o arco zigomtico e a borda lateral da rbita em contato com o prprio osso zigomtico (Fig. 33). Uma agulha com 8 cm de comprimento introduzida nesse ponto com inclinao levemente descendente. O contato com a face lateral do processo pterigideo obtido a 4-5 cm de profundidade, quando a agulha recuada e reintroduzida um pouco mais anteriormente, at que no se faa mais contato sseo com 5 ou mais cm de profundidade. A agulha se encontra na fossa pterigomaxilar, onde so injetados 3-4 ml da soluo anestsica. Como a fissura pterigomaxilar relativamente estreita, ela pode ser saltada durante a reorientao da agulha nas tcnicas laterais, sendo que neste caso, a agulha far contato com a tuberosidade da maxila. A agulha deve ser reorientada mais posteriormente (e ascendente na via infrazigomtica) at a localizao da fissura.

Indicaes:
Alm de sua utilidade em odontologia, o bloqueio do nervo maxilar pode ser empregado em: nevralgia do trigmeo na rea suprida por sua segunda diviso, cirurgias da maxila e seio maxilar, cirurgias do nariz, sempre associado ao bloqueio do nervo nasociliar. Devido a certa agressividade que constitui o bloqueio do nervo maxilar, deve-se dar preferncia ao bloqueio de seus ramos (infraorbitrio, por exemplo) nos casos de procedimentos superficiais em sua rea de analgesia.

Fig. 34 - Bloqueio do nervo maxilar pela via suprazigomtica.

Contra-Indicaes e Complicaes:
Como contra-indicaes inclumos as leses infecciosas ou no, no ponto de puno ou no trajeto da agulha e fenmeno de hipersensibilidade ao anestsico a ser empregado. As complicaes incluem: puno da artria maxilar com hematoma (18% dos casos)

17

 neurite maxilar por puno do nervo ou injeo intraneural. Excetuando-se nas alcoolizaes, a agulha deve ser recuada alguns milmetros quando se obtm parestesias. grandes volumes de anestsico local injetados na fossa pterigomaxilar podem ocasionar exoftalmia e edema

palpebral. . o direcionamento muito ascendente ou muito anterior da agulha na tcnica infrazigomtica pode levar deposio de anestsico na rbita (atravs da fissura esfenopalatina) ou na cavidade nasal (pelo forame esfenopalatino) com possibilidades de hematomas.

Bloqueio Retrobulbar
A injeo de anestsico local no espao retrobulbar produz uma srie de efeitos pelo bloqueio de diferentes funes em seu trajeto intraorbitrio. Entre estes efeitos temos: 1 - Analgesia intraocular que ocorre pelo bloqueio das fibras sensitivas que saem do globo ocular, em sua face posterior, nos nervos ciliares curtos e longos. 2 - Acinesia dos msculos extrnsecos do olho pelo

LFA Vanetti, TSA

bloqueio dos III (culomotor), IV (troclear) e VI (abducente) pares cranianos, que impedem a movimentao do globo. 3 - Perda temporria da viso pela anestesia do nervo ptico, o que permite ao paciente tolerar os focos de luz utilizados durante a cirurgia. 4 - Bloqueio do reflexo culo-cardaco, pela inibio da via aferente do reflexo, que ocorre atravs dos nervos ciliares curtos e longos. 5 - Diminuio da presso intraocular, que se deve, provavelmente, uma constrico das artrias ciliares posteriores. Ressalta-se que o bloqueio retrobular nem sempre produz todos estes efeitos.

Tcnica
O bloqueio retrobulbar se inicia pela localizao, por palpao, da borda nfero-externa da rbita. Neste local, faz-se um boto intradrmico de anestsico local e solicita-se ao paciente que olhe para cima e medialmente (Fig. 35). Esta manobra eleva o msculo oblquo inferior, permitindo a passagem da agulha por baixo dele e traciona anteriormente os msculos reto inferior e reto lateral, alm de estirar a fascia que os une, facilitando a introduo da agulha dentro do cone retrobulbar. Em seguida, com uma agulha com 4 cm de comprimento, introduz-se 1 cm, paralelamente ao assoalho da rbita (Fig. 36 - agulha na posio A). Aps ultrapassar o equador do globo ocular, a agulha direcionada para cima e medialmente, e, lentamente avanada em mais 2,5 cm ao vrtice da rbita (Fig. 36 - agulha na posio B). Desta forma, a ponta da agulha estar posicionada junto ao gnglio ciliar que fica dentro do cone, formado pelos msculos extra-oculares, mais precisamente, lateralmente ao nervo ptico e medialmente ao msculo reto lateral, a 1 cm do forame ptico. Neste ponto, aps aspirao, para verificar se a agulha no se encontra no interior de um vaso, injeta-se a soluo anestsica local (Fig. 37, 38 e 39). Comumente se utiliza anestsico local associado a vaso constritor em volumes que variam de 1 a 5 ml. Quando maior o volume da soluo, maior a proptose produzida. Volumes pequenos (1-1,5 ml), geralmente, produzem boa analgesia, mas o bloqueio motor insatisfatrio, isto porque os nervos
18

Fig. 36- O espao retrobulbar e sua abordagem: 1 - Msculo Oblquo Inferior 2 - Msculo Reto Lateral 3 - Nervo Ciliar Longo 4 - Nervo Ciliar Curto motores dos msculos extrnsecos do olho correm junto face interna destes msculos e, alguns deles podem ficar distantes do ponto em que foi depositados a soluo anestsica. Volumes maiores (4-5 ml) so necessrios em algumas cirurgias como as enucleaes e as corretivas de descolamentos da retina, porm, nas extraes de catarata aumentam o risco da insinuao e perda vtrea. Geralmente, nas cirurgias intraoculares, pode-se utilizar, com segurana, 2 a 3 ml de soluo anestsica. Aps a injeo, deve-se massagear o globo ocular para facilitar a difuso da soluo, reduzindo a proptose e a presso intraocular. Ao se injetar altos volumes (4-5 ml) de soluo, retrobulbar, recomenda-se associar hialuronidase que facilita a difuso. Entretanto, a associao de hialuronidase, reduz o tempo de durao do efeito.

5 - Gnglio Ciliar 6Nervo Oftlmico 7 - Nervo ptico 8 - Nervo Abducente hematoma, obriga adiamento da operao. 2 - Reaes txicas pela injeo vascular, especialmente da epinefrina, se estiver associada. rara pela pequena quantidade. 3. - Perfurao do globo ocular. muito raro, ocorrendo com maior facilidade em pacientes com elevado grau de miopia porque o dimetro ntero-posterior do globo est aumentado e a esclera mais delgada. A perfurao ocorre se avanarmos a agulha para cima. 4 - Perda da conscincia e apnia. Complicao conseqente injeo de anestsico local na bainha do nervo ptico, permitindo acesso ao lquido cefalorraquidiano. 5 - Leso do nervo ptico pela agulha. 6 - Neuropatia e atrofia do nervo ptico. 7 - Reflexo oulocardaco. 8 - Ocluso da artria central da retina. 9 - Amaurose bilateral transitria. Algumas das complicaes citadas ocorrem com maior incidncia quando se emprega agulhas de comprimento superior a 4 cm. Os bloqueios posteriores, isto , prximo ao vrtice da rbita, embora mais eficiente, oferece maior risco de leso vascular e nervosa, face pouca mobilidade destas estruturas no vrtice. 19

Complicaes
Entre as complicaes do bloqueio retrobulbar inclumos: 1 - Hemorragia retrobulbar como conseqncia de puno de vaso intraorbitrio. A proptose devido ao

Quando se necessita miose, a dilatao pupilar provocada pelo bloqueio retrobulbar pode ser indesejvel. Para se obter miose, instile colrio de pilocarpina antes da operao. Aps a instalao do bloqueio retrobulbar, instila-se colrio de anestsico local sobre a conjuntiva e crnea. Para a acinesia das plpebras, o bloqueio retrobulbar deve ser complementado pela acinesia do msculo orbicular das plpebras.

Fig. 37, 38 e 39 - Bloqueio Retrobulbar.

AA Ferreira, TSA

Bloqueio Nervo Facial

do

Quase todas as cirurgias oftlmicas podem ser realizadas, com certo conforto, sob anestesia locorregional. Entretanto, duas condies devem ser preenchidas: a perfeita acinesia do globo e plpebras e analgesia do globo. A inervao sensorial-sensitiva do globo ocular provida pelos pares cranianos II (viso) e V (primeira e segunda divises - oftlmico e maxilar) e a motora pelos pares cranianos III, IV, VI e VIII.

facial supre os msculos frontal e os orbiculares das

plpebras superior e inferior (Fig. 40).

Tcnicas
A acinesia das plpebras obtida pelo bloqueio do ramo do nervo facial que supre os msculos orbiculares. Van Lint (1914) descreveu a tcnica de bloqueio mais distai e que exige maior volume de anestsico e apresenta maior ndice de insucessos. Wright (1920) e Nadbath & Rehman (1960) descreveram o bloqueio do nervo na emergncia do buraco estilomastodeo. a tcnica mais perigosa, podendo lesar estruturas nobres e causar paralisia total do nervo facial. 0'Brien (1927) descreveu a tcnica mais racional e que vem sendo nos ltimos tempos adotada universalmente. Atkinson (1934) apresentou uma tcnica pouco utilizada em nosso meio, pelos riscos de atingir vasos importantes

Acinesia
A acinesia do globo ocular se obtm pelo bloqueio retrobulbar, a das plpebras pelo bloqueio do facial (VII par). O nervo facial deixa o encfalo pelo buraco estilomastodeo, dividindo-se em ramo tmporofacial e ramo cervicofacial que, por sua vez, emitem seis ramos: auricular posterior, temporal, zigomtico superior, zigomtico inferior, bucal e cervical. O ramo zigomtico do nervo
20

Como a tcnica de 0'Brien a mais empregada, ser a descrita.

mandbula, solicitando-se ao paciente que abra e feche a

Consideraes Anatmicas
O nervo facial depois de passar pelo buraco estilomastodeo, dirige-se para frente, para o lado e para baixo, antes de se ramificar. O ramo temporofacial, responsvel pelo estmulo motor dos msculos orbiculares, percorre o colo do cndilo da mandbula (estrutura facialmente palpvel) e, aps curto trajeto, bifurca-se nos troncos zigomticos superior e inferior. 0'Brien props como objetivo, o bloqueio do ramo temporofacial (Fig. 40).

Tcnica
A1 -2 cm a frente do tragus, palpa-se o cndilo da

boca (Fig. 41); introduz-se a agulha verticalmente pele, at encontrar a resistncia ssea (do cndilo da mandbula) aproximadamente a 1 cm de profundidade (Fig. 42). Aspira-se a seringa para eliminar a possibilidade de puno vascular e injeta-se 2 ml da soluo de anestsico local. medida que se retira a agulha, lentamente, injeta-se mais 1 ml de soluo, perfazendo total de 3 ml da soluo anestsica. Enrgica compresso, por 5-10s, com a polpa do polegar sobre o local da injeo, propicia curta latncia e aumenta a possibilidade de xito do bloqueio. Geralmente, entre 45s a 2 min, obtm-se a acinesia dos orbiculares. Sinais da Acinesia: sua pesquisa leva em considerao tambm as plpebras do olho adelfo, eleva-se e libera-se ambas as plpebras (D e E) simultaneamente. O aparecimento de pequena fenda palpebral no olho bloqueado, menor velocidade do seu fechamento e sulco palpebral mais evidente so sinais de acinesia do orbicular das plpebras.

Fig. 40 Nervo Facial e seus ramos: 1 - Auricular Posterior 2 - Ramo Temporal 3 - Ramo Suprazigomtico

4 - Ramo Infrazigomtico 5 - Ramo Bucal 6 - Ramo Mandibular 7 - Ramo Cervical 21

Fig. 41

Fig. 42 - Bloqueio do Nervo Facial. Tcnica de 0'Brien. raramente observa-se mastigao dolorosa, no mximo

O bloqueio motor tem durao de 3 a 6h, dependendo de vrios fatores ligados ao medicamento.

at 4 dias aps o bloqueio. As parestesias so extremamente raras. Indicaes: Cirurgias intraoculares e blefarospasmo. Contra-Indicaes: Leses ou infeces no local da puno.

Complicaes
Dor puno a mais comum das complicaes,
22

Bloqueio das Orelhas Externas e Mdias

AJS Porto, TSA

Fig. 43 - Inervao da Orelha: 1 - Nervo Temporal Posterior 2 - Ramo Auricular do Vago

3 - Nervo Occipital Menor 4 - Nervo Auricular Maior A inervao sensitiva do conduto auditivo externo e da membrana timpnica envolve nervo aurculo temporal, ramo do trigmeo (poro anterior do conduto auditivo externo e parte adjacente do tmpano). O ramo timpnico do glossofarngeo responsvel pelo suprimento da face interna do tmpano, mucosa que reveste a caixa timpnica, promontrio, tuba auditiva e clulas mastide. Todos estes filetes nervosos penetram no meato acstico externo, no ponto de juno das pores sseas e cartilaginosas.
23

Consideraes Anatmicas
A inervao da face posterior do pavilho das orelhas origina-se do plexo cervical atravs do auricular maior, ramos de C3. Parte da hlice recebe alguns ramos do occipital menor procedente de C2 e C3 (Fig. 43). O nervo auricular maior tambm supre o pavilho anteriormente. Participam ainda ramificaes dos nervos aurculo temporal e auricular do vago (Fig. 44).

Fig. 44 - Inervao da Orelha: 1 - Nervo Occipital Menor 2 - Nervo Auricular Maior 3 - Nervo Auriculotemporal 4 - Artria Temporal

Fig. 45 - Pontos para bloqueio da orelha externa.

Tcnicas de Bloqueio
O bloqueio do conduto auditivo externo e membrana do tmpano pode ser obtido atravs de duas tcnicas. A) Via Endaural - utilizada pelos cirurgies com auxilio da microscopia. So suficientes quatro injees de 1 ml de anestsico nos pontos cardinais localizados exatamente na juno das pores ssea e cartilaginosa do meato de acordo com a Fig. 45. B) Via Externa - nos pontos 1 e 3 da Figura introduz-se agulha. Um ou dois mililitros de soluo anestsica so suficientes. O bloqueio pode ser complementado com anestsico tpico. Quaisquer das duas tcnicas pode ser utilizada em miningoplastias, timpanotomias para tratamento de otites mdias sorosas com colocao de drenos e at mesmo na cirurgia de otoesclerose. Especificamente, nesta ltima, muitos do preferncia ao bloqueio endaural com sedao superficial que permite a identificao de manifestaes vertiginosas consideradas "sinal de alarme" de irritao labirntica com risco de leso coclear. C) Quando se realizam timpanoplastias por via retroauricular acompanhadas ou no de mastoidectomias, as duas tcnicas citadas devem ser complementadas pelo bloqueio das ramificaes do auricular maior e occipital menor, bastante superficiais, com infiltrao dos pontos 2 e 4 da figura 46.

24

Fig. 46- Pontos para bloqueio da orelha mdia.

Bloqueio do Gnglio de Gasser

LM Cangiani, TSA
Consideraes Anatmicas
O gnglio trigeminal ou de Gasser est situado na fossa mdia, a uma profundidade de 4.5 a 5 cm da superfcie lateral da cabea, na altura da extremidade posterior do arco zigomtico, entre duas capas de dura-mter, formando a camada cavidade de Meckel. Medialmente est em relao com a artria cartida interna e parte posterior do seio cavernoso. inferiormente est em relao com a raiz motora do nervo, com o nervo petroso maior superficial, com o pice da parte petrosa do osso temporal e com o forame lacero (Fig. 47).

Tcnicas do Bloqueio
O gnglio de Gasser pode ser bloqueado atravs do forame redondo pela via transorbital de Hertel, ou mais seguramente pela tcnica de Labat. Esta tcnica utiliza trs pontos de referncia: o primeiro ponto marcado a 3 cm da comissura labial, lateralmente (Fig. 48), o segundo a 1 cm, anteriormente, a partir do ponto mdio do arco zigomtico (Fig. 49 e 50) e o terceiro ponto a pupila, com o paciente olhando para frente (Fig. 48). Para a realizao do bloqueio, procede-se da seguinte maneira; (A) o paciente colocado em decbito dorsal olhando para frente; (B) observa-se a reta de interseco
Fig. 47- Gnglio de Gasser. Localizao e posio da agulha. 25

Fig. 48 - Pontos de referncia para o bloqueio do gnglio de Gasser. Fig. 50 - Pontos de referncia para o bloqueio do gnglio de Gasser.

Fig. 49 - Ponto mdio do arco zigomtico. Fig. 51 - Bloqueio do gnglio de Gasser.

26

entre as linhas que unem os trs pontos de referncia citados (Fig. 51); (Q faz-se um boto intradrmico com anestsico local no ponto de interseco, a 3 cm da comissura labial e introduz-se uma agulha de 10 cm, calibre 8, ao longo da reta de interseco (Fig. 52). Aproximadamente a 5 cm de profundidade, a agulha tocara o plano sseo, que a superfcie lisa infratemporal da asa do esfenide. Continuando o procedimento, eleva-se um pouco o canho da agulha at perder o contato com a superfcie do osso e avana-se a agulha de 1 a 1,5 cm, at que ela penetre no forame oval e o paciente acuse parestesia no territrio do nervo mandibular (Fig. 47). A seguir, injeta-se 0,5 a 1 ml de soluo anestsica sem vasoconstritor. Se for desejvel apenas o bloqueio do nervo mandibular, a injeo do anestsico deve ser feita antes da introduo da agulha atravs do forame oval.

Fig. 52 - Bloqueio do gnglio de Gasser.

Indicao
O bloqueio anestsico do gnglio de Gasser est indicado para avaliao de uma possvel interveno neurocirrgica, para alvio da neuralgia do trigmeo.

Complicaes
A) Em conseqncia da paralisia do ramo oftlmico ocorre a ausncia de lgrima. Se o olho no for protegido

com curativo oclusivo, pode ocorrer ulceraes da crnea. B) Hematomas podero surgir, marcando superficialmente as regies geniana e palpebrais. C) Puno subaracnidea inadvertida com gotejamento de lquido cefalorraquidiano contra-indica a continuao do procedimento. A injeo inadvertida de soluo anestsica no espao subaracnideo provocar bloqueio da base do crnio e das primeiras razes cervicais, podendo ocorrer perda imediata da conscincia, parada respiratria e colapso cardiovascular.

Fig. 53 - Bloqueio do gnglio de Gasser Direo da agulha. 27

Sistema Nervoso Autnomo e Sndromes Dolorosas

AS Oliveira, TSA & CA Sanchez, TSA
Consideraes Anatmicas
Os sistemas simptico e parassimptico constituem o sistema nervoso autnomo, que definido como a parte do sistema nervoso que regula as funes circulatrias, respiratrias, alimentares, genitourinrias e outros processos no submetidos vontade. Ele constitudo de elementos centrais e perifricos. Os centrais localizam-se no crebro, cerebelo, hipotlamo, mesencfalo, ponte, medula e de elementos de conexes entre si e com outros perifricos. So de interesse, as vias de conduo que transmitem impulsos destes centros para a medula espinhal onde fazem sinapses com corpos celulares dos neurnios pr-ganglionares simpticos. A poro perifrica consiste de fibras pr e ps-ganglionares eferentes, fibras aferentes de vrias estruturas relacionadas com a transmisso das sensaes viscerais nociceptivas, nuseas, plenitude gstrica, reflexos circulatrios, respiratrios e visceromotores. Ela formada por: (1) neurnios pr-ganglionares, (2) duas cadeias ganglionares paravertebrais, (3) gnglios pr-ver-tebral e terminal e (4) neurnios ps-ganglionares. Os corpos celulares dos neurnios ps-ganglionares esto localizados do 1o. segmento torcico (T2) ao 2o lombar (L2) da medula espinhal. Em alguns indivduos, os ltimos segmentos cervicais (C7, C8) ou lombares (L3, L4) podem conter neurnios prganglionares. Os axnios destes neurnios pr-ganglionares so mielinizados e juntam-se s razes espinhais anteriores, formando os nervos espinhais. Mais adiante, passam para a cadeia ganglionar paravertebral como ramos comunicantes brancos. Algumas fibras ps-ganglionares reunem-se aos nervos espinhais como fibras no mielinizadas, chamadas ramos comunicantes cinzentos, enquanto outras prosseguem para as vsceras da cabea, trax e abdmen. Existem dois grupos de gnglios simpticos: para vertebrais e pr-vertebrais. Os neurnios pr-ganglionares se ligam aos gnglios paravertebrais e s fibras interganglionares que formam as duas cadeias simpticas laterais. Cada gnglio simptico conectado aos nervos espinhais pelos ramos comunicantes brancos e cinzentos. Uns axnios pr-ganglionares terminam no primeiro gnglio que encontram, alguns dirigem-se ceflica ou caudalmente, passando por vrios gnglios da cadeia simptica antes da sinapse, outros passam atravs da cadeia ganglionar sem interrupo, terminando e fazendo sinapse no prprio gnglio pr-vertebral (Fig. 54).

Fig. 54: Sistema Nervoso Autnomo. Distribuio perifrica. Fibras pr-ganglionares simpticas (linha cheia de verde) Fibras ps-ganglionares simpticas (linha interrompida verde) Fibras prganglionares parassimpticas (linha cheia preta) Fibras psganglionares parassimpticas (linha interrompida preta)

Fig. 55: Fibras Simpticas pr e ps-ganglionares. Tcnicas de Bloqueio: 1 Bloqueio dos nervos perifricos. 2 Bloqueio peridural e ou somtico paravertebral. 3 Bloqueio subaracnideo. 4 Gnglio simptico, paravertebral. 5 Bloqueio simptico pr-vertebral.

28

Os troncos simpticos estendem-se ao longo da poro ventrolateral da coluna vertebral, desde a 2a. vrtebra cervical at o cccix. Os gnglios cervicais situam-se ventralmente aos processos transversos, os torcicos na frente das cabeas das costelas, os lombares na superfcie anterolateral dos corpos vertebrais e o gnglio sacro medialmente ao formen sacro anterior. Nas terminaes ceflicas os dois troncos estendem-se para cima, acompanhando as cartidas internas. As terminaes caudais convergem e terminam em frente ao cccix, formando um nico gnglio. Na regio cervical ocorre uma condensao de gnglios, formando quatro pares: os superiores, os mdios, os intermedirios e os inferiores. Em 80% dos indivduos o gnglio cervical inferior se une ao primeiro torcico formando o gnglio estrelado. Abaixo deste nvel, os gnglios paravertebrais esto arranjados de forma segmentar, sendo 10 a 12 torcicos, 3 a 4 lombares, 4 a 5 sacrais e 1 coccgeo. A interrupo das vias simpticas perifricas pode ser realizada: (1) nos nervos perifricos, (2) no espao peridural, (3) no espao subaracnideo, (4) no gnglio simptico paravertebral e (5) no gnglio simptico pr-vertebral. (Fig. 55). Os bloqueios ganglionares pr-vertebral e paravertebral so preferveis nos diagnsticos, prognsticos e nos bloqueios teraputico com neuroltico, pois bloqueia-se somente as vias simpticas perifricas eferentes e aferentes. As estruturas simpticas esto contidas por um fscia, formando uma regio relativamente fechada que facilita a disperso de solues. A extenso do bloqueio depende da quantidade de soluo de anestsico local ou neuroltico empregados. Grandes volumes bloqueiam extensas reas de inervao simptica. Pode-se utilizar trs locais: (a) gnglio estrelado, (b) plexo celaco e (c) gnglio simptico lombar (L2,) (Fig. 56).

Fig. 58: Aps o bloqueio

Distrofia Simptica Reflexa

A distrofia simptica reflexa (DSR) definida como uma dor contnua em uma extremidade associada com hiperatividade simptica aps traumatismo, mas sem o envolvimento de um grande nervo perifrico. O termo foi criado para conglomerar patologias, sem relao aparente, como atrofia de Sudeck, neuralgia pstraumtica, causalgia menor, osteoporose ps-traumtica, simpatalgia e edema traumtico crnico. Estas patologias parecem ser idnticas na etiologia, manifestaes clnicas e em suas respostas teraputica, e constituem causas freqentes de dores crnicas incapacitantes, mas, com diagnstico e tratamento precoces consegue-se bons resultados. Fraturas, luxaes, tores musculares, pequenas laceraes teciduais que determinam leses em pequenas ramificaes de nervos perifricos ou em terminaes nervosas, quase sempre localizadas em membros, so os principais fatores desencadeantes. Cirurgias, desde amputao de dedos a laminectomias e injees musculares de substncias irritantes tm sido responsabilizadas como causas iatrognicas. Infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral e flebites tm sido citados como causas desencadeantes da sndrome. H pacientes que no identificam a causa inicial, mostrando que no h correlao entre a gravidade da leso e o aparecimento e evoluo da DSR.

Fig. 56: Locais de bloqueio do sistema nervoso simptico. 1 Bloqueio cervicotorcico 2 Bloqueio-celaco 3 Bloqueio lombar

Sndromes Dolorosas Tratveis pelos Bloqueios Simpticos

Os bloqueios do simptico tm sido indicados para o tratamento de variadas patologias. As principais indicaes tm sido: distrofia simptica reflexa e causalgia, dor ps-amputao, Herpes zoster, dor visceral e doenas vasculares perifricas (Fig. 57 e 58).

29

O quadro clnico variado e divide-se em trs fases: aguda, distrfica e crnica. A fase aguda caracteriza-se por: 1. Dor em queimao, contnua, de intensidade varivel, distribuda em territrio vascular ou nervoso. O paciente apresenta alodinia (reao dolorosa a estmulo no nocivo pele normal), e hiperpatia (reao dolorosa a estmulo no nocivo, repetitivo pele ntegra). A hiperpatia pode ocorrer com aumento ou diminuio da sensibilidade ao estmulo (hiper e hipoestesia) ou com sensao desagradvel (disestesia); 2. Pele avermelhada, quente e seca no incio, tornando-se ciantica, fria e mida; 3. Diminuio dos movimentos, pelo edema localizado, pela dor proveniente do espasmo muscular reflexo e de substncias algognicas que se formam nos tecidos. A fase distrfica se inicia entre o 3 e 6 ms aps a leso, caso a DSR no tenha sido tratada. Os sinais e sintomas so: 1. Acentuao do processo doloroso, principalmente da hiperpatia; 2. Unhas quebradias e diminuio do crescimento dos pelos; 3. Edema acentuado e espessamento das articulaes por proliferao tecidual; 4. Incapacidade funcional pela diminuio dos movimentos e atrofia muscular; 5. Osteoporose. A fase atrfica, estgio final da DSR, ocorre aps o 6o. ms e caracteriza-se por: 1. Diminuio da dor em relao as fases anteriores; 2. Diminuio da temperatura cutnea, com palidez e cianose; 3. Alteraes trficas irreversveis; 4. Aumento ou diminuio da sudorese; 5. Osteoporose acentuada. A diminuio da dor nesta fase, faz com que estes pacientes possam no receber a devida ateno, alm de apresentarem alteraes psicolgicas, da ansiedade depresso psquica. O uso inadequado de analgsicos e/ou tranqilizantes pode agravar estes problemas.

o uso do TENS ou do bloqueio simptico regional intravenoso. 2. Se aps cada bloqueio o alvio da dor temporrio, esgotados todos os recursos, indica-se a simpatectomia. Prefere-se a simpatectomia cirrgica se o paciente jovem e em bom estado geral. A simpatectomia qumica com neuroltico prefervel nos pacientes idosos em mal estado.

Causalgia
A causalgia um tipo especial de DSR em que a dor se desenvolve aps leso evidente de um nervo perifrico. O termo foi criado para definir dor em queimao, hiperatividade simptica e alteraes trficas, que se desenvolviam em feridos de guerra por projtil de arma de fogo. Na II Guerra a incidncia de causalgia foi de 2,5 a 5% dos casos de leso de nervos perifricos. O desenvolvimento deste tipo de dor incapacitante tem aumentado com os acidentes de motocicletas, que determinam estiramentos ou arrancamentos do plexo braquial ou retraes e seqelas de cirurgias em nervos perifricos, venopuno e injees musculares lesando diretamente um nervo. O citico est envolvido em 40% dos casos, o mediano em 35%, o plexo braquial em 13% e o restante envolve os intercostais, occipital e a cauda eqina. O citico e o mediano so os nervos mais acompanhados pelas fibras simpticas eferentes que se destinam aos membros inferior e superior, respectivamente. O quadro clnico se caracteriza por: 1. Dor em queimao, superficial, contnua, intensa, espontnea, quase sempre acompanhada de alodinia e hiperpatia, aps leso parcial ou total de um nervo. Na maioria das vezes, a leso do nervo parcial e aparece a dor na primeira semana em 80% dos casos; e localiza-se na mo ou p, distais a leso nervosa. Posteriormente irradia-se para todo o membro afetado, migrando para outras regies, como o membro oposto; 2. A dor agravada pelos movimentos, estresse, estmulos trmicos, sonoros e luminosos. Por isso, os pacientes se isolam. O frio ou o calor podem agravar, aliviar ou inalterar a sintomatologia, mostrando que o desarranjo neuronal maior que o vascular. O medo, a angstia, a ansiedade e o isolamento desencadeiam a depresso psquica, que agrava a dor. 3. Dor que persiste acima de cinco semanas. o tempo que se estipula para o diagnstico diferencial com dor proveniente de leso em tecido no nervoso; 4. Sinais e sintomas relacionados com a hiperatividade simptica e as alteraes trficas semelhantes a DSR. No necessrio tecido distrfico nem leso nervosa para se caracterizar DSR e causalgia. Nas fases precoces pode no ocorrer alteraes vasomotoras e sudomotoras. A presena destas alteraes indicam agravamento. 5. Desaparecimento total da dor imediatamente aps o bloqueio simptico. Esta resposta tpica e essencial para o diagnstico de causaigia. O prognstico varivel de acordo com a precocidade do tratamento, persistindo a dor acima de seis meses em 85% e acima de um ano em 25% dos casos.

Tratamento: Abordagem Principal

(1) Bloqueio do Simptico: gnglio estrelado (cabea, tronco e membros superiores) e gnglio simptico lombar a nvel de L2 (plvis e membros inferiores). Para os bloqueios diagnsticos e teraputicos usa-se solues de anestsico local pouco concentradas em volumes de 5 a 7ml para o gnglio estrelado e l0 ml para o simptico lombar. Nos casos favorveis haver alvio imediato e total da dor. Indica-se uma srie de 5 bloqueios em dias sucessivos ou alternados, obtendo-se uma melhoria gradativa da sintomatologia. (2) Se houver recusa do paciente ou contra-indicaes como o uso de anticoagulantes, as alternativas so: estimulao eltrica transcutnea (TENS) ou o bloqueio simptico regional intravenoso, realizado com a tcnica de anestesia regional intravenosa com guanetidina (l0 mg) ou reserpina (l-2mg) associado a anticoagulante (heparina 500U) e quantidades variveis de anestsico local. A desvantagem da tcnica a necessidade do uso de garrote em um membro comprometido com DSR e a hipotenso arterial ortosttica posterior. (3) Bloqueio do Ponto Doloroso: Se h pontos dolorosos miofasciais, o bloqueio da zona de gatilho com anestsico local associado ou no a antiinflamatrios desejvel. Como medida adjuvante institui-se analgsicos, antidepressivos, tranqilizantes e fisioterapia. Preconiza-se ainda os corticides, bloqueadores alfa e beta adrenrgicos, anticonvulsivantes e os inibidores dos canais de clcio.

Tratamento: Abordagem Principal

Para fins diagnsticos e prognsticos os bloqueios do simptico so eficazes, havendo desaparecimento imediato da dor. O valor teraputico questionvel, 50% apresentam bons resultados com anestsicos locais. Indica-se 3 a 5 bloqueios com anestsico local e se a resposta for temporria, preconiza-se simpatectomia cirrgica ou qumica. Os resultados cirrgicos so variveis (12-97%). O insucesso deve-se a incompleta desaferentao simptica. Um tero destes pacientes mostram recorrncia da dor, mas, de forma menos intensa, num perodo de at oito anos. Como medida adjuvante utilizam-se analgsicos, tranqilizantes, antidepressivos e anticonvulsivantes. A dor ps simpatectomia cirrgica qumica pode aparecer abruptamente entre o 10 e 14 dias, podendo regredir espontaneamente. Ela localiza-se na rea de inervao simptica correspondente a desaferentao com caractersticas variveis; em pontada, cimbras e em crises. O tratamento inclui analgsicos, anti-

Evoluo do tratamento:
1. Se aps cada bloqueio da primeira srie nota-se evoluo para cura (diminuio da dor e da hiperpatia), indica-se uma segunda srie at 5 bloqueios. Nestes casos uma boa alternativa

30

depressivos, tranqilizantes e anticonvulsivantes. A persistncia da sintomatologia leva a indicao de bloqueio peridural ou de gnglios simpticos da regio.

Herpes zoster
O Herpes zoster uma neurodermatovirose causada pelo vrus Varicela zoster, caracterizado por dor unilateral, limitada quase sempre a um dermtomo inervado por um nervo espinhal ou craniano e com erupo vesicular. Ele pode ser abordado em duas etapas: Fase Aguda e Fase Crnica (Neuralgia Ps-Herptica NPH). Fase Aguda: A infeco envolve, preferencialmente, os dermtomos da regio torcica. Quando o trigmeo afetado a raiz que d origem ao nervo oftlmico, a mais atingida. A incidncia igual nos dois sexos (3 a 5:1.000), aumentando com a idade (2/3 dos casos acima de 50 anos) e, principalmente, nos indivduos imunossuprimidos (20:100). O vrus penetra nas terminaes nervosas sensitivas localizadas na pele e se dirigem em direes centrpeta at o gnglio dorsal, permanecendo em forma latente, at diminuio da resistncia geral do hospedeiro. A ativao do vrus tem sido relacionada com trauma, doenas malignas (Hodkins, Aids, Leucemia) e terapia imunossupressiva (esterides, irradiao, antimetablitos). Os vrus multiplicam-se no gnglio espinhal, vo s terminaes nervosas, onde se reproduzem outra vez. Na pele determinam erupes agrupadas de mculas e ppulas avermelhadas (Fig. 59 e 60), que se transformam rapidamente em vesculas e pstulas (Fig. 61) que caracterizam a doena. Se o vrus no atinge as terminaes nervosas da pele, resulta um quadro doloroso segmentar sem erupo. A dor em queimao segmentar resultado da inflamao do gnglio e neurite perifrica, resultando disestesia, hiperalgia, alodinia e hiperpatia. Em alguns pacientes, ocorre dor intensa na fase prvesicular, que aparece na primeira semana, desaparecendo em torno do trigsimo dia. O envolvimento da raiz dorsal (radiculite) e de segmentos da medula (mielite) so freqentes. A inflamao da raiz anterior resulta em alteraes motoras transitrias. Os sintomas neurolgicos da fase aguda cessam com a cura, que ocorre entre 2 a 3 semanas nas crianas e adultos jovens e, entre 3 a 4 semanas nos idosos. Esta fase pode ser diminuda com agente antiviral. Os corticosterides e o bloqueio simptico reduzem a incidncia de neuralgia ps-herptica.

Fig. 60: Paciente 81 anos. Herpes zoster no 5 dia de evoluo. Em uso de analgsicos sem alvio da dor. Indicado bloqueio peridural seguido de bloqueio das terminaes nervosas. Fig. 61: Paciente 44 anos. Herpes zoster no 18. dia de evoluo. Em

uso de analgsicos, hipnoanalgsicos e tranqilizantes, sem alvio da dor. Indicado uma srie de bloqueios do gnglio estrelado.

Tratamento:
1. Bloqueios do Simptico: os bloqueios repetidos apressam a cura das vesculas, secando-as, independente de tratamento tpico. A dor aliviada por um tempo prolongado e reduzem a incidncia de NPH (Fig. 62, 63, 64 e 65). A sua indicao depende da intensidade da dor e, os bloqueios devem ser feitos em dias subseqentes ou alternados at o alvio definitivo da dor e melhora acentuada das vesculas. 2. Bloqueios de Terminaes Nervosas: A infiltrao das terminaes nervosas das reas atingidas ou das zonas cutneas dos trajetos nervosos produz alvio e melhora das leses.

Fig. 62: Paciente de 62 anos. Nevralgia ps-herptica. Leses cicatriciais localizadas no ombro direito. Dor em queimao. Discretos sinais de sndrome de Claude Bernard-Horner aps bloqueio do gnglio estrelado. 31

Fig. 63: I. dia aps bloqueio. Discreta queixa de dor. Nota-se vesculas secas e evidente disseminao da erupo herptica. Fig. 64: 4 dia de evoluo. Sem queixas de dor ou parestesias aps dois bloqueios pendurais e trs bloqueios de terminaes nervosas. Fig. 65: 45". dia aps 12 bloqueios do gnglio estrelado. Sem queixas

3. Anestsico Local Venoso: Na impossibilidade de bloqueio simptico, anestsicos locais podem ser usados por via venosa. 4. Como medida adjuvante, recomenda-se a associao de analgsicos, tranqilizantes e antidepressivos. Fase Crnica: A neuralgia ps-herptica caracterizada pela persistncia da dor de 4 a 6 semanas aps o incio da doena e a cura das leses cutneas. A despigmentao e cicatrizes facilitam o diagnstico(Fig. 62). o estgio final resultante de leses permanentes das fibras nervosas e de suas bainhas. Ocorre em 10% dos casos, sendo mais comum nos pacientes acima de 60 anos. freqente quando houver dor intensa e persistente na fase aguda. Os diabticos so pr-dispostos a infeco herptica e susceptveis ao desenvolvimento da NPH. O quadro agravado por paroxismos de dor tipo choque e dficit sensitivo, podendo estar associado alodinia e hiper-patia. Sensaes disestsicas de enformigamento, bichos caminhando ou perfurando a pele, so relatados. Esta seqncia mostra a dificuldade que envolve o tratamento, que pode regredir em pouco tempo em alguns, persistindo durante meses em outros. Acrescente-se nestes pacientes, quase sempre idosos, alteraes psicolgicas, familiar e social. Tratamento: No h tratamento eficaz. Deve-se eleger tcnicas pouco agressivas para evitar leses iatrognicas. 1. Bloqueios do Simptico: Os bloqueios dos gnglios ou nervos perifricos com anestsico local aliviam temporariamente os sintomas. Quanto mais precoce a sua administrao, melhor o resultado. Os corticoesterides no espao pendurai tm algum valor. Os neurolticos so contra-indicados em nervos perifricos, pelo risco da desaferentao. 2. Estimulao Eltrica Transcutnea: Por ser mtodo no invasivo, pode ser empregado, embora os resultados sejam pouco estimulantes. 3. Indica-se anestsico local venoso, quando os bloqueios no so possveis. 4. Os antidepressivos tricclicos (amitriptilina) em doses moderadas esto indicados. Seus efeitos so notveis mesmo em indivduos no deprimidos. Podem ser usados em associao com derivados fenotiaznicos e anticonvulsivantes. Contra-Indicaes: Os procedimentos neurocirrgicos como a neurectomia perifrica, risotomia e cordotomia so contra-indicados.

de dor e discreta parestesia.

Dor Visceral
Bloqueio dos nervos simpticos que suprem as vsceras torcicas ou abdominais so usados nas dores intensas,que no so aliviadas por outro tratamento. Dores torcicas devido a embolia pulmonar, aneurisma da aorta, angina pectoris e infarto do miocrdio podem ser aliviadas com bloqueio do gnglio estrelado. Dores abdominais como a pancreatite aguda ou crnica tm sido tratadas com bloqueio do plexo celaco. Dores crnicas de origem cancerosa e de outras etiologias podem ser beneficiadas com os bloqueios do simptico. Compresso ou infiltrao tumoral de razes, plexos ou nervos, determinam dor em queimao constante semelhante ao da causalgia. Infiltrao de linfticos e de vasos sangneos determinam linfan-gite ou vasoespasmo. Dores devido ou associado a teraputica cirrgica (ps-amputao de membros, linfoedema, neuromas), quimioterapia (polineuropatias, mucosites), radioterapia (fibrose de plexos nervosos, herpes zoster) podem ser beneficiados com bloqueios do simptico. Os melhores resultados so obtidos com bloqueio do plexo celaco no tratamento das dores provenientes dos tumores realizados no andar superior do abdmen, desde que no haja comprometimento somtico. A indicao desse bloqueio com neurolticos reservava-se a pacientes terminais, aps esgotar os recursos cirrgicos, radioterpicos, quimioterpicos e uso de hipnoanalgsicos. Preconiza-se sua aplicao em fases intermedirias quando h maior probabilidade de no haver propagao e infiltrao da molstia cancerosa, possibilitando abolio ou diminuio da necessidade de analgsicos, longo tempo de ao, menor incidncia de nuseas e vmitos, melhora do trnsito intestinal e melhora do estado geral do pacientes.

32

Bloqueio do Gnglio Estrelado

AS Oliveira, TSA & CA Sanchez, TSA
Consideraes Anatmicas
O gnglio estrelado formado pela fuso completa ou parcial do gnglio simptico cervical inferior e do primeiro torcico. A fuso completa que ocorre em 80% dos casos, resulta no gnglio cervicotorcico de forma estrelar ou fusiforme, com dimenses aproximadas de 2,5 cm de altura por 1 cm de espessura. A cadeia simptica na poro cervical est limitada por uma bainha originada da aponeurose do pescoo, separada das estruturas sseas por uma fina massa muscular pr-vertebral e envolta por tecido areolar e adiposo. O gnglio situa-se entre a regio anterolateral do corpo da T. vrtebra cervical, na base do processo transverso e o colo da 1a. costela. Sua localizao anterior e prxima artria vertebral, posterior ao conjunto vasculonervoso do pescoo. Mantm relaes com o plexo braquial, nervo larngeo recorrente, artrias subclvia e tireoidiana inferior. O gnglio estrelado do lado direito est situado prximo cpula pleural e o do lado esquerdo situa-se 1 a 2 cm acima. Do gnglio estrelado partem os ramos comunicantes cinzentos para os 1. e 8 nervos cervicais e para o 8. torcico. O gnglio estrelado liga-se aos demais gnglios cervicais e envia ramos perifricos pelas artrias correspodentes aos plexos cardacos, cavidade craniana, ao plexo tireoidiano inferior, plexo subclvio, plexo da mamria interna e, ocasionalmente, para o nervo frnico (Fig. 66).

Tcnicas de Bloqueio
A tcnica anterior ou paratraqueal a mais simples e segura. O paciente colocado em decbito dorsal com os braos ao longo do corpo e um pequeno travesseiro debaixo dos ombros, que permite discreta extenso da cabea, que deve ser mantida na linha mdia. Esta posio retifica o esfago e mantm constantes as relaes anatmicas do pescoo, facilitando a introduo da agulha. Localiza-se o bordo interno do fascculo esternal do msculo esternocleidomastodeo e identifica-se a cartilagem cricide. O prolongamento de uma linha horizontal que passa por ela, indica a posio da apfise transversa da 6 vrtebra cervical e o tubrculo de Chassaignac a nvel do bordo do esternocleidomastodeo. Nos longilneos, a cartilagem cricide pode estar mais alta, ao nvel da 5 vrtebra cervical. A palpao da apfise transversa nos bordos do esternocleidomastodeo facilitada quando rodamos dis-

Fig. 66: 1 nervo vago. 2 nervo larngeo recurrente. 3 plexo braquial. 4 gnglio estrelado. 5 artria vertebral. 6 artria subclvia.

cretamente a cabea para o lado oposto. A apfise transversa da 1a. vrtebra cervical pode ser localizada a 1,5 cm abaixo do ponto citado. A Figura 67 ilustra a identificao deste ponto colocando dois dedos transversos aproximadamente a 4 cm a partir da juno esternoclavicular, no bordo do msculo. A puno pode ser feita a nvel da 6a. ou da 1a. vrtebra quando se vai usar anestsico local. Opta-se pelo ponto mais prximo do gnglio, ao nvel da ltima vrtebra cervical e com controle radiolgico, quando se vai executar a neurlise qumica. Recomenda-se ao paciente que mantenha a boca aberta discretamente, no fale, no tussa nem degluta. A Figura 68 mostra os dedos indicador e mdio palpando na profundidade o bordo interno do fasc-culo esternal do esternocleidomastodeo e a cartida, para serem afastados lateralmente. Os dedos fixam esta posio comprimindo e afastando o conjunto musculovascular, sem palpar a apfise transversa correspondente . A puno realizada com agulha 40x7 e seringa de 10 ml, num ponto que dista 1,5 cm da linha mdia, perpendicular pele e os planos subjacentes. A agulha deve progredir lentamente sem resistncia at atingir a apfise transversa. A distncia percorrida pequena dependendo da forma do pescoo e da depresso tecidual determinada pela palpao profunda. A Figura 69 ilustra os dedos e agulha posicionadas. Aps localizar a superfcie ssea, recua-se a agulha 3 a 5 mm, para no se injetar soluo na massa muscular que recobre os ossos da regio, ilustrados na Figura 70. Aps aspirao, injeta-se 1 a 2 ml de soluo anest-sica. Se no houver sinais de injeo vascular (nesta regio surge imediatamente), injeta-se o restante da soluo. Os limites aponeurticos da regio e os tecidos areolar e gorduroso que envolvem o gnglio, tornam a extenso do bloqueio dose dependente. Dois milili-tros injetados no gnglio estrelado produzem bloqueio das fibras simpticas da cabea, 10 ml so necessrios para bloquear as fibras que inervam os membros superiores, caixa torcica e rgos intratorcicos. Quando se usa neurolticos, o volume no deve exceder 1,5 ml de lcool absoluto ou fenol aquoso a 7% injetados lentamente, aps localizao comprovada por radiografia e injeo de anestsico local (1-2 ml). A efetividade do bloqueio simptico comprovada clinicamente pela instalao ipsilateral da sndro-me de Claude Bernard-Horner caracterizado por: (a) ptose palpebral, (b) miose e (c) enoftalmia (Fig. 62). Anidrose, vasodilatao que ocasiona enrubecimento e aumento da temperatura da pele, congesto da con-juntiva e da esclertica e obstruo nasal so facilmente verificados. Estes sinais e sintomas do a certeza de que fibras simpticas que suprem o crnio e a face foram bloqueados. Quando a finalidade bloqueio simptico dos membros superiores, vasodilatao, aumento da temperatura e anidrose devem ser observados. Quando

predomina dor em queimao, observa-se reduo ou desaparecimento imediato da dor e aumento da funo do membro afetado. Outros sinais comprovam a eficcia dos bloqueios como a prova do reflexo simptico galvnico, aumento da amplitude das pulsaes observadas num osciloscpio e a termografia. Se estes sinais no ocorrerem, deve-se repetir o bloqueio.

Complicaes
As complicaes podem ser divididas em vasculares, pleuropulmonares e neurolgicas. A complicao neurolgica mais comum o bloqueio do nervo larngeo recorrente, que ocorre quando altos volumes e concentrao de anestsico local so empregados. Esta complicao manifesta-se por rouquido passageira e gera certo grau de ansiedade. Bloqueio incompleto do plexo braquial ocorre na puno mais lateral quando se injeta a soluo sem tocar a superfcie ssea onde se aloja o gnglio. Raquianestesia e anestesia peridural so complicaes graves, porm raramente relatadas. Nos atendimentos ambulatoriais, os pacientes devem ser observados durante, no mnimo, uma hora aps a realizao do bloqueio. A complicao vascular mais importante a injeo arterial de soluo anestsica local, que pode determinar perda da conscincia transitria. Hematomas por leso arterial ou venosa deixam a regio dolorosa

e dificultam os bloqueios subseqentes. Volumes superiores a 5 ml podem determinar bloqueio das fibras cardioaceleradoras, que nos cardiopatas podem desenvolver bradicardia importante. Aqueles com "torsade de pointes" podem desenvolver taquicardia nos bloqueios do gnglio estrelado direito, geralmente o lado no predominante. As leses da pleura e pulmo com pneumotrax so pouco freqentes. A possibilidade de bloqueio do frnico, de bradicardia e pneumotrax, contra-indicam o bloqueio bilateral num mesmo tempo.

Bloqueio do Plexo Celaco

AS Oliveira, TSA & CA Sanchez, TSA
Consideraes Anatmicas
O plexo celaco a maior formao ganglionar prvertebral do sistema nervoso autnomo. constitudo por trs pares de gnglios interligados; os cela-cos, aorticorrenas e mesentricos. Recebe fibras somticas eferentes pr-ganglionares dos nervos grande esplncnico (T5-T9), pequeno esplncnico (T10-T11), esplncnico mnimo (T12), fibras simpticas ps-ganglionares lombares superiores e fibras parassimpticas dos vagos, principalmente do plexo esofgico inferior. Possui fibras aferentes simpticas e ou viscerais responsveis pela conduo do estmulo doloroso, cujo corpo celular se encontra no gnglio espinal correspondente. As fibras aferentes que acompanham o sistema parassimptico pelos vagos, transmitem impulsos reflexos de nuseas e vmitos. A maioria das fibras ps-ganglionares do plexo celaco acompanham os respectivos pedculos vasculares, formando uma densa rede de plexos secundrios que suprem principalmente o diafragma, fgado, bao, estmago, duodeno, pncreas, adrenais, intestino delgado e parte do clon transverso. Suprem secundariamente os ovrios, fundo do tero, cordo espermtico, aorta abdominal, mesen-trio e o restante do intestino grosso. O emaranhado de gnglios e fibras que forma o plexo celaco ocupa uma rea de 3cm de comprimento por 4cm de largura. No plano transverso uma rea entre as glndulas adrenais, envolvendo a aorta. No plano longitudinal, ocupa uma rea delimitada
35

Fig. 71: Plexo celaco. 1 nervo grande esplncnico. 2 nervo pequeno esplncnico. 3 nervo mnimo esplncnico. 4 primeiro gnglio simptico lombar. 5 msculo psoas. 6 nervo genitofemoral. 7 ramos do nervo vago. 8 gnglio celaco. 9 gnglio mesentrico. 10 plexo renal. 11 plexo artico. 12 gnglio e plexo mesentrico inferior. 13 nervo e artria clica esquerda.

por cima da artria celaca e por baixo das artrias renais. Localiza-se na frente da metade inferior da 12 vrtebra torcica, da 1 lombara e, mais raramente, na frente da parte superior da 2 . lombar. Entre o plexo e a coluna vertebral h o crura do diafragma e a aorta. Os gnglios se relacionam com a cava e, anteriormente, com o peritneo parietal e o pncreas. Os pares de gnglios que formam o plexo celaco no so simtricos e diferem no tamanho e na posio (Fig. 71).

Tcnica do Bloqueio
Medicao pr-anestsica com hipnoanalgsicos no recomendada. Se necessrio pequenas doses
36

de tranqilizantes so injetados por via venosa durante o bloqueio. O paciente deve permanecer cooperativo e informando precisamente quanto a dor e outras sensaes, que indicam a posio correta das agulhas aps puno. Uma veia que permita infuso rpida de lquidos deve ser puncionada. As Figuras 72 e 73 ilustram o paciente colocado em decbito ventral com um travesseiro sob as espinhas ilacas anterosuperiores para retificar a coluna lombar. Palpa-se os bordos ceflicos das apfises espinhosas da 12 vrtebra torcica e primeira lombar, que devem ser marcados. Localiza-se um ponto a cada lado do bordo inferior da 12 costela, eqidistantes 5 a 7cm da linha mdia (medida com rgua). A unio

desses pontos forma um tringulo cuja altura no deve ultrapassar 2.5cm. As arestas do tringulo indicam a direo que as agulhas devero ser introduzidas (Fig. 73), esta dinmica no deve ser ultrapassada para evitar puno renal. Esses pontos devem ser evidenciados pela fluoroscopia ou radiografia quando se indica neurolticos. Infiltra-se a pele e os planos subjacentes na direo do trajeto a ser percorrido pela agulha com soluo anestsica local em baixa concentrao para evitar bloqueio das razes nervosas somticas, que passam pelos buracos de conjugao. O bloqueio inadvertido destas fibras indesejvel, especialmente quando se usa neurolticos. A seguir, introduz-se a agulha (200x10 ou 150x10), lentamente, com ngulo de 45 em relao pele, em direo ao vrtice do tringulo, no sentido da profundidade, buscando a parte mdia do corpo da 1 vrtebra lombar. Uma vez tocada a superfcie ssea, corrige-se o ngulo da agulha at o mximo de 15 (Fig. 74). Nas punes sucessivas, a agulha deixar de tocar o corpo vertebral, penetrando facilmente numa regio sem resistncia, devido a consistncia do tecido. Deve ser avanada 1 a 2cm, observando-se a agulha, que poder oscilar com os batimentos da aorta, nas punes do lado esquerdo. Caso esta seja perfurada inadvertidamente, a agulha recuada at que o sangue deixe de exteriorizarse e, reintroduz-se alguns milmetros. Procede-se da mesma forma, caso a cava seja puncionada do lado oposto (Fig. 75), o que menos freqente. A distncia percorrida entre a pele no ponto de puno, e a regio onde se aloja o plexo celaco, de 8 a l0 cm nos adultos. Essa regio constituda por tecido areolar frouxo e gorduroso, oferecendo pouca resistncia injeo de ar ou lquido, sendo o sinal mais simples para identificao do espao. A confirmao de que as agulhas esto posicionadas corretamente feita pela fluoroscopia e/ou com auxlio de raios-X (Posio pstero-anterior e lateral) (Fig. 76, 77). Este procedimento obrigatrio quando o bloqueio realizado com neuroltico. Injetando-se atravs de cada agulha, pequena quantidade de contraste (2ml), as radiografias em perfil nos mostraro as agulhas localizadas na frente do corpo vertebral de L1 e o contraste se difundindo pela regio anterior aos corpos de T12, Ll, L2 (Fig. 78 e 79). Se houver refluxo do contraste em direo aos orifcios de conjugao, as posies das agulhas devem ser revistas. Nos bloqueios para patologias no cancerosas, para bloqueios prognsticos e posterior neurlise, o volume de soluo anestsica deve ser de 15 a 20ml. Quando se vai realizar a neurlise com lcool a 50% (em soluo de anestsico local de ao prolongada), emprega-se volume total de 50ml. Aspira-se as agulhas e injeta-se 1 a 2ml da soluo. Na maioria dos casos o paciente acusa dor em queimao de grande intensidade e desconforto na regio epigstrica. Repete-se a dose no lado oposto,
37

Fig. 73: As arestas do tringulo indicam a direo das agulhas ao serem introduzidas. Fig. 74: Correo do ngulo da agulha, mximo de 15 graus.

Fig. 75: Relao do gnglio celaco com a aorta e a cava.

esperando uma resposta no to intensa. A dor em queimao determinada pelo neuroltico desapareceem segundos, sendo substituda por sensao de alvio da dor que gerou a indicao do bloqueio. O restante da soluo injetado lentamente, em doses fracionadas de 5ml, testando-se a cada dose, a sensibilidade e a motricidade dos membros inferiores. Com freqncia, ocorre durante a injeo, refluxo de soluo pela outra agulha. Isto nos leva a questionar a necessidade de duas punes (Fig. 80). Imediatamente antes de retirar as agulhas, injeta-se 3ml de ar para eliminar o restante da soluo, que tende a refluir e evita-se neurites pela introduo de neuroltico na musculatura esqueltica ou nervo somtico.. Coloca-se o paciente em decbito dorsal e aprecia-se suas condies vitais. Variantes desta tcnica tm sido desenvolvidas com a tomografia computadorizada.
38

Avaliao do Bloqueio
O incio da analgesia rpido. Com o lcool a 50%, a degenerao ocorre gradualmente, com efeito mximo no quarto dia. Na maioria dos casos h alvio total ou parcial da dor, menor incidncia de nuseas e vmitos, melhora do estado geral e diminuio da necessidade de analgsicos ou hipnoanalgsicos. Estes efeitos persistem por semanas ou meses.

Complicaes
As complicaes podem ser funcionais, vasculares, neurolgicas ou decorrentes da puno de vsceras torcicas ou abdominais. Estas assumem maior gravidade quando se usa neuroltico. A mais freqente complicao a hipotenso arterial, pelo bloqueio simptico e conseqente vasodilatao e seqestro de sangue na rea esplncnica. Os pacientes idosos, arteriosclerticos, desidratados e depauperados por molstias cancerosas no compensam a hipotenso, notadamente quando adquirem posio ortosttica. Infuso de soluo de Ringerlactato, vasopressores e at sangue, por vezes, so necessrios. Meias elsticas e repouso so recomendados. Diarria nas primeiras horas relativamente freqente. Estado de discreta embriaguez pela absoro do lcool tem sido notado. As punes vasculares so comuns, por isso preconiza-se nunca injetar solues sem antes aspirar. Os hematomas pela puno de vasos no contra-indicam a execuo da tcnica. Os bloqueios subaracnideo, peridural ou de razes somticas so raros, mas justificam o mximo cuidado. Durante a puno, o encontro da agulha com o corpo vertebral elimina a possibilidade de puno renal e vias urinrias. Entretanto, h possibilidades remotas de punes pulmonares e das adrenais. Os neurolticos irritam os tecidos e podem causar dor lombar intensa com conseqente ansiedade e desconforto nas primeiras 24h. Nos casos de muita dor e ansiedade, pode-se recomendar bloqueio peridural simples com anestsico local de durao longa.

Fig. 80: Injeo da soluo anestsica por uma das agulhas, (vide texto). 39

Bloqueio Simptico Lombar

AS Oliveira, TSA & CA Sanchez, TSA
Consideraes Anatmicas
A cadeia simptica lombar apresenta anatomia varivel quanto a sua localizao, tamanho, nmero, forma dos gnglios e disposio das fibras. Localiza-se classicamente na face ntero-lateral dos corpos vertebrais, numa regio delimitada posteriormente pela superfcie ssea da coluna vertebral, pelo msculo psoas com seu revestimento aponeurtico e, anteriormente, pela fascia retroperitoneal. H normalmente quatro gnglios que apresentam dimenses aproximadas de lcm de altura por 0,5cm de espessura. Estes podem ser isolados ou fundidos e, freqentemente, se encontram entre o corpo da 2a. e o bordo inferior da 4 vrtebra lombar (Fig. 81). Podem estar junto superfcie ssea, aos discos intervertebrais ou prximos arcada aponeurtica que d origem ao psoas. A mesma variabilidade anatmica existe quanto s fibras pr, ps e interganglionares, quanto ao comprimento, nmero de fibras e sinapses. Geralmente, h fibras anastomticas que unem os dois lados da cadeia simptica. O gnglio simptico da 2a. vrtebra lombar apresenta certa dominncia, sendo o ponto de sinapse das fibras que se destinam aos membros inferiores. Enviam ramos diretamente s vsceras da regio e suprem as adrenais, rins e ureteres. Os dois primeiros e, por vezes, o terceiro nervo lombar enviam ramos comunicantes brancos aos gnglios correspondentes. So fibras longas que acompanham as artrias que percorrem as laterais dos corpos vertebrais, sendo recobertas pela aponeurose do psoas. O nervo genitofemoral que se origina das razes dos segmentos correspondentes a L1 e L2, perfura o psoas emergindo no abdmen ao nvel da 3a. ou 4 vrtebra lombar (vide Fig. 71). A cadeia simptica do lado direito localiza-se atrs da cava e no lado esquerdo a aorta situa-se anterior e medalmente, e mantm relaes com os rins e vias excretoras.

Fig. 81: Posio mais comum dos gnglios simpticos lombares.

Tcnica do Bloqueio
O paciente colocado em decbito ventral com a mesa fletida ou com um travesseiro sob o abdmen, entre as costelas e as espinhas ilacas, flexionando a coluna lombar. Esta curvatura facilita a palpao das apfises espinhosas que devem ser identificadas e marcadas. Traa-se uma linha horizontal que tangencia a parte mdia do processo espinhoso da vrtebra correspondente ao gnglio que se pretende bloquear. A projeo desta linha corresponde ao espao que existe
40

entre os dois processos transversos de vrtebras subseqentes. Localiza-se um ponto sobre a linha traada que diste 5cm da linha mdia (Fig. 82). No ponto de puno, infiltra-se a pele os planos subjacentes com anestsico local em baixa concentrao, buscando o processo transverso. Introduz-se agulha (100x10 ou 100x8) com ngulo de 45 graus em relao ao plano longitudinal na direo do processo transverso. Dependendo do biotipo, a distncia entre a pele e o processo transverso varia de 3 a 5cm. Identificado este reparo anatmico, ajusta-se o marcador de borracha na agulha numa distncia de 4 a 5cm a partir da pele, equivalente a distncia a ser percorrida entre o processo transverso e a face ntero-lateral do corpo vertebral. Retira-se a agulha at o subcutneo e redireciona-se; primeiro no sentido transverso do corpo do paciente, em direo ao corpo vertebral, diminuindo o ngulo de 90 para 85 (Fig. 83). Segundo, aumentando gradualmente o ngulo da agulha em relao ao plano longitudinal, at tangenciar a parte caudal do processo transverso. Aps a passagem da agulha por baixo do processo transverso, o prximo obstculo sseo o corpo vertebral (Fig. 84). Obtido o contato, a agulha afastada uns milmetros e o seu bisel voltado para fora do corpo vertebral, para que ao ser reintroduzida, possa deslizar pelo peristeo, at que deixe de tocar no corpo da vrtebra. Nesta oportunidade, sente-se a perda de resistncia devido passagem da agulha pela aponeurose do psoas. A confirmao da localizao da ponta da agulha feita pela injeo de ar ou lquido sem resistncia. Aps a aspirao, injeta-se dose teste de 3ml de anestsico local em baixas concentraes, mantendose a agulha na posio at a obteno do bloqueio simptico. Em poucos minutos nota-se o aumento da vascularizao do membro inferior ipsilateral, anidrose e aumento da temperatura cutnea. Quando h predomnio da dor em queimao, observa-se imediata reduo ou desaparecimento da sintomatologia. Se o bloqueio for realizado com anestsico local, uma vez obtido estes sinais e sintomas, pode-se completar a dose total. Os limites aponeurticos da regio e os tecidos areolar e gorduroso que envolvem os gnglios, tornam a extenso do bloqueio dose dependente. l0ml de soluo anestsica injetados prximos ao gnglio simptico de L2 produzem bloqueio das fibras simpticas que se dirigem para os membros inferiores. Caso haja necessidade de ampliar o nmero de gnglios, deve-se realizar punes em nveis diferentes. Quando os neurolticos esto indicados, indispensvel a confirmao de que as agulhas estejam corretamente posicionadas atravs da fluoroscopia ou radiografias postero-anterior e lateral. Pequena quantidade de contraste (0,5 a lml) evidenciam a ponta da agulha na face anterolateral do corpo vertebral, a ocorrncia ou no de refluxo pelo psoas e a penetrao ou no ao da agulha em estruturas nobres (Fig. 85). Recomenda-se fenol aquoso a 7% em doses

Fig. 83: Gnglio simptico e suas relaes com aorta, cava, rins e ilustrando o posicionamento da agulha durante a puno.

41

71) ou no sentido posterior, entre a arcada do psoas e o tnel fibroso ocupado pelo ramo comunicante branco, em direo s razes somticas. Posteriormente, o paciente deve ficar em repouso sob vigilncia por, pelo menos, uma hora.

Complicaes
As complicaes funcionais, vasculares, neurolgicas ou devido a puno de vsceras abdominais so raras, porm graves se ocasionadas por neurolticos. A instabilidade cardiovascular pode ocorrer em pacientes em mal estado clnico. A puno de vasos possvel e, assume maior gravidade se houver uso concomitante de anticoagulantes. Puno direta do espao subaracnideo ou atravs do forame de conjugao e puno do espao peridural so complicaes devidas a angulaes inferiores a 85. H pequeno risco de leso da artria que nutre a medula, que deixam seqelas neurolgicas graves. Neuralgia genitofemoral. caracterizada por dor em queimao, hiperestesia e alodinia, na projeo cutnea de L1 pode ocorrer quando se ultrapassa as quantidades recomendadas do neuroltico ou de anestsicos locais. Pode ocorrer dor ps-simpatectomia qumica entre o 10 e 14 dia, podendo regredir espontaneamente. Pode ocorrer leso renal, se o ponto de puno for localizado numa distncia superior a 7,5cm da linha mdia. A leso do ureter tambm possvel, principalmente, nos nveis da 3 ou 4 vrtebras lombares, onde os ureteres assumem uma posio anterolateral e prxima aos corpos vertebrais. A leso pode manifestar-se por hematria ou por estenose.

Fig. 85: Radiografia da agulha em posio (vide texto).

inferiores a 3ml por metmero. Aps a injeo do neuroltico, coloca-se o paciente em decbito contra a lateral ao lado bloqueado por l0min, evitando a disperso lateral do agente pela aponeurose do psoas em direo a emergncia do nervo genitofemoral (Fig.

Os Nervos Intercostais
LM Cangiani, TSA
A caixa torcica inervada por nervos originrios dos plexos cervical, braquial e nervos torcicos posteriores e anteriores. O plexo cervical na parte superior da regio costal emite seus ramos supraclaviculares, que vm terminar abaixo da clavcula. (Fig. 86 e 87). O plexo braquial emite para a regio superior do trax os nervos para a parte dos msculos grande peitoral, pequeno peitoral e grande denteado (Fig. 88). 42 Os nervos torcicos originrios do gnglio espinhal dividem-se em dois ramos torcicos: posterior e anterior (Fig. 89). Os ramos torcicos posteriores inervam as regies mais prximas a coluna vertebral (Fig. 87). Os ramos torcicos anteriores passam a ser denominados nervos intercostais a medida que ocupam os espaos intercostais (Fig. 90). Assim, os nervos intercostais so constitudos pelos ramos anteriores dos 12 pares dorsais. Fibras advindas dos gnglios simpticos levam inervao simptica aos territ-

Fig. 86: Ramos do plexo cervical para a parede torcica: 1 Nervos supraclaviculares anteriores. 2 Nervos supraclaviculares mdios. 3 Nervos supraclaviculares posteriores.

Fig. 88: 1 Plexo braquial. 2 Nervos torcicos anteriores 3 Msculo grande peitoral. 4 Msculo pequeno peitoral. Fig. 89:1 Costela. 2 Nervo intercostal. 3 Ramo anterior

Fig. 87: Parede torcica posterior: 1 Ramo cutneo do 7". nervo cervical 2 Msculo trapzio 3 Ramo cutneo interno do ramo dorsal do /'.' nervo torcico 4 Ramos dorsais do 7". nervo torcico 5 Msculo grande dorsal 6 Ramos cutneos dos nervos intercostais (perfurantes laterais)

do nervo dorsal. 4 Ramo posterior do nervo dorsal. 5 Gnglio simptico. 6 Artria intercostal. 7 Veia intercostal. 8 Pleura.

43

44

rios inervados pelos nervos intercostais (Fig. 90). Cada um dos nervos intercostais caminha inicialmente entre os msculos intercostais externos e a lmina fibrosa que se prolonga desde os corpos vertebrais at os msculos intercostais internos. Esta parte do trajeto dos intercostais est contguo a pleura. A medida que ultrapassa a linha costo vertebral, os nervos se encaixam entre os msculos intercostais, distan-ciando-se da pleura (Fig. 90). medida que ganham os arcos costais, os nervos intercostais juntamente com artrias e veias, ocupam um sulco existente nas costelas, os canais costais (Fig. 91). Estes canais so evidentes da primeira a stima costelas, e praticamente inexistem nas inferiores onde se observam um trajeto mais baixo dos nervos intercostais em relao a borda inferior das costelas. Este fato tambm observado a medida que os nervos vo alcanando a parte anterior do trax (Fig. 92). Ao longo do seu trajeto semicircular, os nervos intercostais do numerosos ramos para os msculos intercostais, supracostais e subcostais, ramos sensitivos para as costelas, seus peristeos e para a loja parietal da pleura. Inicialmente do ramos cutneos, especialmente os laterais, localizados na linha axilar anterior e os anteriores entre as linhas mamilar e paraesternal (Fig. 93). Na parte mdia do nervo intercostal sai a perfurante lateral, perfurando de dentro para fora os msculos intercostais externos, ramificando-se na pele da regio costal. As perfurantes laterais do primeiro e segundo nervos intercostais passam pelo co da axila para se distribuir na face interna do brao (Fig. 94). Os ramos perfurantes anteriores emergem para o te-gumento e parede anterior do trax pelo espao perfurado anterior. A Fig. 95 mostra esquema das estruturas a nvel da 6 e 7. costelas no ngulo em corte transversal. A disposio das artrias, veia e nervo intercostais depende da regio, variando de costela para costela e na mesma costela de regio para regio. O espao intercostal pode ser abordado em qualquer nvel. As melhores condies tcnicas obtm-se do ngulo das costelas para frente. Prximo a linha costo vertebral, a massa muscular e adiposa dificultam o acesso ao espao intercostal.

Fig. 94:1 Ramo cutneo externo do 3". nervo intercostal. 2 Nervos intercostobraquiais. 3 Clavcula. 4 Artria axilar. 5 Nervo musculocutneo. 6 Nervo acessrio do braquial cutneo interno. 7 Nervos subescapulares. 8 Nervo do msculo grande denteado. 9 Ramo cutneo do 4o. nervo intercostal.

Fig. 95: Corte transversal do espao intercostal: 1 6. Costela. 2 Veia intercostal. 3 Artria intercostal. 4 Nervo intercostal. 5 Msculo intercostal externo. 6 Msculo intercostal interno. 7 Pleura visceral. 8 Pleura parietal. 9 Espao subpleural.

45

Bloqueio Intercostal na Linha Axilar Mdia (Bilam)

LM Cangiani, TSA
Consideraes Anatmicas
A linha axilar mdia fica atrs das perfurantes laterais dos nervos intercostais que emergem na linha axilar anterior. A espessura da musculatura menor nesta regio quando comparadas com as regies posteriores. Da 1 a 7 costelas, o canal costal bem acentuado, o espao triangular intercostal maior, ficando um pouco mais distante da pleura (Fig. 95). A abordagem do 2 ao 10 nervos intercostais fica mais fcil nesta regio. A abordagem do 1 nervo quase impossvel por esta via e a dos 11 e 12 nervos deve ser mais posterior.

Tcnica do Bloqueio
O paciente deve ficar em decbito dorsal fletindo o membro superior ipsilateral com a mo sob a cabea (Fig. 96). Em. paciente do sexo feminino, a mama cai sobre a linha axilar mdia, dificultando a abordagem dos espaos intercostais. Por isso coloca-se uma fita de esparadrapo ou adesiva que vai da regio peri-mamilar at o ombro do lado oposto, tracionando a mama (Fig. 97). Inicia-se a abordagem dos espaos intercostais pela 2a. costela. Com o polegar palpa-se a 2a. costela e mantm-se a compresso (Fig. 98). A seguir, perfura-se a pele com agulha 25x8 conectada a uma seringa de 20ml contendo soluo anestsica com vasocons-tritor (Fig. 99). Deve-se introduzir a agulha at tocar a costela, e aps, faz-se movimentos com o polegar e a seringa, colocando-a na borda inferior da costela. Localizada esta borda, introduz-se a agulha de modo a tangenci-la. Muda-se o sentido da agulha avanan-do-a em sentido craneal para dentro do canal costal (Fig. 100 e 101). Deve-se tomar cuidado nesta manobra para evitar perfurao da pleura. Aps a localizao do espao, aspira-se e injeta-se 3ml da soluo anestsica. Depois, retira-se a agulha mantendo-se o polegar na posio. A manuteno do polegar no local da ltima puno serve para marcar o segmento bloqueado, evitando-se saltar uma costela. Em seguida, desliza-se o polegar at localizar a 3 costela (Fig. 102). Repete-se o procedimento para a 3 costela e para todos os segmentos que se deseja bloquear (Fig. 103, 104, 105 e 106).
46

Fig. 100: Bloqueio intercostal na linha axilar mdia (BILAM). Posio da agulha.

rea de Analgesia
A rea de analgesia vai depender do nmero de segmentos bloqueados. Para se obter analgesia em um metmero necessrio o bloqueio de trs segmentos. A figura 107 mostra a rea de analgesia do 2o. ao 6 nervo intercostal. O quadrante superior interno no apresenta analgesia uniforme porque recebe fibras do 1o. nervo intercostal, plexos cervical e braquial. Esta falha pode ser minimizada com infiltrao das regies intraclavicular e paraesternal alta.

Indicaes, Complicaes

Contra-Indicaes

Fig. 107: rea de analgesia: QSI Quadrante Superior Interno. QSE Quadrante Superior Externo. Qll Quadrante Inferior Interno. QIE j Quadrante Inferior Externo.

O Bilam est indicado nas pequenas intervenes sobre a mama como as exereses de ndulos, drenagens de abscessos, ginecomastias, quadrantectomias, incluso de prtese de silicone e nas mastectomias parcias. Associado com anestesia geral superficial, pode ser feito nas mastectomias radicais. Neste caso necessrio aprofundar a anestesia quando da desinsero dos msculos peitorais e o esvaziamento axilar. O Bilam est contra-indicado quando houver recusa do paciente, obesidade e adenopatia axilar exuberante, pela dificuldade do bloqueio do 2? nervo intercostal. Observadas as contra-indicaes e a execuo cuidadosa da tcnica, o pneumotrax uma ocorrncia rara que pode ocorrer.

Bloqueio Intercostal Posterior com Injeo nica

J. Abro, TSA
Consideraes Anatmicas
O espao intercostal tem caractersticas diferentes na regio posterior do trax. Ocorre espessamento da membrana intercostal posterior, desaparecimento dos msculos intercostais. internos e os intercostais ntimos so pouco desenvolvidos a este nvel. Este espao assume a forma triangular, limitando-se posteriormente pela membrana intercostal posterior, superiormente pela borda inferior da costela e anteriormente pelos msculos intercostais internos. Como a membrana intercostal posterior e a costela so impermeveis aos anestsicos, propicia a disperso para frente, ultrapassando o limite anterior do espao intercostal, afastando a pleura e desta forma alcanando os espaos vizinhos.

Tcnica do Bloqueio
O paciente colocado em decbito lateral, com o lado a ser anestesiado para cima e o brao superior cado para frente de maneira a afastar a escpula da coluna vertebral (Fig. 108). Traa-se uma linha perpendicular que vai da espinha da escpula e a linha mdia da coluna vertebral. O ponto de injeo encontra-se a 7,5cm da coluna sobre esta linha (Fig. 109). Neste ponto, faz-se um boto intradrmico (Fig. 110). Com o polegar sente-se o ngulo inferior da costela (Fig. 111) e com agulha 100x15 vai-se de encontro a este ponto na costela (Fig. 112). Aps se atingir o osso, conecta-se uma seringa de l0ml contendo ar e avana-se o conjunto at perce-

48

ber a perda total da resistncia. Aspira-se e no havendo refluxo de sangue, injeta-se 20ml de soluo anestsica com vasoconstritor (Fig. 113).

Latncia e Analgesia
A latncia varia de um a dez minutos (mdia de 6min). Nota-se que a rea correspondente a T4 a primeira a apresentar anestesia (menos de um minuto). Aps aproximadamente l0min, a extenso da anestesia atinge seis metmeros (de T3 a T8).

A sndrom de Claude Bernard-Horner, embora rara, pode ocorrer. Falhas especialmente no quadrante supero-medial da mama ocorrem, e podem ser contornadas com infiltrao subcutnea a nvel esternal.

Indicaes e Contra-Indicaes
O bloqueio bem indicado nas pequenas cirurgias realizadas na regio anterior do trax, inervada pelas razes de T3 a T8, como ndulos de mama, ginecomastias, bipsias, drenagens de abscessos etc. So contra-indicaes absolutas do bloqueio a recusa do paciente, infeco no local e histria de hipersensiblidade a anestsicos locais.
49

Complicaes
A complicao mais importante o pneumotrax (2%). A dor a injeo outra complicao referida, e que pode ser evitada com uma boa sedao do

Bloqueio 3 em 1
Manoel Luiz Moreira de Souza
Caractersticas
Os nervos bloqueados so o obturador, o cutneo lateral da coxa e o femoral. Todos so ramos do plexo lombar. A rea inervada compreende quase toda a perna, com exceo das reas correspondentes ao nervo citico. Associado ao bloqueio do citico, todo o membro inferior anestesiado (fig.23.1).

Tcnica
A insero da agulha, 30 x 7 ou 30 x 8, se faz logo baixo do ligamento inguinal, em direo ceflica a 60 com a pele, at que se obtenham ou parestesia com movimentao da paleta, ou resposta ao estimulador (fig.23.3).

Anatomia
O plexo lombar se relaciona parte posterior do msculo psoas e anterior dos msculos quadrado lombar e ilaco. envolvido por uma bainha conectiva que pode se abordada abaixo do ligamento inguinal, lateralmente aos vasos fermorais, ponto onde o nervo fermoral entra na coxa (fig.23.2).

O anestsico injetado, em volume de 20 a 30 ml com ou sem epinefrina, desloca-se cefalicamente pelo interior da bainha entre os msculos psoas e ilaco, bloqueado os ramos do plexo lombar.

Bloqueio dos Nervos leoinguinal e leohipogstrico

Caractersticas
Este bloqueio empregado para permitir a execuo de hernioplastias inguinais em crianas e adultos. Dever ser realizado em associao com a anestesia do saco hernirio em seu colo (inervao peritoneal) e, nos homens, do cordo espermtico. Bastante indicado como profilaxia da dor ps-opertria em adultos e crianas.

Anatomia
A regio inguinal inervada por trs nervos: o leohipogstrico (L1), o leoinguinal (L1) e o genitofemoral (L1 e L2), todos ramos do plexo lombar. O nervo leohipogstrico alcana a parte anterior do abdmen inferior entre 1 a 3 cm medialmente espinha liaca antero-superior. Imediatamente lateral e pouco inferiormente, encontra-se o nervo leoinguinal. O gnitofemoral, pelo seu ramo genital, desce pelo cordo espermtico inervando o cremster e a pele do escroto e grandes lbios, enquanto o ramo fermoral inerva o tringulo femoral. Fibras autonmicas acompanham o cordo espermtico para o testculo (fig.23.4).

Tcnica
1 A aproximadamente 2 cm da espinha ilaca anterosuperior (fig.23.5) e (fig.23.6), cerca de 5 ml de soluo anestsica so inicialmente injetados em leque do subcutneo e mais 5 a 10 ml mais profundamente entre os msculo oblquo interno interno e externo, utilizando agulha 30 x 8 ou 40 x 8; 2 Palpar o anel inguinal interno e injetar 5 ml da soluo (ateno em casos de hrnia encarcerada); 3 Infiltrar de 5 a 10ml ao longo da linha de inciso, no tecido subcutneo; 4 O cordo espermtico deve ser infiltrado prximo ao anel inguinal externo, com 5 ml da soluo anestsica; 5 Eventualmente, algumas outras infiltraes podem ser necessrias durante o procedimento cirrgico.

Bloqueio dos Nervos Penianos

Caractersticas
Sendo um bloqueio relativamente simples e eficiente, pode substituir vantajosamente anestesia geral e evita as conseqncias sitmicas dos outros bloqueios regionais. A analgesia ps-operatria um benefcio adicional deste bloqueio. Suas complicaes so raras.

Anatomia
O pnis inervado pelos nervos dorsais direito e esquerdo do pnis, originrios do plexo pudendo, o qual formado pelas razes sacrais de segunda a quarta. Acompanham os vasos penianos profundamente junto ao ligamento suspensor do pnis, inervando a superfcie dorsal e a glande. Esto contidos dentro de uma fscia, a fscia de Buck. O nervo perineal (de S2 e S3), inerva uma parte da pele do pnis na face ventral, a ureta e a basa da glande. A pele na base do pnis invervada pelo nervo ileoinguinal ou ocasionamente, por um ramo do gnito-femoral.

Tcnica
A snfise pbica deve ser palpada na juno entre o pnis e a parede do abdmen, detectando-se uma fenda que d acesso fscia de Buck, na raiz do pnis (fig.23.7) e (fig.23.8). Neste ponto, uma agulha de 30 x 7 ou 25 x 6 inserida. A injeo da soluo anestsica, aps cuidadosa aspirao, deve ser feita na regio mediana e bilateralmente. O tecido relativamente frouxo permite a disperso do anestsico por toda a base do pnis, completando o bloqueio.

Bloqueio Subaracnideo
LE Imbeloni, TSA & M Katayama, TSA
Figura 114: Coluna vertebral: vista posterior.

Consideraes Anatmicas Coluna Vertebral

da

Figura 115: Coluna vertebral vista lateral. Ponto A posio mais baixa-A Ponto B posio mais elevada B 50

A coluna vertebral constituda de 7 vrtebras cervicais, 12 torcicas, 5 lombares, o sacro que formado pela fuso de 5 vrtebras sacras e o cccix (Fig. 114). Existem 4 curvaturas na coluna vertebral: convexidade cervical, concavidade torcica, convexidade lombar e concavidade sacra (Fig. 115). A coluna vertebral forma um canal que protege a medula espinhal. O canal contm a medula, suas membranas, razes nervosas, tecido frouxo e vasos. Entre estes, destacam-se as veias do espao peridural. A medula espinhal termina acima da borda superior da 2 vrtebra lombar (mais baixo em crianas e recm-nascidos) e, abaixo deste nvel se encontram as razes nervosas que formam a cauda eqina. O saco durai contm lquido cefalorraquidiano (LCR) onde esto margulhados a medula, as razes nervosas e cauda eqina (Fig. 116). A vrtebra composta de duas partes: 1) corpo ou base anterior, que sustenta o peso e 2) arco, que circunda a medula lateral e posteriormente, consistindo de lminas e pedculos. Existem, ainda, 7 projees ou processos que so: 2 transversos, 1 espinhoso e 4 articulares (2 superiores e 2 inferiores). A articulao das vrtebras feita por conexes ligamentosas, podendo ser identificados espaos entre elas: o espao intervertebral lateral e o interlaminar posterior. O espao subaracnideo delimitado externamente pela membrana aracnidea, delicada, avascular, em contato ntimo com a dura-mter e, internamente, pela pia-mter. Este espao atravessado por trabculas finas e pelos nervos espinhais, sendo banhados pelo LCR. O LCR formado nos ventrculos cerebrais pela invaginao de veias no espao intradural, principalmente nos plexos corides. A sua formao no bem definida, admite-se uma transudao seletiva. Estima-se que um volume igual ao total seja secretado a cada 4h, embora o aumento da sua produo no tenha sido demonstrado em condies fisiolgicas. Pode ocorrer diminuio na sua produo durante hipotermia, na acidose respiratria e metablica, aps administrao de acetazolamida, furosemida, ouabana, espironolactona e vasopressina. Cerca de 500ml de LCR podem ser secretados em 14h nos ventrculos laterais; passam atravs dos formes interventriculares (Monroe)e juntam-se no diencfalo, com o produzido no III Ventrculo. Desse ponto, o LCR passa pelo aqueduto de Sylvius no

mesencfalo at o IV Ventrculo, posteriormente, atravs dos formes de Luschka e Magendie e, finalmente, vai para o espao subaracnideo. A absoro ocorre nas vilosidades aracnides, linfticos perineu-rais e veias do parnquima cerebroespinhal. A Figura 117 mostra as caractersticas do LCR.

auxlio de um introdutor, importante quando se utiliza agulhas muito finas (4, 5 ou 6) para prevenir sada exagerada de LCR. O introdutor pode ser uma agulha de grande calibre (40/12) e deve chegar prximo do ligamento amarelo para facilitar a puno da dura-mter (fig. 121). Volume varia de 135 a 150ml 25% nos ventrculos 20% no espao subaracnideo intracranial 55% no canal espinhal Cor = Incolor, claro, cristalino, no se coagula Presso: Sentado 35 a 55 cm H,0 (3,43-5,4 kPa) Decbito Lateral 7 a 15 cm H20 (0,68-1,47 kPa) pH = 7.4 PC02 = 6.65kPa (50 mm Hg) Bicardonato de sdio = 22 mmol. 1-1. Peso Especfico (37C) = 1,003. Protenas = 20 a -1 30 mg Glicose varia de 1.5 a 4 mml. 1 (45-85 mg%) Cloro = 720 a 750 mg% Linfocitos<5 por ml Ausncia de Sistema Tampo 117
Figura 117: Caracterstica do LCR no adulto

Tcnicas de Bloqueio Subaracnideo

A puno lombar pode ser realizada com o paciente em decbito lateral ou sentado. A posio sentada facilita a identificao, mas tem o inconveniente de ser mais difcil manter-se o paciente sedado. No acesso mediano, a agulha deve penetrar a pele, tecido subcutneo, ligamentos supraespinhoso, interespinhoso e amarelo, espao peridural e dura-mter (Fig. 118). No acesso lateral, a agulha inserida a l,5cm em oposio linha mediana e num ngulo de 25 graus com esta linha. Este acesso evita a penetrao nos ligamentos que podero estar calcificados nos mais idosos (Fig. 119). Para a puno de decbito lateral, o paciente posicionado na mesa em flexo espinhal completa. Uma linha, que une as bordas superiores das cristas ilacas, passa acima da apfse espinhosa de L4 ou do interespao L4-L5 (Fig. 120). Esta linha deve ser sempre projetada sobre a pele antes de proceder-se puno subaracnidea. Em obesos, a linha mediana melhor identificada com o paciente sentado e a flexo completa aumenta o espao intervertebral, facilitando a penetrao da agulha. Ocasionalmente, os ligamentos calcificados, a artrite ou a cifoescoliose podem dificultar a puno. Nestas circunstncias, o acesso lateral pode proporcionar facilidades. A direo da agulha pode ser controlada com

Figura 116: Final da medula, incio da cauda eqina (parte inferior do corpo de L1) e altura em que termina o saco durai (corpo de S2).

Figura 118: Seco das vrtebras lombares, destacando-se (1) pele, (2) tecido celular subctneo, (3) ligamento supraespinhoso, (4) ligamento interespinhoso, (5) ligamento amarelo, (6) espao peridural, (7) dura-mter e aracnide, (8) veias avalvulares do espao peridural. 51

Figura 119: Acesso lateral: a agulha inserida i,5cm em oposio linha mediana e num ngulo de 25 graus com esta

linha. Este acesso evita a penetrao nos Vigamentos supra e in terespin hoso. Figura 120: Paciente em decbito lateral, com as apfises espinhosas demarcadas.

Figura 121: a) Introdutor em posio errada, percebida por b) a agulha toca em resistncia, c) Corrige-se a posio do introdutor e d) agulha no espao subaracnideo.

52

Antes da injeo do anestsico, aspira-se LCR para confirmar o correto posicionamento da agulha. Se houver sangue, a agulha deve ser reposicionada e aguarda-se o gotejamento de LCR claro e cristalino (Fig. 122, 123 e 124). A soluo anestsica a ser injetada deve seguir os padres pr-estabelecidos se hiper, iso ou hipo-brica.

Fatores que Influem Anestesia Subaracnidea A) Do Paciente:

na

A posio do paciente, aps a injeo, influncia a difuso do anestsico. As solues hiperbricas so afetadas pela gravidade. A capacidade do canal medular e a presso do LCR influem na dose do anestsico. Quanto maior a presso liqurica, menor a capacidade e, como conseqncia, menor dose deve ser empregada.

Figura 122: Introdutor, (agulha descartvel) j colocado; agulha 80 x 5 sendo introduzida. Figura 123: Agulha na posio correta; v-se uma gota de lquido cefalorraquidiano. Figura 124: Agulha no espao subaracnideo.

B) Da Soluo Anestsica:
A soluo escolhida influenciar a latncia, difuso e durao da anestesia.

C) Da Tcnica
Local da injeo Velocidade da injeo

Indicaes
A puno lombar utilizada em exames neurolgicos para retirada de LCR, injees de contraste em mielografias, de ar nas pneumoencefalografias, de quimioterpicos e para anestesia subaracnidea. A raquianestesia subaracnidea indicada para operaes nos membros inferiores, regio perineal e abdmen inferior. Proporciona excelente relaxamento muscular e apresenta muitas vantagens nos pacientes geritricos.

Contra-Indicaes
As contra-indicaes incluem a recusa do paciente, problemas tcnicos de puno (laminectomia prvia), infeco no local da puno, septicemia e ms condies gerais. Doenas neurolgicas podem ser consideradas contra-indicaes relativas.

Complicaes
As complicaes mais comuns so hipotenso arterial, bradicardia, nuseas e vmitos e cefalia ps-anestesia. Menos comuns so a paralisia do nervo abdu-cente, meningismo, sndrome da cauda eqina e da artria espinhal anterior.

53

Bloqueio Peridural
M Katayama, TSA, JR Nocite, TSA & JL Vieira, TSA
Consideraes sobre o Espao Peridural Consideraes sobre o Espao Peridural
O espao peridural, em uma seco transversa, tem a forma ovide (Fig. 126). Na base do crnio, h separao das meninges, ficando a dura-mter internamente e, o peristeo se continua pela extenso da coluna. Assim, o espao peridural tem como limites: Superior: O fundo de saco formado pelo ligamento amarelo e ligamento longitudinal posterior com as fibras da dura-mter, a nvel do buraco occi-pital. A dura-mter continua-se no interior da caixa craniana justaposta ao peristeo dos ossos do crnio. Inferior: A membrana sacrococcgea. Externamente: Na face anterior, em toda extenso, tem como limite o ligamento longitudinal posterior, que o ligamento que reveste a face posterior dos corpos vertebrais e os seus respectivos discos. Na face posterior, encontram-se as superfcies das lminas vertebrais e os ligamentos amarelos, que os unem. Os dois ligamentos amarelos fundem-se na linha mdia. Lateralmente, temos os pedculos das vr-tebras e os buracos paravertebrais, limitando o espao peridural. (Fig. 125) Internamente: O espao peridural limitado pela duramter que forma o saco durai. O saco durai um cone, contido ao longo do canal medular, constitudo por estruturas rgidas com suas concavidades e Figura 125: Corte transversal onde se identifica: (1) pele; (2) tecido convexidades peculiares (fig. 115). Estas concavidades e celular subcutneo, (3) ligamento supraespinhoso, (4) ligamento interespinhoso, (5) ligamento amarelo, (6) espao peridural, (7) convexidades tm importncia na distribuio das solues dura-mter, (8) buraco intervertebral e (9) ligamento longitudinal injetadas de acordo com o posicionamento do paciente. posterior. A dura-mter constitui o limite interior. O espao peridural virtual e preenchido por tecido gorduroso, conjuntivo frouxo e vasos (artrias, capilares, veias e linfticos). Seu continente varia com estes contedos e pela disteno da dura-mter, que depende da presso exercida pelo lquido cefalor-raquidiano (LCR). As veias do espao peridural so desprovidas de vlvulas, so provenientes do plexo plvico e desembocam nas veias zigos superiores. (Fig. 126). Por serem vasos de grande capacitncia, seu enchimento ou esvaziamento determina aumento ou diminuio do espao peridural. Elas funcionam como "comportas" nas situaes em que h dificuldade de drenagem venosa pela cava inferior como no final da gravidez, ascite, tumores abdominais que dificultam a drenagem do sangue proveniente do plexo plvico e dos membros inferiores. Nestas situaes, estes vasos ficam Figura 126: O espao peridural com seu contedo gorduroso ingurgitados, e so facilmente puncio-nados, e, ocupando frouxo e as veias avalvulares. O plexo venoso mais exuberante maior espao, diminuem o espao peridural (Fig. 127).
nas regies pstero-laterais. As veias se encontram com enchimento normal. 54

Nas situaes de hipovolemia, caquexia ou desidratrao, o sangue evita esta via alternativa, e como conseqncia, aumenta o espao peridural (Fig. 128) A presso liqurica influi na determinao do continente. Se a quantidade de LCR for grande, a presso hidrosttica pode distender o saco durai provocando uma diminuio relativa do espao peridural e maior facilidade de sua perfurao por diminuir a distncia entre a dura-mter e o ligamento amarelo. (Fig. 129) Na posio ortosttica, a presso hidrosttica, mxima e, em decbito lateral, tanto menor quanto maior o cefalodeclive (Fig. 130). Teoricamente, mais fcil perfurar uma membrana distendida que uma frouxa. Assim, a perfurao da dura-mter seria mais difcil com o paciente em cefalodeclive (Fig. 131). As mudanas no posicionamento do paciente provocam alteraes nestes elementos anatmicos e recomendam que a posio ideal para a puno e injeo das solues anestsicas seja aquela em que o paciente ir permanecer durante a in ter veno. Isto , a que provoque menores alteraes na presso liqurica e no enchimento dos vasos do espao peridural. Se tomarmos uma seco longitudinal da coluna lombar (fig. 118) verificamos que, do ponto de vista anatmico, a abordagem do espao peridural exige a penetrao da agulha atravs de algumas estruturas bem definidas quanto a sua consistncia. Pela via mediana, a agulha deve ultrapassar a pele, tecido celular subcutneo, ligamentos supraes-pinhoso, interespinhoso e amarelo. Aps o ligamento amarelo, chega-se ao espao peridural. Pela via paramediana, os ligamentos supraespinhoso e interespinhoso so evitados, e aps a pele, tecido celular subctneo e msculo, encontra-se o ligamento amarelo. (Fig. 119) Os dois ligamentos amarelos compostos de fibras elsticas dispostas no sentido vertical, constituem uma continuidade do peristeo que recobre as lminas das vrtebras, unindo-as (Fig. 132). A fuso dos dois ligamentos na linha mdia pode ser muito tnue na criana e no jovem, embebida de gua nas pessoas edema-ciadas ou na gestante a termo e, por vezes, to tnues, que se torna difcil a sua percepo. Por outro lado, nos idosos, fenmenos degenerativos, como esclerose ou calcificao, tornam este ponto de fuso rgido e de difcil penetrao. As curvaturas naturais da coluna vertebral determinam peculiaridades tcnicas na sua abordagem, face s distintas inclinaes das apfises espinhosas (Fig. 115). A apfise espinhosa de C2 a mais saliente (Fig. 133), constituindo um ponto de referncia muito importante nas punes peridurais torcicas altas. Caracteriza-se por ser horizontal em relao ao corpo vertebral, o que facilita a puno no interespao C7-T1, ou T1-T2 com o paciente em decbito lateral, a cabea fletida e a agulha introduzida perpendicular pele
Figura 127: Espao peridural diminudo porque as veias se encontram ingurgitadas.

Figura 128: Espao peridural aumentado porque as veias esto vazias, quase colabadas.

Figura 129: Paciente sentado ou em p: presso hidrosttica do LCR alta, saco durai distendido, e menor continente peridural (A).

Figura 130: Paciente em decbito lateral: presso hidrosttica do LCR baixa, saco durai frouxo, maior continente peridural (B).

55

em todos os sentidos, como se faz na regio lombar entre L4-L5 (fig. 134). Por essa razo, o espao C7-T1 o preferido para a realizao de uma puno peridural alta. A apfise espinhosa de T1 muito parecida com a de C7, apresentando discreta inclinao caudal. A puno do espao T1 - T2, quanto introduo da agulha praticamente igual a de C7-T1. As apfises espinhosas de T2 a T4 apresentam uma inclinao em torno de 40 a 60 graus, que aumenta em direo caudal. A introduo da agulha para a puno peridural entre os espaos T2 a T4 dever obedecer esta inclinao. As punes nestes nveis so mais difceis devido a essas inclinaes. A excessiva inclinao das apfises espinhosas de T5 a T8, torna quase impossvel a puno nesses nveis atravs da abordagem mediana. A puno possvel pela via paramediana. (Fig. 135) A puno peridural entre T8 e T12 no oferece dificuldades e, mais fcil quando o espao escolhido est prximo da regio lombar, tornando-se mais difcil medida que se caminha em sentido ceflico. A preferncia da puno peridural torcica deve ser entre C7-T1 ou T1-T2. Para cirurgia do abdmen superior, a puno pode ser entre T9 - T10 ou logo abaixo, no espao interespinhoso mais fcil de se palpar. (Fig. 136)

Identificao do Espao Tcnicas do Bloqueio Peridural

Estudos em cadveres mostraram que a dura-mter mais espessa na regio cervical (1.5mm) que na lombar (0.66mm) e que a distncia entre a dura-mter e o ligamento amarelo aumenta da regio cervical para a sacral onde mxima. O espao peridural tem relaes com as cavidades torcica e abdominal. As variaes das presses torcica e abdominal so transmitidas para o espao virtual peridural ao longo de toda coluna vertebral. (Fig. 137) H correlao entre as presses intrapleural e peridural na regio torcica. Uma puno torcica feita com o paciente sentado, mantendo expirao forada,traduz-se em uma presso subatmosfrica suficiente para aspirar uma gota colocada na extremidade distai da agulha (Fig. 138). Na regio lombar, quando solicitado ao paciente que mantenha expirao profunda, o diafragma sobe, diminui a presso intrabdominal, e a presso n espao peridural torna-se menor, porm, no to evidente quanto na regio torcica (Fig. 139). A introduo da agulha lenta e gradualmente, sentindo-se os ligamentos, permite perceber a perfurao do ligamento amarelo. Se uma gota colocada na extremidade da agulha (Fig. 140 e 141) ser visvel a sua aspirao. Este sinal evidente e constata que o bisel da agulha se encontra no espao peridural. H teorias que contestam a origem desta presso subatmosfrica, alegando ser um artefato tcnico; entretanto, notrio que o fenmeno existe. Caso a

Figura 132: (1) lmina de vrtebra, (2) ligamento amarelo. Os ligamentos amarelos das lminas e sua fuso na linha mdia. (3) espao peridural, (4) outra viso do ligamento amarelo, (5) dura-mter e (6) aracnide.

Figura 133: Vrtebras crvico-torcicas com destaque a C7 e o interespao C7-Tt e Tt-T2- Observar a horizontalidade das apfises espinhosas.

56

Figura 134: Paciente em decbito lateral com a cabea fletida para puno torcica alta (T1,-T2). A regio deve estar demarcada. Figura 136: A horizontalizao das apfises espinhosas das ltimas vrtebras torcicas e lombares tornam esta regio a mais adequada para as punes.

Figura 135: Vrtebras torcicas, mostrando a inclinao exagerada das apfices espinhosas (T5-T9), que tornam quase impossvel a puno a estes nveis. 57

Figura 137: Paciente em p: a presso no espao peridural varia com a presso intrapleural e intrabdominal. Na inspirao, quanto mais negativa a presso intrapleural, mais evidente a presso subatmosfrica na regio toracica. Quanto maior a presso intrabdominal, menos evidente a presso subatmosfrica na regio lombar. Na expirao a situao se inverte.

Figura 138: Paciente sentado, se o paciente inspira profundamente, aumenta a negatividade da presso intrapleural, tornando muito evidente a presso subatmosfrica do espao peridural na regio torcica. Menos evidente na regio lombar.

58

Figura 139: Paciente em decbito lateral com os joelhos fletidos e tocando o abdmen, queixo junto ao trax. Na expirao mantida, diminui a presso intrabdominal transmitindo maior presso subatmosfrica na regio lombar. Na inspirao mantida, diminui a presso intratorcica e maior a presso subtamosfrica na regio torcica.

Figura 141: Bisel da agulha no interior do espao pendurai. A gota foi aspirada pela presso subatmosfrica do espao peridural.

Figura 140: Agulha no ligamento interespinhoso, com uma gota de anestsico na extremidade distai (Gota pendente de Gutierrez).

Figura 142: paciente em decbito lateral, sendo puncionado na regio lombar. A agulha se encontra no ligamento supraespinhoso, oferecendo resistncia a injeo de ar.

59

Figura 143: A agulha no ligamento supraespinhoso, no permite a entrada de lquido ou ar. Paciente em decubito lateral:

Figura 145: Agulha no espao peridural, com a entrada do lquido ou ar.

60

presso seja insuficiente para aspirar uma gota, no mnimo, h uma perda evidente e incontestvel da resistncia injeo de lquido ou de ar. Este fenmeno ensejou Doglioti a descrever uma das tcnicas mais aceitas e difundidas de identificao do espao peridural, que consiste em introduzir uma agulha acoplada a uma seringa contendo 5 a 10 ml de soluo salina atravs das estruturas ligamentosas (Fig. 142). A agulha introduzida lentamente e com uma das mos exerce-se presso contnua sobre o mbolo da seringa. Enquanto a agulha se encontra no ligamento interespinhoso ou amarelo, h resistncia introduo do lquido (Fig. 143), mas, se a agulha perfura o ligamento amarelo, h queda abrupta desta resistncia e o lquido flui facilmente como se estivesse sendo injetado em uma veia (Fig. 144el45).A aspirao com o mbolo da seringa no provoca refluxo do lquido. Entretanto, se houver perfurao acidental da duramter haver dificuldades na identificao do espao peridural. E a injeo prvia de lquido leva diluio da soluo anestsica. Assim, foi proposto substituir o lquido por ar. A injeo de gua destilada provoca dor. Perfurar a dura-mter e depois recuar a agulha ou utilizar dispositivos diversos so procedimentos j descritos, porm no ganharam adeptos pela sua complexidade e risco. O mtodo tctil, com imediata verificao da perda da resistncia injeo de ar, vem sendo popularizado. Sente-se o contato com o ligamento amarelo e sua perfurao e, logo em seguida, injetam-se 5ml de ar. Se o ar fluir facilmente, o bisel da agulha se encontra no espao peridural. Este mtodo melhor sucedido quando se usa agulha com bisel pouco cortante. (Fig. 146, 147, 148, 149) H alguns mtodos para se certificar de que o bisel se encontra no espao peridural. Moore recomenda utilizar uma seringa de 5ml com lml de soluo anestsica e 4ml de ar. Injeta-se e aspirase. O contedo da aspirao, sendo inferior metade da soluo injetada, significa que o bisel da agulha se encontra no local devido. (Fig. 150 e 151) Bustos recomenda a mesma tcnica acima com uma diferena. Aps injeo da soluo-ar, retira-se a seringa rapidamente. A injeo reverte bruscamente a presso no espao peridural de subatmosfrica para positiva, o que expulsa o lquido. Entretanto, como o lquido mais pesado que o ar e seu deslocamento mais lento, o ar sai e a presso no espao peridural retorna a subatmosfrica, ensejando a aspirao do lquido que estava sendo pressionado para fora. Figueiredo descreveu a tcnica da soluo anestsica com uma bolha de ar. Se no movimento da injeo esta bolha no sofrer nenhuma deformao, com certeza, o bisel da agulha se encontra corretamente posicionado (Fig. 152 e 153). Outro mtodo para confirmao do posicionamento do bisel da agulha no espao peridural a passagem livre de um cateter quando se realiza peridural contnua. Se o bisel da agulha se encontrar no ligamento total ou parcialmente, o cateter no progre-

Figura 146: Paciente em decbito lateral, agulha sendo introduzida pelo mtodo tctil. Figura 147: Desenho esquemtico da agulha no ligamento interespinhoso. A sensao tctil de resistncia a passagem do bisel.

Figura 148: Paciente em decbito lateral, a agulha ultrapassou o ligamento amarelo. O fato confirmado com a injeo sem resistncia de ar ou lquido.

61

62

63

dir. A introduo do cateter sem dificuldades, sinal confirmativo do posicionamento correto do bisel da agulha de Tuhoy. (Fig. 154) Recentemente tem sido recomendado "doses-tes-tes" que tambm servem para confirmar o posicionamento da agulha, e para prevenir injees inadvertidas na veia ou no espao subaracnideo. A injeo de soluo anestsca contendo epinefrina (1:200.000) suficiente para produzir efeitos simpaticomimticos caso seja injetado na veia. Pequenas quantidades injetadas no espao subaracnideo provocam anestesia quase que imediata.

de ao mais prolongado. A passagem pelos buracos paravertebrais mais acentuada nas crianas e nos jovens do que nos idosos.

rea de Analgesia
A distribuio segmentar da analgesia influenciada por diversos, fatores:

A) Do Paciente:
1. Idade: a dose de anestsico por segmento a ser bloqueado aumenta desde o nascimento e durante o perodo de crescimento at os 18 anos. A partir desta idade, a dose diminui progressivamente. 2. Arteriosclerose: h diminuio da dose de anestsico por segmento a ser bloqueado em indivduos arteriosclerticos. Isto se deve menor velocidade de absoro do anestsico, mantendo maior quantidade de droga disponvel. 3. Altura: a altura relevante nos casos extremos. 4. Posio: a gravidade facilita a distribuio seg mentar em direo caudal e dificulta em sentido cranial, porm de pequena importncia clnica.

Destino da Droga
A droga injetada no espao peridural tem como destino os possveis locais de ao: troncos nervosos paravertebrais, gnglios das razes dorsais, razes espinhais dorsais e ventrais e medula espinhal. Aps injeo no espao peridural, as concentraes do anestsico local nas pores subaracnidea e extradural das razes nervosas so praticamente as mesmas. As granulaes da aracnide fazem protuso, atravs da dura-mter, para o interior do espao peridural, na regio dos manguitos das razes nervosas, junto aos gnglios das razes dorsais. Estas protuses parecem constituir a via preferencial de passagem do anestsico local do espao peridural para o lquido cefalorraquidiano. Os anestsicos ainda podem se fixar nos tecidos, passar pelos buracos paravertebrais e serem absorvidos pelos capilares sangneos e linfticos. A fixao nos tecidos depende de sua natureza qumica. Os anestsicos com radicais butila (tetra-cana e bupivacana) fixam-se mais em relao lido-cana, e, como conseqncia, obtm-se um tempo
Figura 153: Injeo do lquido com uma bolha de ar. A bolha deforma-se, oferecendo resistncia, quando o bisel da agulha se encontra parcialmente no espao peridural. Decbito lateral:

B) Da Soluo Anestsca
Volume e/ou concentrao da soluo anestsca: o volume da soluo tem pouca importncia, sendo mais importante a massa da droga, ou seja, o produto volume x concentrao.

64

C) Da Tcnica:
1. Local de Injeo: o espao peridural estreito entre o foramen magno e C5. Da, h aumento gradativo nas suas dimenses at L2-L3, quando ele volta a se estreitar.Pequenos volumes de soluo anestsica (35ml) injetados no espao peridural mdio-torcico (relativamente estreito) propocionam bloqueio segmentar amplo. No espao lombar h ne-cessidade de volumes maiores(10-20ml) para obteno de bloqueio satisfatrio. A distribuio no sentido

cranial ocorre mais facilmente do que em sentido sa cral, pela presso subatmosfrica intratorcica e resistncia oferecida pelo estreitamento do espao pe ridural na juno lombosacra. 2. Velocidade de Injeo: h dvidas quanto importncia da velocidade de injeo no nvel da anestesia. A injeo rpida est associada a maior desconforto para o paciente. A anestesia peridural pode ser demarcada na superfcie atravs dos dermtomos (fig. 155, 156 e 157).

Figura 154: Passagem de cateter para o interior do espao peridural. A figura 154a mostra a passagem fcil quando o bisel se encontra posicionado corretamente. A figura 154b mostra a impossibilidade da passagem do cateter quando o bisel se encontra parcialmente no interior do espao.

65

Figura 155: Mapa da projeo na pele da inervao dos nervos vertebrais. Vista frontal.

Indicaes
Os bloqueios peridurais cervicais tm sido indicados pra cirurgias de membros superiores e os torcicos para: 1. Cirurgia plstica e reconstrutora de mamas, 2. Correo de ginecomastias, 3. Cirurgias da parede torcica, 4. Intervenes intratorcicas, em associao com anestesia geral superficial, 5. Cirurgias do andar supramesoclico, em associa66

o com anestesia geral superficial. O bloqueio peridural lombar til para as intervenes abaixo da cicatriz umbilical, envolvendo abdmen inferior, pelve, perneo, extremidades inferiores e procedimentos obsttricos. Est especialmente indicado naqueles pacientes que desejam permanecer acordados durante a cirurgia. Em jovens, prefervel ao bloqueio subaracnideo por evitar a ocorrncia da cefalia ps-operatria. O bloqueio peridural lombar contnuo tem boa indicao em diversos estados dolorosos, incluindo ps-operatrio.

Figura 156: Mapa de projeo na pele da in ervao dos nervos vertebrais. Vista posterior.

Contra-Indicaes
Constituem contra-indicaes absolutas: 1 Infeco, incluindo sepsis, localizada na regio proposta para a puno,infeco crnica da coluna vertebral e infeco sistmica no controlada por antibiticos. 2 Hemorragia incontrolvel, especialmente em situaes em que h dificuldades para transfuso sangnea. 3 Alteraes graves da coagulao por doena

como a hemofilia, ou por teraputica anticoagulante. So contra-indicaes relativas: 1 Doena neurolgica concomitante como a esclerose mltipla. 2 Deformidades espinhais que imponham dificuldades tcnicas, como a "spina bifida". 3 Hipersensibilidade anestsicos locais. 4 Condies cardacas associadas a baixo dbito, que podem deteriorar-se e precipitar insuficincia se o retorno venoso diminui pela vasodilatao. 5 Recusa do paciente.
67

Figura 157: Mapa da projeo na pele da inervao dos nervos vertebrais. Vista lateral.

Complicaes
1. Perfurao da dura-matr. (Bloqueio subaracnideo-raqui total) 2. Leso da medula, nas pendurais torcicas, 3. Hematoma peridural (mais comum com punes paramedianas), 4. A hipotenso arterial e bradicardia so complicaes esperadas pelo bloqueio do simptico. A hipotenso arterial deve ser tratada aumentando-se a
68

volemia com solues cristalides, e, em casos mais agudos, com simpaticomimticos. 5. Quebra de cateter: Nas tcnicas contnuas, deve-se ter o cuidado de no se retirar o cateter uma vez que ele tenha transposto o bisel da agulha, no inte.rior do espao peridural. Pode ocorrer quebra do cateter que ir tornar-se um corpo estranho. 6. O cateter pode ser introduzido inadvertidamente em veia ou no espao subaracnideo. muito importante esta verificao, pela gravidade das conseqncias.

Bloqueio Peridural Sacro

CA Silva Jr, TSA & MJ Conceio, TSA
Consideraes Anatmicas
O hiato sacro uma abertura triangular, determinado pela apfise espinhosa da quinta vrtebra sacra limitado por duas proeminncias os cornos sacros. Estes cornos sacros so pontos para orientao e identificao do hiato. O hiato sacro permite o acesso ao canal sacro, que abriga as razes da cauda eqina e saco durai. O saco durai termina em S1-S1 ou S3 na criana (Fig. 116). A distncia entre o hiato sacro e o saco durai no recmnascido de lcm. Posteriormente, o canal sacro limitado pelo peristeo e a fuso das apfises espinhosas das quatro vrtebras sacras. Anteriormente esto os corpos vertebrais recobertos pelo peristeo (Fig. 158). As variaes anatmicas so numerosas, constituindo um obstculo ao bloqueio sacral. As dimenses e a posio do hiato sacro podem variar conforme as anomalias no processo de fuso das vrtebras sa-crais. A espinha bfida uma anomalia freqente. A largura e a profundidade do canal sacro no sentido antero-posterior muito varivel (desde 2mm at lcm ou mais). Como conseqncia, o volume do canal sacro varia de 12 a 65ml. Nos adultos o acesso ao hiato sacro problemtico, o que no ocorre nas crianas. Nestas, o hiato facilmente palpvel e a membrana sacrococcgea, formada pela fuso dos ligamentos longitudinal posterior e o amarelo, no est calcificada. A difuso longitudinal dos anestsicos em direo ceflica mais fcil porque a gordura do espao sacral do tipo gelatinoso e esponjoso, com textura frouxa e bem reticulada, contrastando com a do adulto, mais compacta e intercalada por septos fibrosos.

Tcnica do Bloqueio
O paciente pode ser colocado em decbito ven-tral ou lateral. Em decbito ventral, um coxim sob a regio plvica facilita a exposio do hiato sacro, que uma depresso na linha mdia entre os dois cornos sacros (Fig. 159). Em decbito lateral, os joelhos devem ser fletidos e aproximados do trax. As duas espinhas ilacas pstero-superiores e os cornos sacros so os pontos de referncia para a identificao do hiato sacro (Fig. 160). A puno deve ser feita com agulha de bisel curto (30x8 ou 25x7) descartvel (Fig. 161). A agulha introduzida num ngulo de 70 com a pele. Em seguida pode ser inclinada a 45 para penetrar no canal sacro (Fig. 162). A introduo dentro do canal sacro facultativa. Uma perda de resistncia identifica que a membrana foi atravessada, o que evidenciado pela injeo fcil de 2ml de ar.

Figura 158: O corte mostra a membrana eoccgea 1. por onde a agulha deve penetrar o espao peridural sacro.

69

Figura 159: Paciente em decbito ventral com coxim sob a pelve aps infiltrao de anestsico local.

Figura 160: As duas espinhas ilacas pstero-superiores e os cornos sacros, delimitando o tringulo, so os pontos de referncia para a identificao do hiato sacro. A agulha indica o local da puno. Paciente em decbito ventral.

Figura 161: Agulha introduzida no hiato sacro. O anestesiologista sente a passagem pela membrana sacrococcgea.

70

Figura 162: A agulha introduzida numa posio de 70(1) em seguida inclinada a 45 (2) para penetrar o canal sacro e uma perda de resistncia indentifica que a membrana foi atravessada. No necessrio introduzir a agulha aps se encontrar na posio (1) desde que se tenha sentido o romper da membrana sacrococcgea.

Figura 163: Injeo no espao sacral desprovida de resistncia.

A agulha no deve ser demasiadamente introduzida principalmente em crianas, para evitar perfurao do saco durai. Aps aspirao, recomenda-se injetar uma dose teste com a soluo anestsica escolhida (l-2ml). A seguir, o volume restante da soluo anestsica injetado lentamente. Esta injeo no deve oferecer resistncia (Fig. 163). O uso de agulhas de calibre muito pequeno dificulta a percepo da perda de resistncia e aumenta a possibilidade de injees intrasseas. Agulhas mais calibrosas podem ser utilizadas na tcnica contnua, para possibilitar a passagem de cateter.

crianas sua indicao se extende s hernioplastias. Tem sido indicada em analgesia ps-operatria e teraputica.

Contra-Indicaes
Recusa do paciente, defeitos da coluna vertebral, infeco no local da puno, coagulopatias e uso de anticoagulantes, nas hipovolemias e doenas neurolgicas.

Complicaes
A puno do saco durai e as injees inadvertidas intrasseas, intraplvicas ou vasculares, com absoro dos anestsicos locais so as mais temidas complicaes. Hipotenso arterial, convulses, disritmias e parada cardiorrespiratria podem ocorrer.
71

Indicaes
Cirurgias no perneo, ginecolgicas, urolgicas, de membros inferiores e intervenes obsttricas. Em

2. Presena de tumorao no local da puno 3. Recusa do paciente.

Complicaes
1. Puno da artria vertebral, dos espaos peridural e subaracnideo so evitveis com uso de agulhas curtas. 2. Leso de nervos componentes do plexo braquial que tem sua incidncia diminuda quando se evitam parestesias. 3. Hematoma, complicao rara.

Fig. 179: Linha imaginria que parte da cartilagem cricide localiza o espao interescalnico na altura do tubrculo carotdeo de C6: [1] cartilagem cricide, [2] cartilagem tireide, [3] tubrculo carotdeo de C6 (tubrculo de Chassaignac), [4] omo-hiodeo, [5] escaleno anterior, [6] escaleno mdio e [7] espao interescalnico. Fig. 182: Palpao digital da fenda interescalnico.

Fig. 180: O esternocleidomastoideo sendo salientado pela ligeira elevao da cabea.

Fig. 183: Injeo da soluo anestsica local no espao interescalnico, aps o estalido de perfurao da fascia interescalnico.

Fig. 181: Palpao do bordo posterior do esternocleidomastoideo e do escaleno anterior. 80

Fig. 184: Linha imaginria que parte da cartilagem cricide e local de injeo na tcnica perivascular interescalnico.

Bloqueio do Plexo Braquial pela Via Perivascular Subclvia [Winnie] Pontos de Referncia
1. Cartilagem cricide, que se encontra na altura do tubrculo carotdeo de C6 ou de Chassaignac 2. Borda lateral do feixe clavicular do esternocleidomastoideo 3. Escalenos anterior e mdio 4. Jugular externa 5. Fenda interescalnica 6. Artria subclvia

Procedimento
Coloca-se o paciente em decbito dorsal, com a cabea levemente voltada para o lado oposto ao do bloqueio para facilitar a palpao e identificao dos msculos. O paciente instrudo para relaxar o ombro e procurar tocar a mo no joelho do mesmo lado. Esta manobra baixa a clavcula e torna mais fcil a palpao dos escalenos. O paciente deve estar com o ombro e o brao relaxados. Pede-se que levante ligeiramente a cabea e sustente-a para identificar os feixes clavicular e esternal do esternocleidomastoideo. Com o indicador palpa-se a borda externa do feixe clavicular do esternocleidomastoideo. O indicador deslocado em direo mediai e a ponta da unha quase desaparece por trs do msculo. O indicador encontra-se sobre o escaleno anterior e debaixo do esternocleidomastoideo (Fig. 185). Deslizando-se o indicador para fora, encontra-se a fenda interescalnica que separa os escalenos anterior e mdio. Aps identificao da fenda interescalnica, o indicador deslocado para baixo nesta fenda, tanto quanto se possa desloc-lo comodamente, sendo possvel baixar o dedo at que se palpe a artria subclvia. No entanto, no imprescindvel palpar-se a artria. Com o dedo sobre a artria ou mais acima na fenda interescalnica, introduz-se uma agulha 40x8 de bisel curto, justamente acima do dedo explorador, fazendo-a avanar em direo caudal (no mediai nem dorsal). Durante toda a introduo da agulha, o seu canho deve estar em contato com a pele do pescoo (Fig. 186 e 187). E fundamental que a agulha seja introduzida em direo caudal at que ocorra parestesia na parte inferior do ombro, o que confirma estar a agulha no espao perivascular. Os troncos nervosos do plexo braquial esto mais prximos do escaleno mdio do que do escaleno anterior, detalhe que dever orientar a introduo da agulha mais para o lado do escaleno mdio. Aps a obteno da parestesia e a informao da sua irradiao para a parte inferior do ombro, aspira-se nos quatro quadrantes e injetam-se rpida e continuamente 2 a 3 ml de soluo anestsica local.

Fig. 185: Palpao da borda externa do esternocleidomastoideo. O indicador se encontra sobre o escaleno anterior.

Fig. 186: Palpao do espao interescalnico e introduo da agulha na tcnica perivascular subclvia, seguida da injeo de soluo anestsica.

Fig. 187: Localizao da agulha na tcnica perivascular subclvia. 81

Bloqueio do Plexo Cervical

JL Vieira, TSA
Consideraes Anatmicas
O plexo cervical formado pelos ramos ventrais dos quatro primeiros nervos cervicais superiores; distribui seus ramos para alguns msculos do pescoo, diafragma, e tegumentos da parte posterior da cabea, pescoo e parte superior do trax (Fig. 165 e 166). O plexo cervical situa-se junto aos processos transversais das primeiras quatro vrtebras cervicais e entre as inseres superiores dos escalenos mdio (posteriormente) e anterior (anteriormente). O primeiro nervo cervical predominantemente motor e chamado sub-occipital. Eventualmente, ele d um ramo cutneo que acompanha a artria occipital para o couro cabeludo. Os outros nervos cervicais (C2, C3 e C4) emergem atravs dos forames inter-vertebrais e caminham lateralmente no sulco dos nervos espinhais entre os tubrculos posteriores e anteriores dos processos transversais, passando por trs da artria e veias vertebrais. Estes nervos, ao chegarem s extremidades laterais dos processos transversais, se dividem em dois ramos: um dorsal e outro ventral (Fig. 167). Os ramos ventrais, ao passarem pelos extremos dos processos transversais, se dividem em ramos ascendentes e descendentes (Fig. 165), que se interconectam atravs de alas localizadas junto aos processos transversais e que se encontram entre as folhas msculoaponeurticas dos escalenos anterior e mdio, estando recobertas pela metade superior do esternocleidomastodeo (Fig. 169 e 170). O escaleno mdio, por digitaes musculares de sua parte superior, prende-se aos tubrculos posteriores dos processos transversais de C2 a C7. O escaleno anterior, do mesmo modo, se prende aos tubrculos anteriores dos processos transversais de C3 a C6. As extremidades inferiores dos escalenos vo se fixar na primeira costela (Fig. 168). A aponeurose posterior do escaleno anterior e a aponeurose anterior do escaleno mdio juntam-se com a aponeurose que une lateralmente estes msculos formando um espao virtual tubular, cuja parede mediai constituda pelos processos transversais das vrtebras cervicais. Este espao tubular msculo-apo-neurtico se prolonga at o tero proximal do brao, e abriga em seu interior o plexo cervical e braquial. Este espao tubular, at cruzar a primeira costela, chamado de espao interescalnico; entre a primeira costela e a clavcula, recebe o nome de espao subclvio por onde entram a artria e veia subclvia. Abaixo da clavcula, o espao tubular recebe o nome de espao axilar.

Fig. 165: Anatomia do plexo cervical (C2, C3, C4 e ramo de C5). [1J Nervo hipoglosso, [2] Ala cervical, [3] Nervo frnico, [4] Nervo supraclavicular, [5] Nervo transverso do pescoo, [6] Nervo auricular magno e [7] Nervo occipital menor.

72

Fig. 166: rea de inervao do plexo cervical.

Fig. 167: Diviso do nervo espinhal: [1] medula espinhal, [2] raiz nervosa ventral, [3] artria vertebral, [4] ramo ventral do nervo espinhal, [5] ramo dorsal do nervo espinhal, [6] raiz nervosa dorsal e [7] dura-mter.

Fig. 168: Insero dos msculos escalenos e localizao dos vasos subclvios: [1] msculo escaleno mdio, [2] msculo escaleno anterior, [3] primeira costela, [4] artria subclvia e [5] veia subclvia.

73

Fig. 169: Anatomia do plexo cervical: [1] Nervo occipital menor, [2] Nervo auricular magno, [3] Msculo escaleno mdio, [4] Msculo escaleno anterior, [5] Nervo frnico, [6] Artria subclvia, [7] Veia subclvia, [8] Primeira costela, [9] Ala cervical, [10] Nervo transverso do pescoo, [11] Msculo omo-hioideo e[12] Nervo hipoglosso.

74

Fig. 170: [1] Clavcula, [2] Msculo omo-hioideo, [3] Msculo escaleno anterior, [4] Msculo escaleno mdio, [5] Aponeurose interescalnica (espao inierescalnico) e [6] Msculo esternocleidomastoideo.

75

Cobrindo o espao interescalnico em sua parte superior, encontra-se o esternocleidomastoideo, que tem sua extremidade superior inserida no processo de mastide, de onde dirige-se obliquamente para baixo e para a linha mdia, cruzando o lado do pescoo. Em sua extremidade inferior, apresenta-se com duas pores: mediai ou esternal, que se insere na superfcie anterior do manbrio esternal, e a poro lateral ou clavicular, que se insere no tero interno da clavcula. Cruzando o espao interescalnico em sua poro inferior, encontra-se o msculo omo-hiideo que, vindo do omoplata, dirige-se ao osso hiide, passando por baixo do esternocleidomastoideo (Fig. 170 e 171). Outras estruturas ainda se encontram cobrindo o espao interescalnico como a veia jugular externa (importante ponto de referncia), o msculo platisma do pescoo (imperceptvel ao tato, quando relaxado), tecido subcutneo e pele.

Tcnica do Bloqueio Referncias:

1 Cartilagem tireide, 2 Bordo posterior do esternocleidomastoideo, 3 Fenda interescalnica, 4 Extremidade lateral do processo transverso de C4.

Procedimento
Fig. 172: A linha preta corresponde ao bordo superior da cartilagem tireide e indica a altura do processo transverso deCf

1 Paciente em decbito dorsal com a cabea elevada e virada para o lado oposto ao do bloqueio para tornar saliente a borda posterior do ramo clavicular do esternocleidomastoideo. 2 Enquanto este msculo permanece saliente, palpa-se o mesmo posteriormente com o indicador, a nvel da borda superior da cartilagem tireide na altura de C4. 3 Correm-se os dedos lateralmente, toca-se o escaleno anterior, imediatamente abaixo do esternocleidomastoideo e, em seguida, a fenda interescalnica. Procura-se palpar a extremidade do processo transverso de C4. (Fig. 172 e 173). 4 A este nvel, ou na altura de C3, na pele, faz-se um boto anestsico e introduz-se uma agulha curta (25x7) perpendicular pele em todos os planos at tocar o processo transverso de C4. A agulha, tocando a extremidade do processo transverso de C4, se encontra no espao interescalnico, dentro do man-guito musculoaponeurtico, que envolve o plexo cer-vical. 5 Retrocede-se a agulha 2mm, aspira-se para assegurar que no se encontra na luz de vaso e injeta-se 15 a 20 ml de soluo anestsica local. A extenso do bloqueio anestsico depende do volume da soluo

76

e do paciente. Aps a injeo ocorre entumecimento do espao interescalnico a nvel cervical, confirmando a correo da puno (Fig. 174). Para se obter bloqueio efetivo e seletivo do plexo cervical, faz-se compresso digital logo abaixo da agulha durante a injeo e, a seguir, coloca-se o paciente em cfalo-declive, fazendo-se uma leve ordenha em sentido ceflico. No h necessidade de se pesquisar parestesias. Nesse procedimento ocorre sempre o bloqueio do nervo frnico (C3, C4 e C5), diminuindo a contrao do diafragma do lado correspondente, que compensada com aumento da atividade intercostal. Pode ocorrer bloqueio do simptico cervical o que determina a sndrome de Claude Bernard-Hor-ner.

Indicaes:
1 Cirurgia do pescoo e parte posterior do couro cabeludo, 2 Tratamento do torsicolo, 3 Soluos, 4 Algias auriculares posteriores, 5 Dor que acompanha patologias da faringe.

Fig. 174: Palpando-se a extremidade lateral do processo transverso de C4 e simultaneamente tocando este processo com a agulha j adaptada seringa com soluo anestsica.

2 Obstruo traqueal, 3 Presena de tumorao no local da puno, 4 Recusa do paciente.

Complicaes
1 Puno de artria vertebral, evitada com uso de agulha curta. 2 Puno dos espaos peridural e/ou subaracnideo, evitada com o uso de agulha curta. 3 Hematoma (muito raro).

Contra-Indicaes:
1 Infeco no pescoo,

Bloqueio do Plexo Braquial

JL Vieira, TSA
Consideraes Anatmicas
O plexo braquial formado pela unio dos ramos ventrais das razes de C5 at C8, pela maior parte do ramo ventral de T1 (Fig. 175) acrescidos dos ramos comunicantes de C4 e T2 e de fibras do sistema nervoso autnomo simptico. A fig. 176 mostra a rea iner-vada pelo plexo braquial. As contribuies ao plexo braquial de C4 e T2 esto sujeitas a variaes. Quando o ramo de C4 grande, o ramo de T2 reduzido. Quando o ramo de C4 muito pequeno ou est ausente a contribuio de C5 reduzida, a de T1 maior e o ramo T1 maior e o ramo de T2 est sempre presente. Aps deixar o buraco intervertebral, o ramo ventral da raiz de C5 junta-se ao ramo ventral de C6, aps receber um pequeno ramo de C4, formando o Tronco Superior (TS). O ramo ventral da raiz C7 isolado constitui o Tronco Mdio (TM). O ramo ventral da raiz de C8 se une ao de T1, aps receber um ramo de T2, formando 6 Tronco Inferior (TI). Os trs troncos se subdividem em divises anteriores e posteriores. As trs divises posteriores destes troncos formam o Fascculo Posterior que do origem aos nervos axilar, radial, subescapular inferior, toracodorsal e subescapular superior. A diviso anterior do tronco superior com a do
77

175
Fig. 175: Plexo braquial: [1] ramos para os msculos escalenos, [2] ramo para o frnico, [3] nervo dorsal da escpula, [4] nervo para o msculo subclvio, [5] nervo supfaescapular, [6] nervo peitoral lateral, [7] nervo torcico longo, [8] nervo subescapular superior, [9] nervo traco-dorsal, [10] nervo supescapular inferior, [11] nervo axilar, [12] primeiro nervo intercostal, [13] nervo peitoral mediai, [14] nervo cutneo mediai do brao, [15] nervo cutneo mediai do antebrao, [16] nervo musculocutneo, [17] nervo radial, [18] nervo ulnar e [19] nervo mediano. Fig. 176: [1] rea dos nervos intercostobraquial (T2,) e braquial

tronco mdio formam o Fascculo Lateral, que d origem aos nervos musculocutneo e s fibras externas do mediano. A diviso anterior do tronco inferior constituiu o Fascculo Mediai, que d origem aos nervos braquial cutneo mediai, antebraquial cutneo mediai, ulnar e s fibras internas do mediano. Estes fascculos posterior, lateral e mediai, ao cruzarem a primeira costela, esto em ntima relao com a artria subclvia e a acompanham at o co axilar. Todos osnervos que constituem o plexo braquial, desde as suas origens a nvel dos buracos de conjugao at o tero proximal do brao, esto contidos dentro de um tubo msculo-aponeurtico constitudo pelos escalenos anterior e mdio com suas aponeu-roses e a fascia interescalnica. Este tubo, ao cruzar a primeira costela, recebe a artria subclvia, que penetra imdiatamente atrs do escaleno anterior e sobre a primeira costela. Anteriormente ao escaleno anterior e sobre a primeira costela, penetra a veia subclvia. Medialmente, neste mesmo ponto, encontra-se a cpula pleural e pulmonar (fig. 177). Chama-se Espao Perivascular Interescalnico a parte do espao tubular que se encontra entre os escalenos anterior e mdio at que ele cruze a primeira costela. Neste espao, esto os plexos cervical e o braquial e em sua parte inferior, sobre a primeira costela, a artria subclvia. A parte do espao tubular, compreendida entre a primeira costela e a clavcula, denomina-se Espao Perivascular Subclvio, e contm os vasos subclvios e o plaxo braquial. A parte do espao tubular, que vai da clavcula at o tero proximal do brao, denomina-se Espao Perivascular Axilar e contm os vasos axilares. Este tubo msculo-aponeurtico se assemelha ao espao pendurai. Pode-se fazer o bloqueio anestsico dos plexos cervical e braquial com uma nica injeo em qualquer ponto deste tubo, desde que se injete soluo anestsica em sua luz e o volume seja suficiente para atingir ambos os plexos. Para os bloqueios dos plexos cervical e braquial vrias tcnias perivas-culares tm sido descritas: interescalncia, subclvia e axilar, representadas na figura 178.

Bloqueio do Plexo Braquial pela Via Perineural Interescalnica (Winnie) Pontos de Referncia
1. Cartilagem cricide 2. Tubrculo carotdeo de C6 ou de Chassaignac 3. Bordo posterior do esternocleidomastoideo 4. Escalenos anterior e mdio 5. Fenda interescalnica 6. Jugular externa

cutneo interno (Cs T1,), [2] rea inervada pelo plexo braquial.

78

Procedimento
O paciente colocado em decbito dorsal com a cabea levemente voltada para o lado oposto ao do bloqueio para facilitar a palpao dos escalenos. Palpase a cricide e, desse ponto, traa-se uma linha imaginria em continuao lateral e em direo ao tubrculo carotdeo de C6. Ou ento utiliza-se o ponto onde esta linha imaginria cruza a jugular externa e a fenda interescalnica na altura do tubrculo de Chassaignac. Solicita-se ao paciente que eleve ligeiramente a cabea para salientar o bordo posterior do esternocleidomastoideo (Fig. 179 e 180). Palpa-se esse msculo a nvel da linha imaginria com o indicador e o mdio e, desliza-se os dedos lateralmente sobre o escaleno anterior. A seguir, palpase a fenda interescalnica entre os escalenos anterior e mdio (Fig. 181 e 182). Neste ponto da fenda, na altura de C6 e, evitando-se a jugular externa, faz-se um boto anestsico. Com o indicador e o mdio na fenda interescalnica e separados pelo boto anestsico, introduz-se uma agulha (30x8) de bisel curto e rombo, perpendicular a todos os planos. A introduo da agulha deve ser lenta para que se perceba o "clique" de perfurao da fascia interescalnica. No h necessidade de provocar parestesias. Esta manobra evita leses de nervos do plexo braquial, da artria vertebral e punes dos espaos peridural e subaracnideo. O clique assegura que a agulha est no espao perineural interescalnico. Aps aspirao, injeta-se a soluo anestsica desejada (20-30 ml no adulto, de acordo com o seu porte e extenso desejada do bloqueio) (figs. 183 e 184). Se o volume da soluo for grande, pode ocorrer bloqueio concomitante do plexo cervical e do frnico (C3, C4 e C5). Por difuso, pode ocorrer bloqueio do simptico cervical, determinando a sndrome de Claude Bernard-Horner. Em adultos, volumes inferiores a 20 ml de soluo anestsica podem ser insuficientes, podendo ocorrer falha na rea inervada pelo nervo ulnar (C7 C8 e T1)

Fig. 177: [1] Msculo escaleno mdio, [2] Msculo escaleno anterior, [3] Plexo braquial dentro do seu envoltrio musculoaponeurtico, [4] Clavcula, [5] Veia subclvia e [6] Artria subclvia.

Indicaes
1. Procedimentos cirrgicos sobre o ombro e membro superior. 2. Reduo de luxao escpulo-umeral. 3. Alvio da dor do membro superior (bursites agudas e crnicas, dor escapular por tendinites calcificadas e fibrosites). 4. Bloqueio do simptico para o membro superior quando o bloqueio do gnglio estrelado estiver contra-indicado.

Contra-Indicaes
1. Infeco no pescoo

Fig. 178: Vias de acesso para as tcnicas perivasculares: [1] subclvia, [2] interescalnica e [3] axilar.

79

Fig. 188: Palpao da primeira costela entre os escalenos. A extremidade inferior da jugular externa quase sempre est indicando onde palpar a primeira costela entre os escalenos.

Isto provoca uma "parestesia de presso", que constitui prova de que a agulha est posicionada corretamente no espao perivascular. Caso o paciente refira dor lancinante ou muito intensa, conclui-se que a agulha encontra-se dentro do nervo e no se deve injetar a soluo antes de troc-la de posio. A seguir, injetam-se lentamente 8 a 10 ml de soluo anestsica. A injeo lenta no produz desconforto ao paciente e, o restante pode ser injetado como se desejar, at o total de 20 a 30 ml dependendo do paciente. Esta tcnica apresenta como grande vantagem o uso de pequeno volume de soluo anestsica local sem falhas nos territrios inervados pelo ulnar e musculocutneo. Como desvantagens apresenta a necessidade de buscar parestesias e a possibilidade de causar pneumotrax.

Indicaes
Procedimentos sobre o membro superior como 1. Redues de fraturas, 2. Alvio de dor, 3. Bloqueio simptico quanto estiver contra-indicado o bloqueio do gnglio estrelado, 4. Cirurgias
Fig. 189: Palpao da primeira costela entre os escalenos, introduo da agulha acoplada a seringa com soluo anestsica at tocar a primeira costela.

Contra-Indicaes
1. Infeces da pele no local da puno 2. Presena de tumorao no local da puno, 3. Bloqueio bilateral, pela possibilidade de pneumotrax bilateral. No caso, em um dos lados deve ser usado o bloqueio perivascular axilar. 4. Recusa do paciente.

Complicaes
1. Leses dos nervos do plexo braquial devido a necessidade de parestesias, 2. Puno da artria subclvia e formao de hematomas, 3. Pneumotrax.

Bloqueio do Plexo Braquial pela Via Perivascular Subclvia Modificada [Vieira] Pontos de Referncia
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Cartilagem cricide Esternocleidomastoideo Escalenos anterior e mdio Fenda interescalnica Jugular externa Artria subclavia Primeira costela.

Fig. 190: Palpao da primeira costela que serve como escudo e a localizao da agulha na tcnica perivascular subclvia modificada por Vieira.

82

Procedimento
O paciente colocado em decbito dorsal com um pequeno travesseiro ou coxim debaixo da parte alta do trax para tornar a clavcula mais acessvel palpao, com a cabea voltada levemente para o lado oposto ao do bloqueio. Ele ser instrudo a relaxar completamente o ombro e o brao, procurando tocar a mo no joelho do mesmo lado. Pede-se que levante levemente a cabea sustentando-a, a fim de indentificar os feixes clavicular e esternal do esternocleidomastoideo. Com o indicador, palpa-se a borda externa do feixe clavicular desse msculo. Desliza-se o indicador lateralmente, palpando-se o escaleno anterior at a fenda interescalnica, localizada entre os escalenos anterior e mdio. Com o indicador na fenda interescalnica, desloca-se o mesmo dedo para baixo at encontrar a primeira costela, que fundamental para evitar-se pneumotrax. Confere-se esta posio comprimindo a artria subclvia junto insero posterior do escaleno anterior; a confirmao se d pelo desaparecimento do pulso radial ipsilateral (Fig. 188). Desloca-se o indicador para trs da artria subclvia, comprimindo-se a pele e os tecidos subjacentes contra a primeira costela entre os escalenos; introduz-se uma agulha 30x8 com bisel curto, imediatamente atrs da jugular externa, entre os escalenos e orientada para tocar a primeira costela que est sendo palpada pelo indicador. Retira-se o indicador somente quando a agulha tocar a primeira costela. Recua-se a agulha 2 mm, aspira-se nos quatro quadrantes e injetam-se 20 a 30 ml de soluo anestsica de acordo com as necessidades de cada paciente (Fig. 189 e 190). Quando se utiliza a primeira costela como referncia, evita-se pneumotrax por perfurao da cpula pleural e pulmonar, que a mais temvel complicao das tcnicas sublcvia e supraclaviculares. desnecessria a pesquisa de parestesias o que evita leses dos nervos do plexo. Neste nvel no h necessidade desta pesquisa, porque os troncos do plexo se situam um acima do outro. A palpao compressiva digital sobre a primeira costela durante a puno permite afastar os troncos nervosos do trajeto da agulha, sem que esta saia do manguito que envolve o plexo, ficando nesse trajeto to somente a pele, tecido subjacentes superficiais, a fascia anterior do manguito e a primeira costela. Esta tcnica muito parecida com aquela original de Kuhlenkampff com a diferena de que Kuhlenkampff desconhecia o tubo musculoaponeurtico que envolve o plexo cervical e braquial e no palpava a primeira costela. Quando a agulha tocava a primeira costela ele at recomendava no injetar a soluo anestsica.

Fig. 191: Linha imaginria na parte interna do brao, perpendicular artria axilar, onde se faz o bloqueio dos nervos intercostobraquial e acessrio do braquial cutneo interno.

Fig. 192: Bloqueio dos nervos intercostobraquial e acessrio do braquial cutneo interno, na parte interna do brao.

Indicaes
Procedimentos sobre o membro superior:

Fig. 193: Localizao e bloqueio anestsico na parte interna do brao, dos nervos intercostobraquial e acessrio do braquial cutneo interno.

83

1. 2. 3. 4.

Cirrgico, Reduo de fraturas, Alvio de dor, e Bloqueio simptico quando o bloqueio do gnglio estrelado estiver contra-indicado. O bloqueio bilateral pode ser feito, pela impossibilidade de produzir pneumotrax.

Bloqueio Complementar
Quando se requer torniquete para isquemia do membro superior, os nervos intercostobraquial e acessrio do braquial cutneo interno no so anestesiados, por serem ramos de T1 e T2. Para anestesiar estes nervos, traa-se uma linha imaginria na parte interna do brao, desde a insero do deltide at o bordo posterior do prao, perpendicular artria axilar (Fig. 191). Palpa-se a artria axilar e, nesse ponto, faz-se na pele um boto anestsico. Introduz-se uma agulha 40x8 no tecido subcutneo at a borda posterior do brao e vai-se injetando soluo anest-sica medida que se retira a agulha, formando um hemi-bracelete (Fig. 192).

Contra-Indicaes
Presena de infeco ou tumorao no local da puno e recusa do paciente.

Bloqueio do Plexo Braquial pela Via Axilar

AL Oliva Filho, TSA
Consideraes Anatmicas
As divises dos troncos primrios do plexo braquial, assim que alcanam a regio axilar, pelo seu pice, se reagrupam formando trs fascculos denominados Fascculos Lateral, Mediai e Posterior (Fig. 175 e 194). Na altura da borda lateral do msculo pequeno peitoral, os fascculos passam a dar origem aos nervos do membro superior. a. Do fascculo lateral originam-se: o nervo musculocutneo responsvel pela motricidade flexora do antebrao sobre o brao e sensibi lidade da face lateral do antebrao, atravs do seu ramos terminal o cutneo lateral do ante brao; o nervo peitoral lateral que oferece motricidade para o grande peitoral e, eventualmente , para o pequeno peitoral e, a poro lateral do nervo mediano responsvel pela motricidade prono-supinadora do antebrao, extensora do punho e sensibilidade da regio pal mar tenar da mo, polegar, indicador e mdio e metade lateral do anular, se extendendo regio dorsal da mo, incluindo as faces dorsais dos mes mos dedos, principalmente nas falanges distais (fig. 195).

b. c.

Fig. 194: Relao dos fascculos [1] lateral, [2] posterior e [3] mediai com os vasos axilares altura do tendo do pequeno peitoral.

O fascculo mediai d origem ao: nervo peitoral mediai responsvel pela motrici dade do pequeno peitoral; b. nervo cutneo mediai do brao, sensibilidade da extremidade distai da face mediai do brao; c. nervo cutneo mediai do antebrao, sensibilidade da face mediai do antebrao; d. nervo ulnar, motricidade inter-ssea da mo e sensibilidade da regio palmar hipotenar e dorsoa.

mediai da mo, incluindo regio palmar e dorsal do anular e mnimo; e. nervo cutneo mediai do antebrao, sensibilidade da regio cutnea mediai do antebrao, e f. a poro mediai do nervo mediano a. b. c. d. O fascculo posterior origina: o nervo subescapular que d motricidade subescapular; o nervo traco-dorsal da motricidade do grande dorsal; o nervo axilar da motricidade abdutora do brao e sensibilidade da poro spero-lateral do brao, regio deltide; e o nervo radial responsvel pela motricidade extensora do antebrao, extensora dos dedos e sen sibilidade de toda a face posterior do brao e antebrao, extendendo-se face dorsal da mo, excluindo borda ulnar, mnimo e falanges distais do polegar, indicador, mdio e anular e a falange distai do mdio (Fig. 197).

Na regio supraclavicular, os elementos nervosos e vasculares do plexo braquial seguem envoltos por um fascia conectivo frouxo, denominado bainha perivascular, que se prolonga at o tero mdio do brao (Fig. 198). O compartimento, aparentemente nico, delimitado pela bainha perivascular tem sido demonstrado como multilacunar. Cada uma das subdivises do espao perivascular delimita elementos do plexo vascu-lonervoso (Fig. 199). Estas subdivises, porm, se comunicam nos pontos de ramificao ou confluncia dos elementos anatmicos do plexo. Este fato justifica a ocorrncia de disperso preferencial de solues anestsicas, o que causa irregularidade no bloqueio resultante de punes nicas com agulhas fixas e pequenos volumes de soluo. O elemento nervoso que mais precocemente abandona o compartimento perivascular, no pice da regio axilar, o musculocutneo que, em sua origem, mergulha na intimidade do msculo coracobraquial (fig. 200). Outros elementos descritos (subescapular, peitoral lateral, axilar) tambm deixam precocemente a bainha, antes que o plexo esteja na regio axilar. Punes excessivamente distais ou pequenos volumes de solues anestsicas resultam em falha do bloqueio em sua rea de inervao. O compartimento perivascular na regio axilar tem como limites: anterior bceps e coracobraquial lateral mero e trceps posterior trceps mediai tecido celular subcutneo A inervao sensitiva da poro superior da face mediai do brao feita s custas dos nervos intercostobraquial originrios de T1 e T2 e do cutneo mediai do brao. Estes nervos na regio axilar so subcut-

Fig. 195: Distribuio sensitiva dos nervos [1] musculocutneo e [2] mediano. Fig. 196: Em cores, a distribuio sensitiva dos nervos [1] intercostobraquial, [2] cutneo mediai do brao, [3] cutneo

mediai ao antebrao e [4] ulnar.

85

neos e se distribuem em malha, anteriormente poro umeral do grande dorsal (face anterior da parede posterior do oco axilar, Fig. 202). O nervo intercostobraquial est fora da bainha perivascular e o cutneo mediai do brao, em alguns pacientes, sai da bainha bem precocemente, podendo no ser atingido pelo bloqueio axilar. Por isso, devem ser bloqueados parte, sempre que houver uso de garroteamento pro-ximal no brao, ou intervenes que envolvam a face mediai desta regio.

Identificao do Espao Perivascular Axilar

O melhor ponto de referncia para identificao do espalo perivascular a artria axilar. identificvel pela palpao no sulco, formado pelas bordas pstero-medial do bceps (poro longa) e antero-me-dial do trceps, a partir da regio mdio-superior do brao. Na altura da regio axilar, a artria situa-se entre o trceps e o coracobraquial. Identificado o trajeto da artria, procurase marcar o ponto mais proxi-mal, onde sua palpao for possvel.
Fig. 197: Distribuio sensitiva dos nervos flj axilar e do [2] radial.

Tcnica Bloqueio

do

Paciente em decbito dorsal horizontal com o membro superior a ser bloqueado em abduo de 90 graus e supinao do antebrao e mo, apoiando toda a face posterior do membro superior sobre o suporte (fig. 203). Se a palpao da artria axilar ainda estiver difcil, a posio deve ser complementada com flexo do ante brao a 90 graus e rotao do brao no sentido ceflico, continuando com toda a face posterior do membro superior apoiada sobre o suporte (Fig. 204a & 204b). O anestesista destro deve ficar cabeceira quando executa bloqueio axilar direito e axila, quando o bloqueio axilar esquerdo. Os canhotos devem assumir posio inversa (Fig. 205). A artria axilar deve ser palpada, identificando-se o seu trajeto at o ponto mais ceflico que deve ser marcado. Faz-se um boto intradrmico com soluo antestsica sem vasoconstritor distalmente ao ponto marcado sobre o trajeto da artria (Fig. 206). Enquanto os dedos mantm a identificao do ponto mais ceflico da artria axilar, introduz-se, com a outra mo, pelo boto cutneo, uma agulha longa de bisel curto (40 x 7 .ou 40 x 8) orientada tangencialmente artria (10 a 15), em direo ceflica, para o ponto no qual est sendo palpada (Fig. 207a). A abordagem tangencial permite maior probabilidade de localizao correta da ponta da agulha no interior do espao perivascular, se comparada abordagem

Fig. 198: Bainha perivascular envolvendo o plexo braquial na regio axilar. Nervos [1] mediano, [2] radial e [3] ulnar.

86

Fig. 199a: Compartimentalizao do espao perivascular, delimitando os elementos do plexo vasculonervoso: Nervos [1] mediano, [2] radial e [3] ulnar.

Fig. 201: Fronteiras da bainha perivascular axilar: [1] tecido celular subcuneo, [2] msculo coracobraquiai, [3] msculo bceps, [4 e 5] msculo trceps e [6] mero.

Fig. 199b: Confluncias dos compartimentos nas divises e fuses dos elementos nervosos

Fig. 200: Emergncia do [n] nervo musculocutneo e o seu trajeto na intimidade do msculo coracobraquiai.

Fig. 202: A agulha aponta os nervos intercostobraquial e cutneo mediai do brao, fora da bainha, anteriormente ao grande dorsal.

87

Fig. 203: A figura mostra o membro superior em abduo de 90a.

perpendicular (Fig. 207b). A profundidade da penetrao da agulha depende do paciente, embora, geralmente no ultrapasse a 2 cm. Dentre os indcios de correto posicionalmento da agulha dentro da bainha perivascular, incluem-se: a. ocorrncia de parestesias no trajeto sensitivo de um dos nervos do membro superior, por estimulao mecnica com a agulha; b. ocorrncia de parestesias no trajeto sensitivo de um ou mais nervos do membro superior por eletroestimulao; c. perfurao acidental da artria. Recomenda-se a mobilizao da agulha (retirando-se at a cessa o de fluxo sangneo com reintroduo em n gulo mais tangencial ou transfxando-se a artria) e continuao, com uso de dose teste; d. pulsar da agulha, dada a proximidade da artria axilar. Aps constatao de um desses sinais ou sintomas, injeta-se dose teste da droga que vai ser utilizada, de preferncia com vasoconstritor. A injeo de 2 a 3 ml de soluo contendo epinefrina 1:200.000 em vaso, suficiente para produzir sintomatologia. No havendo sintomas de injeo vascular, injeta-se lentamente todo volume da soluo anestsica previamente calculada com a agulha fixa. O uso de extenso plstica interessante para manter a agulha fixa. Com a descrio da compartimentalizao do espao perivascular e o recurso da eletroestimulao, recomenda-se a procura da parestesia para cada um dos quatro troncos do membro superior e a injeo de um quarto da dose total calculada junto a cada um deles: musculocutneo, ulnar, mediano e radial. Aps a injeo da soluo, o bloqueio se instala entre 10 e 30 min.

Fig. 204: Complemento com flexo do antebrao (90) e rotao do mero (90).

Semiologia da instalao do bloqueio

Vrios so os sinais indicadores precoces da instalao do bloqueio antes de sua efetivao: Sintomas: Queixas de parestesia (5 a 15') Sensao de peso (3 a 10') Sensao de calor (5 a 10') Sinais: Vasoplegia (10 a 20') Hiperemia (10 a 20') Dificuldade motora (5 a 15') Relaxamento muscular (10 a 20')

Fig. 205: O anestesista dextro (D) deve se posicionar cabeceira do paciente para bloqueio do membro superior direito e frente axila quando esquerda. O sinistro (S) assume a posio inversa.

Nos bloqueios axilares, para alguns dos troncos, o bloqueio motor se antecipa ao bloqueio sensitivo em funo da disposio concntrica das fibras em relao ao eixo do tronco nervoso. As fibras com destino proximal situam-se mais perifericamente, enquanto aquelas com objetivo mais distai, situam-se na intimidade do nervo. No membro superior as estru-

88

Fig. 206: O trajeto da artria axilar e o seu ponto palpvel mais proximal so identificados e marcados.

Fig. 207a: A agulha introduzida tangencialmente, em direo ao ponto palpvel mais proximal da artria axilar.

turas musculares so mais proximais. Quase todo o movimento da mo, excetuando-se a abduo-aduo dos dedos pelos intersseos depende de msculos do antebrao. Isto faz com que a disposio das fibras motoras fique mais perifrica ao nervo do que as sensitivas, tornando-se mais rapidamente acessveis s drogas depositadas em sua periferia. Assim, a seqncia cronolgica de instalao do bloqueio do membro superior inicia-se com sensaes subjetivas de dificuldade motora evoluindo rapidamente para dificuldade real e relaxamento muscular. A dificuldade de extenso do antebrao sobre o brao indica boa evoluo para o bloqueio do radial; o relaxamento da supinao ou flexo dorsal do punho, para o mediano e a aduo-abduo dos dedos, para o ulnar. S no tem sido encontrado boa correlao entre bloqueio motor precoce do musculocu-tneo (flexo do antebrao bceps) com seu efetivo bloqueio sensitivo.

Fig. 207b: reas de probabilidade de posicionamento correto comparando-se a introduo [1] perpendicular e [2] tangencial da agulha.

Bloqueios Tronculares Perifricos

AL Oliva Filho, TSA
Se a instalao do bloqueio do plexo braquial no se faz de maneira adequada, possvel a suple-mentao perifrica. 4 cm, promove o bloqueio sensitivo da face lateral do antebrao (Fig. 208).

Bloqueio do Ulnar Bloqueio do cutneo lateral do antebrao (ramo sensitivo do musculocutneo)

A infiltrao com anestsico local (5 a l0ml) marginal borda lateral do tendo do bceps proxima-mente prega do cotovelo, numa extenso de 2 a O nervo ulnar abordado com facilidade na sua passagem pela goteira olecraneana. A sua identificao por palpao e a deposio de 3 a 5 ml de soluo anestsica to prxima quanto possvel, promovem o bloqueio sensitivo da borda ulnar da mo, incluindo quarto e quinto dedos (Fig. 209).
89

Fig. 208: Bloqueio do ramo sensitivo (cutneo lateral do antebrao) do nervo musculocutneo, por infiltrao da borda lateral do tendo do bceps, numa extenso de 3 a 4 cm, em direo proximal: [1] Nervo mediano, [2] Artria braquial, [3] Msculo bceps e (4) Nervo cutneo lateral do antebrao.

Fig. 210: Bloqueio do mediano, medialmente a artria braquial na altura da prega do cotovelo. Bloqueio do radial na altura da prega do cotovelo, a 2 cm da borda lateral do bceps, sobre o cndilo lateral do mero. [1] Nervo mediano, [2] Artria braquial, [3] Msculo bceps e [4] Nervo radial.

Fig. 209: Bloqueio do nervo ulnar na fossa olecraneana, entre o epicndilo mediai e o olecrneo.

Fig. 211: Bloqueio dos nervos mediano e ulnar: [1] tendo do msculo palmar longo, [2] tendo do msculo flexor radial do carpo (ou grande palmar, flexor dos dedos), [3] Nervo mediano, [4] tendes do msculo flexor ulnar do carpo (flexor do msculo cubital anterior), [5] Artria ulnar e [5] Nervo ulnar.

90

Bloqueio do Mediano
Aborda-se o nervo medialmente artria umeral, na prega do cotovelo. A introduo da agulha feita a este nvel e a melhor identificao por parestesia. Com 5 a 10 ml de soluo promove-se o bloqueio da face palmar da mo, regio tenar (Fig. 210). 2 No tnel carpeano, ao nvel do punho. A abordagem feita entre os tendes do palmar longo e do flexor dos dedos. A identificao por parestesia. 5 a 10 ml de soluo de anestsico local promovem o mesmo bloqueio acima descrito (Fig. 211).

Bloqueio do Radial
O nervo radial pode ser alcanado ao nvel do cotovelo ou ao punho: 1 No cotovelo, seus ramos sensitivos j esto dissociados. Um deles passa profundamente altura da prega do cotovelo, 1,5 a 2 cm da borda lateral do tendo do bceps. A agulha deve ser introduzida perpendicularmente pele em direo ao cndilo late ral do mero. Se houver parestesia neste direciona mento, para-se a agulha e injetam-se 5 a 10 ml de soluo. Se a parestesia no obtida, injeta-se o mes mo volume em leque, com movimentos de aprofunda mento e superficializao da agulha (Fig. 210). Este bloqueio promove analgesia de toda a regio dorsal da mo. Para obteno de bloqueio sensitivo de face posterior do antebrao, necessrio outro acesso, a infiltrao subcutnea semicircular, dois centmetros abaixo do olecrneo, em direo ltero-medial, na face posterior do antebrao. 2 Ao nvel do punho: na regio da tabaqueira anatmica, altura da cabea do primeiro metacarpiano, os ramos sensitivos terminais do nervo radial se superficializam e podem ser atingidos com uma infiltrao subcutnea, que deve se extender desde o tendo do extensor curto do polegar at prximo a extremidade inferior da ulna (meio da face posterior do punho). (Fig. 213).

Fig. 212: Bloqueio do nervo cutneo posterior do antebrao (ramo do radial) em infiltrao subcutnea, na face posterior do cotovelo, partindo do cndilo lateral e contornando o olecrneo.

Fig. 213: Barra subcutnea ao nvel da tabaqueira anatmica, para bloqueio dos ramos sensitivos terminais do radial: [1] Nervo radial.

Bloqueio do Radial, Mediano Ulnar ao nvel do Punho

YMM Castiglia, TSA
Bloqueio do Nervo Radial Consideraes Anatmicas
No tero distai do antebrao, o nervo radial (C5 C6 C7 C8 T,) torna-se superficial e pode ser palpado ao cruzar, no bordo externo, os msculos abdutor longo e o extensor curto do polegar. Ele divide-se em quatro, s vezes, cinco ramos colaterais dorsais dos dedos, que podem ser palpados ao nvel da taba-queira anatmica (fig. 214). O nervo radial na mo sensitivo. As figuras 215 e 216 mostram seu territrio de distribuio. dades do polegar com o mnimo, fletindo o punho contra uma resistncia. O tendo o mais proeminente do punho, dirigindo-se a eminncia tenar (Fig. 217). A Figura 215 e 216 mostra o seu territrio de distribuio.

Tcnica de Bloqueio
A abordagem do nervo se faz em um ponto do bordo radial do tendo do msculo pequeno palmar, aproximadamente 2 cm proximal linha mais distai do punho. Insere-se a uma agulha e procura-se pares-tesias com movimento em leque, injetado-se 5 ml de soluo anestsica. Quando no se obtm pares-tesia, recomenda-se aumentar o volume para 8 a 10 ml de soluo Fig. 211).

Tcnica de Bloqueio
A injeo subcutnea de 5 ml de soluo anestsica em hemipulseira no dorso do punho, bloqueia os ramos do nervo desde a apfise estilide da ulna at imediatamente antes da artria radial (Fig. 213).

Bloqueio do Nervo Ulnar Consideraes Anatmicas

Ao nvel do punho, o nervo ulnar (C6 C7 C8 T1) acha-se entre a artria ulnar, palpada lateralmente ao nervo, e o tendo do msculo flexor ulnar do carpo. Este tendo visulizado pedindo-se ao paciente que una as extremidades do polegar e mnimo, fletindo o punho contra uma resistncia (Fig. 217). A 5 cm do carpo, o nervo ulnar se divide e emite um ramo cutneo dorsal sensitivo e um ramo palmar

Bloqueio do Nervo Mediano Consideraes Anatmicas

O nervo mediano (C5 C6 C7 C8 T1) corre na face anterior do antebrao e torna-se superficial ao nvel do punho, podendo ser palpado no bordo radial do tendo do msculo pequeno palmar. Visualiza-se este tendo, pedindo ao paciente que una as extremi-

Fig. 214: Distribuio do /! ] nervo radial na mo.

92

Fig. 215: Territrio de distribuio dos nervos [1] ulnar [2] mediano e [3] radial na regio dorsal da mo.

Fig. 217: [1] = Tendo do msculo pequeno palmar [2] = Tendo do msculo flexor ulnar do carpo.

misto. As figuras 215 e 216 mostram seu territrio de distribuio.

Tcnica de Bloqueio
Palpa-se a artria ulnar e introduz-se uma agulha entre esta e o tendo do msculo flexor ulnar do carpo (Fig. 211). Procura-se parestesias, injetando-se 4 ml de soluo anestsica. Quando no se obtm parestesias, aumenta-se o volume da soluo anestsica. Para bloquear o ramo cutneo dorsal, injetam-se 5 ml de soluo anestsica no subcutneo do dorso do punho, desde o tendo do msculo flexor ulnar do carpo at o trmino da poro ulnar do punho.

Fig. 216: Territrio de distribuio dos nervos [1] ulnar, [2] mediano. [3] radial e [4] cutneo externo do antebrao na regio palmar.

93

Bloqueio do Plexo Hipogstrico Superior

Cndido Amaral Sanchez, Amaury Sanchez de Oliveira
Consideraes Anatmicas
O plexo hipogstrico superior uma estrutura retroperitoneal localizada na face pr-vertebral da 5 vrtebra lombar e da 1 sacra, ao nvel do promontrio, prximo dos vasos ilacos. Este plexo, continuidade da poro perifrica do sistema nervoso autnomo, cujos troncos se estendem desde a 2 vrtebra torcica at o cccix, constitudo predominantemente por fibras psganglionares, Estas fibras suprem a metade esquerda do colon transverso, descendente e reto, tero e anexos, bexiga, uretra, testculos e prstata. Radiografias de perfil daro a exata noo da profundidade do bisel, evidenciando a disperso do contraste no local desejado. A infiltrao da pele e demais tecidos feita com pequenas doses de anestsicos local em baixas concentraes. O bloqueio deve ser realizado, no mnimo, com auxlio da fluoroscopia. A introduo da agulha do bloqueio (150 x 10) deve ser cuidadosa, em ngulo aproximado de 45 em relao pele, direcionada para o vrtice do tringulo. Como a espinha ilaca posterosuperior s vezes dificulta a introduo da agulha, o tringulo, nestes casos, deve ser redesenhado com sua base no interespao L3-L4. O processo transverso da 5 vrtebra lombar, geralmente alargado, por vezes impede a progresso da agulha que, em tais situaes, deve ser retirada para planos superficiais e reintroduzida em sentido discretamente caudal ou ceflico. A agulha deve ser direcionada para a face anterior do corpo vertebral de L5 ou S1 onde se localiza o plexo hipogstrico superior caso no se consiga o objetivo, vrias tentativas devem ser feitas desviando-se os sentidos de orientao do bisel. Discreta sensao de perda de resistncia sentida, quando se atinge o espao retroperitoneal. Pequenas doses (2 a 3 ml) de contraste injetados pela agulha e radiografia ou radioscopia confirmam a exata localizao. As punes devem ser realizadas de forma bilateral, obedecendo-se a mesma tcnica, embora se consiga bons resultados com uma agulha (fig.16.3).

Tcnicas do Bloqueio
O paciente colocado em decbito ventral com coxim sob as espinhas ilacas anterosuperiores para retificar a coluna lombar. Sedao discreta com pequenas doses de tranqilizantes venosos desejvel. Aps identificao do interespao L4 e L5, um tringulo desenhado para servir de referncia. A base do tringulo uma linha conectando dois pontos localizados de 5 a 7 cm da linha mdia, a cada lado do interespao e seu vrtice, o processo espinhoso da vrtebra subjacente (fig.16.1).

Nos casos de patologias nas situaes em que se deseja um prognstico para futuras neurolises, empregam-se solues anestsicas locais de longa durao em volumes de 20 ml. Para neurolise, as drogas recomendadas so o lcool absoluto 10 ml de cada lado ou soluo de fenol aquosa 10 6 a 8 ml. Antes do emprego do agente neuroltico deve-se injetar solues de anestsico local, promovendo alvio da sintomatologia dolorosa, evidenciando-se a exata localizao das agulhas. A tomografia computadorizada outro recurso que pode ser usado neste bloqueio.

Avaliao do Bloqueio
O alvio da sintomatologia dolorosa ocorre nas primeiras 24 h aps o bloqueio, sendo a reduo da queixa de queimao perineal (envolvimento do simptico) o mais evidente. Reduo do consumo oral de drogas (opiides ou no opiides) bastante significativa. Nos casos em que no ocorra o alvio esperado, existe a indicao de se repetir o bloqueio.

Complicaes
As possibilidades de puno do espao peridural e/ou do subaracnideo, leso de estruturas viscerais como rins, ureteres e bexigas so raras, desde que a tcnica seja seguida de forma adequada. Hematomas retroperitoneais podem ocorrer devido a leso dos vasos ilacos que se situam na proximidade do plexo. Dependendo das condies clnicas dos pacientes, a toxicidade do fenol, quando usado em altas concentraes, pode acarretar leses hepticas importantes.

Anestesia Regional Intravenosa

Almiro dos Reis Jr.
A anestesia regional intravenosa consiste na administrao de anestsico local em veia de membro superior ou inferior tornado isqumico por garroteamento, para obteno de anestesia e relaxamento nas regies distalmente situadas em relao ao ponto de bloqueio circulatrio, de durao limitada pelo tempo de aplicao do torniquete.

Tcnica

A flebopuno realizada aps instalao do garrote de dupla-cmara (fig.29.1) e (fig.29.2). A (fig.29.1) mostra a seqncia para instalao da anestesia regional intravenosa que inclui flebopuno, dessangramento, primeiro garroteamento, administrao da soluo anestsica, Sedao Per-Operatria segundo garroteamento, desativao do primeiro torniquete e da agulha de puno e, no final da A sedao permite o paciente suportar melhor o cirurgia, o desgarroteamento do membro. desconforto do ambiente cirrgico, garroteamento, imobilizao prolongada e dos movimentos operatrios violentos ou ruidosos. Os benzodiazepnicos permitem usar maior dose de anestsico local pela proteo que confere s reaes txicas. Drogas com ao analgsica contribuem para instalao mais suave da anestesia, para complementar anestesia insatisfatria e promover analgesia ps-operatria mais eficiente e prolongada.

Agulhas calibrosas so desnecessrias, deve-se usar tipo borboleta #23 que pode ser fixada pele de maneira fcil, permite maior liberdade de manipulao do membro a ser anestesiado, impede a perda de sangue durante a instalao da isquemia e torna difcil uma leso venosa ou perda da flebopuno. Cateteres plsticos finos so interessantes, principalmente em relao sua manuteno durante o dessangramento. No h vantagem em puncionar uma veia prxima do local operatrio, mas isso deve ser feito quando a presena de vlvulas pode dificultar a distribuio retrgrada da soluo anestsica. mais eficiente o emprego da veia da regio dorsal da mo (fig.29.2) e (fig.29.3) ou do p.

aconselhvel escolher uma veia com vlvula em sua confluncia com outra mais proximal. Isto previne hematomas, ao permitir, ao permitir que a veia seja esvaziada imediatamente aps a retirada da agulha, com um simples deslizamento de um dedo sobre ela, em direo periferia, fazendo com que a presso venosa interna se mantenha baixa e dificulte o extravazamento de sangue e soluo anestsica. Para o dessangramento passivo do membro, aproveita se a ao da gravidade, elevando-se a extremidade por 1-3 min (fig.29.5).

Veias varicosas rompem-se com facilidade, dando lugar a hematomas. A veia safena interna pode ser til, mas, com garroteamento no tero mdio ou inferior da perna, freqentemente, ela se torna inadequada, por no permitir a difuso correta da soluo anestsica pelo sistema venoso da regio pela inexistncia de conexes venosas suficientes. A puno venosa em membro inferior pode ser difcil pela vasoconstrio causada pelo frio ou tenso emocional. Se a sedao no produzir resultado, a vasodilatao pode ser conseguida com aquecimento da regio ou hipertermia reativa (fig.29.4).

Posteriormente, usa-se a faixa elstica para expulsar a maior parte do sangue restante no sistema vascular; realizam-se movimento helicoidais com presso moderada e sobrepe-se, parcialmente, cada volta da faixa elstica sobre a anterior, desde as extremidades distais dos dedos, que devem estar estendidos e unidos, at o ponto em que a circulao arterial deve ser interrompida (fig.29.6) e (fig.29.7).

A rigor, o primeiro garroteamento pode ser instalado em qualquer regio, desde a raiz at em antebrao ou perna (fig.29.7), sem que isto aumente o risco de ingurgitamento venoso ou sangramento peroperatrio. Com garroteamento em antebrao, anestesias regionais bilaterais de punho e mo podem ser feitas com doses relativamente pequenas de anestsicos locais. Anestesias regionais intravenosas de ps tambm podem ser feitas bilaterais (fig.29.9).

Evite o pinamento da pele entre duas voltas consecutivas. A venopuno deve ser preservada, o que se consegue no esfregando a faixa elstica sobre a agulha, ou quando possvel, iniciando o dessangramento pelo punho ou tornozelo (fig.29.1) e (fig.29.7). O dessangramento por expresso sangnea importante. Melhora a qualidade da anestesia e do relaxamento muscular, permite o uso de solues anestsicas mais diludas e reduz os nveis sangneos sistmicos de anestsicos locais. No por gravidade quando a faixa elstica contra-indicada como em faturas luxaes, queimaduras ou abscessos. Segue-se o garroteamento do membro. O compartimento proximal do manguito de dupla cmara deve ser inflado de modo a interromper a circulao arterial (fig.29.2); isto deve ser feito de modo rpido quando no for utilizado o dessangramento com faixa elstica, para evitar congesto venosas distal. Quando as faixas elsticas so utilizadas, o primeiro garroteamento deve ser instalado, pelo menos, a uns 3 cm acima da regio prevista para o segundo, pois a zona cutnea imediatamente distal aquele no ser bem anestesiada.

Os garrotes pneumticos apresentam duas vantagens sobre os elsticos: distribuio regular da presso conhecida em toda rea de compresso e adequao tcnica contnua. Como desvantagem, envolvem estabelecimentos acidentais de presses muito elevadas ou baixas por descalibrao. vazamentos, imobilidade, por vezes, precria quando aplicadas em antebrao ou perna, impossibilidade de esterilizao ou desinfeco corretas. dificuldades nas cirurgias em regies mais proximais e custo elevado. Os garrotes elsticos so mais simples, econmico, de desinfeco e esterilizao mais fceis, de soltura acidental difcil, de melhor fixao e mais adequados a utilizao em certas regies anatmicas. Apresentam riscos de produzir leses neuromusculares quando aplicados em brao ou coxa, ou permitir presses elevadas. As faixas devem ser de elasticidade e larguras apropriadas a cada caso e a regio de garroteamento deve ser protegida com algodo ortopdico ou similar (fig.29.10) e (fig.29.11).

Utilizam-se anestsicos locais puros diludos em soluo salina ou em gua bidestilada.As concentraes baixas so as preferveis, mas podem ser aumentadas quando da impossibilidade de dessangramento com faixa elstica ou de localizao proximal da veia puncionada. As concentraes aqum, das preconizadas produzem maior nmero de falhas e aquelas acima, so desnecessrias e perigosas. O volume empregado deve ser suficiente para uma boa difuso do anestsico local atravs dos tecidos e depende da idade, do desenvolvimento anatmico, da capacidade do leito vascular do qualidade do dessangramento. Volumes inferiores aos indicados (fig.29.13) e (fig.29.14) so, geralmente, insuficientes para produo de anestesia homognea.

A retirada da faixa elstica deve ser cuidadosa para que no haja perda da flebopuno. A confirmao de dessangramento e bloqueio arterial corretos feita pela ausncia de pulso radial ou pedioso e palidez do membro. Em seguida, administra-se a soluo anestsica (fig.29.12).

A determinao da dose de um anestsico local para anestesia regional intravenosa, decorre da seleo criteriosa de concentrao e volume da soluo anestsica. Portanto, depende da idade, desenvolvimento anatmico do membro, qualidade do dessangramento, regio operatria, tipo de interveno cirrgica, nvel de garroteamento e localizao da veia puncionada.

Critrios baseados no peso no so bons. A associao de concentrao e volumes altos produz resultados anestsicos melhores e mais constantes. H restries quanto a dose mxima permitida para cada droga. Cuidados maiores dever ser tomadas quando que cirurgias bilaterais (fig.29.9). As crianas requerem tratamento especial. A administrao da soluo deve ser lenta o que evita o ardor causado por distenso brusca das veias e irrigao endotelial mecnica. A injeo rpida pode produzir presses venosas elevadas (fig.29.15),

permitindo o escape de anestsico para a circulao geral, via medula ssea, ou se ultrapassa o valor da presso de garroteamento, pelos vasos subjacentes ao torniquete. Se o dessangramento precrio, podero aparecer manchas escuras na regio isquemiada, decorrentes da expulso de sangue contido em tecidos profundos para capilares superficiais intercaladas por outras onde persistiria a palidez. A instalao deste quadro (ctis marmrea) poder servir para avaliao da distribuio do anestsico local. Aps a injeo da soluo anestsica, deve-se aguardar de 2-4 min, inflar o compartimento distal do manguito pneumtico e, depois, desinsuflar o proximal. Isto tem por finalidade estabelecer o segundo garroteamento em zona previamente tornada total ou parcialmente anestesiada. Quando forem usadas faixas elsticas, instala-se o segundo logo abaixo do primeiro. (fig.29.9) e (fig.29.10). Em qualquer situao, a eficincia da interrupo circulatria deve ser novamente verificada. Em algumas condies cirrgicas, a realizao de um segundo dessangramento pode ser til, antes da inflao do segundo torniquete, como forma de torna o campo cirrgico mais exangue e forar de tornar o campo cirrgico mais exangue e forar a penetrao do anestsico nos tecidos profundos e por baixo do manguito distal. O segundo garroteamento deve ser evitado no tero mdio do brao, pela vulnerabilidade do nervo radial a este nvel, no tero inferior da coxa, pelo maior perigo de compresso do nervo citico e, tero superior da

perna onde o nervo citico poplteo externo pode ser facilmente comprimido de encontro cabea fbula. Por outro lado, o garroteamento deve ser institudo no antebrao ou nos dois tero inferiores da perna, sempre que possvel, desde que isto permite reduo da dose de neuromusculares. A instalao de torniquete em antebrao, comprimindo certas regies carnosas e tendinosas da musculatura regional, pode dificultar certas intervenes sobre a regio palmar por determinar a mo em garra. aconselhvel utilizar em adultos presses de 200300 mm Hg (26.6-40 kPa) para os membros e 300500 mm Hg (40-46.5 kPa) para os inferiores. Ou para o primeiro garroteamento, presses de 70-100 mm Hg (9.3-13.3 kPa) e, para o segundo, 50 a 70 mm Hg (6.6-9.3 kPa) acima da presso sistlica do paciente. A escolha depende da idade, do estado geral, do desenvolvimento do tecido muscular e adiposo e da regio anatmica utilizada. Presses muito elevadas so desnecessrias, desconfortveis e perigosas. Quando se utiliza faixa, s a experincia clnica mostrar a conduta a ser adotada. O tempo de garroteamento deve ser o mais curto possvel para minimizar seus riscos. Arbitrariamente aceitam-se isquemias de at 60 e 90 min para os membros inferiores respectivamente. Quando o garroteamento for feito em antebrao ou perna, esses tempos podem ser aumentados, porque os nervos esto a melhor protegidos pela presena de dois ossos. O tempo de garroteamento sofre maiores limitao nos crianas, gestantes, nos idosos, diabticos e naquele em mal estado geral. Esgotando o tempo segurana, pode-se continuar mediante a reinstalao de isquemia por um novo perodo, aps o restabelecimento da circulao do membro por 5-10 min, e a administrao de metade da dose inicial do anestsico local. O desgarroteamento deve ser feito aps o encerramento do ato cirrgico, mas no antes de decorridos 15 ou 20 min, contados da administrao do anestsico, para permitir maior fixao da droga nos tecidos. Durante a hipertermia que se instala ao desgarroteamento (fig.29.4) o fluxo sangneo regional aumenta 2-10 vezes em relao ao de repouso, o que amplia a possibilidade de sangramento. Isto impe curativo compressivo antes da liberao do torniquete. O desgarroteamento deve ser completo e rpido, de modo a liberar a circulao arterial e venosa para que no haja ingurgitamento venoso distal. Para evitar escape brusco de altas doses de anestsico para a circulao geral, ele pode ser feito de maneira intermitente. Esta tcnica s tem valor na reduo dos nveis sangneos
se os perodos de deflao/inflao forem curtos. Assim, desgarroteamento por 10-15s e novamente garroteado arterial seja realmente bloqueada.

Tempo de Latncia. Falhas. Durao da Anestesia.

O tempo de latncia mdio para anestesia completa de 5-10 min (fig.29.16);

o tempo menor quando o dessangramento eficiente, mais longo quando pesquisado nas pores distais dos membros e varia um pouco com o anestsico empregado. Falhas totais so excepcionais, as parciais so mais comuns nas extremidades dos dedos e na face posterior do cotovelo. Muitas vezes, dependem de m indicao do mtodo ou de erros tcnicos. A durao da anestesia est ligada ai tempo de garroteamento, pois os anestsicos locais atualmente em uso no so biotransformados "in loco".

Indicaes e Contra-Indicaes
A anestesia regional intravenosa indicada para a cirurgia de quaisquer tipos, inclusive sseas, para intervenes de antebrao, mo, tero inferior da perna e p. As contra-indicaes absolutas incluem recusa do paciente, falta de condies para reanimao cardiorrespiratria, presena de arteriopatia avanada e histria de hipersensibilidade ao anestsico local. Constituem contra-indicaes relativas as laceraes de tecidos moles, fraturas e luxaes, miastenia gravis, grandes abscessos e molstias neurolgicas perifricas.

Sangramento operatrio no ocorre ou desprezvel. Metahemoglobinemia clnica no existe. As complicaes mais srias decorrem da isquemia do membro ou das aes txicas sistmicas de anestsicos locais. Leses neuromusculares podem advir por: (1) presso excessiva sobre nervos perifricos (leso mecnica), (2) presso de garroteamento insuficiente, conduzindo a congesto passiva e a infiltrao hemorrgica de nervos, (3) tempo prolongado de aplicao e (4) desrespeito regio anatmica. A sintomatologia inclui fenmenos sensitivos e motores. No membro superior, nervo radial o mais comumente afetado: so envolvidos os msculos por ele suprido e a queda da mo ocorre, acompanhada por zonas de sensibilidade alterada. No membro inferior, o nervo poplteo externo o mais atingido. Os demais so raramente lesados por estarem melhor protegidos. As paralisias conseqentes isquemia so transitrias e de curta durao; excepcionalmente so definitivas. O tratamento fundamentalmente fisioterpico, raramente cirrgico. A liberao do anestsico na corrente circulatria implica na possibilidade de desencadeamento de reaes txicas relacionadas s concentraes sangneas e teciduais mximas alcanadas pela droga, velocidade com que estas so atingidas e ao tempo pelo qual concentraes plasmticas elevadas so mantidas. A administrao da soluo deve ser lenta o que evita o ardor causado por distenso brusca das veias e irrigao endotelial mecnica. A injeo rpida pode produzir presses venosas elevadas (fig.29.15), permitindo o escape de anestsico para a circulao geral, via medula ssea, ou se ultrapassa o valor da presso de garroteamento, pelos vasos subjacentes ao torniquete. Se o dessangramento precrio, podero aparecer manchas escuras na regio isquemiada, decorrentes da expulso de sangue contido em tecidos profundos para capilares superficiais intercaladas por outras onde persistiria a palidez. A instalao deste quadro (ctis marmrea) poder servir para avaliao da distribuio do anestsico local.

Complicaes
As complicaes so raras e de pouca gravidade. A dor no local da constrio pode ser uma das conseqncias ps-operatrias do garroteamento. Flebites parecem no ter ligaes com o anestsico, mas com outras drogas injetada.

Aps a injeo da soluo anestsica, deve-se aguardar de 2-4 min, inflar o compartimento distal do manguito pneumtico e, depois, desinsuflar o proximal. Isto tem por finalidade estabelecer o segundo garroteamento em zona previamente tornada total ou parcialmente anestesiada. Quando forem usadas faixas elsticas, instala-se o segundo logo abaixo do primeiro. (fig.29.9) e (fig.29.10). Em qualquer situao, a eficincia da interrupo circulatria deve ser novamente verificada. Em algumas condies cirrgicas, a realizao de um segundo dessangramento pode ser til, antes da inflao do segundo torniquete, como forma de torna o campo cirrgico mais exangue e forar de tornar o campo cirrgico mais exangue e forar a penetrao do anestsico nos tecidos profundos e por baixo do manguito distal. O segundo garroteamento deve ser evitado no tero mdio do brao, pela vulnerabilidade do nervo radial a este nvel, no tero inferior da coxa, pelo maior perigo de compresso do nervo citico e, tero superior da perna onde o nervo citico poplteo externo pode ser facilmente comprimido de encontro cabea fbula. Por outro lado, o garroteamento deve ser institudo no antebrao ou nos dois tero inferiores da perna, sempre que possvel, desde que isto permite reduo da dose de neuromusculares. A instalao de torniquete em antebrao, comprimindo certas regies carnosas e tendinosas da musculatura regional, pode dificultar certas intervenes sobre a regio palmar por determinar a mo em garra. aconselhvel utilizar em adultos presses de 200-300 mm Hg (26.6-40 kPa) para os membros e 300-500 mm Hg (40-46.5 kPa) para os inferiores. Ou para o primeiro garroteamento, presses de 70-100 mm Hg (9.3-13.3 kPa) e, para o segundo, 50 a 70 mm Hg (6.6-9.3 kPa) acima da presso sistlica do paciente. A escolha depende da idade, do estado geral, do desenvolvimento do tecido muscular e adiposo e da regio anatmica utilizada. Presses muito elevadas so desnecessrias, desconfortveis e perigosas. Quando se utiliza faixa, s

a experincia clnica mostrar a conduta a ser adotada. O tempo de garroteamento deve ser o mais curto possvel para minimizar seus riscos. Arbitrariamente aceitam-se isquemias de at 60 e 90 min para os membros inferiores respectivamente. Quando o garroteamento for feito em antebrao ou perna, esses tempos podem ser aumentados, porque os nervos esto a melhor protegidos pela presena de dois ossos. O tempo de garroteamento sofre maiores limitao nos crianas, gestantes, nos idosos, diabticos e naquele em mal estado geral. Esgotando o tempo segurana, pode-se continuar mediante a reinstalao de isquemia por um novo perodo, aps o restabelecimento da circulao do membro por 5-10 min, e a administrao de metade da dose inicial do anestsico local. O desgarroteamento deve ser feito aps o encerramento do ato cirrgico, mas no antes de decorridos 15 ou 20 min, contados da administrao do anestsico, para permitir maior fixao da droga nos tecidos. Durante a hipertermia que se instala ao desgarroteamento (fig.29.4) o fluxo sangneo regional aumenta 2-10 vezes em relao ao de repouso, o que amplia a possibilidade de sangramento. Isto impe curativo compressivo antes da liberao do torniquete. O desgarroteamento deve ser completo e rpido, de modo a liberar a circulao arterial e venosa para que no haja ingurgitamento venoso distal. Para evitar escape brusco de altas doses de anestsico para a circulao geral, ele pode ser feito de maneira intermitente. Esta tcnica s tem valor na reduo dos nveis sangneos se os perodos de deflao/inflao forem curtos. Assim, desgarroteamento por 10-15s e novamente garroteado arterial seja realmente bloqueada.

Tempo de Latncia. Falhas. Durao da Anestesia.

O tempo de latncia mdio para anestesia completa de 5-10 min (fig.29.16); o tempo menor quando o dessangramento eficiente, mais longo quando pesquisado nas pores distais dos membros e varia um pouco com o anestsico empregado. Falhas totais so excepcionais, as parciais so mais comuns nas extremidades dos dedos e na face posterior do cotovelo. Muitas vezes, dependem de m indicao do mtodo ou de erros tcnicos. A durao da anestesia est ligada ai tempo de garroteamento, pois os anestsicos locais atualmente em uso no so biotransformados "in loco".

Complicaes
As complicaes so raras e de pouca gravidade. A dor no local da constrio pode ser uma das conseqncias ps-operatrias do garroteamento. Flebites parecem no ter ligaes com o anestsico, mas com outras drogas injetada. Sangramento operatrio no ocorre ou desprezvel. Metahemoglobinemia clnica no existe. As complicaes mais srias decorrem da isquemia do membro ou das aes txicas sistmicas de anestsicos locais. Leses neuromusculares podem advir por: (1) presso excessiva sobre nervos perifricos (leso mecnica), (2) presso de garroteamento insuficiente, conduzindo a congesto passiva e a infiltrao hemorrgica de nervos, (3) tempo prolongado de aplicao e (4) desrespeito regio anatmica. A sintomatologia inclui fenmenos sensitivos e motores. No membro superior, nervo radial o mais comumente afetado: so envolvidos os msculos por ele suprido e a queda da mo ocorre, acompanhada por zonas de sensibilidade alterada. No membro inferior, o nervo poplteo externo o mais atingido. Os demais so raramente lesados por estarem melhor protegidos. As paralisias conseqentes isquemia so transitrias e de curta durao; excepcionalmente so definitivas. O tratamento fundamentalmente fisioterpico, raramente cirrgico. A liberao do anestsico na corrente circulatria implica na possibilidade de desencadeamento de reaes txicas relacionadas s concentraes sangneas e teciduais mximas alcanadas pela droga, velocidade com que estas so atingidas e ao tempo pelo qual concentraes plasmticas elevadas so mantidas.

Indicaes e Contra-Indicaes
A anestesia regional intravenosa indicada para a cirurgia de quaisquer tipos, inclusive sseas, para intervenes de antebrao, mo, tero inferior da perna e p. As contra-indicaes absolutas incluem recusa do paciente, falta de condies para reanimao cardiorrespiratria, presena de arteriopatia avanada e histria de hipersensibilidade ao anestsico local. Constituem contra-indicaes relativas as laceraes de tecidos moles, fraturas e luxaes, miastenia gravis, grandes abscessos e molstias neurolgicas perifricas.

Anestesia de Membro Inferior

Jos Luiz Gomes do Amaral, Rita de Cssia Rodrigues
Consideraes Anatmicas
A inervao do membro inferior se faz atravs dos plexos lombar e sacral. O plexo lombar formado pelas 1, 2, 3 e parte da 4 razes lombares e considerado pr ou ps fixado, conforme as razes caudais correspondam a L3 ou L5 , respectivamente. Ele dispe-se anteriormente aos processos transversos lombares, dentro do msculo psoas. A raiz L1, que em 50dos casos recebe contribuio de T12 separa-se em diviso superior e inferior. A diviso superior d origem aos nervos ileo-hipogstrico e leo-inguinal. A diviso inferior une-se a um ramo de L2 e forma o nervo gnito femoral. O restante de L2 , L3 e a contribuio de L4 separam-se em divises dorsal e ventral, Estas divises formam nervo cutneo lateral da coxa, o femoral, o obturatrio e, ocasionalmente, o acessrio do obturador. Alm dessas ramificaes h ramos destinados aos msculos grande e pequeno psoas, ilaco e quadrado lombar. Dentre as diversas ramificaes do plexo lombar, os nervos cutneos lateral da coxa, femoral e obturatrio respondem pela inervao da face anterior da coxa e perna. O plexo sacral formado pelas razes de L5, S1, S2, S3 e algumas fibras de L4 e S4. Ele inerva diversos msculos da regio gltea, as faces posterior da coxa e pstero-lateral da perna e o p. Sua principal ramificao o nervo citico, o maior do corpo humano.

Tcnica:
O paciente posicionado em decbito lateral, a coxa do membro a ser anestesiado em posio superior e em semiflexo. O anestesiologista se coloca em frente s ndegas do paciente. Aps infiltrao do ponto de puno com anestsico local, com agulha apropriada (100x7), em direo perpendicular, introduzida at que sejam referidas parestesias nas reas inervadas pelo citico. A progresso da agulha interrompida e intercalada por repetidas aspiraes e a soluo anestsica com ou sem vasoconstritor 15-20 ml, injetada (fig.30.2).

Bloqueio do Nervo Citico

O nervo citico (L4, L5, S1, S2, S3) que na sua origem tem cerca de 1 cm de largura, deixa a pelve atravs do formen citico magno, abaixo do msculo piriforme e penetra na regio gltea, em posio discretamente medial ao ponto mdio entre a tuberosidade isquitica e o grande trocanter do fmur. Ento, ele desce verticalmente na linha mdia da face posterior da coxa, at o oco poplteo. A este nvel, ocorre a sua diviso em nervos tibial posterior e fibular comum.

Abordagem Posterior
Referncias Anatmicas (fig.30.1): A espinha ilaca pstero-superior e o grande trocanter do fmur so os pontos de referncia mais utilizados. Inicialmente traada uma reta entre estes dois pontos e, a partir do ponto mdio desta linha, em sentido caudal, dirigida uma outra perpendicular a ela, com 4 ou 5 cm de comprimentos. este o ponto que assinala o local da puno. O nervo citico emerge do formen citico a uma profundidade que varia de 5 a 10 cm da pele, conforme o volume das ndegas.

Abordagem Anterior
Referncias Anatmicas (fig.30.3): Na profundidade dos msculos, no tero proximal da coxa, o citico passa posterior e medialmente ao fmur. Sua projeo na face anterior da coxa se faz atravs de referncias tomadas a partir da espinha ilaca ntero-superior, tubrculo pbico e grande trocanter do fmur. Trs linhas so traadas; a primeira unindo a espinha ilaca nterosuperior ao tubrculo pbico, a segunda, paralela a primeira a partir do grande trocanter do fmur e a terceira, perpendicular as outras duas, entre o tero medial e mdio da primeira. A interseco da segunda com a terceira linhas determina o local da puno.

Indicaes:
O bloqueio do citico permite a realizao de procedimentos superficiais na face posterior da coxa, perna e regio plantar. Habitualmente ele associado a anestesia dos nervos femoral, obturatrio e cutneo lateral da coxa. Esta associao produz anestesia do membro inferior, a partir do tero proximal da coxa.

Contra-Indicaes: Tcnica:
Agulha apropriada (100x7) introduzida perpendicularmente a pele, passa medialmente o plano do fmur e tenta provocar parestesias na rea inervada pelo citico. Aps aspirao, soluo anestsica com ou sem vasoconstritor, 15-20 ml, injetada (fig.30.4) e (fig.30.5). Este bloqueio deve ser evitado em pacientes com alteraes na coagulao sangnea pela proximidade de estruturas vasculares, As infeces no local da puno e recusa do paciente constituem outras contra-indicaes.

Complicaes:
Hematomas, traumatismo direto do nervo pela agulha, injeo intraneural de anestsico e infeco so as possveis complicaes locais decorrentes, Tm sido descritas reaes txicas sistmicas pela injeo vascular ou absoro macia de anestsicos locais. A tcnica cuidadosamente aplicada, com delicadeza, injees lentas intercaladas de repetidas aspiraes, minimizam a freqncia e a gravidade das complicaes.

Bloqueio do Nervo Femoral

O nervo femoral (L2, L3, L4) supre os msculos e a pele da face anterior da coxa e, atravs de seu ramo mais longo, o nervo safeno, as faces mediais do joelho, perna, tornozelo e p. Ele emerge da pelve lateralmente artria femoral, abaixo do ligamento inginal. O nervo penetra na coxa sob o ligamento inguinal cerca de 2 cm lateral artria femoral. Aqui o trajeto do nervo relativamente superficial, 1 a 3 cm da pele (fig.30.6).

Indicaes:
Cirurgias da face anterior da coxa e joelho. Este bloqueio freqentemente associado anestesia do cutneo lateral, obturatrio e citico, permitindo intervenes no membro inferior, distais ao tero proximal da coxa.

Contra-Indicaes:
So raras e decorrentes de injeo vascular.

Tcnica
A infiltrao feita com agulha comum (30x6 ou 7) de uma rea de, pelo menos, 3 cm de profundidade, que se estende da artria femoral aos 3 cm laterais a ela. No h necessidade de provocar parestesias. Aspiraes repetidas, evitam injees vasculares de solues anestsicas com ou sem vasoconstritor em volumes em torno de 15 ml (fig.30.7) e (fig.30.8).

Bloqueio do Nervo Obturatrio

O nervo obturatrio (L2, L3, L4) deixa a bacia atravs do formen obturatrio e est envolvido na inervao de alguns msculos da coxa e das articulaes do quadril e do joelho. Ele atravessa o formen do mesmo nome em situao ntero-medial, dividindo-se em ramos anterior e posterior. A tuberosidade pbica o ponto de referncia adotado no bloqueio deste nervo (fig.30.9).

Tcnica:
O paciente posicionado em decbito dorsal horizontal com o membro a ser bloqueado em discreta abduo (fig.30.10), (fig.30.11) e (fig.30.12)

Indicaes:
O bloqueio do nervo obturatrio realizado concomitante ao dos nervos femoral, citico e cutneo lateral, permitindo intervenes cirrgicas no membro inferior.

Contra-Indicaes:
Alteraes da hemostasia e infeco no local da injeo.

Complicaes:
Os decorrentes da injeo vascular de anestsico local.

Bloqueio do Nervo Cutneo Lateral da Coxa

A agulha 100x7 introduzida perpendicular-mente a pele, num ponto localizado 2 em lateral e caudalmente a tuberosidade pbica, at tocar o ramo inferior do pbis. A partir desse ponto, a agulha desviada em direo lateral e ceflica, passando sob o ramo superior do pbis, alcanando o formen obituratrio. A localizao correta da agulha facilitada com o auxlio de estimulador eltrico ou radioscopia. Injeta-se 15 ml de soluo anestsica com ou sem vasoconstritor. Ao deixar o plexo lombar, o nervo cutneo lateral (L2, L3) penetra na coxa abaixo da extremidade lateral do ligamento inguinal, na origem do msculo sartrio. Ele inerva a face ntero-lateral da coxa, e passa abaixo da extremidade lateral do ligamento inguinal, na proximidade da espinha ilaca nterosuperior (fig.30.6).

Tcnica:
A agulha 30x6 atravessa o ligamento inguinal a 2 cm da espinha ilaca ntero-superior e perfura fascia lata. Nesta rea infiltra-se a soluo anestsica com ou sem vasoconstritor, 10 ml. (fig.30.13).

Indicaes:
Raramente tem indicao para bloqueio isolado. Associado ao bloqueio dos nervos femoral, obturatrio e citico, possibilita procedimentos cirrgicos distais ao tero proximal da coxa.

Contra-Indicaes:
Infeces localizadas no local da puno.

Complicaes:
Face a superficialidade do segmento a ser bloqueado e a ausncia de estruturas vasculares importantes, a anestesia do nervo cutneo lateral da coxa carece de inconvenientes significativos.

Bloqueio do Nervo Fibular Comum

O nervo fibular comum (L4, L5, S1, S2) se anterioriza a partir do oco poplteo, lateralmente ao colo da fbula . Aqui, na face lateral da perna, abaixo da cabea da fbula, ele pode ser facilmente palpado. Abaixo desse ponto, ele se divide em ramos superficial e profundo. O nervo fibular comum participa da inervao do joelho, da face lateral e anterior da perna e do p. o responsvel pela flexo do p e dos artelhos. O nervo fibular comum palpvel sob a pele, lateralmente ao colo da fbula, 1 cm abaixo de sua cabea (fig.30.14).

Indicaes:
Procedimentos na face dorsal do p. Geralmente este bloqueio associado ao bloqueio associado ao bloqueio dos nervos tibial posterior e sural, permitindo cirurgias nos dois teros distais do p.

Contra-Indicaes:
Infeco no local da puno.

Complicaes:
Nesta tcnica evita-se provocar parestesias. O maior risco constitui a leso mecnica do nervo, que deve a todo custo, ser evitado.

Bloqueio do Nervo Tibial

O nervo tibial (L4, L5, S1, S2, S3) inerva a musculatura responsvel pela flexo da perna e flexo plantar do p. Ele termina atrs do malolo medial, dividindo-se em ramos plantares medial e lateral. No tero mdio da perna, ele d origem ao nervo sural que, passando atravs do malolo lateral, responde pela sensibilidade da face lateral do p (Fig. 30.16).

Tcnica:
A introduo da agulha (30x6) se faz perpendicular a pele, at o peristeo da fbula, buscando a proximidade, mas evitando o contato direto com o nervo fibular comum (fig.30.15). Volumes de at 5 ml de soluo anestsica sem vasoconstritor so o suficiente.

Ao nvel do tornozelo, o nervo tibial contorna a face posterior do malolo medial, e se situa profundamente entre o malolo e o tendo de Achiles e na proximidade dos vasos tibiais posteriores (fig.30.17) e (fig.30.18).

Indicaes:
O bloqueio isolado permite explorao cirrgica da face plantar. comumente associado ao bloqueio do nervo fibular comum e, eventualmente, ao sural.

Contra-Indicaes:
Infeces no local da puno e alteraes da hemostasia.

Complicaes:
Raras e coincidentes com as injees vasculares de anestsico local.

Bloqueio do Nervo Sural

O nervo sural origina-se no tero mdio da perna, do nervo tibial posterior e facilmente bloqueado ao nvel do tornozelo, onde passa entre o malolo lateral e o tendo de Achiles (fig.30.16) e (fig.30.18).

Tcnica:
A agulha 30x6 introduzida perpendicularmente a pele, entre o malolo medial e o tendo de Achiles, at encontrar o peristeo da face posterior da tbia. Nesta regio so provocadas parestesias nas reas correspondentes inervao tibial posterior, s faces medial e plantar do p. Alcanando este objetivo, e injetada a soluo anestsica sem vasoconstritor, em volumes de 5 a 10 ml. As aspiraes repetidas minimizam o risco de injeo vascular (fig.30.19).

Tcnica:
A agulha 30x6 introduzida perpendicularmente a pele, entre o malolo lateral e o tendo de Achiles, at o peristeo da face posterior da tbia. Neste trajeto busca-se provocar parestesias na face lateral do p e uma vez obtida, injeta-se a soluo anestsica sempre sem vasoconstritor, em volumes inferiores a 10 ml (fig.30.20).

Indicaes:
Procedimentos na face lateral do p. Quase sempre associado ao bloqueio do nervo fibular comum (para o dorso do p) e tibial posterior (insensibilidade da regio plantar).

Contra Indicaes:
Diteses hemorrgicas e infeco na rea a ser puncionada.

Complicaes:
Face a pequena massa de anestsico requerido pelo bloqueio, praticamente no de se esperar nenhuma complicao importante.