Investigações contemporâneas em Ciências da Saúde: - Volume 7

SUMÁRAVALIAÇÃO NEUROLÓGICA PRÉ-OPERATÓRIA: DA FISIOLOGIA AO EXAME FÍSICO

Mariana Reines Bevilaqua Sullavan

Mestra

http://lattes.cnpq.br/2582996581457995

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DOI 10.48021/978-65-252-7051-7-c1

RESUMO: Conhecer os sinais e sintomas neurológicos se tornou necessário para os anestesiologistas porque, além de muitas doenças neurológicas serem operáveis, pacientes com comorbidades neurológicas são também submetidos a procedimentos não neurocirúrgicos. O cérebro apresenta alta taxa de metabolismo, alto fluxo sanguíneo e desempenha uma série de funções através de uma grande rede de conexões. A avaliação pré-operatória detalhada das condições físicas e cognitivas dos pacientes é relevante e fundamental para se planejar a anestesia adequada para o doente. Importante o exame da função cognitiva, presença de demência e seus fatores de risco, presença de dor aguda ou crônica, o exame da linguagem e do sistema somatosensorial, sendo este último um exame fácil, rápido e que pode ser feito a beira leito. Dessa forma, as estratégias preventivas e terapêuticas podem ser tomadas para manter o status neurológico do paciente.

Palavras-chave: Anestesiologia; Neurofisiologia; Neuroanestesiologia.

INTRODUÇÃO

A avaliação cuidadosa dos sinais e sintomas neurológicos se tornou necessária para os anestesiologistas porque, além de muitas doenças neurológicas serem operáveis, pacientes com comorbidades neurológicas são também submetidos a cirurgias não neurocirúrgicas.

O cérebro apresenta alta taxa de metabolismo sendo muito susceptível a hipoxemia, necessitando de manejo anestésico próprio, baseado em sua fisiologia e na fisiopatologia de suas comorbidades.

O sistema nervoso é complexo e desempenha uma série de funções, além disso parece ser composto de vários sistemas orgânicos dentro de apenas um: ele próprio.

Faz-se então necessário o conhecimento de sua fisiologia e anatomia e a avaliação pré-operatória detalhada de suas condições físicas e cognitivas. Todos os achados são relevantes, sendo fundamentais para se planejar a anestesia adequada para o paciente.

INTRODUÇÃO À NEUROFISIOLOGIA

O encéfalo

O encéfalo é composto pelo cérebro, cerebelo e tronco encefálico. Esses componentes são: supratentoriais como o diencéfalo e o telencéfalo (hemisférios cerebrais) ou infratentoriais que são o cerebelo e o tronco encefálico (MARTINEZ; ALLODI; UZIEL, 2014).

Os hemisférios cerebrais são compostos pelo córtex cerebral, hipocampo, amigdala e núcleos da base. O diencéfalo é composto pelo tálamo, hipotálamo, epitálamo e subtálamo, cada um com funções específicas (MARTINEZ; ALLODI; UZIEL, 2014) e constituem as paredes do terceiro ventrículo (COSENZA, 2012).

O cerebelo pode ser dividido em córtex cerebelar e núcleos e apesar de estar envolvido em funções de equilíbrio e coordenação, hoje sabemos que apresenta também funções cognitivas importantes. Tanto o córtex cerebral quanto o cerebelar, são divididos em camadas.

Já o tronco encefálico é dividido em bulbo, ponte e mesencéfalo, que apresentam núcleos totalmente diversos um do outro apesar de serem estruturas contiguas (MARTINEZ; ALLODI; UZIEL, 2014).

Os núcleos contidos no tronco encefálico recebem e processam informações tanto de vias que chegam do córtex quanto de vias que chegam da medula espinhal. Muitas dessas vias seguem ipsilateral, mas muitas delas cruzam para a região oposta e seguem de forma contralateral, carreando informações relativas às regiões contrárias do corpo (MARTINEZ; ALLODI; UZIEL, 2014).

O metabolismo cerebral

O microambiente cerebral é único em seu metabolismo. Para suprir a grande demanda metabólica cerebral, cerca de 20% (BERNIER; MACVICAR, 2020) a 50% (CHANDRA et al, 2017), de toda glicose é usada pelo cérebro, sendo este o seu principal substrato energético (BERNIER; MACVICAR, 2020). Uma regulação rigorosa de substratos energéticos, como açúcares, gordura e aminoácidos, existe no sistema nervoso central. A barreira hematoencefálica cria uma interface que regula a transferência desses substratos para o cérebro usar como fonte de energia. Já a glicose, é transportada para o parênquima cerebral via transportadores especializados chamados de GLUT (BERNIER; MACVICAR, 2020).

A conectividade cerebral

O cérebro funciona como uma rede, por onde passam informações entre diferentes regiões e assim, cálculos são feitos, percepções são criadas e ações são executadas (HALLETT et al, 2020). Uma região pode fazer parte de diversas redes diferentes. Essa rede de conexões é imensa e funciona adequadamente, porém várias doenças podem levar a disfunção dessas redes, gerando sintomas neurológicos, que podem ser vistos nos pacientes examinados (HALLETT et al, 2020).

Essas redes cerebrais são grupos de conexões entre os elementos de um sistema, ou seja, são como um conjunto de linhas que ligam um conjunto de pontos (PETERSEN; SPORNS, 2015).

Podemos diferenciar dois tipos de conexões, as anatômicas propriamente ditas e as funcionais. As redes funcionais são correlações entre regiões cerebrais que não estão diretamente ligadas por conexões estruturais (PETERSEN; SPORNS, 2015).

Um exemplo de conectividade cerebral é aquela envolvida na fala e na linguagem, pois seu processamento depende de uma ampla rede cortical e o comprometimento de qualquer componente da rede pode resultar em dificuldade de comunicação, seja através de lesão cortical ou nas fibras da substância branca (DROKERS; IVANOVA; BALDO, 2017).

A circulação sanguínea e o fluxo sanguíneo cerebral

As duas principais fontes de suprimento arterial para o cérebro são realizadas pela chamada circulação anterior, que se origina das artérias carótidas internas, e pela circulação posterior ou circulação vertebrobasilar que se origina das artérias vertebrais (CHANDRA et al, 2017).

Tanto a circulação anterior quanto a posterior proveem ramos para as regiões cerebrais denominadas diencéfalo e telencéfalo. Para exercer essa função, ambas as circulações se encontram formando o círculo (ou polígono) de Willis, descrito pela primeira vez em 1664. Fazem parte do polígono de Willis: a artéria cerebral anterior, a artéria comunicante anterior, a artéria carótida interna, a artéria cerebral posterior, a artéria comunicante posterior e a artéria basilar (CHANDRA et al, 2017).

A circulação anterior: irriga os lobos frontal, parietal e temporal, e parte do diencéfalo e da cápsula interna. É composta por ramos da artéria carótida interna, sendo os principais: artéria cerebral anterior, artéria cerebral média e artéria coroidal anterior. A circulação anterior contribui para 72% da circulação total do cérebro.

A circulação posterior: ou circulação vertebrobasilar contribui para apenas 1/3 da circulação cerebral e irriga regiões mais críticas do sistema nervoso central. É composta pelas artérias vertebrais, artéria basilar – formada pela fusão das artérias vertebrais – e seus ramos. A circulação posterior irriga a porção posterior do cérebro, que inclui o lobo occipital, a maior parte das regiões anterior e posterior do tronco encefálico e todo o cerebelo.

São ramos importantes das artérias vertebrais e basilar: artéria cerebelar inferior posterior (PICA), artéria espinhal anterior, ramos perfurantes da artéria basilar (ramos da ponte), artéria cerebelar inferior anterior (AICA), e artérias cerebelar superior e a posterior (CHANDRA et al, 2017).

O fluxo sanguíneo cerebral corresponde por 12% de todo o débito cardíaco mesmo equivalendo a apenas 2% do peso corporal (GREENBERG, 2013). Esse fluxo sanguíneo cerebral, é regulado por diversos mecanismos como o acoplamento neurovascular, a reatividade ao dióxido de carbono e ao oxigênio, pois um fluxo sanguíneo adequado é necessário para evitar a isquemia tecidual e a hiperperfusão (MENG, 2015).

Mesmo com a pressão arterial permanecendo dentro dos níveis de auto regulação cerebral, uma alteração no débito cardíaco, seja aguda ou crônica, leva a alterações no fluxo sanguíneo cerebral. Pode-se considerar que para cada percentual de mudança no débito cardíaco, ocorre uma mudança de 0.35% no fluxo sanguíneo cerebral. Assim, há uma redução de cerca de 10% no fluxo sanguíneo cerebral quando ocorre uma redução de 30% do débito cardíaco (MENG, 2015).

Dessa forma, a perturbação de qualquer parte do suprimento sanguíneo cerebral, seja intra ou extracraniano, promove o desenvolvimento das doenças cerebrovasculares (CHANDRA et al, 2017).

A drenagem venosa cerebral

O sistema venoso cerebral pode ser dividido em duas redes anastomóticas, de acordo com sua localização em relação a superfície cerebral, em seios venosos durais que se localizam na superfície, e as veias cerebrais profundas (CHANDRA, 2017). Os seios da dura mater são revestidos de epitélio, suas paredes são mais rígidas do que os das veias, situam-se entre os dois folhetos desta meninge e não se colabam quando seccionados.

A Figura 1 mostra os principais componentes sistema de drenagem venosa cerebral.

Figura 1 – O sangue proveniente do encéfalo é drenado para os seios da dura mater e desses para as veias jugulares internas

Fonte: Elaborado pelos autores

Importância clínica: A trombose venosa é a formação de trombos na circulação venosa cerebral, levando ao aumento da pressão hidrostática anteriormente à oclusão. Porém, devido à presença de redes de anastomoses presentes na circulação venosa, o aumento da pressão é portanto, compensado por essa rede.

Se o aumento da pressão venosa ultrapassa a capacidade de compensação dessas anastomoses, pode ocorrer extravasamento de fluidos para o parênquima com consequente edema vasogênico localizado.

Os sinais e sintomas são variáveis e incluem: cefaleia – sendo geralmente o primeiro sintoma e o mais frequente – convulsões, paresias, papiledema e alteração do sensório.

O líquido cefalorraquidiano e a pressão intracraniana

O líquido cefalorraquidiano, ou líquor, é um líquido cristalino produzido pelo epitélio ependimário dos plexos coroides a partir do sangue (MARTINEZ; ALLODI; UZIEL, 2014; COSENZA, 2012). Cerca de 70% do líquor é produzido da forma citada, sendo que o restante é formado por extravasamento da barreira hematoencefálica (MARTINEZ; ALLODI; UZIEL, 2014).

Na região das granulações aracnóideas, o líquido cefalorraquidiano é reabsorvido novamente ao sangue (COSENZA, 2012) e parte desse líquor também é reciclado pelo plexo coroide ou é reabsorvida para a circulação sanguínea pelas veias do parênquima cerebral (MARTINEZ; ALLODI; UZIEL, 2014).

O volume de líquor de um adulto é de cerca de 100-150ml, sendo renovado cerca de 4 vezes no dia e a relação entre a sua produção e a sua reabsorção é essencial para a manutenção de níveis pressóricos liquóricos adequados (GREENBERG, 2013).

Em relação a pressão liquórica, vale ressaltar que o cérebro é fechado em uma caixa não expansível e o parênquima cerebral é quase incompressível.

A doutrina de Monro-Kellie afirma que o cérebro possui um volume constante, caracterizado pela soma dos componentes intracranianos: líquido cefalorraquidiano, volume sanguíneo cerebral e do próprio cérebro (GREENBERG, 2013), este constituindo aproximadamente 80% do conteúdo intracraniano (KALISVAART et al, 2020). Porém, a doutrina de Monro-Kellie assume que o tecido cerebral assume um papel estático na resposta à pressão intracraniana, sendo os componentes dinâmicos o fluxo sanguíneo cerebral e o líquido cefalorraquidiano. Nas últimas décadas, sabe-se que os neurônios são capazes de alterar rapidamente seu volume, principalmente em resposta a um stress mecânico ou osmótico, não sendo assim um conteúdo imutável (KALISVAART et al, 2020).

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

A avaliação do status neurológico do paciente permite conhecer a funcionalidade de áreas encefálicas, redes e conexões cerebrais. Além de servir de base para a avaliação de lesões novas no pós operatório, principalmente daqueles pacientes submetidos a grandes cirurgias como as cardiovasculares e as neurológicas.

A avaliação do paciente deve abordar:

1. A análise da função cognitiva, inclusive a consciência;

2. A linguagem;

3. A análise do sistema somatosensorial;

4. E a integridade do sistema motor.

Todas as alterações encontradas em qualquer uma dessas avaliações deve ser relatada, como também a história de sintomas, uso de medicações e lesões diagnosticadas.

Função cognitiva e consciência

Os principais distúrbios da consciência são o delirium e a demência. A hipertensão intracraniana também envolve, muitas vezes, alteração do estado de consciência.

Delirium é uma alteração do status mental caracterizada por déficit de atenção, pensamento desorganizado ou alterações do estado de alerta (PROBASCO et al, 2013).

O papel fundamental da avaliação neurológica dos pacientes com fatores de risco para delirium é prover formas de prevenir o delirium pós-operatório, através da identificação dos fatores de risco modificáveis e do conhecimento dos fatores não modificáveis (PROBASCO et al, 2013).

A Figura 2 exibe fatores de risco pré-operatórios, intraoperatórios e pós-operatórios para o delirium.

Figura 2 – Fatores de risco para o delirium pós-operatório de acordo cm as características do paciente e da cirurgia

Fonte: Kang et al, 2020

Já o déficit cognitivo e a demência estão fortemente ligados com o delirium pós operatório, e se diferem dele por ser um processo crônico, lento, com pouca flutuação e com mudanças do estado de consciência na forma tardia da doença (PROBASCO et al, 2013).

Várias avaliações têm sido usadas para acessar o déficit cognitivo e as síndromes demenciais, dentre eles podemos citar: o teste do desenho do relógio e o mini exame do estado mental (mini mental). Na presença de comprometimento cognitivo, na avaliação pré-operatória as etiologias reversíveis devem ser investigadas, como o hipotireoidismo, a deficiência de tiamina e de vitamina B12, a toxicidade medicamentosa, infecções, hidrocefalia de pressão normal, dentre outros (PROBASCO et al, 2013).

Também é importante para o anestesista identificar sinais e sintomas de hipertensão intracraniana para realizar a melhor abordagem anestésica para o paciente, a fim de evitar a maior elevação dessa pressão e a redução da pressão de pressão cerebral. Baseado na doutrina de Monro-Kellie, a alteração em qualquer componente do encéfalo pode levar a aumento da pressão intracraniana (GREENBERG, 2013).

Os principais indícios de hipertensão intracraniana envolvem desde alterações nos pares cranianos até alteração na fisiologia de diversos órgãos. A tríade de Cushing, pode ser encontrada nos pacientes com hipertensão intracraniana, porém está presente em apenas 33% dos pacientes. A tríade completa se caracteriza pela presença de:

1. Hipertensão arterial,

2. Bradicardia,

3. E irregularidade respiratória (GREENBERG, 2013).

A linguagem

A linguagem é definida como um sistema complexo, o motor da comunicação. Abrange a ortografia (textos), os gestos manuais (sinais), a fala e a compreensão não verbal, como a de expressões faciais (REILLY, 2016). Já a fala é definida como um mecanismo pelo qual a linguagem é expressa de forma oral (DROKERS; IVANOVA; BALDO, 2017).

É importante diferenciar os distúrbios da fala daquelas da linguagem. Os distúrbios da linguagem são chamados de Afasia, enquanto os distúrbios da fala podem ser a disartria (déficit motor da fala com dificuldade de se produzir palavras) ou a apraxia da fala, definida como